Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Укушенные раны: особенности течения и вопросы хирургической тактики (обзор литературы) 10
1.1 Эпидемиология укушенных ран 10
1.2 Осложнения укушенных ран 13
1.2.1 Гнойно-септические осложнения укушенных ран 14
1.2.2 Бешенство 16
1.2.3 Столбняк 21
1.2.4 «Болезнь кошачьих царапин» и «болезнь крысиного укуса» (содоку и хейверхильская лихорадка) 21
1.3 Особенности течения укушенных ран 23
1.3.1 Укусы, собак 24
1.3.2 Укусы кошек 26
1.3.3 Человеческие укусы 27
1.3.4 Укусы диких животных 29
1.4 Лечение укушенных ран 31
1.4.1 Активное хирургическое лечение 32
1.4.2 Трудности при лечении укушенных ран 34
1.4.3 Применение антибиотиков при укушенных ранах 38
1.4.4 Физические методы воздействия в комплексном лечении укушенных ран .41
Глава 2. Клиническая характеристика больных. Методы исследования 46
2.1 Клиническая характеристика больных первично обратившихся в травматологический пункт 47
2.2 Клиническая характеристика больных, получавших стационарное лечение 52
2.3 Клинико-лабораторные методы исследования 58
2.4 Обработка озоном 61
2.5 Методы статистической обработки полученных результатов.. 62
Глава 3. Особенности течения укушенных ран 63
3.1 Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных собаками 63
3.2 Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных кошками 71
3.3 Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных другими животными 74
3.4 Особенности клинического течения повреждений, нанесенных человеком.. 74
Глава 4. Гнойно-инфекционные осложнения укушенных ран 77
4.1 Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных собаками 77
4.2 Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных кошками 84
4.3 Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных другими животными 97
4.4 Гнойно-инфекционные осложнения у больных с повреждениями, нанесенными зубами человека 98
Глава 5. Лечение укушенных ран 102
5.1 Особенности лечения укушенных ран, нанесенных собаками -..106
5.2 Особенности лечения укушенных ран, нанесенных кошками 112
5.1 Особенности лечения укушенных ран, нанесенных другими животными 113
5.2 Лечение больных с повреждениями, нанесенными зубами человека 114
Глава 6. Озонотерапия в комплексном лечении гнойных осложнений укушенных ран, нанесенных животными или человеком 116
Заключение 124
Выводы 134
Практические рекомендации. 136
Литература 137
- Применение антибиотиков при укушенных ранах
- Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных собаками
- Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных кошками
- Особенности лечения укушенных ран, нанесенных собаками
Применение антибиотиков при укушенных ранах
Целесообразность применения антибиотиков - это один из спорных вопросов в лечении ран. Пациентам с укушенными ранами антибиотики назначают с профилактической целью и при уже развившихся инфекционных осложнениях. Важность профилактической антибиотикотерапии при укушенных ранах исследована в небольшом количестве работ. К сожалению, крупных рандомизированных исследований с позиций доказательной медицины не проводилось (Бадиков Б.Д. и соавт., 2001; Cumming Р.,1993; Nichols R.L.,1996; TalanD.A., 199.9; Stamp J.,2001). 1. Stamp (2001), рекомендует профилактическое назначение антибиотиков при ранах с высоким риском развития инфекции (кошачьи укусы, раны конечностей, человеческие укусы ).
Антибактериальная терапия для профилактики инфекции, возникающей в результате укуса животными должна быть своевременной и назначаться в течение 12 часов со времени укуса. При этом спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать большую часть потенциальных возбудителей инфекции, находящихся в ротовой полости укусившего животного или человека, а также бактерий, возможно, попавших из окружающей среды или с поверхности кожи жертвы (Страчунский Л.С. и соавт.,2001).
