Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает второе место, после рака легкого (Трапезников Н. Н. с соавт., 1998).
В России в среднем ежедневно выявляется 144 новых случая рака желудка. (Чиссов В. И. с соавт., 2000; Muir С. S., Harvey J. С. 1997). Пятилетняя выживаемость больных РЖ низка и колеблется от 5 до 39,4 % (Бондарь В. Г. 1997 г, Сигал М. 3. и Ахмегзянов Ф. Ш., 1987). Смертность от рака желудка в России составляет 31,3 на 100.000 населения. В 2001 году на 100000 населения зарегистрирована смертность 45,29 чел. у мужчин и 30,16 чел. у женщин (Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А. 2000 г.).
Комплекс лечебных пособий рака желудка включает хирургические вмешательства (субтотальная или проксимальная резекция желудка, гастрэктомия), химиотерапию, иммунотерапию. Для стимуляции иммунных механизмов используют различные иммуномодуляторы: левамизол, Т-активин, тималин, вакцину БЦЖ, спленин, и т. д.. Двухэтапная иммунокоррекция тактивином и циметидином до и после операции приводит к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета (Ганцев Ш. X., Мунасыков Ф. Р., 1996 г.). В. И. Чиссов и соавт. (1991 г.) сообщают об использовании после резекции желудка и гастрэктомии аутологичньгх облученных опухолевых клеток, обработанных нейраминидазой, в качестве специфической иммунотерапии. В Японии для лечения рака желудка применяются иммуномодуляторы микробного и грибкового происхождения: пенибанил - экстракт S. pyogenes, крестин и лентинан - грибковые полисахариды.
Лентинан - полисахарид ф-1,3 -глюкагон), экстрагированный из японских съедобных грибов Lentinus edodes. Он обладает достаточной эффективностью, применяется, начиная с 1986 г. (Bomford R.,1995). Проведенные в Японии и США клинические исследования у больных раком желудка показали, что введение 2-10 мг лентинана в неделю вызывает значительное увеличение количества в крови хелперных Т-клеток, индуцирует секрецию у-интерферона, фактора некроза опухолей и . др. Особенно эффективным оказалось использование лентинана одновременно с препаратом ОК-432. Введение лентинана 1-2 раза в неделю больным раком желудка 2-й и 3-й стадий значительно у|Влиняв,аца выживаемость (Новиков В. И.,
БИВ.ЛИОП К А 200f~PK
Карандашов В. И., Сидорович И. Г. 2002г).
Само заболевание, а также весь комплекс лечебных мероприятий приводят к иммуносупресии, усиливающейся в связи с анемией, операционной травмой, анестезиологическим пособием. В послеоперационном периоде обостряются сопутствующие заболевания, развиваются пневмонии, воспаление в зоне вмешательства, которые также приводят к угнетению иммунитета.
Непосредственные результаты хирургического лечения наиболее объективно характеризует послеоперационная летальность. В понятие «послеоперационная летальность» необходимо включать все случаи смерти в стационаре, независимо от времени, прошедшего с момента операции, исключая случаи смерти вследствие прогрессирования рака (Баскакова 3. И. и соавт., 1977). После резекции желудка по поводу рака послеоперационная летальность, по данным различных авторов, колеблется от 3,5 до 13,7%, после гастрэктомии она повышается до 11-25%, а при проксимальной резекции желудка - до 18-37,8%. Основной причиной смерти в послеоперационном периоде следует считать несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита. Главной причиной развития несостоятельности швов анастомоза наряду с дефектами оперативной техники являются факгоры, снижающие регенераторные способности тканей. По данным А. Ф.Черноусова и соавт. (2004), послеоперационные осложнения возникают у 34% больных абдоминальный: абсцесс - 6%; несостоятельность ПКА - 7%; панкреонекроз - 6%; внутрибрюшное кровотечение - 0,5%; нагноение послеоперационной раны - 2%; пневмония - 2%; тромбоэмболия легочной артерии - 1%. По данным Чиссова В. И., Вашакмадзе Л. А. (2000) послеоперационные осложнения возникают у 29,3% больных: несостоятельность анастомозов - 2,1%; абдоминальный абсцесс - 5,5%; панкреатит -4%; пневмония - 3,2%).
Достижения иммунологии последних 15 лет позволяют утверждать, что рак желудка развивается на фоне нарушений иммунной системы, которые усугубляются в процессе лечения больных (Кампова-Полевая Е. В., 1989; Гриневич Ю. А., 1990; Гарин А. М., 1998; Bonavida В., 1994; Cappuccini F., 1996; Hamphries М., 1996; Milligan М. S., 1998; Loetscher Н., 1998).
