Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 10
1.1. Частота повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе 10
1.2. Вариантная анатомия и топографо-анатомические особенности возвратного гортанного нерва 17
1.3. Этиология, клиника, диагностика и лечение парезов и параличей гортани 25
1.4. Профилактика интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва 30
1.5. Значение вариантной анатомии и типовых особенностей органов в практической медицине. Типовые особенности шеи 38
Глава 2. CLASS Материалы и методы исследовани CLASS я 43
Глава 3. Морфологическая изменчивость и особеннности топографии возвратного гортанного нерва 58
3.1. Линейные размеры и форма возвратного гортанного нерва 58
3.2. Расположение возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды 60
3.3. Особенности топографии возвратного гортанного нерва и трахеопищеводной борозды по отношению к срединной линии и передней поверхности трахеи 63
3.4. Взаимоотношение возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией 64
3.5. Комплексная оценка топографо-анатомических особенностей возвратного гортанного нерва в аспекте возможного риска его интраоперационного повреждения 71
Глава 4. Особенности топографии возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на щитовидной железе 81
Глава 5. Типовые особенности возвратного гортанного нерва 93
Заключение 98
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
Приложение 144
- Вариантная анатомия и топографо-анатомические особенности возвратного гортанного нерва
- Расположение возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды
- Комплексная оценка топографо-анатомических особенностей возвратного гортанного нерва в аспекте возможного риска его интраоперационного повреждения
- Особенности топографии возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на щитовидной железе
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время тенденция к возрастанию количества больных с периферическими парезами и параличами гортани во многом обусловлена увеличением числа оперативных вмешательств на органах шеи и грудной клетки, синтопически связанных с возвратным гортанным нервом (ВГН) [14, 17, 18,72,73].
Интраоперационная травма ВГН приводит к временному или постоянному парезу (параличу) гортани [26, 69, 73, 88, 123, 150, 156]. При одностороннем поражении нерва клинические проявления сопровождаются различной степенью нарушения фонации (осиплость, охриплость голоса), дыхания (одышка) и акта глотания (поперхивание) [107, 115, 122, 156]. Двустороннее повреждение ВГН опасно для жизни и всегда заканчивается дисфонией, а также стенозом гортани, что вызывает необходимость экстренной трахеосто-мии, приводит к последующей инвалидизации и социальной дезадаптации больных [72, 88, 99, 107, 115].
По материалам исследований различных авторов, показатели частоты данного осложнения при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) варьируют от 0,3% до 13,5%, что обусловлено рядом объективных и субъективных причин, одной из которых является исключительная вариабельность топографии ВГН [2, 19,22,26,43, 187,210].
Многие отечественные и зарубежные авторы посвящали свои работы изучению вариантной анатомии ВПI ввиду несомненного научно-практического значения данного вопроса [4, 5, 88, 91, 195, 243, 261]. В доступной литературе имеются противоречивые данные о топографии шейной части ВГН [14, 17, 33, 91, 126, 260, 262, 265, 267]. К тому же, многообразие уже описанных особенностей синтопии органов и тканей передней области шеи полностью не исчерпывает вариантов, которые могут встретиться хи рургу при операции на увеличенной и деформированной патологическим процессом ЩЖ [19]. Доказано наличие типовых особенностей ВГН [91], но прогнозирование его топографии индивидуально у каждого больного требует дальнейшей детальной разработки.
Для интраоперационной визуализации ВГН в области шеи предложен ряд анатомических ориентиров: нижняя щитовидная артерия (НЩА), трахео-пищеводная борозда (ТПБ), бугорок Zuckerkandle, связка Berry, околощитовидные железы (ОЩЖ), нижний рог щитовидного хряща. Однако, вследствие вариабельности их топографии, идентификация данных анатомических образований возможна не во всех случаях, особенно в условиях выраженной патологии ЩЖ [20, 44, 80. 88, 115, 125, 169, 194, 253, 261, 265]. В свете данных представлений требуется оптимизировать выбор ориентиров для выделения ВГН в области шеи.
В современной литературе содержится мало сведений об антропометрических показателях, влияющих на топографию шейного отдела ВГН [91], хотя предоперационное прогнозирование его расположения позволило бы значительно снизить вероятность повреждения ВГН в ходе операции, а, следовательно, улучшить течение послеоперационного периода и качество жизни пациентов после перенесенной операции.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями органов шеи путем снижения риска интраоперационного повреждения ВГН на основании прогнозирования его индивидуальных анатомических и типовых особенностей.
