Введение к работе
Актуальность проблемы
Гипертрофические рубцы, образующиеся в результате патологического заживления ран, после хирургических вмешательств являются одной из важнейшых проблем эстетической медицины (АА.Адамян и соавт., 1999, 2003, В А Лавров, 2003; Н.О Миланов и соавт., 2004; ПВ.Сарыгин и соавт, 2005, А.Е.Белоусов, 2005). При реконструктивно-пластических операциях на молочной железе с применением различных методов пластики осложнения в виде формирования гипертрофического рубца в 17,4-50% случаев отмечают U.T.Hmderer (2003), НСМиланов и соавт (2004), В Э Тапия-Фернандест (2004), при абдоминопластике - в 16-50% случаев (Н У Усманов и соавт, 2003, АВШумило и соавт, 2003, С А Демин, МВМаркатун, 2004, А М Зайнутдинов, В КБиряльцев, 2004, М КЛгудин и соавт., 2004)
Рубцы, даже не вызывающие болевых ощущений и не нарушающие подвижности тканей, но имеющие неэстетический вид, отрицательно влияют на психологическое состояние больного (Е.Н Малыгин, Т.Ю Марилова, 1989, Е.Н Малыгин, СЕ Малыгин, 2004). Особенно это относится к женщинам, эстетическая неудовлетворенность которых после хирургического лечения деформаций передней брюшной стенки, птоза или гипертрофии молочных желез диктует необходимость совершенствования не только техники реконструктивно-пластических вмешательств, но и изучения патогенетических основ данной патологии.
Раневой процесс представляет собой сложный комплекс биологических явлений, завершающихся заживлением раны. В многокомпонентной системе клеточной регуляции процесса репарации важная роль принадлежит ростовым факторам, которые, являясь биологически активными веществами, стимулируют деление и дифференцировку различных клеток и служат основными переносчиками митогенного сигнала Заживление раны представляет собой серию скоординированных реакций различных типов клеток поврежденной ткани, регулируемых локальными медиаторами-цитокинами (факторами роста) (MMChocair, 1997) Причем в данном процессе участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и вещества, продуцируемые различными клетками сосудистого эндотелия (М А Пальцев, А А Иванов, 1995) Значение последнего в процессах регенерации заключается в формировании грануляционной ткани, для нормального функционирования клеточных элементов которой необходим рост сосудов (ангиогенез).
Участие факторов роста в стимуляции ангиогенеза определяют их первичную роль в развитии грануляционной ткани, необходимым условием формирования которой является развитие сети капилляров из эндотелиальных клеток. Динамика репарации включает пролиферативную фазу заживления, которая сменяется разряжением сосудистой сети с последующим возрастанием синтеза соединительно-тканного матрикса Адекватность разрастания соединительной ткани регулируется ИЛ-1(5, контролирующего активность коллагеназы, ответственной за деградацию
данного белка (X-S.Lin et al, 1994). Межклеточные взаимодействия в этот период репараций обеспечиваются факторами роста, пара- и аутокринного действия, а также различными растворимыми медиаторами, среди которых выделяют эндотелии и оксид азота (NO) (RSarkar et al, 1996, Н Е Кушлинский, Е С Герштейн, 2002).
Определенное значение для метаболических последствий изменения генерации NO имеет его взаимосвязь с интерлейкином-1В (ИЛ-1В), заключающаяся во взаимном влиянии на продукцию каждого из соединений1 высокий уровень NO обусловливает снижение образования ИЛ-1В (DRMeldrum et al, 1998) В то же время не менее важное влияние на определенные стадии раневого процесса оказывают гормоны, принимая участие в стимуляции пролиферации клеток факторами роста (A Sharkey, 1998, MTaga, H.Sugmami, 1998, S.W.Kauma, 2000; В С Рапа et al, 2001) Тесная взаимосвязь факторов роста и гормонов в реализации митотических процессов и, в частности, роль половых стероидов и тиреотропина в формировании структурных компонентов, участвующих в заживлении раны, позволяет, в случае нарушения их взаимодействия, отнести этот фактор к одному из определяющих моментов развития в ране патологических реакций Модификация всех этих процессов, очевидно, может инициировать формирование гипертрофических рубцов. Поэтому их изучение будет способствовать выяснению молекулярных основ течения процесса заживления ран и развития гипертрофических рубцов при проведении реконструктивно-пластических операций на молочных железах и коррекции деформаций контуров передней брюшной стенки, что, в свою очередь, позволит разработать научно обоснованные подходы их профилактики и терапии.
Данный подход обусловлен еще и тем, что большинство из известных реконструктивно-пластических методов часто приводят к образованию выраженных рубцовых деформаций Способы коррекции птоза груди или ее гипертрофии, а также деформаций передней брюшной стенки не всегда позволяют получить рубец, удовлетворяющий и пациента, и хирурга эстетически (М.А Суламанидзе и соавт, 2000., В А Виссарионов и соавт, 2002)
В то же время стратегическим направлением в разработке новых способов коррекции в эстетической хирургии является сокращение длины рубцов у молодых пациенток с упругой кожей, склонной к формированию гипертрофических рубцов (CLassus, 2001) Вышеизложенное логично укладывается в план настоящего исследования, которое включает изучение влияния системных факторов на заживления раны гипертрофическим рубцом, а также изменение характера хирургического вмешательства при пластических операциях и возможного применения антиоксидантних средств для предупреждения развития гипертрофического рубца.
