Введение к работе
Актуальность проблемы, В настоящее время папиллосфинктеротомия признается наиболее адекватным методом коррекции непроходимости терминального отдела холедоха (Ю.И. Галлингер с соавт., 2000; М.В. Данилов с соавт., 1995; С Sugawa et al, 2000). Традиционные трансдуоденальный и эндоскопический способы папиллосфинктеротомии, обладая высокой эффективностью, имеют серьезные недостатки и ограничения. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия высокоэффективна в отношении декомпрессии желчных протоков, но устраняет холедохолитиаз только у 85-92% больных. Открытая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия является наиболее травматичной и сложной операцией (А.С Балалыкин, 1998; Э.И. Гальперин, 1998; Э.В. Луцевич с соавт., 1999; О.С. Шкроб с соавт., 1999). Разрабатываются новые хирургические методики лечения холедохолитиаза и папиллостеноза с использованием минилапаротомного и лапароскопического доступов (СЮ. Никуленков, П.Г. Климов, 2000; М.И. Прудкове соавт, 1999; ЮГ. Старкове соавт, 2001 P. Born etal, 2002; R.J. Fitzgibbons etal, 2001; С. Meyer et. al, 2002). Выбор хирургической тактики зависит от наличия острого воспаления желчного пузыря и выраженности механической желтухи. При остром холецистите необходимо экстренное оперативное лечение (А. С Ермолов, 1998; СИ. Шевченко, 1998). Выраженная механическая желтуха и холангит требуют выполнения эндоскопической декомпрессии желчных путей (Б.С. Брискин, 1998; Г. Sarlietal, 2003).
Показания к эндоскопическим и открытым операциям на терминальном отделе холедоха обладают большим сходством и выбор способа папиллосфинктеротомии остается субъективным (Г.А Клименко, 2000; В.И. Малярчук с соавт., 1999; М. Carboni et al, 2001). Необходима конкретизация показаний к ма-лоинвазивным способам папиллосфинктеротомии в зависимости от клинической ситуации и определение места трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в современной хирургической практике. ,, , „
. СОС. НАЦИОНАЛЬНА»!
| БИБЛИОТЕКА I
Цель исследования. Определение вариантов хирургической тактики при холедохолитиазе и папилостенозе на основе использования трансхоледоховой, эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Задачи исследования:
Исследовать клиническую эффективность трансхоледоховой, эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в лечении холедохо-литиаза и папиллостеноза.
Дать сравнительную оценку применения трансхоледоховой; эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе и папиллостенозе.
Конкретизировать показания к трансхоледоховой, эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Научная новизна исследования. Определена клиническая эффективность и дана сравнительная оценка трансхоледоховой, эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе и папиллостенозе. Выявлена частота осложнений каждого метода. Разработаны конкретные показания к трансхоледоховой,' эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и определены варианты хирургической тактики при холедохолитиазе и папиллостенозе. Установлено, что трансхоледоховая палиллосфинк-теротомия является малотравматичным и простым способом восстановления проходимости терминального отдела холедоха и может выполняться из мини-лаларотомного доступа при остром и хроническом холецистите, осложненном холедохолитиазом и папиллостенозом. Доказана необходимость эндоскопической папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе и папиллостенозе у больных с выраженной механической желтухой; холангитом, тяжелой сопутствующей патологией, постхолецистэктомическим синдромом. Показано, что трансдуоденальная папиллосфинктеротомия должна выполняться при невозможности или неэффективности трансхоледоховой и эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Практическая значимость. Установлено, что эффективность, малотравма-тичность, техническая простота трансхоледоховой папиллосфинктеротомии улучшает результаты лечения холедохолитиази и папиллостеноза. Выполнение трансхоледоховой папиллосфинктеротомии из минилапаротомного доступа одномоментно с холецистэктомией является оптимальным способом лечения острого холецистита, осложненного патологией желчных протоков. При постхоле-цистэктомическом синдроме, выраженной механической желтухе, холангите, обусловленных холедохолитиазом и папиллостенозом, эндоскопическая папил-лосфинктеротомия позволяет добиться, эффективной декомпрессии желчных протоков и снизить операционный риск. Применение трансхоледохового и эндоскопического способов ограничивает показания к травматичной и сложной трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Конкретизация показания к трансхоледоховой, эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии позволяет индивидуализировать хирургическую тактику, что ведет к повышению эффективности лечения больных холедохолитиазом и папиллостенозом.
Положения, выносимые на зашиту:
1. Дифференцированное в зависимости от клинической ситуации исполь
зование трансхоледоховой, эндоскопической и трансдуоденальной папиллос
финктеротомии обеспечивает успешное лечение холедохолитиаза и папилло
стеноза.
2. Трансхоледоховая папиллосфинктеротомия из минилапаротомного
доступа позволяет с малой травматичностью и высокой эффективностью про
вести одноэтапное лечение больных острым и хроническим калькулезным хо
лециститом, осложненном холедохолитиазом и папиллостенозом.
3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия предпочтительна при выра
женной механической желтухе, холангите, постхолецистэктомическом синдро
ме, обусловленных холедохолитиазом и папиллостенозом, и при высоком опе
рационном риске из-за сопутствующих заболеваний.
4. Трандуоденальная папиллосфинктеротомия должна выполняться при невозможности или неэффективности эндоскопической и трансхоледоховой папиллосфинктеротомии.
Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по хирургии при Смоленской государственной медицинской академии (2000-2004); XXX конференции молодых ученых СГМА (2002); второй научно-практической конференции врачей Московской железной дороги (2002); выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (2003); заседании Смоленского областного научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова (2004); объединенной конференции кафедр: хирургических болезней, общей хирургии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии (2004).
Результаты работы используются в практической работе хирургического отделения Отделенческой больницы наст. Смоленск Московской железной дороги.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из "Введения", 4-х глав, "Заключения", "Выводов", "Практических рекомендаций", "Списка литературы". Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 5 таблиц. Библиографический список содержит 214 источников (отечественных- 118, иностранных- 106).
