Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Малоинвазивные оперативные доступы в хирургии холедохолитиаза (обзор литературы) 11
1.1. Становление взглядов на желчнокаменную болезнь 11
1.2. Классификация желчнокаменной болезни 15
1.3. История развития и применения малоинвазивных оперативных доступов 18
1.4. Современные проблемные вопросы малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 33
2.1. Характеристика клинического материала 33
2.2. Аппаратное и инструментальное оснащение операций 40
2.3. Инструментальные методы исследований 45
2.4. Компьютерное обеспечение работы 48
ГЛАВА III. Хирургическое лечение холедохолитиаза посредством мини-доступа 50
3.1. Характеристика группы больных 50
3.2. Оперативная техника операций посредством мини-доступа 54
3.3. Результаты применения мини-доступа для операций
при холедохолитиазе 55
ГЛАВА IV. Лапароскопический оперативный доступ при холедохолитиазе 60
4.1. Клиническая характеристика больных, диагностика и определение тактики лечения 60
4.2. Оперативная техника лапароскопических вмешательств на общем желчном протоке 64
4.3. Результаты применения лапароскопического оперативного доступа 75
ГЛАВА V. Анализ эффективности применения лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа 80
Заключение 89
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература по
- Становление взглядов на желчнокаменную болезнь
- Характеристика клинического материала
- Характеристика группы больных
- Клиническая характеристика больных, диагностика и определение тактики лечения
Введение к работе
Основной задачей современной хирургии является внедрение эффективных, безопасных и малотравматичных технологий выполнения оперативных вмешательств, в хирургии желчных путей до сих пор существует дилемма между достаточностью операции и ее безопасностью. Недаром именно холецист-эктомия была выполнена впервые и лапароскопически, и из мини-доступа.
Одним из основных вопросов современной хирургии желчных путей остается холедохолитиаз. Он выявляется при холецистэктомии в 10-20% случаев, и после удаления желчного пузыря возможно образование конкрементов в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Конкременты в общем желчном протоке диагностируют приблизительно в 10-25% случаев при холецистолитиазе. В некоторых хирургических отчетах о частоте заболеваемости холедохолитиазом упоминается, что она достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения [13, 30, 235].
Принятая за стандарт тактика хирургического лечения холедохолитиаза подразумевает на первом этапе удаление конкрементов из общего желчного протока при помощи ЭРХПГ, ПСТ, применение активной литоэкстракции, контактной литотрипсии. За последние несколько лет произошло обоснованное, трехкратное увеличение частоты использования ЭРХПГ после внедрения ЛХЭ [113, 170, 171,200,230].
Однако до сих пор в стадии дискуссии находится вопрос о выборе методики лечения при наличии признаков желчной гипертензии [60]. По мнению сторонников многоэтапного хирургического лечения данной патологии, ЭРХПГ должно проводиться либо до ЛХЭ, либо после ЛХЭ при условии выполнения интраоперационной холангиографии [174]. Но до сих пор не существует единого мнения на тактику лечения и выбор оперативного доступа при невозможности удаления конкрементов эндоскопически.
С 1991 года предпринимаются попытки поставить «на поток» лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке [128, 161]. Сторонники одноэтапного лечения больных холецистохоледохолитиазом завершают свои операции наружным дренированием ОЖП или швом общего желчного протока, а при необходимости внутреннего дренирования предлагают конверсию в лапаротомный доступ [119, 219], что полностью перечеркивает все достоинства лапароскопического оперативного доступа.
В 1993 году профессором М.И. Прудковым представлен новый метод выполнения малоинвазивных операций, основанный на применении собственного авторского комплекта хирургических инструментов «Мини-ассистент». Применение мини-доступа при оперативном лечении холедохолитиаза не требует использования дорогостоящей техники, не вынуждает хирурга к переходу на новую оперативную технику. К данной методике применимы все правила, разработанные для билиарной хирургии за долгие годы развития обычной хирургии. Здесь не требуются дорогостоящие сшивающие аппараты, наложение билиодигестивных анастомозов не многим сложнее, чем при традиционном доступе [68, 102].