Цель исследования
улучшение результатов хирургической коррекции формы и размера молочных желез и различных деформаций передней брюшной стенки путем разработки модификации хирургических подходов при одновременном изучении системных молекулярных механизмов формирования гипертрофических рубцов после пластических операций
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
Разработать хирургические подходы в профилактике гипертрофических рубцов путем сокращения длины рубца при коррекции мастоптоза и гипертрофии молочной железы из периареолярного доступа
Разработать объективные критерии профилактики послеоперационных осложнений у женщин при пластических операциях на молочных железах и коррекции передней брюшной стенки
Разработать консервативные подходы в профилактике гипертрофических рубцов, используя антиоксидантный комплекс из растительных компонентов.
Изучить молекулярные механизмы формирования гипертрофических рубцов, определив содержание факторов роста эндотелия сосудов (ФРЭС, ЭФР, оФРФ, ИФР-1, ТФР-Р) и ИЛ-ір у женщин с эстетически приемлемым эффектом и наличием гипертрофического рубца после пластических операций на молочной железе и передней брюшной стенке, что позволит выявить участие системных факторов в развитии данного послеоперационного осложнения
Оценить гормональный статус пациенток с учетом регулирующих особенностей половых стероидов и тиреотропинемии в продукции факторов роста и выявить степень их участия в формировании гипертрофических рубцов после пластических операций
Оценить продукцию вазоактивных соединений, эндотелина-1, N0, NOS у пациенток после реконструктивно-пластических операций на молочной железе, коррекции передней брюшной стенки
Научная новизна
Впервые-
разработан хирургический способ коррекции молочной железы из периареолярного доступа, позволяющий осуществлять профилактику гипертрофического рубца путем сокращения его длины,
подтвержден многокомпонентный характер развития гипертрофического рубца, обусловленный высокой продукцией ТФР-р, оФРФ, ФРЭС и ЭФР-1, стимулирующих клеточную
пролиферацию в случае патологического заживления раны как после маммопластики, так и абдоминопластики;
проведено комплексное исследование по сравнительному анализу метаболических последствий изменения гомеостаза факторов роста и эндотелиальных соединений, после пластических операций, позволившее установить взаимосвязь между их модификацией и формированием гипертрофических рубцов;
при изученных состояниях установлена идентичная метаболическая особенность, обусловленная высоким уровнем ТФР-Р, приводящего к усиленному синтезу коллагена, скорость деградации которого лимитируется активностью коллагеназы, ввиду модификации ИЛ-1Р, контролирующего этот фермент, что обеспечило разработку терапевтического способа профилактики гипертрофических рубцов;
обнаружена одинаково высокая генерация ЭТ-1 и NO у пациенток с развившимся гипертрофическим рубцом при заживлении послеоперационных ран и показана взаимосвязь значительной продукции NO с высокой активностью NOS, что может служить теоретической основой для применения медикаментозных средств, нормализующих эндотелиальную функцию,
получены данные, отражающие снижение апоптотических реакций, являющееся результатом антиапоптотического действия высокого уровня ИФР-1, активирующего фазу S клеточного цикла, что дает основание для возможной коррекции его продукции, как одного из факторов в профилактике гипертрофических рубцов.
Практическая значимость исследования
Материалы исследования, основанные на изучении специфических биохимических соединений, участвующих в заживлении послеоперационных ран, подтверждают многокомпонентный механизм формирования гипертрофических рубцов Полученные результаты позволяют сделать ряд теоретических обоснований для разработки новых подходов в профилактике гипертрофических рубцов. На основании сочетания хирургического подхода и изучения системных механизмов развития гипертрофических рубцов после пластических операций решена фундаментальная задача - профилактика гипертрофических рубцов
Проведенное исследование выявило особенности патогенетических факторов, лежащих в основе формирования гипертрофических рубцов после маммопластики, абдоминопластики У пациенток с патологией молочных желез, обнаружена гиперзстрадиолемия до проведения хирургического вмешательства. Для пациенток с метаболическим синдромом (ожирение) оказалась характерной гипертиреотропинемия.
Обнаруженные патогенетические особенности пролиферативной активности и апоптотических процессов при развитии гипертрофических рубцов после хирургических операций обусловливают дифференциальный
подход к профилактике данного осложнения в клинической практике, заключающийся в коррекции гормонального статуса (гипертиреотропинемии и гиперэстрадиолемии) пациенток до операции.
Положения, выносимые на защиту
1. К местным факторам, предупреждающим развитие гипертрофических рубцов может быть отнесен хирургический прием, заключающийся в проведении модифицированной маммопластики из периолярного доступа, сокращающей длину рубца и позволяющей получить необходимый эстетический эффект
2 В дооперационном периоде в качестве системных скрининговых маркеров формирования нормотрофического или гипертрофического рубцов после пластических операций можно использовать уровень общего эстрадиола в сыворотке крови пациенток (перед маммопластикой) и - тиреотропина (перед абдоминопластикой).
3. Выявленные закономерности в изменении биохимических показателей при формировании гипертрофических рубцов и наличие особенностей при маммопластике и абдоминопластике являются основанием для понимания патогенетического механизма их развития
4 Независимо от вида пластической операции изменения гомеостаза полипептидов и ангиогенных факторов обусловливают развитие нарушений в соединительно-тканном и сосудистом компонентах формирующегося гипертрофического рубца и свидетельствуют о наличии многокомпонентного механизма его формирования.
Апробация диссертация
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 7 конгрессе по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии (Москва, 28-30 ноября 2004г), на 6 научной конференции «Успехи современного естествознания» («Дагомыс», Сочи, 27-29 сентября 2005г.), на научно-практических конференциях кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (Москва,2006,2007гг); апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (Москва) и кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПДО МГМСУ (Москва, 13 февраля 2007г )
Публикации
По теме диссертации опубликовано в печати 22 научные работы, из них 6 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ, получено 2 патента
Объем и структура диссертации