Кроме того, прогрессируя, злокачественная опухоль способна самостоятельно секретировать ряд цитокинов: IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, 1L-13, IL-15, ФНО, ТФРр и др., которые подавляют иммунный ответ
к опухолевым клеткам и участвуют в патогенезе кахексии, анорсксии, анемии и т. д. (Власов А. А., 1996; Кадагидзе 3. Г., 1997; Means R. Т., 1995 и др.).
Факторы и процессы, вызывающие изменения в иммунной
системе, благодаря наличию межсистемных связей, влекут за собой
изменения в других генетически и функционально связанных между
собой системах. Так, изменения иммунитета сопровождаются
активацией фагоцитарной системы, системы комплемента,
острофазных белков и свертывающей системы крови, образуя
общую систему иммунного гомеостаза, в которой на фоне
онкологического процесса и иммунносупрессивного лечения
(эмоциональный стресс, операция, химиотерапия)
формируются выраженные нарушения (Чиркин В. В., Семенков В. Ф., Карандашов В. И., 1999).
Итак, очевидна актуальность темы поиска новых методов лечения, коррегирующих иммунные нарушения у больных раком желудка, как для улучшения результатов лечения, так и для снижения количества послеоперационных осложнений.
Многолетний мировой опыт иммунотерапии
онкологических заболеваний показал, что рекомбинантный IL-2 прежде всего эффективен при комплексном лечении иммунозависимых опухолей: почечно-клеточного рака, меланомы, рака мочевого пузыря, некоторых опухолей головного мозга. Основная идея в разработке зарубежных схем иммунотерапии рекомбинантным IL-2 состоит в использовании препарата для базисной терапии указанных иммунозависимых онкозаболеваний с целью формирования специфического противоопухолевого ответа (Bergmann L., Mitron P. S. 1994). В России применение средств иммунокоррекции, включая рекомбинантные цитокины, практикуется с более широким спектром показаний.
Для улучшения непосредственных результатов лечения и качества жизни у больных с заболеваниями желудка мы выбрали ронколейкин.
Цель настоящего исследования.
Улучшить результаты лечения больных раком желудка, применяя иммунотерапию ронколейкином.
Задачи работы:
-
Изучить изменения иммунного статуса у пациентов путем исследования иммунограмм и биопсийного материала слизистой оболочки желудка у больных с заболеваниями желудка в предоперационном периоде.
-
Выявить влияние ронколейкина на органный иммунитет желудка.
-
Сравнить результаты изменений иммунного ответа в слизистой оболочке желудка после введения ронколейкина внутривенно лимфотропно.
-
Обосновать показания, оптимальные сроки и методы местной иммунокоррекции ронколейкином у больных раком желудка.
-
Оценить эффективность комплексного лечения рака желудка с учетом проведения местной иммунотерапии ронколейкином.
Научная новизна полученных результатов. У больных с раком желудка выявлены выраженные нарушения в иммунной системе, которые прогрессирукгг в процессе радикального хирургического лечения.
Лимфотропный метод введения ронколейкина показал свои преимущества перед внутривенным введением у больных с заболеваниями желудка.
Иммунокоррекция ронколейкином воздействуя на иммунную систему больного снижает послеоперационные осложнения.
Практическая значимость полученных результатов. Применение в процессе лечения больных раком желудка иммунокоррекции ронколейкином облегчает переносимость терапии, сокращает сроки восстановления и реабилитации пациентов, снижает количество общих и местных послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Онкологическая патология и неизбежные хирургические вмешательства на желудке нарушают систему иммунитета, что влечет за собой развитие местных и общих осложнений после хирургического лечения.
-
Иммунокоррегирующая терапия ронколейкином снижает выраженность нарастающей в процессе комплексного лечения иммуносупрессии.
3. Терапия ронколейкином мы применяли для профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения сроков пребывания больных в стационаре и сокращения интервала между хирургическим и последующим медикаментозным этапами лечения.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная методика лимфотропной гастроиммунотерапии широко применяются в онкологических и хирургических отделениях Московских городских больниц № 33 и № 40.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГСМУ (Москва, 2004 г.), IV Всеармейской международной конференции (Москва, 2004 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 научных работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 103 отечественных и 52 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 102 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами и 11 рисунками.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ярема И. В.) на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Колобов С. В.).
