Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Хирургическое лечение хронического панкреатита. Отдаленные результаты, купирование боли и качество жизни (аналитический обзор) 12
Глава 2. Материал и методы 41
2.1 Объект исследования. Схема исследования. 41
2.2 Общая клиническая характеристика пациентов 46
2.2.1 Техника операции 50
2.3 Методы исследования 53
2.3.1 Оценка объективного статуса 53
2.3.2 Исследование качества жизни и уровня боли 54
2.4 Методы статистического анализа 57
2.4.1. Определение необходимого количества пациентов 57
Глава 3. Ближайшие результаты двух видов субтотальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите 65
3.1 Связь интенсивности боли с размером головки поджелудочной железы и диаметром главного панкреатического протока 65
3.2 Интраоперационные показатели 66
3.3 Характер и уровень осложнений. Непосредственные результаты 73
Глава 4. Качество жизни и отдаленные результаты после двух видов субтотальной резекции головки поджелудочной железы 88
4.1 Качество жизни до операции 88
4.2 Качество жизни после операции 89
4.3 Объективные результаты в отдаленном периоде 96
Заключение 100
Выводы 105
- Хирургическое лечение хронического панкреатита. Отдаленные результаты, купирование боли и качество жизни (аналитический обзор)
- Общая клиническая характеристика пациентов
- Интраоперационные показатели
- Объективные результаты в отдаленном периоде
Введение к работе
Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы - особая форма хронического воспаления поджелудочной железы (ПЖ) сложного генеза, включающая пороки развития, которая характеризуется необратимыми дегенеративными изменениями проксимальных отделов органа и сопровождается стойким увеличением размеров головки, прогрессирующей дистрофией дистальних отделов, угнетением экзо- и эндокринной функции железы и частым развитием жизнеопасных осложнений (механической желтухи, дуоденального стеноза, регионарной портальной гипертензии) (Саркисов Д.С. и соавт., 1997).
Хроническое воспаление ПЖ, вызывая боль и утрату функции, в течение долгого времени от начала заболевания не ограничивает продолжительность жизни, но значимо снижает ее качество. Исследование качества жизни (КЖ) перед операцией необходимо, чтобы оценить изменения в послеоперационном периоде и сравнить влияние различных хирургических методик на исход лечения, то есть их эффективность. С этой целью используют распространенные и общепризнанные опросники КЖ (Nehal Shah, 2009).
Объем хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом остается обсуждаемой проблемой (Кубышкин В.А. и соавт., 2003). Большинство авторов подтверждает преимущества проксимальных резекций, но расходится в вопросе об объеме удаляемой паренхимы (Andersen D.K. и соавт., 2010; Keck Т. и соавт., 2012). Противоречия возникают на границе между необходимостью тотального иссечения воспалительно-измененных тканей и максимального сохранения функционирующей паренхимы и близлежащих органов. Количество предложенных модификаций резекций головки ПЖ свидетельствует об отсутствии оптимального решения (Strobel О. и соавт., 2009).
Определение лучшего способа хирургического лечения данной группы пациентов делает необходимым проведение большего количества исследований, сравнивающих различные оперативные техники при хроническом панкреатите (Friess Н. И соавт., 2012). Классическая операция Уиппла, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, субтотальная резекция головки ПЖ - операция
Бегера и комбинация резекции и дренирования по Фрею сравнивались неоднократно (Gestic М.А. и соавт., 2011).
Проспективное сравнение различных видов операций для лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ проведено И.А.Козловым с соавт. в 2005г. На клиническом материале, включающем 64 ПДР, 43 изолированные резекции головки ПЖ (операции Бегера, Фрея и частичная резекция головки) и 24 продольных панкреатоеюностомии, оценены ближайшие и отдаленные результаты. Изучено КЖ с помощью опросников EORTC QLQ-C30 и GIQLI. Функционально и клинически выгодной признана субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру, что подтверждено лучшими отдаленными результатами.
В 2006 г. К.Д.Далгатов и соавт. доказал преимущество изолированных резекций головки ПЖ (Бегер, Фрей) по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией, продольными панкреатоеюностомиями и частичной резекцией головки ПЖ. В проспективное изучение отдаленных результатов включены данные опросников EORTC QLQ-C30 и GIQLI 23 пациентов после ПДР, 11 после операции Бегера, 11 - Фрея и 6 и 3 после дренирующих вмешательств и частичных резекций. Инструмент исследования КЖ SF36 был применен после операции, а сравнение показателей между группами больных не включало сопоставление с выборкой общей популяции.
