Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы дифференциальной диагностики заболеваний желудка со сходными клиническими проявлениями (Обзор литературы) 10
1.1. Некоторые вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза, диагностики и лечения хирургических заболеваний желудка 10
1.2. Методы диагностики заболеваний желудка 16
Глава 2. Характеристика обследованных больных и использованных методов исследования 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 40
2.2. Особенности хирургической техники 43
2.3. Характеристика методов исследования 45
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Анализ клинических данных 51
3.2. Результаты предоперационной дифференциальной диагностики заболеваний желудка 56
3.3. КТ диагностика рака желудка 83
3.4. Параметры перфузии при заболеваниях желудка 99
Заключение 109
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 1
- Методы диагностики заболеваний желудка
- Особенности хирургической техники
- Статистическая обработка результатов исследования
- КТ диагностика рака желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на развитие технологий и появление новых диагностических методик, результаты диагностики рака желудка (РЖ) нельзя признать удовлетворительными. У большинства первично обследованных больных выявляют распространенные формы опухолевого процесса, что предопределяет неудовлетворенность результатами лечения (Черноусов А.Ф. и соавт., 2006). Нередко причиной несвоевременной диагностики РЖ являются трудности при проведении дифференциальной диагностики злокачественного поражения желудка с доброкачественными заболеваниями, имеющими сходные проявления и относящимися к предраковым состояниям (Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 1999).
В настоящее время сочетание эндоскопического и рентгенологического методов в диагностике заболеваний желудка считается «золотым стандартом» (Портной Л.М. и соавт., 2006; Черноусов А.Ф., 2002). Применение других исследований (эндосонография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография) активно изучается в настоящее время, и место каждого из этих методов в алгоритме предоперационного обследования окончательно не определено (Портной Л.М. и соавт., 2000).
Диагностике РЖ и доброкачественных заболеваний желудка с помощью КТ посвящено большое количество работ (Ba-Ssalamah A. et al., 2003; Chen C.Y. et al., 2007; Kim J.H. et al., 2007; Kim Y.N. et al., 2009; Satoh A. et al., 2010). Однако до настоящего времени не проводилось целенаправленного исследования диагностических возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) высокого разрешения (320-срезовый томограф) с использованием динамического сканирования в дифференциальной диагностике заболеваний желудка.
Одной из методик КТ является перфузионная компьютерная томография (ПКТ), в ходе которой оценивают параметры кровотока любого органа или ткани на основании измерения динамики концентрации вводимого в ходе исследования контрастного вещества. В последние годы появились работы, посвященные применению метода в диагностике и дифференциальной диагностике различных заболеваний (Goh V. et al., 2007; Zhang H. et al., 2008). Однако роль ПКТ в дифференциальной диагностике заболеваний желудка, а также стадировании РЖ, освещена недостаточно. Изучение вышеперечисленных проблем представляет собой актуальность настоящего исследования.
Цель работы: повышение точности дифференциальной диагностики рака желудка и доброкачественных заболеваний со сходными проявлениями для последующего улучшения отдаленных результатов хирургического лечения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить особенности клинической картины и анамнеза больных при различных синдромах: «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка».
-
Оценить диагностическую точность традиционных методов обследования в дифференциальной диагностике РЖ и доброкачественных поражений со сходными проявлениями в рамках обозначенных синдромов.
-
Исследовать возможности динамической МСКТ в предоперационном стадировании РЖ и дифференциальной диагностике заболеваний желудка.
-
Применить в качестве критериев дифференциальной диагностики различные параметры перфузии стенки желудка на уровне поражения.
-
Определить значение получаемых в ходе динамической МСКТ и ПКТ данных для выработки лечебной тактики у больных РЖ и доброкачественными заболеваниями со сходными проявлениями.
Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые изучена и научно обоснована возможность использования МСКТ высокого разрешения с проведением динамического сканирования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка. Проведено сопоставление информативности традиционных методов диагностики (эндоскопического и рентгенологического) и динамической МСКТ органов брюшной полости в различных режимах. Проведена оценка точности ТNM-стадирования РЖ при динамической МСКТ. Изучена эффективность динамической МСКТ в диагностике доброкачественных заболеваний желудка с применением методик трехмерной обработки данных. Впервые изучены показатели перфузии стенки желудка при злокачественном поражении и доброкачественных заболеваниях желудка. Показано, что внедрение метода динамической МСКТ в алгоритмы предоперационной диагностики заболеваний желудка влияет на выбор метода лечения и его объем.