Задачи исследования
1. Изучить особенности вариантной анатомии шейной части ВГН у лиц разного пола и возраста на трупном материале и интраоперационно.
2. На основании выявленных типовых особенностей ВГН оценить риск возможного повреждения нерва в зависимости от стороны шеи и пола.
3. Оптимизировать выбор ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН.
4. Разработать метод индивидуального предоперационного прогнозирования топографии ВГН на основании антропометрических показателей шеи с целью облегчения визуализации нерва при оперативных вмешательствах.
Научная новизна
Впервые детально изучена топография шейной части ВГН как в условиях нормы, так и при патологии ЩЖ.
Результаты исследования позволили выявить и детально описать мор-фометрические особенности ВГН, способствующие созданию целое і ного представления о топографии нерва на шее. На основании описанных закономерностей определена зона возможного расположения ВГН, используемая как ориентир для его интраоперационной визуализации.
Выявлена зависимость ряда морфометрических параметров ВГН о г антропометрических показателей шеи, на основании которых возможно предоперационное прогнозирование топографии ВГН.
Практическая значимость работы
Произведена комплексная оценка топографо-анатомических особенностей ВГН в плане риска его интраоперационного повреждения.
Определены варианты расположения ВГН относительно ТПБ, на основании которых оптимизирован выбор ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН. При этом ими служат не только анатомические образования, топография которых вариабельна, но и выявленная в настоящем исследовании зона возможного расположения ВГН.
Возможность предоперационного прогнозирования топографии ВГН с помощью простых антропометрических измерений позволяет снизить риск его интраоперационного повреждения и сократить время выполнения оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Топография шейной части ВГН вариабельна и зависит от стороны шеи.
2. На своем протяжении шейный отдел ВГН может располагаться непосредственно в ТПБ, вне и параллельно ей или отклоняться от ТПБ под углом, причем ниже боковой доли щитовидной железы угол отклонения ВГН от ТПБ открыт книзу, а выше этого уровня до места вхождения ВГН в гортань угол открыт кверху.
3. При визуализации ВГН в области шеи необходимо слева ориентироваться на ТПБ, а справа - определять выявленную нами зону возможного расположения нерва.
4. На основе антропометрических измерений шеи можно прогнозировать индивидуальную топографию ВГН.
Реализация результатов работы
Полученные результаты внедрены в" учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации были доложены на межрегиональных студенческих научных конференциях с международным участием «Студенческая медицинская наука 2004, 2006, 2007» (Воронеж, 2004, 2006, 2007); конференциях СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004, 2007); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических техноло гий» (Санкт-Петербург, 2006); III Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2007); заседании Воронежского областного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научного общества хирургов (Воронеж, 2007).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 источников (165 отечественных и 102 зарубежных). Текст иллюстрирован 18 таблицами и 37 рисунками, 15 таблиц вынесены в приложение.
Место выполнения работы
Работа выполнена на базе Воронежского Областного бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов), отделения патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера (главный врач - доктор медицинских наук Н.И. Чевардов), кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.В. Черных) и онкологии с лучевой диагностикой (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Н. Редькин) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко).
Вариантная анатомия и топографо-анатомические особенности возвратного гортанного нерва
По международной анатомической номенклатуре, утвержденной 6-ым Международным федеративным конгрессом анатомов в Париже 30 июля 1955 года, возвратный нерв получил название возвратного гортанного нерва. [53].
Топография ВГН непостоянна, а варианты его расположения на шее, взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями устанавливаются во время эмбрионального развития [88].
По данным Д.М. Голуб закладка нервов определима у эмбриона человека длиной 9 мм. В процессе опускания сердца ВГН находятся на уровне 6-4 жаберных дуг. У зародыша 19 мм правый нерв отходит от блуждающего на уровне 6 шейного позвонка. У зародыша длиной 50 мм уровень отхож-дения нервов соответствует уже постнатальным данным [38]. В процессе опускания сердца и удлинения шеи эмбриона ВГН вытягивается нижними персистирующими артериальными дугами. С левой стороны нерв проходит вокруг шестой дуги, формирующей артериальную связку, справа - огибает четвертую дугу, которая образует подключичную артерию [11].