К сожалению, до сих пор в стадии дискуссии находится вопрос о выборе эффективной методики лечения при наличии признаков желчной гипертензии, не существует единого мнения относительно тактики лечения и выбора оперативного доступа при невозможности удаления конкрементов эндоскопически, отсутствуют четкие критерии, определяющие место и сравнивающие эффективность лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа при одномоментном хирургическом лечении холедохолитиаза.
Таким образом, проблема минимизации операционной травмы, а соответственно и выбора эффективного оперативного доступа при осложненных нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку формах ЖКБ, решаемая оперативным путем с до-, интра-, или послеоперационной ЭРХПГ/ПСТ, представляется нам до конца не разрешенной.
Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с холедохоли-тиазом путем внедрения одноэтапных операций посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Задачи исследования
Исследовать и обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к выполнению одноэтапных операций при холедохоли-тиазе.
Сравнить оперативную технику и результаты операций посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Определить клиническую эффективность применения минилапаротомно-го и лапароскопического оперативного доступа при выполнении одномоментных хирургических вмешательств при холедохолитиазе.
Выделить факторы хирургического риска для пациентов с холедохоли-тиазом применительно к способам выполняемых оперативных вмешательств.
Сравнить медико-социальную и экономическую эффективность операций, выполняемых посредством мини-доступа и лапароскопического оперативного доступа.
Научная новизна исследования
Впервые дана детальная оценка технических аспектов выполнения оперативных вмешательств при холедохолитиазе посредством лапароскопического доступа и мини-доступа.
Впервые интегрированы в целостную систему общие принципы выбора оперативного доступа при хирургическом лечении холедохолитиаза.
Впервые исследованы результаты выполнения операций при холедохолитиазе посредством лапароскопического и мини-доступа.
Впервые определена клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность минилапаротомного и лапароскопического оперативных доступов.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы рациональных принципов выбора оперативного доступа для одноэтапных операций при холедохолитиазе, обеспечивающей эффективность лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.
Усовершенствование и стандартизация технических оперативных приемов при выполнении операций посредством лапароскопического оперативного доступа и мини-доступа позволили улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом — снизить процент развития интраоперационных осложнений.
Описание и систематизация причин развития послеоперационных осложнений при применении минилапаротомного и лапароскопического оперативных доступов позволили качественно улучшить результаты хирургического лечения больных, уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений, сократить срок пребывания пациентов в стационаре, снизить экономические затраты.
Основные положения, выносимые на защиту
Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы при проведении хирургических оперативных вмешательств по поводу холедохоли-тиаза оправданно и эффективно применимы в большинстве случаев.
Лапароскопический оперативный доступ обладает наиболее оптимальными параметрами оперативного доступа — более низкая степень технических ограничений при выполнении оперативных вмешательств по
поводу холедохолитиаза и более высокий уровень доступности зоны оперативного интереса.
Лапароскопический и минилапаротомный оперативные доступы сравнимы по степени клинической эффективности при выполнении операций по поводу холедохолитиаза.
Обоснованность выбора лапароскопического оперативного доступа для выполнения оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза подтверждается высокой медико-социальной и экономической эффективностью его применения.
Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Научно-практической конференции врачей УЗ МЖД «Современные медицинские технологии» (Москва, 2007 г.); III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 21-24.02.2008 г.); XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25.04.2008 г.); на совместном заседании кафедр факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.
Реализация работы Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга, клинической больницы № 85 ФМБА (115409, г. Москва, улица Москво-
речье, дом 16), больницы Центросоюз РФ (107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) и эндоскопической хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в жур- ' нале, рекомендованном ВАК.
Степень личного участия в работе Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основана на личном выполнении оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 236 наименований (106 отечественных и 130 зарубежных). Текст иллюстрирован 19 таблицами, 1 диаграммой и 24 рисунками.
Становление взглядов на желчнокаменную болезнь
Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Великий врач древности Гален (CI. Galenus) обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile da Foligno в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил з шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине XV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин.
Развитие анатомии в XVI-XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами.
Холедохолитиаз впервые был описан нюрнбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Француз J. Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято С. Galeati (1746) [122].
А. Галлер впервые доказал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса: 1) большие яйцеобразные часто одиночные камни, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, как сургуч, и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в желчном пузыре, но и в желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще А. Галлером. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. А. Галлер подчеркнул необходимость дальнейшего изучения клиники и лечения желчнокаменной болезни.
