Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), согласно статистическим данным за 2001 г., стал выявляться в 10 - 12 раз чаще у лиц с заболеваниями щитовидной железы (Петров В.Г. и соавт., 2001; Калинин А.П., 2003; Фадда Г., 2003). Значительно возросло число пациентов, у которых быстро прогрессирует гипотиреоз, достигающий 60 - 75% (Кучер В.В., Карякин A.M., 1994; Романчишен А.Ф., 1998; Белякова Н.А. и соавт., 2002; Аристархов В.Г., 2003; DeGroot LJ. et al., 1996), возникает рецидив заболевания после операции (Данилова Л.И., 1991; Романчишен А.Ф., 1996; Лавин Н., 1999; Фадеев В.В. и соавт., 2001; Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2002; Heuf elder А.Е., 1995). Увеличение числа повторных оперативных вмешательств способствует росту различных осложнений хирургического плана (Романчишен А.Ф., Волерт В.А, 1996; Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 1996; Nathan et al., 1981). Сочетание рака щитовидной железы и АИТ достигает 58-64% (Грановская A.M. и соавт., 2001; Кириллов Ю.Б. и соавт., 2002; Сычева М.Д. и соавт., 2002; Белобородое В.А. и соавт., 2002; Пинский СБ. и соавт., 2002).
Неудачи в лечении АИТ обусловлены недоучетом межгормональных отношений при аутоиммунном поражении организма (Строев Е.А и соавт., 1996; Киселева Т.П. и соавт., 2001; Пиксин И.Н. и соавт., 2002). В этой ситуации остаются невыявленными отклонения в звеньях целостной эндокринной
3 [ РОС национальная!
! srars&\
системы, а, следовательно, недостаточно корректно ведутся периоперационной период и лечение. Отсутствует длительное диспансерное наблюдение, применяется монотерапия (Калинин А.П., 1997; Левнт И.Д., Левит Б.И., 1998).
Указанные причины послужили толчком к разработке методики активного выявления сочетанной патологии надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, определения степени поражения этих органов.
Рассмотрение обозначенных проблем позволило решить вопросы тактики, необходимости и объёма хирургического вмешательства на щитовидной железе при полигландулярнои патологии (Старкова Н.Т., 1991; Киселева Т.П. и соавт., 1996; Попов О.С, 2002; Ambrosi S., 1994; Wolf G., 1998; Helfand M., Redfern C.C., 1998).
Неуклонное увеличение числа больных АИТ и неудовлетворительные результаты их лечения определяют актуальность изучаемой проблемы (Эгарт Ф.М., 1991; Дедов И.П., 1998; Лавин Н„ Айзербарт Д., 1999; Waltish Р., 1985). Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение
результатов хирургического лечения АИТ на фоне сочетанного
эндокринного поражения, предупреждение рецидива
узлообразования путем выяснения механизмов патогенетической связи в развитии синдрома первичной аутоиммунной полиэндокринной недостаточности.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
Наметить пути и определить параметры ранней диагностики нарушений функции щитовидной железы у больных с сочетанным поражением эндокринных желез.
Определить патогенетические особенности течения АИТ на фоне сахарного диабета (СД) и хронической надпочечниковой недостаточности (ХИН).
Уточнить показания и объём оперативного вмешательства у пациентов с АИТ.
Разработать и обосновать рациональную схему предоперационной коррекции нарушенных функций щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников.
Выявить основные критерии эффективности предоперационной подготовки больных с полигландулярной патологией.
Обосновать схему послеоперационного ведения больных, предотвращающую прогрессирование гипотиреоза и возникновение рецидива зоба при полиэндокринопатии.
Новизна исследования
Впервые показано, что неэффективность лечения АИТ обусловлена монотерапией.
Впервые установлено, что трудности компенсации СД при сочетании с АИТ связаны с наличием у больных недостаточности надпочечников и гипотиреоза.
Впервые практически доказано, что дифференциальная диагностика между АИТ и другой патологией щитовидной железы при узловой трансформации возможна только при наличии данных о гормональном статусе и титре тиреоидных антител.
Впервые выявлено, что хирургическое лечение узловых поражений щитовидной железы должно сочетаться с устранением недостаточности других эндокринных желез (надпочечников и поджелудочной железы) и восстановлением иммунного статуса пациента.
Впервые доказано, что причины рецидива узлового
образования щитовидной железы и прогрессирования гипотиреоза
после хирургического лечения обусловлены продолжением
аутоиммунных нарушений, не корригированных в
послеоперационном периоде. Практическая значимость работы
Заболеваемость СД у лиц с различными эндокринопатиями значительно выше, чем в общей популяции (Lerman С, 1991). В то же время из-за неблагоприятной экологической ситуации растет число больных с патологией щитовидной железы, нарастает процент генных мутаций, закрепляющих эти изменения из поколения в поколение. Причиной надпочечниковой недостаточности все чаще становится аутоиммунная деструкция гормонально активных клеток. В результате в хирургические стационары поступают пациенты с сочетанной патологией. Знание механизмов взаимодействия эндокринных желез позволит улучшить результаты хирургического лечения зоба у пациентов с полиэндокринопатией, предотвратить
рецидив узловой трансформации в ткани щитовидной железы и предупредить переход субклинического гипотиреоза в манифестный. Учет снижения функции надпочечников и поджелудочной железы и их своевременная коррекция помогут предупредить возможные отклонения в работе этих эндокринных органов в период хирургического вмешательства и нормализовать течение в отдаленном периоде. Основные положения, выносимые на защиту
Сочетанная эндокринная патология при активном обследовании функции щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников встречается гораздо чаще, чем диагностируется у пациентов с АИТ.
Узловое поражение щитовидной железы при АИТ или осложненное течение данной патологии чаще всего обусловлено наличием полигландулярной недостаточности.
Рецидив узловых образований или прогрессирование гипотиреоза после хирургического этапа лечения обусловлено не объемом резецированной ткани щитовидной железы, а неустраненным аутоиммунным компонентом и взаимоотягощающим влиянием сочетанной эндокринной патологии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II международной научно-практической конференции в г. Пензе в 1999 г.; на 10-м (12)
Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Смоленске в 2002 г.; на 11-м (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии в Санкт-Петербурге в 2003 г.; на заседании Саратовского областного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого в 2002, 2003 гг.; на заседании Саратовского областного общества эндокринологов в 2001, 2002 и 2003гг. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр хирургии детского возраста, факультетской хирургии лечебного факультета и хирургии ФПК ППС СГМУ. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы центра эндокринной хирургии на базе клиники факультетской хирургии им. СР. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ; в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского». Методика ведения и хирургического лечения больных с полигландулярной патологией путем коррекции нарушенных функций щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников внедрена в работу отделения хирургии головы и шеи Областного онкологического центра г.Пензы.
Материалы диссертации используются в лекциях и
практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного
факультета Саратовского государственного медицинского
университета; в лекциях для студентов и слушателей факультета повышения квалификации профессорско-преподавательского состава, а также в консультативной работе в поликлиниках г.Саратова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура работы
Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 33 таблицы, 20 диаграмм, 7 рисунков. Библиографический список литературы содержит 203 отечественных и 119 зарубежных источников.