Инфекции с участием анаэробов бывают, обычно, полимикробными и требуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов. Применять антибиотики следует, как правило, в максимальных дозах. Одним из самых активных и обладающих широким спектром воздействия на анаэробов антибиотиком является клиндамицин, но к нему не чувствительны некоторые бактероиды. Аминогликозиды не активны против анаэробных грамотрицательных палочек, их даже добавляют в питательные среды для выращивания бактероидов. Практически все штаммы анаэробов подавляет " рифампицин (Колесов А.П. с соавт., 1989; Карпов О.И. и соавт., 2003; Finegold S.,1991; Sanders С. et al., 1992; NprdL., 1993; File T.M. et al.,1995; Sansonetti Ph. etal, 1999; Lipsky B.A.,2000).
Метронидазол - .метаболический яд для многих анаэробов (в том числе и для бактероидов). К метронидазолу близки по действию и другие имидазолы (орнидазол, тинидазол, ниридазол) (Цветов Ю.В. и соавт., 1995).
Из-за смешенного характера инфекции, отмечается низкая чувствительность основных возбудителей к цефалоспоринам I поколения, линкосамидам, макролидам, пенициллину, оксациллину. Препаратом выбора при укусах животных и человека является амоксиклав (Страчунский Л.С, Беденков А.В., 2000; Зубков- М.Н. 2001; Страчунский Л.С. и соавт.,2001; Stamp J., 2001). В данной литературе предложены следующие схемы антибиотикотерапии укушенных ран:
при укусах собак: амоксиклав;
фторхинолоны + линкосамиды или + ко-тримоксазол; цефуроксим + метронидазол; ко-тримоксазол + іслиндамицин
укусы человека: амоксиклав; другие ингибиторозащищенные пенициллины; цефуроксим + клиндамицин или + метронидазол; цефотаксим + клиндамицин или + метронидазол; ципрофлоксацин; имипенем; ко-тримоксазол; укусы кошки: амоксиклав; цефуроксим; доксициклин; цефуроксим + клиндамицин или + метронидазол; имипенем;
укусы свиньи: цефтриаксон; цефотаксим; имипенем; укусы крысы: доксициклин;
целлюлит после укусов кошек или собак, вызванный пастереллами: бензилпенициллин; тетрациклин; доксициклин; амоксиїслав.
К цефалоспоринам II поколения и ко-тримоксазолу чувствительно большинство этиологически значимых микроорганизмов,- за исключением анаэробов. Основу терапии должен составлять пероральный прием антибиотиков. При тяжелых инфекциях показана парентеральная антибиотикотерапия, затем при улучшении состояния переход на пероральный прием (Блохин Б., 2000; Страчунский Л.С, Беденков А.В., 2000; Уралов А.И., 2005; Talan D.A., 1999;).
Французскими авторами A. Strady et al. (1988) с 1970 по 1987 г.г. проанализированы результаты лечения 5116 пациентов с укушенными ранами, освещены эпидемиологические аспекты и риск развития инфекции, проведена оценка реального эффекта от терапии и профилактических мер, обычно применяемых в таких случаях. Авторами выявлено, что риск развития инфекции при различных укушенных ранах составлял около. 30% и он увеличивается при пастереллезе в случае кошачьих укусов. Простые и четкие советы по предотвращению инфекции в укушенной ране авторам дать не удалось, так как назначение профилактической антибиотикотерапии и наложение первичных швов (в проанализированных случаях) не давали явного уменьшения риска развития инфекции.
R. Thrilby, J. Blair (1983) провели исследование с оценкой эффективности профилактической антибиотикотерапии при лечении 499 пациентов с небольшими рваными ранами (часть из них укушенные). По мнению авторов, профилактическое назначение антибиотиков не уменьшило случаев развития инфекции. К сожалению, большое количество больных с укушенными ранами обращается за медицинской помощью более чем через 24 часа с момента получения повреждения, с уже имеющимися признаками нагноения раны (Остёр В.В., Чикин В.Ф., 1990; Поляков В.Е. и соавт., 2000). При лечении больных с острой гнойной хирургической инфекцией использование антибактериальных средств является важной частью комплексного лечения.