Через 2 года после опубликования «Opuscula pathologica» появилась первая монография, целиком посвященная клинике и лечению желчнокаменной болезни, — "A treatise on biliary concretions" (London, 1757). Автором ее был англичанин Т. Сое. Она дала толчок многочисленным исследованиям состава желчных камней и методов их растворения.
Одной из первых таких работ была диссертация (1775) врача из Йены В. Conradi. Подвергнув микроскопическому и химическому исследованию 150 желчных камней, извлеченных из желчного пузыря женщины, умершей в возрасте 20 лет, он обнаружил, что камни состоят из продолговатых белых кристаллов. В процессе исследования было установлено, что камни легче всего растворять в кипящем винном спирте.
В эти же годы были опубликованы работы французского исследователя Poulletier de la Salle, который обнаружил в желчных камнях «похожую на соль субстанцию», представленную тонкими серебристыми пластинками. Так в желчных камнях был открыт холестерин.
В дальнейшем кристаллы «воскоподобного» вещества в желчных камнях " находили Vicq d Azyr (1779), Н. Delius (1782), A. Fourcroy (1789) и ряд других исследователей в Германии и Франции [222].
Таким образом, холестерин был обнаружен в желчных камнях задолго до опубликования в 1814 г. работы М.-Е. Chevreul, которому отдельные авторы приписывают честь его открытия. Заслугой М.-Е. Chevreul является детальное исследование химических свойств холестерина. Им же было предложено само название «холестерин» (от греческих слов «холе» — желчь и «стереос» — плотный, твердый).
В 1824 г. холестерин был выделен также из желчи независимо друг от друга М.-Е. Chevreul и L. Gmelin [32].
Характеристика клинического материала
Наше исследование основано на анализе применения минилапаро-томного и лапароскопического оперативных доступов для выполнения операций при холедохолитиазе у 123 больных с клинико-рентгенологической картиной холедохолитиаза, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях КБ № 85 г. Москвы, больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга с 2004 по 2008 год, из которых мы сформировали две группы сравнения — I группу составили пациенты, оперированные посредством мини-доступа (58 больных — 47,15%), II группу — пациенты, оперированные посредством лапароскопического оперативного доступа (65 больных — 52,85%). Группы больных были репрезентативны по количеству случаев наблюдения, возрасту и полу.
Возраст пациентов колебался от 19 до 80 и более лет (табл. 1).
Наибольшую группу составили больные возрастной группы от 41 года до 50 лет — 42 случая наблюдений (34,14%). Превалирующее количество случаев наблюдений было выполнено у больных женского пола как в данной возрастной группе — 31 случай (25,20% от общего числа больных и 73,81% от числа больных данной возрастной группы), так и в целом — 94 случая (76,42%), т. е. количество больных с холедохолитиазом женского пола превалировало в среднем в 3 раза.
Преобладание в нашем исследовании больных средних и старших возрастных групп определило наличие сопутствующей патологии у 56 пациентов (в 45,53% случаев наблюдений) (табл. 2). Характеризуя выявленные нозологические формы сопутствующих заболеваний, следует отметить, что наибольшее количество случаев сопутствующих заболеваний приходится на ишемическую болезнь сердца и хронический обструктивный бронхит в равном количестве. В целом сопутствующая патология со стороны органов сердечно-сосудистой системы была выявлена у 30 пациентов — 24,40%, а патология со стороны органов дыхательной системы — в 16 случаях (13,01%).
Наиболее часто выявляемыми симптомами холедохолитиаза явились наличие желтухи в анамнезе — 67 случаев (54,47%) и биохимические признаки нарушения пассажа желчи (повышение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 57 случаев (46,34%).
Выявить дилятацию общего желчного протока при сонографическом исследовании удалось в 42 случаях — 34,15% (табл. 3) (рис. 1).
Основой диагноза у данных больных являлась ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), которая выполнена у всех 123 больных с подозрением на холедохолитиаз (рис. 2).