Практическая значимость работы. На основании анализа результатов предоперационной диагностики заболеваний желудка с применением традиционных методов обследования (эндоскопического и рентгенологического) установлено, что изолированное использование данных методов характеризуется большим количеством диагностических ошибок. Показано, что метод динамической МСКТ высокоэффективен в выявлении поражений желудка и может использоваться не только для оценки распространенности процесса при РЖ, но и для оценки первичного очага при злокачественном поражении и при доброкачественных заболеваниях желудка. Установлено, что применение методики динамического сканирования необходимо при диагностике раннего РЖ. Использование данной методики позволило выявить 78% (7/9) случаев раннего РЖ. Определены основные критерии дифференциальной диагностики заболеваний желудка в ходе динамической МСКТ, в т.ч. с учетом параметров перфузии стенки желудка на уровне поражения. Оценено значение динамической МСКТ для определения рациональной лечебной тактики, показаний и объема планируемого оперативного вмешательства.
Положения, выносимые на защиту.
-
Дифференциальная диагностика заболеваний желудка в рамках синдромов «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка» основывается на комплексной оценке клинических проявлений этих заболеваний, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
-
Динамическая МСКТ позволяет с достаточно высокой точностью проводить предоперационное ТNM-стадирование РЖ.
-
Метод динамической МСКТ с подсчетом перфузионных параметров может применяться в сложных клинических случаях при необходимости проведения дифференциальной диагностики между РЖ и доброкачественными заболеваниями со сходными проявлениями.
-
Внедрение в клиническую практику метода динамической МСКТ позволяет значительно улучшить результаты предоперационной диагностики заболеваний желудка, своевременно формулировать показания к оперативному лечению и планировать его объем.
Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в обследовании и лечении больных РЖ и доброкачественными заболеваниями желудка, интерпретировала данные лабораторных и инструментальных исследований, участвовала в оперативных вмешательствах. Автором лично проведен сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Внедрение в практику. Результаты исследования применяются при проведении дифференциальной диагностики различных заболеваний желудка в практике факультетской хирургической клиники им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации. Основные результаты, полученные в ходе исследования, доложены на 17-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2011г.; межкафедральной научно-практической конференции «Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии», Москва, 2013г.; научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника, из них 54 отечественных и 98 зарубежных. Диссертация написана на 144 страницах, содержит 11 таблиц, 2 диаграммы и иллюстрирована 17 рисунками.
Методы диагностики заболеваний желудка
За последние десятилетия эпидемиология РЖ претерпела некоторые изменения. Показатели большинства экономически развитых стран отражают стабильную тенденцию снижения количества смертельных исходов и новых случаев заболевания. В период с 1980 по 2000 год отмечено 50% снижение показателей в странах Западной Европы [107], те же тенденции в последние годы отмечены в регионах с исторически сложившимися высокими показателями заболеваемости и смертности, таких как Япония, Корея, страны Восточной Европы, в т.ч. Россия [62,79].
Однако эти тенденции характерны для аденокарциномы, расположенной в дистальном отделе желудка, в то время как частота опухолей, расположенных в проксимальном отделе, в том числе рака кардии, неуклонно растет в последние два десятилетия [29,64,73,110]. Рак антрального и пилорического отделов желудка продолжает преобладать среди других локализаций в странах с высокой частотой РЖ, в то время как в странах с низким общим уровнем заболеваемости преобладает рак кардиального отдела [127]. Такое распространение рака кардии связывают с увеличением количества случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, последняя в свою очередь связана с быстрым распространением эпидемии ожирения [89].