В настоящее время установлено, что у 30% больных при лечении антибиотиками возникают побочные реакции и осложнения - от аллергии до анафилактического шока с летальным исходом, отмечается токсическое действие антибиотиков на различные органы и ткани. Нерациональное применение антибиотиков приводит к резистентности к ним у микроорганизмов (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Уралов А.И., 2005; Futorian Т. et al., 1995; Gold D.N. et al., 1996; Elliot D.C. et al., 1996 Livermore D.M. et al., 1996; Ramussen B.A. et al., 1997; Baden Ц2000)
Особенности клинического течения укушенных ран, нанесенных собаками
По всему миру наиболее часто встречаются повреждения нанесенные собаками. В травматологический пункт за 3 года обратилось 954 человека с укусами собак, которые составили 75% от обратившихся с укусами животных и 74,5% от всех укушенных.
Под нашим наблюдением находилось 264 пациента с укусами собак, они составили 66,8% от всех наблюдаемых нами стационарных больных с укушенными ранами и 74,8% от больных с укушенными ранами, нанесенными животными.
При анализе первичных обращений в травматологический пункт больных с укушенными ранами, нанесенными собаками выявлено, что собаки несколько чаще кусали мужчин - в 54,8±3,2% случаев. В 72±3,0% случаев укусы собак были спровоцированными. Чаще кусали известные собаки (70,0±3,0%% случаев). В день получения травмы 15,0±2,2% больных были в состоянии алкогольного опьянения. 60,3±3,1% лиц укушенных собаками моложе 40 лет. Средний возраст первично обратившихся в травматологический пункт, с укусами собак 38,1±0,6 моложе, чем укушенных кошками -47,5± 1,1 (Р 0,05).
После укусов собак в 66,7±3,0% случаев возникали рвано-ушибленные раны или их сочетание с кровоподтеками, ссадинами и точечными ранами. Это обусловлено тем, что у них закругленные зубы и сильные челюсти, при этом рваные раны имели неправильную форму, чаще округлую, овальную, V-образную или в форме «!», в окружающих тканях отмечались кровоизлияния..
Большинство пациентов укушенных собаками рано обратились за медицинской помощью: в первые 12 часов 68,0±3,0% больных, в первые сутки 86,Ш,2%. .
Повреждения в 59,0% случаев наносились дворняжками, реже породистыми собаками: немецкими овчарками - .14%, «бойцовскими» собаками - 6%, кавказскими овчарками - 4% и в 17% случаев собаками самых разных пород и размеров. Наиболее тяжелые повреждения встречались после нападения на человека крупных породистых собак или нескольких собак.
Из 264 наблюдаемых нами стационарных больных с укусами собак было 135 мужчин (51,1%). У всех больных были повреждения III категории тяжести. В 67,4% случаев укусы собак были спровоцированными. Чаще (в 64,9% случаев) кусали известные пострадавшим собаки.
Среди укушенных собаками, находившихся на стационарном лечении, наиболее часто встречались повреждения кисти - в 47,0% случаев (у 124 больных), на втором месте по частоте встречаемости были укушенные раны голени - 32,2%.
При анализе больных, обратившихся за медицинской помощью в травматологический пункт, было выявлено, что собаки наиболее часто кусали за голень ( 42,1±3,2%), однако большинство из укушенных за голень в стационарном лечении не нуждалось.
У 93,2% больных, получивших стационарное лечение, были рвано-ушибленные раны или их сочетание с кровоподтеками, ссадинами и точечными ранами. Множественные раны были у 240 (90,9%) наблюдаемых нами стационарных больных с укусами собак. Сочетания повреждений различной локализации были у 69 (26,1%) из наблюдаемых нами больных с укусами собак, у большинства из них (у 60 из. 69 - 87,0%) имелись повреждения кисти.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни:
Больная П. 73 лет (история болезни №5318) поступила в больницу из травматологического пункта в 30.05.01 с жалобами на боль в области раны на правой голени. 29.05.01 была укушена за незащищенное одеждой тело неизвестной дворняжкой средних размеров, укус спровоцирован - пыталась отогнать собаку.