При выявлении конкрементов в холедохе сразу рассматривался вопрос о возможности эндоскопического транспапиллярного удаления конкрементов. ЭПСТ была выполнена у 113 больных (91,87%), в 10 случаях (8,13%) ЭПСТ не выполнялась:
— в 8 случаях (6,50%) по причине выявленного парапапиллярного дивертикула, что является относительным противопоказанием к данной манипуляции, и являлось сразу же показанием к выполнению холедохолитотомии;
— в 2 случаях (1,63%) была выявлена стриктура общего желчного протока, что не позволяло выполнить экстракцию конкрементов эндоскопически и послужило в последующем основанием для наложения холедохоеюноанастомоза (рис. 3).
Также показаниями для выполнения холедохолитотомии явились: наличие в 47 случаях (38,21%) крупных конкрементов, более 1,0 см; холедохолитиаз, в том числе множественный, неразрешившиися после ЭПСТ, — 60 случаев (48,78%); воронкообразная анатомическая форма общего желчного протока ниже локализации конкрементов, делавшая опасной тракцию их через узкую структуру, — 6 случаев (4,88%) (табл. 4).
Холедохоскопия была выполнена 118 пациентам (95,93%), в 5 случаях (4,07%) при наличии крупных, четко верифицированных конкрементов данная манипуляция не выполнялась, соответственно в 2 случаях в I группе (1,63% от общего числа больных и 3,45% от числа больных данной группы) и в 3 случаях во II группе сравнения (соответственно 2,44 и 4,62%).
Характеристика группы больных
Данную группу сравнения составили 58 больных обоего пола с клинико-рентгенологической картиной холедохолитиаза, в возрасте от 21 до 88 лет (табл. 6).
Следует отметить, что наибольшую группу составили больные в возрасте от 41 года до 50 лет, при явном превалировании больных женского пола в данной возрастной группе — в 4 раза, а в группе сравнения — в 5,44 раза.
В 31 случае (53,45%) у пациентов данной группы было диагностировано наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем, причем наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией являлась патология со стороны дыхательной системы — 10 случаев (17,25%) (табл. 7).
Клинические проявления холедохолитиаза были выявлены у 56 больных (96,55%), в двух случаях течение холедохолитиаза было бессимптомным (3,45%). Наиболее часто выявляемыми симптомами холедохолитиаза явились наличие желтухи в анамнезе — 42 случая (72,41%)) и биохимические признаки нарушения пассажа желчи (повышение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 38 случаев (65,52%) (табл. 8).
Абсолютным основанием для установления диагноза холедохолитиаза являлись результаты ретроградной холангиопанкреатографии. Данное исследование было выполнено у всех 58 пациентов данной группы (табл. 9).
В ходе проведения РХПГ у всех пациентов решался вопрос о целесообразности выполнения эндоскопического транспапиллярного" удаления конкрементов посредством эндоскопической папиллосфинктеротомии. Данная манипуляция была выполнена у 51 больного (87,93%), в 7 случаях (12,07%) ЭПСТ не выполнялась: в 5 случаях (8,62%) по причине выявленного парапапиллярного дивертикула, что является относительным противопоказанием к данной манипуляции, и являлось показанием к выполнению холедохолитотомии, и в 2 случаях (3,45%) была выявлена стриктура общего желчного протока, что не позволяло выполнить экстракцию конкрементов эндоскопически и послужило в последующем основанием для наложения холедохоеюноанастомоза.
Показаниями для выполнения холедохолитотомии у 51 пациента явились: наличие в 21 случае (36,21%) крупных конкрементов, более 1,0 см; холедохолитиаз, в том числе множественный, неразрешившиися после ЭПСТ, — 26 случаев (44,82%); воронкообразная анатомическая форма общего желчного протока ниже локализации конкрементов, делавшая опасной тракцию их через узкую структуру, — 4 случая (6,90%) (табл. 9).