Операции, описанные Э.И.Гальпериным в 2006 г. и С.Д Добровым в 2007 г., мало отличались от бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ и рассматривались как альтернатива не только ПДР, но и операции Бегера. В первом случае сравнение КЖ не производилось, а во втором - использовалась оригинальная авторская шкала, не позволяющая сопоставить результаты с другими исследованиями.
В 2008 г. А.Е.Войновский сравнил результаты лечения больных с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ. Выводы, основанные на ретроспективной оценке КЖ зни 49 больных после ПДР, 5 - после операции Бегера , 8 - после операции Фрея и 22 пациентов, перенесших продольную панкреатоеюностомию, свидетельствовали, по мнению автора, в пользу субтотальной резекции головки ПЖ. Кроме опросника SF36 применялась
собственная специфическая шкала оценки результатов лечения. Малый объем выборки резекций головки ПЖ. оригинальная шкала и ретроспективность изучения КЖ оставили многие вопросы в этом исследовании нерешенными.
В проспективной работе Е.Ю.Евтиховой в 2010г. и ретроспективном исследовании В.Ю.Малюга в 2012г. малое количество пациентов, 7 и 12 соответственно, перенесших дуодепосохраняющую резекцию головки ПЖ, не позволяет сделать выводы об эффективности этих операций.
Результаты субтоталыюй резекции головки ПЖ без пересечения перешейка сравнивались с результатами панкреатодуоденалыюй резекции и с операцией Бегера (Farkas G. и соавт., 2006; Koninger J. и соавт., 2008). Преимущество бернской модификации объяснялось безопасностью, отсутствием необходимости формирования двух анастомозов и пересечения перешейка ПЖ при сопоставимом качестве жизни после перечисленных вмешательств (Schmidt Y., 2012).
Таким образом, единственным проспективным исследованием, сравнивающим безопасность и эффективность двух субтотальных резекций головки ПЖ в репрезентативных группах, является работа J.Koninger, выполненная в 2008 г. в Германии. Генетические и культурные различия больных хроническим панкреатитом в разных странах делают подобное изучение результатов двух субтотальных резекций головки ПЖ актуальным и для России. По этим причинам оно и было предпринято нами.
Проспективных исследований по сравнению субтотальной резекции головки ПЖ с пересечением перешейка (операции Бегера) и без него (бернской модификации) с применением опросника SF36 для оценки КЖ и уровня болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале у пациентов с хроническим панкреатитом с преимущественнтым поражением головки ПЖ в России не проводилось.
Цель исследования
Обосновать оптимальный метод субтотальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки на основании сравнения интраоперационных показателей, ближайших и отдаленных результатов, качества жизни и уровня боли до и после оперативного лечения.
Задачи исследования
-
Сопоставить интраоперационные показатели двух резекционных хирургических методик, применяемых для лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы ПЖ: продолжительность операции, величину кровопотери, потребность в компонентах крови.
-
Сравнить ближайшие результаты операции Бегера и бернской модификации субтотальной резекции головки поджелудочной железы: характер и количество осложнений, частоту повторных операций, длительность интенсивной терапии в отделении реанимации, продолжительность послеоперационного стационарного лечения.
-
Изучить объективные отдаленные результаты через 12 месяцев после операции Бегера и бернской модификации субтотальной резекции головки поджелудочной железы: набор массы тела, количество случаев вновь развившегося сахарного диабета, стеатореи.
-
Исследовать качество жизни и уровень боли у пациентов с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ до и через 12 мес после операции и сопоставить их с качеством жизни индивидуумов, представляющих выборку из общей популяции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Бернская модификация субтотальной резекции головки ПЖ является
операцией выбора при хроническом панкреатите с преимущественным поражением
головки ПЖ, в том числе, при развитии осложнений.
2. Интраоперационные показатели, включающие продолжительность
вмешательства, кровопотерю, потребность в гемотрансфузии, лучше при бернской
модификации субтотальной резекции головки ПЖ
-
Ближайшие результаты операции Бегера и бернской модификации не различаются по уровню осложнений, частоте релапаратомии и продолжительности послеоперационного лечения в стационаре.