После нападения крупных собак кроме укушенных ран у 36 больных (13,6%), находившихся на стационарном лечении, имелись повреждения, связанные с падением человека: от кровоподтеков и ссадин до закрытых черепно-мозговых травм. Возможность получения черепно-мозговой травмы при нападении собак обязательно учитывалась при осмотре больного и сборе анамнеза, и при необходимости проводилась консультация и лечение нейрохирургом и невропатологом. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни:
Больной Н. 31 года (история болезни №14013) поступил в больницу 28.12.02 через трое суток после получения травмы с жалобами на боль в левом ухе, слабость, тошноту, головную боль, боль при движении глазных яблок. Из анамнеза выяснено, что 25.12.02 на него напала неизвестная собака породы страфордширский терьер (собака была натравлена своим хозяином), повалила на землю и начала кусать за голову, при этом больной ударился головой о бордюр и отмечал кратковременную потерю сознания. Однако в первые два дня после травмы больной за медицинской помощью не обращался, так как «боялся уколов». При поступлении местный статус: имелась рваная рана левой ушной раковины с повреждением.хрящевой ткани, края раны отечные, отделяемое из раны скудное, гнойно-геморрагическое (рис. 3). Диагноз: Инфицированная укушенная рана левого уха III категории тяжести. Больной дополнительно осмотрен невропатологом, поставлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, назначено соответствующее лечение. От антирабической иммунизации и любого другого парентерального введения лекарственных - средств больной категорически отказался, по дополнительным показаниям для протективного комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде назначен рифампицин парентерально. Укушенная рана уха была промыта, струей воды с мылом, края обработаны настойкой йода, в дальнейшем рана велась открытым методом. Больной выписан из стационара в-удовлетворительном состоянии, рана зажила вторичным натяжением.
Больной К.70 лет (история болезни №4208) доставлен в больницу в 14 часов 05.05.01 машиной скорой помощи, через 2 часа 20 минут с момента получения травмы с жалобами на боль в правой руке, слабость. Из анамнеза выяснено, что больной был укушен неизвестной собакой породы ротвейлер на площадке обучения собак, при этом укус был неспровоцированный, собака укусила больного за правое плече через одежду. У больного было артериальное кровотечение из раны и для его остановки врачом скорой помощи был наложен жгут. При. поступлении состояние больного тяжелое, артериальное систолическое давление - 90 мм ртутного столба, пульс- 120/мин., диагностирован геморрагический шок, развившийся в следствии тяжелой острой кровопотери (20-25% объема циркулирующей крови). Из сопутствующих заболеваний диагностирована ИБС (Стенокардия напряжения в течении 10 лет). Местный статус: выше раны на плече наложен жгут, на нижней трети плеча и верхней трети предплечья имеется рваная рана 15,0x12,0 см, края неровные, синюшно-багрового цвета, рана зияет, дном ее являются мышцы и сухожилия. После снятия жгута кровотечение незначительное, но пульс на лучевой артерии отсутствует. При ревизии раны выявлен разрыв плечевой артерии. Больной оперирован совместно с сосудистым хирургом, целостность плечевой артерии восстановлена (выполнена первичная хирургическая обработка раны и аутовенозная пластика). Диагноз: Обширная укушенная рана нижней трети плеча и верхней трети предплечья с повреждением плечевой артерии III категории тяжести. Геморрагический шок. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, несмотря на проводимое адекватное лечение состояние больного 06.05.01 в 9 часов утра резко ухудшилось, что проявилось гипоксической энцефалопатией, развился нижний правосторонний монопарез, мозговая кома и в 11 часов 20 минут наступила смерть больного.
При патологоанатомическом исследовании во внутренних органах обнаружены изменения характерные для шока (отек мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга, очаговые кровоизлияния в легких, переваскулярные кровоизлияния в миокарде, отек паранадпочечниковой клетчатки, малокровие внутренних органов).