Особого внимания заслуживает топография ВГН. Эта ветвь является первой в грудном отделе блуждающего нерва и возвращается на шею, отчего и получила свое название. ВГН отходит от основных стволов блуждающего нерва там, где левый ствол спереди пересекает дугу аорты, а правый - правую подключичную артерию [58, 76, 78, 84, 85, 103, 106, 141]. Правый ВГН расположен поверхностно, соответственно локализации общей сонной артерии, затем, поднимаясь вверх, поворачивает к срединной линии, в области ЩЖ примыкая к боковой поверхности трахеи, в то время как слева нерв, огибая дугу аорты спереди назад по ее нижней полуокружности, поднимается к гортани в трахеопищеводной борозде [9, 10, 12, 35, 113, 130]. Оба нерва, поднимаясь вверх, подходят под нижний констриктор глотки и на уровне перстнещитовидного сочленения входят в гортань, где происходит их деление на конечные ветви, идущие к мышцам гортани [123].
На своем протяжении ВГН отдает ряд ветвей. Причем, наблюдается асимметрия как уровня их отхождения, так и количества справа и слева от срединной линии [145]. В настоящее время выделяют следующие ветви ВГН.
1. Средние шейные сердечные ветви. Направляясь к сердцу, соединяются с остальными сердечными ветвями и принимают участие в образовании сердечного сплетения [130].
2. Трахейные ветви. Отходят непосредственно после предыдущих, соединяются с веточками симпатического ствола и образуют сплетение вокруг трахеи [35, 130, 144].
3. Глоточные ветви - иннервируют нижний констриктор глотки [144].
4. Пищеводные ветви - обеспечивают иннервацию слизистой оболочки пищевода [35, 130, 144].
5. Ветви к щитовидной железе [35].
6. Нижний гортанный нерв. Является непосредственным продолжением ВГН от уровня нижнего края перстневидного хряща и выше, чаще всего делится на две ветви [59, 130]. Передняя иннервирует латеральную перстне-черпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную, голосовую и чер-палонадгортанную мышцы. Задняя соединяется с внутренней ветвью верхнего гортанного нерва [144] и несет в себе двигательные и чувствительные волокна, участвующие в иннервации слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также задней перстнечерпаловидной и поперечной черпаловид-ной мышц [130]. 7. Соединительная ветвь между ВГН и звездчатым узлом симпатического ствола [130].
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения, описывающие связывающую петлю между двумя ВГН, проходящую в пространстве между трахеей и пищеводом [174], причем уровень ее отхождения от ВГН и пересечения с пищеводнотрахеальной осью чрезвычайно вариабельны. Наиболее часто ответвление петли от нерва с правой стороны соответствует шейномедиастинальному соединению, слева - верхней апертуре грудной клетки [212].
В литературе описан еще один вариант - «невозвращающийся» гортанный нерв, который отходит от блуждающего в области шеи на уровне перстневидного хряща и впадает непосредственно в гортань без огибания аорты или подключичной артерии [168, 223, 266, 223]. «Невозвращающийся» нерв чаще всего встречается справа (0,5-1%) [222] и сочетается с аномальным началом правой подключичной артерии, отходящей от нисходящей части дуги аорты и проходящей позади трахеи и пищевода [224, 258]. Реже, когда имеется аномалия правой аортальной дуги, «невозвращающийся» нерв встречается с левой стороны [4, 5, 13]. J. Henry et all доложили 2 наблюдения (0,04%) левостороннего «невозвращающегося» нерва, при этом оба пациента имели инверсию внутренних органов (situs viscerum inversus) [251]. Р.Б. Магомедов в 0,9% случаев с правой стороны обнаружил «невозвращающийся» гортанный нерв [88].