-
Качество жизни, снижение уровня боли, увеличение массы тела, частота развития сахарного диабета и стеатореи через 12 месяцев после операции Бегера и бернской модификации значимо не отличаются.
5. Операция Бегера и бернская модификация позволяют значимо улучшить качество жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, но уровень качества жизни этих пациентов остается существенно ниже значений аналогичных показателей выборки из общей популяции.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации проведено двухцентровое, проспективное, перандомизированное, контролируемое, в параллельных группах исследование бернской модификации дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ в сравнении со «стандартной» операцией Бегера у больных хроническим панкреатитом с преимущественных поражением головки поджелудочной железы.
Проведено сравнение интраоперациоиных показателей, ближайших результатов, отдаленных результатов, КЖ и уровня боли после двух видов субтотальной резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки.
Определен оптимальный по соотношению эффективность/безопасность метод операции при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, альтернативный классической операции Бегера.
Практическая значимость
При выполнении резекций у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы бернская модификация субтотальной резекции головки является не менее эффективной и более безопасной альтернативой операции Бегера.
Для определения эффективности вмешательства целесообразно использовать оценку интенсивности болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы до и после операции
Реализация работы
Результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы ФГБУ «Институт хирурги им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России. Принята комплексная оценка субъективного состояния больных с помощью опросников качества жизни.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г.Уфа, 17.09.2010 г.; XVII Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 11.10 2011 г.; XVIII ' Конгрессе «Человек и лекарство 2012», г. Москва, 26.04.2012 г.; XIX международном конгрессе «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г.Иркутск, 20.09.2012 г.; 42 съезде Европейского панкреатологического клуба, Стокгольм, Швеция, 18.06.2010г.; 43 съезде Европейского панкреатологического клуба, Магдебург, Германия, 23.06.2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
Хирургическое лечение хронического панкреатита. Отдаленные результаты, купирование боли и качество жизни (аналитический обзор)
До того, как быть систематически описанным в 1946 году Comfort MW, термин «хронический панкреатит» (ХП) использовался для обозначения различных воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) без общепринятого определения [72]. В настоящее время «хронический панкреатит» трактуется как воспалительное заболевание, которое приводит к прогрессирующему и необратимому повреждению ткани ПЖ. Результатом повторяющихся эпизодов воспаления является замещение паренхимы железы фиброзной тканью, вследствие чего развивается утрата экзокринной и эндокринной функции. Морфологические и функциональные изменения происходят в течение любой стадии заболевания, вызывая истощение, сахарный диабет (СД) и упорную, плохо поддающуюся лечению абдоминальную боль. Усугубляющим фактором служит возникновение различных осложнений со стороны поджелудочной железы и прилегающих к ней органов [30,79,137,33]. Прогредиентное течение ХП может приводить к развитию рака ПЖ [190,143].
Социально-экономическую значимость заболевания определяют частые повторные госпитализации, которые приводят к инвалидизации в основном трудоспособных пациентов [10,150]. Пик проявления заболевания находится в возрасте 35-55 лет. Лица, страдающие идиопатическим, наследственным и тропическим панкреатитом, часто моложе 30 лет, а средний возраст пациентов с заболеванием алкогольной этиологии 39-40 лет [197,74,156]. Частота в общеевропейской популяции колеблется от 1,6 до 23 новых случаев на 100 тыс. жителей, а распространенность 27 случаев на 100 тыс. населения [155].
Употребление алкоголя является причиной в 70-90% ХП в западных странах [84,141]. Реже этиологическим фактором выступают холелитиаз, индивидуальная генетическая предрасположенность, особенности анатомии (расщепленная или кольцевидная ПЖ, дуоденальная дистрофия), идиопатический и аутоиммунный воспалительный процесс [25,87].