Особенности гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных кошками
Как и все случайные раны, укушенные раны, нанесенные кошками, являются первично бактериально загрязненными. Первичное бактериальное загрязнение возникает во время укуса или оцарапывания из полости рта кошки, с поверхности когтей, из окружающей среды, с поверхности кожи человека, вторичное - в процессе лечения.
В отличие от бактериально загрязненной, инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются. признаки общей или местной инфекции (Ку-зин М.И., Костюченок Б.М., 1990).
При ретроспективном анализе особенностей заживления ран, нанесенных кошками, у больных, первично обратившихся в травматологический пункт, выявлено, что клинические признаки инфекции отмечались в 29,8±5,3% случаев, частота встречаемости инфекционных осложнений зависела-от локализации ран.
8,б±4,б% укушенных кошками лиц в первые часы после травмы развивалась клиническая картина целлюлита: отек, гиперемия и болезненность в области раны, без - нагноения в дальнейшем. Гнойные осложнения ран, нанесенных кошками, развились в 11,2±3,6%. Большинство гнойных осложнений - 96,9%, отмечались у больных, обратившихся за медицинской помощью более, чем через сутки после укуса.
Наиболее часто гнойные осложнения и клиника целлюлита без нагноения отмечались при укусах кошек за кисть. У 42,2±7,2% больных с ранами кисти, нанесенными кошками, были гнойные осложнения или целлюлит. При ранах других локализаций развитие инфекции отмечалось в 9,7±5,8% случаев.
Из 88 больных с инфекционными осложнениями укушенных ран, нанесенных кошками, 35 - получали амбулаторное лечение по месту жительства и 53 - были госпитализированы в гнойное отделение клиники общей хирургии. Амбулаторно больным проводилась по показаниям антирабическая иммунизация, хирургическое лечение, антибиотикотерапия, физиотерапевтическое лечение. Из 35 больных с инфекционными осложнениями укусов кошек, получавших амбулаторное лечение, у 25 была клиника целлюлита без нагноения и у 10 гнойные осложнения, носившие отграниченный характер (подкожные панариции, абсцессы).
Частота встречаемости инфекционных осложнений у больных, обратившихся в травматологический пункт с укусами кошек, представлена в таблице№15 и нарис. 10.
Из находящихся под нашим наблюдением 82-х больных с укусами кошек, клинические признаки общей или местной инфекции были у 68 больных (82,9%). Из них 53 пациента, соответственно, были направлены из травматологического пункта и 25 другими лечебными учреждениями.
В табл. 16 представлено распределение больных с гнойно-инфекционными осложнениями укушенных , ран, нанесенными кошками, в зависимости от сроков обращения за медицинской помощью.
Бактериологические и цитологические исследования проводилось в динамике всем 37 больным с гнойно-септическими осложнениями ран, нанесенных кошками, и 19 из 31 больного с инфицированными ранами без нагноения, так как из-за точечного характера ран не всегда удавалось взять посев и мазок-отпечатрк. При бактериологическом исследовании у пациентов с клиническими признаками инфекции, развившимися в первые часы после укуса кошки, проводился целенаправленный поиск Pasteurella multocida, на этапе выделения использовались кровяные среды.
Больные с клиникой целлюлита, развившегося в первые часы после укусов кошек, составили 37,8% (31 человек) от всех укушенных кошками и 45,6%) от укушенных кошками с клиническими признаками инфекции.-Острое воспаление у этих больных в 20,0% (8 случаев из 31 случаев) сопровождалось лимфангоитом и регионарным лимфаденитом. Выраженные воспалительные явления в области раны были основной причиной обращения больных за медицинской помощью. Большинству из них при первичном осмотре ошибочно был поставлен диагноз-флегмона.
У. 16 больных, обратившихся за медицинской помощью в. первые 12 часов, при осмотре выявлены выраженный и распространенный отек, болезненность и гиперемия, у 2 из них был лимфангоит. Бактериологическое исследование выполнялось у 7 больных, у 5 из них посев роста не дал, у 2 -высеялась Pasteurella multocida. При окраске по Грамму пастереллы маленькие грамотрицательные биполярно окрашенные палочки. У больных, обратившихся за медицинской помощью и начавших лечение по поводу выраженного отека и гиперемии, в первые 12 часов с момента получения укусов, отмечалось благоприятное течение заболевания без выраженных симптомов интоксикации и нарушения самочувствия.