Появление такого необычного варианта топографии нерва связано с нарушением формирования системы магистральных артерий в период эмбрионального развития [11, 168, 223]. По сообщению Ж.Ф. Анри и Ф. Себаг, когда сегмент четвертой правой дуги аорты между местом отхождения правой общей сонной и правой подключичной артерий исчезает, в результате разрыва примитивного артериального кольца происходит формирование левой дуги аорты с правой подключичной артерией, как последней коллатералью. В этом случае правая подключичная артерия формируется за счет дорсальной аорты и седьмой межсегментарной артерии и направляется в правую подмышечную область. Эта атрезия имеет два других последствия для сосудистой системы: отсутствие правой безымянной артерии и артериального сегмента, под которым в норме правый ВГН образует петлю. В результате этого во время удлинения шеи эмбриона ветвь нерва не опускается до уровня грудной клетки, а правый ВГН отходит от блуждающего на уровне шеи [11].
Главной сложностью в топографии ВГН является исключительная вариабельность его локализации [14, 17, 33, 91, 126]. Описание источника происхождения, вариантов расположения, диаметра и топографо-анатомических взаимоотношений ВГН с соседними органами являлось предметом исследований ученых на протяжении многих десятилетий [14, 88, 91, 112, 126, 216, 219, 236, 260, 262, 265, 267]. Пренебрежение знанием данных анатомических особенностей может значительно повысить риск интраоперационного повреждения ВГН.
Расположение возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды
Топография ВГН по отношению к ТПБ ниже боковой доли ЩЖ наиболее полно характеризуется одновременно двумя показателями, введенными нами впервые: расстоянием между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ (рис. 6) и углом отклонения ВГН от ТПБ, который обозначен нами как угол а - это угол между ВГН и ТПБ, открытый книзу, а его вершиной служит место пересечения нерва с ТПБ (рис. 7).
В зависимости от различного сочетания значений изучаемых топо-графо-анатомических показателей, характеризующих расположение ВГН по отношению к ТПБ ниже боковой доли ЩЖ, выделены 3 варианта топографии нерва:
Вариант 1: нерв находится непосредственно в ТПБ. При этом, естественно, угол а и расстояние между ВГН и ТПБ равны нулю (рис. 15).
Вариант 2: нерв лежит на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. При этом угол а равен 0, а расстояние между ВГН и ТПБ имеет положительное числовое значение (рис. 16).
Вариант 3: нерв проходит по боковой поверхности трахеи под углом к ТПБ. В этом случае угол а имеет значение, отличное от 0, а расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ может составлять от 0 см (рис. 17) до 2,0 см (рис. 18).
Результаты проведенного нами анализа свидетельствуют, что выявленные варианты положения ВГН относительно ТПБ не имеют существенных половых отличий, а зависят от стороны тела (табл. 4).
У лиц обоего пола первый вариант взаимоотношения ВГН с ТПБ характерен преимущественно для левого нерва, а третий вариант - для правого. На основании сравнения частот признаков, вероятность встречаемости второго варианта не имеет различий в зависимости от пола и стороны шеи.
При расположении ВГН вне и параллельно ТПБ (вариант 2), расстояние между этими образованиями у мужчин справа составляет 0,66±0,06 см (0,3 - 1,3 см), а слева - 0,43±0,03 см (0,2 - 1,0 см). У лиц женского пола аналогичный показатель справа - 0,76±0,09 см (0,2 - ;1,1 см), слева- 0,29±0,04 см (0,2 - 0,65 см). Достоверно установлено, что у лиц обоего пола расстояние между ТПБ и ВГН справа больше, чем слева.
При третьем варианте расположения ВГН относительно ТПБ величина угла а варьирует у мужчин справа от 15 до 60 (35±1), слева - от 10 до 30 (18±1,6), а у женщин справа - от 15 до 45 (30,5±1), слева - от 5 до 30 (12,5±4). Таким образом, средние значения угла а у лиц обоего пола справа в 2 раза больше, чем слева. Кроме того, значительный размах колебаний величины угла а справа свидетельствует о большей вариабельности топографии правого ВГН.
Показатели расстояния между ТПБ и ВГН на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ при положительном значении угла а (вариант 3) представлены в табл. 4. У женщин данный показатель, как справа, так и слева от срединной линии меньше по t-критерию Стьюдента, чем у мужчин. При этом у лиц обоего пола расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ достоверно больше справа, чем слева на 0,4 см (табл. 5).