При естественном течении ХП в первые 10 лет умирает каждый пятый больной, и среди них 13% составляют смерти от панкреатит-связанных осложнений [134]. В начале заболевания умеренную инсулярную недостаточность определяют у 8% больных, а при прогрессировании ХП диабет развивается у 80% пациентов [147]. Пожилые пациенты и больные с алкогольной этиологией имеют значимо более низкий уровень выживаемости [191]. В данной группе больные чаще умирают от других причин, которые определены их образом жизни, в особенности от раков, связанных с курением, сердечно-сосудистых заболеваний и алкогольного цирроза. Несмотря на повышенный риск развития рака, количество смертей от протоковой карциномы поджелудочной железы среди них значимо уступает проценту гибели от сопутсвующих заболеваний [101,177,190]. Уровень смертности больных с наследственным панкреатитом соответствует таковому в общей популяции независимо от пола, курения или СД [174].
Длительное течение ХП приводит к «выгоранию» железы, а именно, замещению функционирующей паренхимы рубцовой тканью с развитием стеатореи и С Д. Феномен описан более 30 лет назад, но и до сих пор является предметом для дискуссий [24]. Обоснованием более раннего консервативного подхода служила гипотеза, что спонтанное частичное или полное купирование боли в поздней стадии заболевания, - частое явление, которое отмечается у 50-80% больных ХП в течение длительного наблюдения вне зависимости от хирургических или эндоскопических вмешательств [71,101,138]. Однако, невозможно предсказать у конкретного пациента, будет ли боль уменьшаться, останется стабильной или усилится с течением времени. Как только болезнь продвинулась, и патофизиологические процессы периферической и центральной ноцицептивной сенсибилизации твердо установились, лечение боли становится гораздо менее успешным. Поэтому необходимо вмешаться как можно раньше, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания. Излишняя уверенность в том, что боль пройдет в результате «выгорания» железы, ошибочна. От 50 до 93% пациентов не только не перестают чувствовать боль даже через 10 лет после начала заболевания, но и начинают страдать от таких осложнений, как формирование псевдокист, дуоденальной обструкции, механической желтухи [23,135].
Причина боли и ее связь с морфологическими изменениями в ткани ПЖ являются наиболее актуальной темой для изучения. Однозначного суждения о патогенезе болевого синдрома при ХП нет, а, следовательно, нет и оптимального подхода в лечении боли [140,76,154,21]. Нередко исследования, отстаивающие хирургическое и эндоскопическое лечение ХП, являются субъективными, так как ориентированы только на пациентов с тяжелой болью, тем самым, исключая до 50% больных, которые никогда не нуждались в обезболивающих вмешательствах. Результаты лечения боли из разных хирургических центров и различных методик с трудом сопоставимы, главным образом, из-за отсутствия точных данных о характере болевого синдрома, классификации и предполагаемой причины его развития [24].
Абдоминальная боль присутствует в различной степени у большинства пациентов с ХП [191,50]. Первоначально являясь эпизодической, боль с течением времени эволюционирует, с крайней непостоянностью изменяя характер и интенсивность. Боль может быть прерывистой, постоянной или непрерывной с обострениями. Одни пациенты, страдающие ХП переносят отдельные эпизоды боли, сопровождающиеся клинико-лабораторными данными острого воспаления ПЖ (подъем амилазы и/или липазы с морфологическими признаками острого панкреатита), с периодами полного исчезновения болевого синдрома. Другие испытывают хроническую, ежедневную, монотонную боль в эпигастрии, перемежающуюся тяжелыми обострениями, требующими госпитализации, даже при отсутствии определяемых признаков воспаления [142].
Принципиально выделены два вида боли при ХП. «А» - тип, характеризующийся эпизодами острого панкреатита, разделенными, как правило, длительными безболевыми периодами в течение месяцев или лет. Тип «В» проявляется продолжительными периодами постоянной ежедневной боли или рецидивирующими тяжелыми болевыми приступами в течение, по крайней мере, 2 месяцев, которые требуют повторных госпитализаций. Персистирующая умеренная и сильная боль типа «В» наблюдается в первую очередь в ассоциации с местными осложнениями и является основным показанием к хирургическому лечению [26].
Многочисленные гипотезы, предложенные для объяснения возникновения болевого синдрома у пациентов с ХП, за небольшим исключением не нашли своего клинического подтверждения [79,52]. Механизм развития хронической боли вследствие рубцового поражения и сдавления соседних органов (двенадцатиперстной кишки или желчных протоков) не совсем ясен, а в случае обструкции желчных протоков вообще противоречив [121].