Особенности течения раневого процесса у этой категории больных представлены в табл. 17.
Анамнестически выявлено развитие клинических симптомов целлюлита (выраженного отека и гиперемии в первые часы) еще у 15 больных с укусами кошек, поступивших позднее 12 часов с момента травмы. У 4 из них имелся лимфангоит, у 2 лимфангоит и лимфаденит. Нагноение в дальнейшем у этих больных не развилось. Бактериологическое исследование выполнялось у 10 больных, у 3, - посев роста не дал, у 1, поступившего в первые 48 часов, высеялась Pasteurella multocida в ассоциации со Staphylococcus aureus, у 5 поступивших- позднее 48 часов высевался Staphylococcus aureus у 1-Staphylococcus warned.
У больных, которые по поводу инфильтративного целлюлита, обратились за медицинской помощью позже 12 часов после укуса (15 человек ), отмечалось более тяжелое течение болезни: нарушение самочувствия, длительный и выраженный болевой синдром 7,4±0,8 сут, семеро укушенных жаловались на ноющие боли в поврежденной кисти еще в течении полугода после травмы, отек купировался на 7,8+0,7 сутки с момента начала консервативного лечения, фебрильная- температура тела держалась 6,5+1,1 сут. При поступлении в OAK отмечался лейкоцитоз (от 9,0 до19,4) со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 40-45мм\ч, в цитограммах - нейтрофилы (75-85%) средней степени сохранности, макрофаги, лимфоциты, незначительное количество микрофлоры.
Для иллюстрации приводим наше наблюдение:
Больная 3. 76 лет (история болезни №2120) поступила в больницу 01.03.01 в 17 часов, через 10 часов после получения травмы, с жалобами на сильную боль в левой кисти. 01.03.01 в 7 часов была укушена собственной кошкой, укус спровоцирован - пыталась насильно накормить кошку. В первые 2-3 часа после укуса у больной развился отек и гиперемия на тыле левой кисти, нарастал болевой синдром, по поводу чего больная обратилась в травматологический пункт. Из травматологического пункта больная направлена в больницу с диагнозом: Множественные укушенные раны левой кисти III
Гнойные осложнения были диагностированы у 37 больных с укусами кошек, в основном это больные, обратившиеся за медицинской помощью более чем через 3 суток с момента получения травмы.
У 25 (67,6%) из 37 больных с осложнениями кошачьих укусов наблюдались гнойные заболевания кисти рук. У каждого третьего с гнойными осложнениями кошачьих укусов были панариции (12 из 37). При укусе за палец острые зубы кошек могут повреждать сухожилия и суставы, так, например, в наших наблюдениях сухожильный и суставной панариции встретились в 9 случаях из 12. АНИМТ развилась в 14,8% случаев всех (10 больных, получавших амбулаторное лечение и 37 стационарное) гнойно-септических осложнений укушенных ран, нанесенных кошками. Клиническая и цитологическая картина типичная для анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИМТ) наблюдалась нами у 7 стационарных больных с гнойными осложнениями укусов кошек. Клинически АНИМТ выражалась в виде флегмоны с различной распространенностью поражения тканей; в 4 наблюдениях в виде целлюлофасциомиозита, у 2 целлюлофасциита. По площади поражения у 3 больных была распространенная форма АНИМТ (более 1600 см кв) и у 4 ограниченная (до 1600 см кв). При осмотре у всех укушенных с подозрением на АНИМТ отмечалась выраженная отечность, из точечных ран при надавливании выделялось скудное зловонное отделяемое. Пальпация была болезненная по периферии очага поражениями при раскрытии флегмоны пораженные ткани (подкожная клетчатка, мышцы) не кровоточили, имели вид грязных лоскутов, отмечался некроз фасции, сухожилий, отделяемое было скудным серо-коричневым. При цитологическом исследовании, произведенном у этих больных до хирургического лечения, микроскопия мазков отпечатков выявила множество форм микроорганизмов и детрит, лейкоциты полностью отсутствовали или имелись разрушенные единичные.