На основании полученных закономерностей можно обозначить зону возможного расположения ВГН, которая определяется минимальными и максимальными значениями угла а и расстояния между ВГН и ТПБ. Необходимо помнить, что чем больше абсолютные значения данных показателей и их вариабельность, тем ближе располагается нерв к боковой доле ЩЖ, что увеличивает вероятность травмы ВГН при мобилизации железы в ходе операции (рис. 19). Кроме того, при максимальных значениях указанных топографо-анатомических показателей топографии нерва, визуализация ВГН будет затруднена из-за значительного удаления от ТПБ при использовании ее в качестве ориентира.
Комплексная оценка топографо-анатомических особенностей возвратного гортанного нерва в аспекте возможного риска его интраоперационного повреждения
Для совокупной оценки описанных выше топографо-анатомических особенностей ВГН, обусловливающих риск его интраоперационного повреждения, нами был применен статистический метод ранговой оценки. На основании общих средних величин, представленных в табл. 12, каждому морфо-метрическому показателю, характеризующему особенности топографии ВГН, назначался определенный ранг от 1 до 4, соответственно количеству оцениваемых категорий признаков (мужчины и женщины - особенности топографии ВГН справа и слева):
1 ранг - величина морфометрического признака топографии ВГН способствует его повреждению во время операции;
2, 3 ранг - промежуточные значения, соответствующие средней степени возможного риска интраоперационного повреждения ВГН;
4 ранг - значение изучаемого морфологического признака ВГН соответствует минимальному ожидаемому риску его повреждения. Если две категории имели одинаковые значения морфологических признаков, то их ранги складывались, обеим категориям присваивалось среднее значение ранга.
В ранговую оценку вошли только те показатели, величина которых влияет на риск повреждения ВГН во время операции и они имеют статистически достоверные отличия в зависимости от стороны шеи и пола (табл. 13).
Интерпретация полученных данных позволяет достоверно установить, что на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже риск повреждения ВГН зависит от стороны шеи: справа он выше, чем слева (табл. 13). Это объясняется особенностями топографии правого ВГН по отношению к ТПБ - более частым расположением нерва под углом к борозде, большей величиной угла а, а также характером взаимоотношения с НЩА -преимущественное нахождение правого ВГН впереди, либо между ветвями НЩА. Кроме того, выявлено, что вероятность травматизации ВГН не зависит от пола пациента. Резюме. Таким образом, выявлены особенности топографии ВГН в за висимости от пола и стороны шеи, определены количественные значения признаков, влияющих на вероятность повреждения ВГН во время оператив ного вмешательства. Установлено, что топография ВГН по отношению к ТПБ ниже боковой доли ЩЖ зависит от изменения положения ТПБ за счет отклонения шейной части пищевода влево. , На основе полученных закономерностей обозначены ориентиры, которые предпочтительно использовать для интраоперационной идентификации ВГН на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и ниже. Ими являются не конкретные анатомические образования, использование которых рекомендуется большинством ведущих авторов [88, 115, 123, 125, 169, 194, 265], а зона возможного расположения ВГН, определенная на основе полученных значений морфометрических показателей.
Особенности топографии возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на щитовидной железе
Толщина правого ВГН при интраоперационном измерении составила в среднем 0,17±0,01 см (0,13 - 0,22 см), а левого - 0,18±0,01 см (0,13-0,25 см).
Расположение ВГН относительно ТПБ оценивалось в процессе визуализации нерва при выведении боковой доли ЩЖ в рану кпереди и медиально (рис. 28), а также на заключительном этапе операции после удаления боковой доли ЩЖ (рис. 29).
На основании анализа клинических данных, нами выделено 3 варианта топографии ВГН относительно ТПБ на участке от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща (табл. 14). В определенной степени они были сходны с вариантами, выявленными в морфологической части настоящей работы.
Вариант 1: нерв находится непосредственно в ТПБ (рис. 30) чаще слева, чем справа (табл. 14). Вариант 2: нерв лежит на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ (рис.31) одинаково часто справа и слева (табл. 14). Значения расстояния между ВГН и ТПБ (табл. 15) свидетельствуют о достоверно большем приближении нерва к патологически измененной ткани ІДЖ справа, что может затруднить интраоперационную визуализацию правого ВГН и увеличить риск его травмы.
Вариант 3: нерв расположен под углом к ТПБ (рис. 32), условно обозначенным как угол р, открытым кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи (рис. 13). Величина угла Р до удаления боковой доли ЩЖ не имела достоверных отличий в зависимости от стороны тела и составила в среднем 30,3±2,1 (табл. 15). Данный вариант расположения ВГН по отношению к ТПБ был отмечен достоверно чаще справа, чем слева (табл. 14).
