Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫГЛАВА 2.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ
2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
2.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЦНС У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЁСШИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЗВЕСТНО, ЧТО ЦНС ЯВЛЯЕТСЯ ВЫСШИМ ЦЕНТРОМ РЕГУЛЯЦИИ ГОМЕОСТАЗА. ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТОКСИНОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ, ВСАСЫВАНИЯ ПРОДУКТОВ РАСПАДА ТКАНЕЙ, ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ, ПРОФЛОГЕСТИВНЫХ ФАКТОРОВ ВОЗНИКАЕТ СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. В ЧИСЛЕ ПРОЧИХ ПОРАЖАЕТСЯ И Ц Н С В ЭТОЙ СВЯЗИ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ОБОСНОВАННЫМ ИЗУЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ Ц Н С У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ, ПОСКОЛЬКУ НАРУШЕНИЯ В ВЫСШИХ ЗВЕНЬЯХ РЕГУЛЯЦИИ ГОМЕОСТАЗА, МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ ОДНОЙ ИЗ ПРИЧИН НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТА В ЦЕЛОМ
2.4 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В ПЕРИОДЕ ИСХОДА ВОСПАЛЕНИЯ
3.1 ТРОФИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В СТАДИИ ИСХОДА ВОСПАЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПАТОЛОГИИ J
3.2 ВЗАИМОСВЯЗИ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ II ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ (SIRS) В ОСТРОЙ ФАЗЕ ПАТОЛОГИИ
3.3 ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПЕРИОДЕ ИСХОДА ВОСПАЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
3.3.1 Состояние питания пациентов перенёсших абдоминальную хирургическую инфекцию
3.3.2 Соматометрические параметры больных в восстановительном периоде панкреатита
3.3.3 Трофический статус больных сЖКБ в периоде исхода воспаления
3.3.4 Изменения компонентного состава тела пациентов перенёсших хирургическую инфекцию ЖКТ
3.3.5 Соматометрические параметры больных с гнойно-воспалительными заболеваниями колеи, мягких тканей и костно-суставной патологией в стадии исхода воспаления
3.4 ВЗАИМОСВЯЗИ ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ И ПАРАМЕТРОВ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА В ПЕРИОДЕ ИСХОДА ВОСПАЛЕНИЯ
3.5 ОСОБЕННОСТИ ПАРАМЕТРОВ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП, ПЕРЕНЁСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ
3.6 ВЛИЯНИЕ ПОЛОВОГО ДИМОРФИЗМА НА ПИТАТЕЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ с ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ ИСХОДА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
3.7 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ И ТРОФИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
3.8 СОСТОЯНИЕ ЦНС в ПЕРИОДЕ ИСХОДА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
3.8.1 Взаимосвязь изменений питательного статуса и состояния ЦНС в восстановительном периоде хирургической инфекции
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Известно, что состояние метаболизма определяет базис восстановительных возможностей пациента. [40;64;91;92;127;139;228]. Доказательства существования взаимосвязей возникновения и развития различной патологии базируются на значительном фактическом материале. Попытки его осмысления привели к возникновению целого ряда подходов, определяющих принципы диагностики и коррекции изменений параметров метаболизма при различных заболеваниях [72;74;89;113;115;119].
Особую значимость проблеме изменений трофического статуса пациентов придает тот факт, что по данным института питания РАМН, до 90% больных и пострадавших, поступающих в стационара имеют признаки гипо-и авитаминоза, более 50%- нарушения липидного обмена, а у 20% регистрируется истощение. [13].
Столь широкая распространённость и глубокая взаимосвязь изменений параметров трофического статуса и различных патологических процессов побуждают исследователей предпринимать активные изыскания в различных отраслях медицины. Важным патогенетическим механизмом, обуславливающим нарушения обменных процессов у пациентов с абдоминальной хирургической патологией, является синдром кишечной недостаточности. [48; 91;92]. В то же время отмечены выраженные изменения метаболизма больных, связанные с активностью воспалительного процесса при хирургической инфекции. [21;52;64;69;139]. У пациентов в критических состояниях отмечается прогрессирование мультиогранных дисфункций, нарушение утилизации и транспорта нутриентов на фоне увеличения энерго- пластических потребностей организма. Известна взаимосвязь тяжести состояния пациентов и нарушений трофического статуса в остром периоде хирургической инфекции. [86;147;161;235;252;253] .
Внимание исследователей привлекли факты, свидетельствующие о возможности воздействия патогенных микрооганизмов на параметры метабо-лизма организма хозяина. Подобными свойствами обладают и возбудители хирургической инфекции. [17;76].
Важным фактором, определяющим «состав тела» больных с гнойновоспалительной хирургической патологией, являются возраст и пол. Имеется ряд сообщений о том, что избыток массы тела, особенно с возрастом, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. При этом с возрастом у мужчин и женщин возникает предрасположенность к различным заболеваниям [152;199;240].
Существует достаточное количество работ, результаты которых указывают на то, что индивидуальные параметры метаболизма, в том числе и при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, генетически детерминированы [147;235]. Наследуемые особенности метаболизма во многом определяют характер нарушений трофического статуса при хирургической инфекции [245;252].
Роль ЦНС, как важнейшего регулятора метаболического ответа при гнойно-воспалительной хирургической патологии, не подлежит сомнению.
Имеется теоретическая и экспериментальная база, обосновывающая это утверждение. Более того, выявлены зоны головного мозга, оказывающие регу-ляторное влияние на обменные процессы, в том числе при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях [185;237]. Изменения деятельности ЦНС при хирургической инфекции в ряде случаев удавалось регистрировать путем проведения ЭЭГ [31;140;144;172;191].