Особенности лечения укушенных ран, нанесенных собаками
Из находящихся под нашим наблюдением больных, в первые трое суток после травмы поступило 225 больных с укушенными ранами, нанесенными собаками.
Согласно приказу №297 края ран, нанесенных собаками, в течение первых трех дней не иссекали и не зашивали. С целью уменьшения концентрации вируса бешенства все ссадины и раны обильно промывались струей воды с мылом и обрабатывались настойкой йода. Исключением были повреждения, которые требовали специального хирургического вмешательства по жизненным показаниям: обширные раны, наружное профузное кровотечение, повреждение внутренних органов, гнойно-септические осложнения. Полноценная первичная хирургическая обработка была выполнена только двум больным: с разрывом плечевой артерии и с укушенной раной, проникающей в брюшную полость.
В табл. 21 представлено распределение поступивших в первые-трое суток после травмы больных, в зависимости от объема, проведенного им при поступлении хирургического вмешательства.
У 105 больных кроме обработки водой с мылом и раствором йода рваные раны обрабатывали растворами рифампицина и линкомицина. При промывании ран мы использовали 10 или 20 мл шприцы для создания небольшого напора, объем используемых растворов зависел от площади раны.
По данным литературы рифампицин и линкомицин активно подавляют репродукцию вируса бешенства, а так же обладают антимикробной активностью в отношении многих микроорганизмов, вызывающих гнойно-септические осложнения укушенных ран (стафилококков, многих грамотрицательных бактерий и неспорообразующих анаэробов). Применение препарата линкомицин и рифампицин по дополнительным показаниям — в качестве протективного противовирусного средства при бешенстве разрешено
Фармкомитетом МЗ СССР. Обработка рваных укушенных ран проводилась по следующей схеме:
При поверхностных повреждениях, ссадинах и царапинах - обильно промывали водой с мылом, затем обрабатывали раствором линкомицина (S.Lmcomycini hydrohloridi 30% pro injectionibus) или рифампицина (S.Rifampicini 0,15 pro injectionibus), который растворяли в 2,5 мл воды для иньекций. При необходимости растворы рифампицина и линкомицина разводили еще в 2-3 раза. Края раны обрабатывали водным раствором йода или 70% спиртом, после чего накладывали стерильную повязку.
При обширных, глубоких и скальпированных ранах - обильно промывали раны водой с мылом, физиологическим раствором или раствором хлоргексидина глюконата и обрабатывали линкомицином или рифампицином. Края раны обрабатывали водным раствором йода или 70% спиртом. В глубокие раны вставляли микроирригаторы для более тщательной их обработки антибиотиками. Наложение швов по возможности откладывали до 4 дня после травмы. В дальнейшем проводилось промывание ран раствором линкомицина или рифампицина каждую перевязку до наложения швов, а если проводилось дренирование, то до удаления дренажей.
Нами проведено сравнение результатов лечения двух групп больных, поступивших в первые трое суток после травмы. В I группе было 104 больных, которым обработку ран традиционно проводили только водой с мылом и края раны обрабатывали водным раствором йода или 70% спиртом. Во II группе было 105 больных, у которых для промывания укушенных рваных ран дополнительно использовали растворы линкомицина или рифампицина. У больных в I и во II группах на момент поступления не было клинических признаков раневой инфекции. По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, а так же по характеру ран больных, существенных различий между этими группами не выявлено.
Для сравнительной оценки течения заживления служило клиническое состояние раны, дополненное бактериологическими и цитологическими исследованиями. Для сравнения эффективности лечения важным показателем являлась продолжительность лечения ран (без учета времени продолжающейся после их полного заживления антирабической иммунизации) и длительность пребывания больных в стационаре.