Тщательному исследованию подвергся «анатомический» постулат, утверждающий, что протоковая гипертензия, возникшая в связи с развитием стриктур главного панкреатического протока (ГПП), или формирование конкрементов с последующим увеличением интрапаренхиматозного давления являются потенциальными стимуляторами интрапанкреатических ноцицептивных волокон [51]. Влияние внутритканевой ишемии на фоне «компартмент-синдрома», повреждающее действие свободных радикалов на ткань железы и экстравазация ферментов были оценены в исследованиях на животных моделях, не являлись взаимоисключающими теоретическими причинами боли и были отмечены в сериях клинических наблюдений [123,86]. При наборе достаточного хиругического и эндоскопического опыта лечения ХП было выявлено, что в действительности существующее повышенное внутритканевое давление незначимо связано с уровнем болевого синдрома [153,148,175,161]. Ни протоковая гипертензия, ни кальциноз паренхимы, как оказалось, непосредственно не связаны с механизмом развития боли, и даже при отсутствии этих изменений, больные ХП часто испытывают мучительные страдания [68,146,47]. Протоковая гипертензия, как причина некупируемого болевого синдрома, отмечалась менее чем у 15% больных, что свидетельствует о том, что этот механизм часто переоценивается в современной литературе [24]. Пациенты, имеющие отличительные признаки в виде расширенного ГПП и внутрипросветные конкременты и стрикутры, а также вышеописанный патофизиологический механизм боли объединяются в группу ХП «с широким npoTOKOM»(«large-duct») [195].
Общая клиническая характеристика пациентов
Выборки сопоставимы практически по всем известным значимым осложнениям хронического панкреатита, способным влиять на исход операции (табл. 2.2
Различия наблюдались по количеству постнекротических кист размерами 4,2(31-53)мм в поджелудочной железы. При локализации в головке органа объем операции не ограничивался вскрытием кисты. Обязательно иссекалась прилежащая ткань, для достижения ободка резидуальной паренхимы 2-5 мм.
С помощью опросника RAND SF-36 и цифровой рейтинговой шкалы боли проведено предварительное исследование КЖ группы контроля для выяснения «эталонных показателей», характерных для общей популяции. Затем с ними сравнены показатели качества жизни пациентов с хроническим панкреатитом. Распределение баллов шкал опросника SF36 и опросника боли отлично от нормального. Поэтому для их сравнения между группами, применен непараметрический аналог метода дисперсионного однофакторного анализа для несвязанных выборок (тест Kruskal-Wallis). Результат теста свидетельствует, что групповые медианы шкал опросника КЖ имеют статистически значимые различия (табл. 2.3).
Тест не определяет, какие именно группы имеют различия. Для их выявления выполнены попарные сравнения с помощью непараметрического теста Mann — Whitney. При трехкратном применении критерия Mann — Whitney с уровнем значимости р = 0,05, вероятность обнаружить различия там, где их нет, составляет не 5%, а почти 15%. Качество жизни значимо ниже, а уровень боли выше до операции в группах сравнения по отношению к группе контроля. Между группам «Бегер» и «Берн» статистических различий не выявлено (табл.2.4, рис 2.1, 2.2).
Однородность пациентов в группах «Бегер» и «Берн» по клиническим и патоморфологическим признакам, характеру и уровню осложнений, интенсивности боли и КЖ способствует минимизации систематической ошибки, то есть позволяет сравнивать применявшиеся методы лечения.
Интраоперационные показатели
На этапе ревизии и мобилизации головки поджелудочной железы, после рассечения желудочно-ободочной связки выявлено, что 4 пациента в группе «Бегер» и 2 пациента в альтернативной группе требуют выполнения оперативного вмешательства иного объема.
В группе субтотальной резекции головки ПЖс пересечением перешейка («Бегер») после ревизии были выполнены:
1 гастропанкреатодуоденальная резекция ввиду поражения двенадцатиперстной кишки кистозной формой дуоденальной дистрофии;
2 корпоро-каудальных резекции по причине поражения воспалительным процессом дистальных отделов железы. Железа в обоих случаях пересечена на уровне перешейка, а проток вскрыт продольно на всем протяжении оставшейся части;
- 1 пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция вследствие повреждения задней поджелудочно-двенадцатиперстной аркады и нарушения артериального кровоснабжения двенадцатиперстной кишки.