Оперативную технику операций на общем желчном протоке при холедо-холитиазе мы разделили на несколько этапов хода оперативного вмешательства. I этап: оперативный доступ. Минилапаротомный доступ представлял со бой во всех случаях трансректальный разрез в правом подреберье длиной 4 5 см, начинающийся от реберной дуги с отступом на два поперечных пальца от средней линии. После разреза кожи и передней стенки влагалища прямой мышцы живота последняя раздвигалась в пределах раны по ходу волокон, и вскрывалась задняя стенка влагалища вместе с брюшиной, которые затем подшивались к коже двумя узловыми швами, что позволяло несколько уменьшить глубину раны. Мы хотели особо подчеркнуть, что данное расположение мини лапаротомного доступа позволяло при необходимости осуществить конверсию доступа в правосторонний трансректальный доступ. - II этап: создание экспозиции операционного поля. Рана разводилась двумя крючками, которые жестко фиксировались к кольцевому ранорасшйрителю.
Со стороны печени вводился световодный крючок, который дополнительно нес функцию печеночного зеркала. Решающее значение в создании хорошо осве щенного и достаточно широкого операционного поля нес четвертый крючок, который вводился в рану в нижнем углу, достигал дна раны и выполнял известную функцию руки ассистента, то есть оттягивал книзу поперечную ободочную и двенадцатиперстную кишки, натягивая тем самым печеночно двенадцатиперстную связку.
Клиническая характеристика больных, диагностика и определение тактики лечения
В данную группу сравнения вошли больные обоего пола (65 больных), имевшие клинико-рентгенологическую картину холедохолитиаза, в возрасте от 19 до 87 лет (табл. 12). Наибольшую группу составили больные в возрасте от 41 года до 50 лет, притом что больные женского пола преобладали как в данной возрастной группе — в 2,14 раза, так и в целом в группе сравнения — в 2,25 раза. Распределение больных данной группы сравнения в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний представлено в таблице 13. Распределение больных по клиническим вариантам течения холедохолитиаза в данной группе по данным предоперационного обследования представлено в таблице 14. Основой диагноза у данных больных являлась ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), которая выполнена у всех больных с подозрением на холедохолитиаз. При выявлении конкрементов в холедохе сразу рассматривался вопрос о возможности эндоскопического . транспапиллярного удаления конкрементов. Если по тем или иным причинам удаление конкрементов этим-способом было невозможно — 3 случая (4,61%), то эти больные сразу же подлежали холедохотомии, в нашем исследовании, в данной группе, причиной явилось наличие парапапиллярного дивертикула. Однако был выявлен ряд причин, которые обусловливали невозможность удаления конкрементов транспапиллярно после ЭПСТ и явились абсолютными показаниями для выполнения холедохотомии: 1. Слишком крупный размер конкрементов, более 1,0 см, когда удаление конкрементов транспапиллярно было не показано, — 26 случаев (40,0%); 2. Множественный холедохолитиаз, неразрешившийся после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), — 34 случая (52,31%); 3. Воронкообразная анатомическая форма общего желчного протока ниже локализации конкрементов, делавшая опасной тракцию их через относительно узкую структуру — 2 случая (3,07%) (табл. 15). При проведении лапароскопических операций положение тела пациента на операционном столе было следующим — пациент находился на спине, его левая рука была отведена на 90 градусов, правая опущена вдоль тела, ноги разведены (рис. 13). Операционная бригада также размещалась определенным образом — хирург располагался между ног пациента, первый ассистент — слева от пациента, второй — справа, напротив первого ассистента (рис. 14). С целью стандартизации и возможности последующего сравнения двух используемых нами оперативных доступов и техник операции, последняя, при применении лапароскопического доступа, также была разделена нами на несколько основных этапов. I этап: оперативный доступ — осуществлялся из 5 проколов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по средне-ключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по средне-ключичной линии слева. II этап: создание экспозиции операционного поля. В отличие от открытой операции при лапароскопической холедохотомии вначале выполняется холедохотомический этап операции, и лишь затем удаляется желчный пузырь. Это объясняется тем, что создавать адекватную экспозицию подпеченочного пространства возможно, лишь осуществляя тракцию за желчный пузырь. Создание адекватной экспозиции операционного поля начиналось с изоляции пузырного протока и шейки пузыря, пересечения пузырной артерии и наложения одной клипсы на пузырный проток сразу ниже желчного пузыря для предотвращения миграции камней из пузыря в холедох. После этого под пузырный проток подводилась лигатура, оба конца которой захватывались зажимом и выводились из брюшной полости вместе с троакаром. Затем троакар повторно вводился через ту же точку.