Так как полноценная хирургическая обработка укушенных ран с их ранним закрытием швами возможна только через трое суток после травмы, нами изучено состояния ран к этому сроку. Больным с рваными ранами, нанесенными собаками, через трое суток после травмы проводилась необходимая хирургическая обработка ран. При отсутствии противопоказаний накладывались первично-отсроченные или в дальнейшем, вторичные швы, по показаниям для беспрепятственного оттока раневого отделяемог.о, устанавливали активные дренажи. На небольшие поверхностные, рваные раны и ссадины швы не накладывались.
В I группе при традиционной обработке укушенных ран у 19 (18,2%) больных из 104 развились гнойные осложнения. На четвертые сутки после травмы у них были обнаружены выраженные воспалительные изменения краев и стенок ран: отечность и гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, боль при локальной пальпации, одновременно с местной гнойной инфекцией была отмечена общая реакция организма ЛИИ был 1,4.
Цитологическая картина у этих больных, как правило, предваряла появление отчетливых клинических симптомов гнойных осложнений, уже на 2-3 сутки в мазках-отпечатках появлялась деструкция нейтрофилов, макрофаги отсутствовали, фагоцитоз приобретал характер незавершенного или извращенного. Выраженные воспалительные изменения кожи и окружающих тканей у этих больных делали наложение первично-отсроченных швов на рану не возможным.
Средний койко-день у больных, которым проводилась обработка укушенных ран по традиционной методике, был - 11,4±0,7, а общая продолжительность лечения ран - 23,1±2,4 сут.
В табл. 22 представлены показатели качества лечения (процент гнойно-септических осложнений, продолжительность лечения в стационаре и общая продолжительность лечения) у больных, которым проводилась обработка укушенных ран только водой с мылом, и которым раны дополнительно промывали растворами рифампицина или линкомицина.
Во II группе при использований в дополнение к традиционному методу промывания ран линкомицином или рифампицином из 105 больных гнойные осложнения развились у 5 (4,8%). У остальных 100 пациентов на 3-4 сутки после травмы отмечалась клиническая картина не осложненного заживления вторичным натяжением, при цитологических исследованиях воспалительный и воспалительно-регенераторный типы цитограмм. Этим больным накладывались первично-отсроченные швы. Общая длительность лечения ран у этой группы больных составила 15,1±1,б, а койко-день-8,1±0,3.
Как показал наш опыт, применение дополнительной обработки укушенных ран с использованием линкомицина или рифампицина, приводит к более быстрому их заживлению (рационализаторское предложение №2633 от 20.10.2004). Реже отмечались гнойные осложнения ран, .уменьшалась общая продолжительность лечения и длительность пребывания в стационаре. Отсутствие резких воспалительных изменений в окружающих рану мягких тканях давало возможность наложить первично отсроченные или вторичные швы. При этом послеоперационный период протекал как правило, без осложнений и раны заживали первичным натяжением. Применение именно рифампицина и линкомицина рационально, так как эти антибиотики подавляют репродукцию вируса бешенства (Шнейдер М.А., Чижов Н.П., 1986; Машковский М.Д., 1993). Обработка укушенных ран рифампицином или линкомицином - это способ профилактики бешенства, как раневой инфекции (Зубович И.К. и соавт.,1991; Нехай М.Р. и соавт.,1998; Мишаева Н.П.,2002; Sodjal, 1986).
Наиболее тяжелой задачей являлось лечение укушенных ран кистей рук. Повреждения кисти относятся к ранам высокого риска с позиции ожидаемого срока инкубационного периода бешенства. В тоже время, при ранах кисти наиболее часто развиваются гнойные осложнения, а собаки своими сильными челюстями наносят тяжелые повреждения сухожилий, костей и суставов. Несмотря на проводимое этим больным комплексное интенсивное лечение, продолжительность пребывания в стационаре и общая продолжительность лечения (не учитывая сроки антирабической иммунизации) у них оказалась в 1,6 раза больше (Р 0,05)? чем при укусах собак другой локализации.