В группе субтотальной резекции головки ПЖ без пересечения перешейка («Берн») после интраоперационной ревизии были выполнены:
- 1 гастропанкреатодуоденальная резекция в связи с поражением двенадцатиперстной кишки дуоденальной дистрофией;
- в 1 случае от резекции пришлось отказаться и сформировать цистоеюно - и гепатикоеюноанастомоз на Ру-петле вследствие выявления крупной кисты в головке органа на фоне малоизмененной ткани остальной поджелудочной железы. Мягкая, «сочная» паренхима поджелудочной железы при выполнении резекции могла стать причиной развития осложнений.
Периоперационные данные и показатели КЖ пациентов с изменением объема вмешательства в анализ не включены.
Сравниваемые интраоперационные показатели:
- длительность вмешательства (мин),
- объем кровопотери (мл),
- потребность в гемотрансфузии (объем перелитой эритроцитарной массы, мл, количество пациентов нуждающихся в переливании крови, п).
Дополнительно оценены технические аспекты, наличие которых может влиять на исход операции:
- количество пациентов, которым выполнена декомпрессия общего желчного протока - создание соустья по типу «открытой двери» и включение его в холедохопанкреатоеюноанастомоз,
- количество больных с продольным вскрытием ГПП при наличии в нем стриктур и конкрементов.
Время операции. Показатель отражен в интервальной шкале. При исследовании статистической значимости различия между средними двух групп анализируются выборочные дисперсии. Важным предположением при применении t-критерия для различий средних является то, что дисперсии в двух группах однородны (рис. 3.2).
Множество абсолютных отклонений от групповых средних может быть сильно асимметричным; что нарушает предположения нормальности для t-критерия различий средних. Проблемы создает также неравенство участников (п) сравниваемых групп. Тест Leven и более сильный критерий Brown - Forsythe подтверждают отсутствие статистически значимой разности дисперсий, что позволяет использовать более точный параметрический t-критерий Student для независимых переменных.
Предположение об отсутствии статистических различий длительности операции отвергается, что позволяет принять альтернативную гипотезу. Разность выборочных средних составляет 1 час. Продолжительность операции Бегера больше по сравнению с бернской модификацией (табл.3.2)
Объем интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Нулевая гипотеза основывается на предположении, что кровопотеря и объем переливаемой крови одинаковы в обеих группах. Признаки представлены количественными непрерывными данными, которые имеют распределение, отличное от нормального. Поэтому мера центральной тенденции представлена медианой, которая является наиболее нечувствительной к выбросам и неоднородностям в выборке оценкой параметра сдвига закона распределения, своеобразной усеченной М-оценкой. Для сравнения двух независимых выборок применен непараметрический U - критерий Mann — Whitney, который не выявил статистически значимых различий между группами по объему кровопотери (рис. 3.3).
Необходимость гемотрансфузии в группах различалась значимо. При выполнении операции Бегера 13(13/24) пациентов нуждались в переливании от 600 до 1500 мл крови, в то время как при бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ только 4(4/28) больным было перелито от 600 до 1000 мл. Относительный риск потребности в переливании эритроцитарной массы в 3 раза больше в группе «Бегер» (ОР = 3,79[ 1,42-10,09]) (табл.3.3, рис.3.4). Причинно-следственная связь может быть обусловлена пересечением венозных коллатералей при высвобождении магистрального венозного ствола из рубцовых сращений. Отсутствие различий в интраоперационной кровопотере обосновывается тщательным гемостазом в ходе вмешательства, что требует затрат времени. Кроме того, в группе «Берн» существовал выброс, то есть клинически не типичная ситуация, сопровождающаяся большой кровопотерей 2600 мл. Без учета выброса уровень кровопотери при операции Бегера (р = 0,46) значимо выше. Повышенная потребность в гемотрансфузии зависит от необходимости возмещения потерь не только интраоперационно, но и для компенсации постгеморрагической анемии во время интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.
Морфологические изменения дистальных отделов общего желчного протока и главного панкреатического протока ведут к сочетанию резекции паренхимы головки с техническими аспектами, направленными на дренирование протоковой системы.