Кроме того многие исследователи отмечают изменение соотношения между основными морфологическими формами РЖ. Аденокарцинома кишечного типа, ранее считавшаяся наиболее частым, а по существу основным его морфологическим проявлением, стала встречаться значительно реже. Диффузные (перстневидноклеточный и недифференцированный рак) и смешанные (аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом) формы в настоящее время превалируют, и частота их продолжает увеличиваться. По некоторым оценкам в существующей структуре они составляют от 55% до 88% [31,128]. Аденокарцинома кишечного типа проявляет себя как хорошо отграниченная, чаще экзофитная, опухоль и характеризуется более частым гематогенным распространением с формированием отдаленных метастазов, в т.ч. депозитов в печени. В то же время для диффузных форм характерен преимущественно инфильтративный внутристеночный рост и распространение по лимфатическим путям с формированием метастазов в лимфатических узлах и отсевов на брюшине, приводящих к развитию асцита [76,135].
Аденокарцинома кишечного типа чаще диагностируется при раннем РЖ, диффузные формы преобладают при диагностике запущенных случаев заболевания. Такую закономерность можно объяснить тем, что диагностика диффузных и смешанных форм РЖ на ранней стадии крайне затруднена, поскольку такой рак длительно растет скрыто, возникнув в глубоких отделах слизистой, достаточно долго может не выходить за пределы слизистого и подслизистого слоев. При этом проявления на поверхности самой слизистой минимальны, либо до определенного момента инфильтративный опухолевый пласт «полностью прикрыт» визуально неизмененной слизистой оболочкой [7].
В настоящее время основные усилия исследователей направлены на разработку методов ранней диагностики РЖ, поскольку широко известно, что стадия заболевания, установленная согласно международной классификации TNM, является важнейшим прогностическим фактором [86]. У пациентов с «распространенным» РЖ (advanced gastric cancer) 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 7%-27%, тогда как для «раннего» РЖ (early gastric cancer) аналогичный показатель составляет 85%-100% [113,122]. Ранний РЖ -понятие, объединяющее карциномы, ограниченные слизистой оболочкой и подслизистым слоем, вне зависимости от размеров опухоли и наличия метастазов в лимфатические узлы [91,104].
К сожалению, у большинства первично выявленных в нашей стране больных диагностируют распространенные формы опухолевого процесса, что предопределяет неудовлетворенность результатами лечения. При этом поздняя диагностика бывает обусловлена не только бессимптомным или малосимптомным течением заболевания, но и диагностическими ошибками, недооценкой и неправильной трактовкой имеющихся у больного изменений.
Диагностические ошибки нередко обусловлены трудностями дифференциальной диагностики некоторых форм РЖ и доброкачественных заболеваний, многие из которых относятся к предраковым состояниям и сопровождаются предраковыми изменениями слизистой оболочки в очаге поражения [51]. К основным предраковым заболеваниям традиционно относят полипы, хроническую язву желудка (ХЯЖ), хронический гастрит [4,5].
Вопрос о малигнизации полипов желудка является чрезвычайно важным. В настоящее время возможность злокачественной трансформации полипов признается многими авторами, однако нет единого мнения в оценке частоты этого явления.
В современном представлении полипами принято считать любые эпителиальные и фиброэпителиальные образования, выступающие в просвет органа [18,27]. Согласно международной гистологической классификации все полипы желудка делят на истинные (аденомы) и опухолеподобные образования [27]. К последней группе относят гиперпластические полипы, которые составляют по данным разных авторов от 30 до 70% всех случаев выявленных полипов желудка и по гистологическому строению не являются опухолями, а представляют собой результат чрезмерной регенерации слизистой оболочки в ответ на ее повреждение. Злокачественный потенциал гиперпластических полипов низок и варьирует в пределах от 0,6 до 8% [65,124].
Аденомы, напротив, встречаются несравненно реже, однако трансформируются в рак в 10-83% наблюдений [5,27,65,124]. Е.К. Баранская и В.Т. Ивашкин [3] относят аденоматозные полипы к группе предраковых изменений с абсолютным риском развития РЖ (70-90%). Риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размер. Риск развития аденокарциномы существенно выше среди аденом более 2 см в диаметре, а среди аденом размером более 4 см рак обнаруживается в 83% случаев [49]. В 20-30% случаев полипы сочетаются с аденокарциномой, расположенной в другом отделе желудка [27,54]. Многие авторы отмечают, что при выявлении полиповидного образования в желудке судить о его природе не представляется возможным до проведения гистологического исследования [19,133], а значительный разброс данных о риске малигнизации полипов свидетельствует о сложности этой проблемы и отсутствии критериев дифференциальной диагностики малигнизированного полипа и полиповидной формы раннего РЖ [5].