Необходимо отметить, что чем больше значение угла (3, тем ближе ВГН располагался к удаляемой ткани ЩЖ, нередко он у места впадения в гортань был прикрыт конгломератом узлов, что значительно увеличивало риск его интраоперационного повреждения (рис. 33).
Интересен тот факт, что вариант топографии ВГН в 66% случаев справа и в 48% - слева (вариант 2 - вариант 1; вариант 3 - вариант 1) поменялся после удаления боковой доли ЩЖ (табл. 16). В ряде случаев второй и третий варианты топографии ВГН относительно ТПБ изменились на первый.
Кроме того, после удаления боковой доли ЩЖ произошло уменьшение показателей, характеризующих положение ВГН относительно ТПБ: расстоя--ние между ними сократилось справа до 0,68 см, а величина угла Р составила справа 21,7±1,33 (19 -28), слева - 16,5±0,5 (16- 17) (табл. 15прилож.).
Обнаруженная закономерность доказывает, что при выведении боковой доли ЩЖ в рану ВГН смещается из ТПБ латерально и кпереди, ложась на боковую поверхность трахеи.
Далее было определено, что вершина угла [3 располагалась, как справа, так и слева на 2,24±0,16 см ниже перстневидного хряща. На данном уровне ВГН выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи (рис. 13).
На основании полученных данных выделены ориентиры, которые предпочтительно использовать для интраоперационной визуализации ВГН на протяжении боковой доли ЩЖ. Слева наиболее значимым ориентиром должна являться ТПБ (рис. 36). А вот справа следует определять зону возможного расположения ВГН, имеющую форму треугольника, боковыми сторонами которого являются ВГН и ТПБ, а основанием - нижний край перст 84 невидного хряща, где дистальный отрезок нерва становится визуально недоступен хирургу. При этом величина угла между боковыми сторонами треугольника определяется размахом колебаний значений угла р, а его вершина находится на 2 см ниже перстневидного хряща (рис. 37).
В ходе операции детально описывались особенности взаимоотношения ВГН с НЩА. Отсутствие пересечения ВГН с НЩА обнаружено в 3(10%) случаях справа ив 11 (31%) - слева. Частота встречаемости вариантов взаимоотношения ВГН с НЩА в случае наличия их пересечения представлена в табл. 17. Методика парных сравнений частот признаков показала, что справа и слева нет статистически значимых отличий частоты встречаемости вариантов взаимоотношения ВГН с НЩА.
Расстояние от точки пересечения ВГН с НЩА до нижнего полюса боковой доли ЩЖ справа составило 2,1±0,2 см (0 - 3,63 см), слева -1,35±0,20 см (0 - 2,90 см), а расстояние от точки перекреста ВГН с НЩА до нижнего края перстневидного хряща, соответственно, - 1,15±0,1см (0,21 - 3,30 см) и 1,40±0,20 см (0,33 - 3,67 см).
Многообразие вариантов топографии пересечения ВГН с НЩА, а гакже частое расположение нерва впереди или между ветвями артерии увеличивают вероятность повреждения ВГН (рис. 35). Это подтверждает значимость и необходимость интраоперационной визуализации ВГН до перевязки ветвей НЩА с целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани. Преимущественное расположение правого ВГН под углом к ТПБ, более близкое расположение его пересечения с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща, максимальное приближение точки перекреста ВГН с НЩА к удаляемой боковой доле ЩЖ и зоне оперативных манипуляций - все это, очевидно, является дополнительными факторами риска интраоперационной травмы правого ВГН (по сравнению с левым) и возникновения последующего послеоперационного пареза гортани (рис. 34).
Это предположение нашло свое подтверждение и при комплексной оценке вероятности повреждения ВГН, проведенной с использованием статистической методики ранговой оценки, описанной в главе 3.5, на основе выявленных в ходе клинического исследования особенностей топографии ВГН. Использовались два ранга, согласно количеству оцениваемых категорий признаков (справа и слева): если значение признака могло вызывать повышенный риск интраоперационного повреждения ВГН, ему присваивался 1 ранг, другому, соответственно, 2 ранг (табл. 18).