Общий желчный проток может быть раскрыт по типу «открытой двери» и включен в холедохопанкреатоеюноанастомоз при бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ и в проксимальный панкреатоеюноанастомоз при операции Бегера. Показанием служат выявление протяженной стриктуры, билиарной гипертензии, не разрешающейся в ходе резекции, при механической желтухе и холедохолитиазе, повреждении интрапанкреатической части холедоха в результате иссечения воспалительно-измененных тканей.
В группе с «Бегер» холедохоэнтероанастомоз был сформирован у 5 (5/24) больных, в группе «Берн» - у 13 (13/28). По мнению авторов, бернская модификация с включением общего желчного протока в единую анастомотическую «чашеобразную» полость резекции головки с последующим анастомозом является более правилом, чем исключением, поэтому данный результат не следует рассматривать как негативный исход операции. Но при неоднородности исследуемых групп по этому фактору можно предположить его влияние на исход и количество осложнений.
Объективные результаты в отдаленном периоде
Обследование пациентов в периоде наблюдения состояло в плановом ультразвуковом исследовании брющной полости с через 6 и 12 месяцев после операции, оценке объективного статуса с измерением массы тела и определением индекса массы тела, скрининге уровня гликемии натощак и опросе на предмет наличия выраженной стеатореи. Пациентам с хроническим панкреатитом, осложненным портальной гипертензией, выполнялась в том числе и контрольная эзофагогастроскопия.
Клинически манифестные стеаторея или панкреатогенная диарея определялись как наличие жидкого, зловонного стула более 200 мл или 3 раз в сутки на протяжении 3 и более дней. Лабораторные тесты для выявления экзокринной недостаточности без клинической картины тяжелой стеатореи не выполнялись в связи с отсутствием влияния на тактику лечения. Все случаи тяжелой экзокринной недостаточности требовали проведения лечения высокими суточными дозами (более 250 тыс.) препаратов панкреатина. Обнаружение гипергликемии натощак служило поводом для углубленного исследования с целью верификации СД. Данные зарегистрированы в индивидуальных картах.
Нулевая гипотеза предполагает отсутствие различий массы тела до и после операции. Альтернативная гипотеза утверждает, что масса тела и индекс массы тела будут больше через 1 год. Анализу подлежат количественные непрерывные данные в зависимых выборках, то есть в одной и той же группе пациентов до и после лечения. Обоснованием применения параметрического теста t-критерия Стьюдента для связанных выборок служит нормальное распределение изменения массы тела. С помощью теста Shapiro-Wilk выявлено, что нормальному распределению подчиняется только изменение массы тела до и после операции Бегера. В группе «Берн» изменение этого параметра имеет распределение отличное от нормального. Поэтому применен непараметрический Т(или W) - критерий Wilcoxon для упрощения интерпретации результатов (табл.4.5).
Набор веса в течение года после операции в группе бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ составил 9,5 [7,4-11,6] кг. Клинически манифестная стеаторея развилась у 4 больных. Во время наблюдения отмечено 3 новых случая СД. Разность относительных частот сахарного диабета до и после лечения составила 12% [-4,98-12], что свидетельствует об отсутствии статистической значимости частоты сахарного диабета до операции и через 1 год после вмешательства.
В группе «Бегер» масса тела в течение 12 месяцев увеличилась на 8,3 [7 -9,5] кг. Проявления тяжелой стеатореи возникли у 2 больных. Эндокринная недостаточность развилась в 3 новых случаях. Разность относительных частот СД до и после хирургического лечения составляет 13% [-5-13]. (табл.4.6)
Объективные показатели через 12 месяцев после оперативного лечения не различались между двумя группами (табл. 4.7).
Выводы по результатам объективного обследования в отдаленном периоде.
1. Через 1 год после операции увеличение массы тела одинаково в обеих группах (9,5[95%ДИ:7,4-11,6] в группе «Берн» и 8,3[95%ДИ:7 - 9,5] в группе «Бегер») (рис.4.5).
2. Частота развития экзокринной недостаточности в отдаленном периоде в обеих группах статистически не различалась (ОШ = 2[95%ДИ:0,32 - 12,12]).
3. Выполнение оперативного вмешательства в любом из сравниваемых вариантов не приводит к статистически значимому увеличению развития сахарного диабета в отдаленном периоде. Частота возникновения сахарного диабета в отдаленном периоде одинакова в обеих группах.
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