В последние годы интерес к хронической язве желудка (ХЯЖ), как к предраковому состоянию, несколько угас, что связано с многочисленными работами, указывающими на низкий злокачественный потенциал ХЯЖ [52, 83,105]. Язва желудка наряду с гиперпластическим полипом отнесена к 5-й группе риска развития РЖ (менее 5% возможного риска) [3,29].
Особенности хирургической техники
В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 139 больных различными хирургическими заболеваниями желудка, проведенных на базе факультетской хирургической клиники им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 05.2009г по 12.2012г.
Комплексное предоперационное обследование включало анализ клинической картины, данных анамнеза, а также результатов лабораторно-инструментальных методов обследования, выполненных в т.ч. на амбулаторном этапе: рентгенологического, эндоскопического исследования с взятием биопсии, динамической МСКТ органов брюшной полости. При анализе результатов обследования особое внимание уделяли дифференциальной диагностике РЖ и доброкачественных поражений со сходными проявлениями при различных синдромах: «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка».
С целью объективной независимой оценки диагностических возможностей эндоскопического и лучевых методов было проведено сопоставление результатов диагностики с данными, полученными в процессе операции, а также с результатами гистологического исследования биопсийного и/или операционного материала.
Для окончательного стадирования РЖ на основании данных гистологического исследования применяли международную классификацию по системе TNM (UICC 2002). 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
Общее число больных было разделено на две группы (таблица 2.1). Основную группу составили 100 больных РЖ, из них мужчин 61 (61%), женщин 39 (39%). Средний возраст пациентов составил 61,7+/- 11,3 года (от 25 до 83 лет). Распределение больных по макроскопическим характеристикам опухоли представлено в таблице 2.1.
Среди больных основной группы преобладали случаи запущенного заболевания: число пациентов со стадиями ТЗ-Т4 значительно превосходило число пациентов со стадиями Т1-Т2: 73 (73%) и 27 (27%) соответственно. Частота проксимального РЖ (кардиальный отдел и верхняя треть тела желудка) составила 32%, дистального - 28%, прочей локализации - 40%.
На основании морфологических данных частота диффузного типа карциномы желудка составила 21% (недифференцированный рак - 4%, перстневидно-клеточный - 17%). Рак кишечного типа (различные варианты аденокарциномы) выявлен в 69% случаев, смешанный рак - в 10%.
Из общего числа больных первой группы (100 человек) были оперированы 87 пациентов. Из них у 42 (48,3%) пациентов выполнили гастрэктомию: 35 больным - по поводу рака тела желудка, 7 пациентам - по поводу кардиоэзофагеального рака с обязательной резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода и лимфаденэктомией в заднем средостении. У 14 больных из этой группы потребовалось выполнение комбинированных операций: гастрэктомии с резекцией прилежащих органов (поджелудочной железы - у 7 пациентов, диафрагмы - у 3, печени - у 2, удаление селезенки - у 8).
У 4 больных (4,7%) выполнили трансхиатальную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой по поводу кардиоэзоагеального рака, у 2 (2,3%) пациентов - эзофагогастрэктомию с одномоментной эзофагоколонопластикой. Таблица 2.1 Пациенты, вошедшие в группы исследования Мужчины Женщины Средний возраст 1 группа Рак желудка1. экзофитная форма2. блюдцеобразная форма3. инфильтративно-язвенная форма4. диффузно-инфильтративная форма5. ранний рак желудка6. хроническая язва желудка с малигнизацией 4538662 3224811 65,3+/-16,263+/-8,860,6+/-11,161,9+/-12,166+/-10,954,7+/-13,6 Всего 100 пациентов 2 группа Доброкачественные заболевания1. Полип2. Хроническая язва желудка без осложнений3. Хроническая язва желудка, осложненная стенозомвыходного отдела желудка4. Хронический гастрит5. Подслизистые новообразования 4 1 44 125 31 5 61,6+/-16,564,2+/-21,7 63,7+/-13,270+/-2.8 65,2+/-8,6 Всего 39 пациентов Два случая раннего рака желудка отнесены к 1 и 6 погруппам. Двадцати девяти (33,3%) пациентам потребовалось выполнение дистальнои субтотальной резекции желудка с расширенной лимфаденэктомией. У 5 больных из этой группы операция носила характер комбинированной (с резекцией поджелудочной железы - у 2 пациентов, с резекцией печени, поперечной ободочной кишки и 12-перстной кишки - по одному случаю).