В то же время, сведения характеризующие особенности компонентного состава тела пациентов с гнойно-воспалительной хирургической патологией в зависимости от перечисленных факторов разрознены и имеют узкоспециализированную направленность. Накопленные к настоящему времени данные касаются, прежде всего, острого периода хирургической инфекции и требуют целостного осмысления.
В клинике хирургических болезней до сих пор не придаётся должного значения накопленным теоретическим знаниям о возможном взаимовлиянии параметров трофического статуса, состояния ЦНС и характера течения гнойно-воспалительной хирургической патологии.
При этом в остром периоде хирургической инфекции важная роль в лечебном процессе принадлежит хирургической санации гнойного очага инфекции, рациональной антибактериальной и иммунотропной терапии, деток-сикационным мероприятиям и симптоматическому лечению [23;49;111].
В периоде исхода воспаления основной задачей является уменьшение срока временной нетрудоспособности, снижение частоты инвалидизации и рецидивов. Имеющиеся литературные данные показывают, что при отдельных видах хирургической инфекции частота рецидивов может достигать 35% [63;111]. Это подчёркивает необходимость подробного рассмотрения основных патологических процессов в восстановительном периоде хирургической инфекции.
В то же время, представляется обоснованным, использовать, для объяснения патофизиологической основы хронизации и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов понятие о процессе патоаутокинеза. Это связано с тем, что в периоде исхода воспалительного процесса воздействие возбудителя минимально, но в целом ряде случаев развитие патологии продолжается. Таким образом, болезнь формирует условия своего дальнейшего про-грессирования. Это и является патофизиологической сущностью процесса патоаутокинеза [47;62]. Создание условий для хронизации и рецидивирования хирургической инфекции связано с формированием новых патологических взаимосвязей между изменёнными в процессе болезни органами и системами. В этой связи особенно актуально рассмотрение изменений трофического статуса и ЦНС, с позиций учения о патоаутокинезе. Поиск взаимосвязей межу ними, соотнесение их с характером клинического течения хирургической инфекции, позволит найти новые подходы к профилактике рецидивов и хронизации гнойно-воспалительной хирургической патологии. Изучение факторов, оказывающих влияние на характер изменений трофического статуса и ЦНС у пациентов перенёсших, хирургическую инфекцию, даст возмож-ность выделить группу больных, нуждающихся в активной диагностике и коррекции изменений состава тела и ЦНС в восстановительном периоде хирургической инфекции. Это позволит не только улучшить состояние больных, но и получить выраженный экономический эффект.
Цель исследования.
Изучение трофического статуса у больных в восстановительном периоде хирургической инфекции и совершенствование принципов диагностики и коррекции его нарушений.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности трофического статуса у больных с гнойной хирургической патологией в периоде исхода воспалительного процесса.
2. Установить факторы, влияющие на характер и тяжесть изменений состояния питания у пациентов в восстановительном периоде хирургической инфекции.
3. Выявить взаимосвязи нарушений трофического статуса и состояния ЦНС у больных в периоде исхода заболевания при гнойно-воспалительной хирургической патологии.
4. Усовершенствовать принципы диагностики и коррекции нарушений питательного статуса у пациентов, перенёсших хирургическую инфекцию с позиций концепции патоаутокинеза.
Научная новизна.
Впервые с позиций нейронутрициологии проведена оценка трофического статуса больных с хирургической инфекцией в периоде исхода воспалительного процесса. Доказана необходимость исследования и своевремен-ной сочетанной коррекции изменений питательного статуса и ЦНС у больных с гнойными процессами в восстановительном периоде. Впервые установлена значимость изучения SIRS и тяжести состояния больного по шкале SAPS II для оценки нарушений трофического статуса в фазу исхода воспа ления. Впервые обоснована целесообразность дифференцированного назначения средств нутритивнои поддержки у пациентов с гнойной хирургической патологией в восстановительном периоде. Впервые показано участие механизмов патоаутокинеза в формировании и поддержании изменений питательного статуса и ЦНС в стадии исхода воспаления у больных перенёсших гнойно-воспалительные хирургические заболевания.
Практическая ценность.
На основании проведённых исследований состояния питания у пациентов с хирургической инфекцией в восстановительном периоде проанализированы и уточнены изменения состава тела обсуждаемой категории больных.
Внедрены в клиническую практику методики комплексной оценки состояния питания пациентов в периоде исхода воспаления. Усовершенствованы принципы коррекции питательного статуса в свете представлений о патоау-токинезе, с учетом выявленных взаимосвязей изменений питательного статуса и состояния ЦНС в восстановительном периоде гнойных хирургических заболеваний. Показана целесообразность широкого внедрения в практическое здравоохранение оценки тяжести состояния больного по шкале SAPS II и выраженности SIRS, для выявления пациентов с повышенным риском нарушения трофического статуса с целью их дальнейшего обследования и восстановительного лечения.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются при лечении больных с хирургической инфекцией в ОГХ ОКБ г. Твери, хирургического отделения ЦРБ г Осташков. Положения диссертации изучаются на практических занятиях студентами 5-6 курсов лечебного факультета ТГМА. Изложенные в работе материалы стали важной частью практческих рекомендаций школы-семинара по президентской программе подготовки кадров «Высокие технологии на службе здравоохранения и социальной защиты», Апробация работы.
Результаты работы изложены в материалах конференций: Десятый международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Москва 2006), научно-практическая конференция с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков 2006), научная сессия «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения» (Тверь 2006), VII межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (В.Новгород 2007).
Материалы исследования доложены на заседании регионального отделения Российского общества хирургов г. Твери и Тверской области 28 февраля 2008 года.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ; в том числе 3 - в международной и 2 - в центральной печати.
Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании сотрудников курса хирургических болезней ФПДО ПК и ППС, кафедры клинической иммунологии и аллергологии, общей патологии, госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии ТГМА 22.05.2008.