Радикальный характер оперативного вмешательства подтвержден в 71 случае, циторедуктивный - в 6. Семи пациентам (8%) выполнена эксплоративная лапаротомия, 3 (3,4%) - паллиативные вмешательства. 13 пациентов признаны неоперабельными, в т.ч. на основании данных МСКТ органов брюшной полости - 11 больных, на основании данных остеосцинтиграфии - 2 пациента.
Численность группы больных доброкачественными заболеваниями желудка - 39 человек, из них мужчин 13 (33%) и женщин 26 (67%), средний возраст составил 64,9+/- 15,3 года (от 20 до 86 лет) (таблица 2.1).
По нозологическим формам больные распределились следующим образом: язвенная болезнь желудка хронического неосложненного течения - 6 человек (15%), язвенная болезнь желудка хронического течения, осложненная стенозом выходного отдела желудка - 7 (18%), полипы желудка - 16 (41%), хронический гастрит - 5 (13%), в 5 случаях (13%) диагностирована доброкачественная опухоль мезенхимального происхождения (лейомиома).
Во второй группе больных с доброкачественными заболеваниями желудка оперированы 30 пациентов (77%): эндоскопические вмешательства (эндоскопическая полипэктомия) произведены в 11 случаях (36%); гастротомия с иссечением опухоли - 2 (7%); атипичная (клиновидная) резекция желудка - 3 (10%); дистальная резекция желудка - 12 (40%); гастрэктомия - 2 (7%). В общей сложности 9 пациентов (23%) второй группы не были оперированы: 2 больных отказались от предложенного оперативного лечения, в 7 случаях диагноз опухолевого поражения желудка не подтвердился, и показаний к оперативному лечению не было.
Статистическая обработка результатов исследования
Эндоскопическое исследование по-прежнему остается методом выбора в диагностике заболеваний желудка. Несомненными достоинствами метода являются возможность визуальной оценки локализации, формы, размеров первичного очага, а также получение материала для гистологического исследования. Тем не менее, возможности эндоскопии, при всех ее достоинствах, зависят от характера роста и анатомического расположения выявленного образования.
Высокие показатели диагностической точности эндоскопического метода получены нами при диагностике опухолей желудка с экзофитным характером роста (91%) даже без учета гистологического исследования. Если учитывать результаты гистологического исследования биопсийного материала, точность метода приближается к абсолютной. При других формах опухолевого роста нами получены не столь обнадеживающие результаты.
Результатом дифференциальной диагностики изъязвлений желудка в ходе эндоскопического исследования явилось 78% случаев правильной визуальной оценки характера язвы и 27% несовпадений собственно эндоскопического и гистологического заключений, что подтверждается данными литературы [8,48]. Ложноотрицательные результаты предоперационной биопсии зафиксированы в 11% случаев, в т.ч. при многократных эндоскопических исследованиях и заборе материала. Количество пропущенных случаев РЖ при ранее выполненных эндоскопических исследованиях составило 7 случаев (9%), что также соответствует данным литературы [143].
При инфильтративном характере роста опухоли точность эндоскопического метода составила 82%, при этом количество ложноотрицательных результатов предоперационной биопсии составило 18%. При подслизистых новообразованиях эндоскопический метод позволял оценить локализацию, размеры опухоли, наличие изменений слизистой над опухолью, однако не позволял провести дифференциальную диагностику.
Таким образом, эндоскопический метод, при всех его достоинствах, не должен рассматриваться как единственный и достаточный при дифференциальной диагностике заболеваний желудка.
Результаты рентгенологического метода исследования характеризовались низкими показателями специфичности, хотя точность метода при дифференциальной диагностике изъязвлений желудка, а также диффузно-инфильтративной формы РЖ, находилась на достаточно высоком уровне (75% и 84% соответственно). Рентгенологический метод оказался несостоятелен в проведении дифференциальной диагностики опухолей желудка с экзофитным характером роста (точность составила 50%).
Появление томографов последнего поколения позволило получать данные гораздо более высокого качества, а применение методик трехмерной обработки получаемых данных дало возможность визуализировать небольшие по размерам поражения желудка, которые ранее не определялись при выполнении традиционного КТ-исследования. Динамическая МСКТ за счет многообразия получаемых данных - возможности выполнения виртуальной гастроскопии, объемной гастрографии, оценки нарушений перистальтики при построении динамических видеофайлов и состояния рядом расположенных органов в стандартных КТ-режимах - способна совместить в одном исследовании традиционные методы диагностики.
Виртуальная гастроскопия выполнена нами в 23 случаях. К преимуществам виртуальной эндоскопии следует отнести возможность более широкого обзора органа, отсутствие слепых зон, неинвазивность. Выполнение виртуальной гастроскопии желательно для диагностики На, Не и III типов раннего РЖ [67]. В то же время эта методика имеет свои недостатки: невозможность выявления lib типа (плоского поражения) раннего РЖ, монохромность изображения, невозможность выполнить биопсию, относительно высокая лучевая нагрузка.
Во всех случаях экзофитных опухолей и изъязвлений желудка нам удалось получить изображение первичного очага достаточно высокого качества, однако анализ виртуальной эндоскопии позволял лишь сделать предположение о природе выявленного поражения, но не представлял возможности высказать однозначное суждение в пользу доброкачественного или злокачественного процесса.
Применение метода объемной визуализации (объемной гастрографии) давало возможность более точно оценить локализацию и распространенность поражения за счет визуализации внутренней поверхности желудка в трехмерном режиме, что соответствовало объему информации, получаемой в ходе рентгенологического исследования.
Оценка перистальтики стенки желудка в зоне поражения основывалась на проведении динамического сканирования за счет получения большого количества срезов на уровне поражения за определенный период времени. Оценка перистальтики имела первостепенное значение при проведении дифференциальной диагностики между РЖ и доброкачественными заболеваниями, за исключением случаев ХЯЖ, когда, как было отмечено выше, и при пептической язве наблюдалось значительное утолщение стенки желудка, нередко с перигастритом и нарушением перистальтики в этой зоне.
КТ-семиотика предоперационного стадирования РЖ, основанная на анализе аксиальных срезов и мультипланарных реформации, довольно подробно описана в литературе [67,95,98].
КТ диагностика рака желудка
Наибольшую трудность представляло выявление начальных стадий канцероматоза брюшины с наличием милиарных очагов в брюшине и отсутствием асцита. Распознать данную стадию у 4 больных не представлялось возможным, за счет чего выявляемость отдаленных метастазов в нашем исследовании не была абсолютной.
До настоящего времени КТ рассматривали лишь как метод вторичной диагностики РЖ, направленный, прежде всего, на выявление отдаленных метастазов. В значительно меньшей степени методику использовали для определения регионарной распространенности заболевания и как метод первичной диагностики. Это связано с тем, что в исследованиях, выполненных в недавнем прошлом, отмечали невысокие диагностические возможности традиционного КТ-исследования, прежде всего в выявлении раннего РЖ. Что касается оценки глубины инвазии опухоли, то при стадии ТІ на КТ обычно не удавалось выявить изменений со стороны стенки желудка [118].
Основными ограничениями применения метода для предоперационного стадирования РЖ являлись артефакты от перистальтических движений стенки желудка, что не позволяло оценить ее состояние при стандартном исследовании. Однако в настоящее время появление динамической объемной МСКТ с возможностью оценки стенки желудка во всех отделах благодаря программам трехмерной реконструкции изображения значительно повысило диагностические возможности метода, как в выявлении опухоли, так и в оценке глубины опухолевой инвазии и вовлечения соседних органов.
В нашем исследовании динамическая МСКТ оказалась высокоинформативным методом выявления РЖ (РЖ диагностирован в 97% случаев). Такие высокие показатели были достигнуты, в первую очередь, благодаря появившейся возможности при данной методике КТ. В отличие от традиционной, ориентированной на определение лишь утолщения стенки органа, используемая нами технология позволяла, в том числе, оценивать и нарушения перистальтики желудка.
С помощью динамической МСКТ мы выявили 7 из 9 (78%) случаев раннего РЖ, прежде всего, за счет характерного контрастирования внутреннего слоя, соответствующего слизистой оболочке, и нарушения перистальтики, даже при незначительном утолщении стенки в зоне расположения опухоли. В двух наблюдениях раннего рака опухоль выявить не удалось.
В целом, точность МСКТ в определении глубины опухолевой инвазии составила 69%. Однако по нашему мнению, результаты динамической МСКТ могут быть определяющими в выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства. В то же время возможна как переоценка, так и недооценка глубины опухолевой инвазии. Переоценка происходит, как правило, в тех случаях, когда отмечается массивная опухолевая инвазия подслизистого слоя до мышечного оболочки, или глубокая инвазия в мышечный слой до серозной оболочки, и тогда соответственно подобные изменения ошибочно трактуют как Т2 и ТЗ, а не как ТІ и Т2. Глубину инвазии ТЗ ошибочно принимают за глубину инвазии Т4 обычно у истощенных больных с отсутствием парапанкреатической клечатки, или перигастритом, что и было отмечено в нашем исследовании.
Абсолютных КТ-критериев наличия метастазов в лимфатических узлах при РЖ до настоящего времени не разработано. Однако увеличение размеров лимфатических узлов более 8 мм, наличие их конгломератов и контрастного усиления позволяет с большой долей вероятности заподозрить их метастатическое поражение [67,100]. Тем не менее, провести дифференциальную диагностику при их увеличении между метастатическим поражением и реактивной гиперплазией оказалось при стандартном МСКТ затруднительно, в том числе и после ретроспективного анализа. В то же время динамическая МСКТ позволяет с большей степенью достоверности судить о метастатическом поражении лимфатических узлов, как регионарных, так и забрюшинных.
Основными критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются, по нашим данным, не только их размеры и количество (наличие конгломерата лимфатических узлов), но и характер накопления контрастного препарата пораженными лимфоузлами. В зависимости от принятого за норму размера лимфатического узла чувствительность и специфичность метода будет подвержена значительным колебаниям в ту или иную сторону. В нашем исследовании наибольшая чувствительность и специфичность отмечена при размерах лимфоузлов более 12мм, количестве их более 4 и при обнаружении контрастного усиления лимфоузлов идентичного первичной опухоли.
Хорошо известно, что КТ является высокоинформативным методом выявления метастатического поражения печени. В этом отношении динамическая МСКТ не превосходит традиционное трехфазное исследование. Минимальный размер метастаза, доступного выявлению, составляет около 5 мм, и дифференцировка метастатических очагов с другими образованиями зависит от характера накопления контрастного препарата (для метастатического очага характерно преимущественное накопление контраста по периферии в паренхиматозную фазу). КТ позволяет более точно определить расположение метастазов по отношению к сосудистым и протоковым структурам печени, что имеет большое значение в случае планирования циторедуктивных операций с резекцией печени, или местной деструкцией вторичных очагов, например, при радиочастотной или УЗ-абляции.
Таким образом, динамическая МСКТ является высокоинформативным методом как первичной диагностики РЖ, так и методом оценки вторичной -локо-региональной распространенности заболевания, а также - отдаленного метастазирования, и помогает правильно выбрать тактику хирургического лечения, а также избежать эксплоративных лапаротомий при запущенных стадиях болезни. Кроме того, выявление признаков, присущих злокачественному поражению органа, является компонентом дифференциальной диагностики с доброкачественными заболеваниями желудка, и без набора описанных выше данных полноценное проведение дифференциального диагноза было невозможно.
В нашем исследовании результаты динамической МСКТ повлияли на принятие решения о способе лечения больных у 21 пациента. При этом у 10 больных тактику изменили в сторону увеличения предполагаемого объема оперативного вмешательства, тогда как 11 пациентам в оперативном лечении было отказано в связи со значительной распространенностью процесса по данным МСКТ.
