Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
ГЛАВА 2. Методы исследования и характеристика больных
2.1 Методы исследования 54
2.2 Статистическая обработка материала 63
2.3 Методики выполнения мета анализа 64
2.4 Общая характеристика больных.
ГЛАВА 3. Превентивное коронарное шунтирование и вмешательства на аорте и периферических сосудах
3.1. Введение 78
3.2 Результаты исследования распространенности факторов операционного риска, связанных с неблагоприятными исходами при вмешательствах на коронарных артериях 80
3.3 Внутрибольничные осложнения коронарного шунтирования у больных с периферическим сосудистым поражением и у пациентов без распространенного коронарного атеросклероза 83
3.3.1 Характер операций на периферических артериях и аорте и их результаты 86
3.4 Исследование влияния обобщенного риска па результаты сочетанных операций у больных с распространенным атеросклерозом 88
3.5 Обсуждение 94
ГЛАВА 4. Одномоментные вмешательства на коронарных артериях, брюшной аорте и периферических артериях
4.1 Введение 98
4.2 Методика выполнения одномоментных операций на
коронарных артериях и брюшной аорте 101
4.3 Сравнительное исследование результатов операций у больных с этапной и одномоментной тактикой лечения распространенного атеросклероза 101
4.3.1 Характер операций на аорте, периферических артериях и результаты одномоментных операций у больных с распространенным
атеросклерозом 106
4.3.2 Показания к одномоментному вмешательству на коронарных артериях и аневризмах брюшной аорты и особенности хирургической техники 109
4.4 Обсуждение 115
ГЛАВА 5. Симультанные вмешательства на сонных и коронарных артериях
5.1 Введение 119
5.2. Влияние факторов риска на развитие операционных осложнений у пациентов с поражением сонных и коронарных артерий 120
5.3 Обсуждение 133
ГЛАВА 6. Отдаленная выживаемость у больных с периферическим атеросклерозом различной локализации, перенесших вмешательство на коронарных артериях
6.1 Введение 138
6.2 Отдаленные результаты одномоментного и этапного
коронарного шунтирования с операциями при ААА и на периферических сосудах 139
6.3 Обсуждение... 143
ГЛАВА 7. Профилактика операционных осложнений с использованием малоинвазивной техники вмешательства на брюшной аорте, комбинированных эндоваскулярных и «гибридных» методик
7.1 Введение 149
7.2 Результаты и техника операций при выполнении
малоинвазивных хирургических вмешательств на брюшной аорте 150
7.3 Результаты и техника стентирования сонных артерий при различных сложных формах сочетанного поражения каротидного и коронарного русла 158
7.4 Сравнительные результаты применения одномоментных открытых и «гибридных» операций при поражении коронарного и каротидного бассейнов 172
7.5 Обсуждение 184
ГЛАВА 8. Оценка коронарного риска перед вмешательством на различных сосудистых бассейнах (мета-анализ и системные обзоры)
8.1 Индивидуальные факторы риска, связанные с развитием неблагоприятных исходов коронарных операций у больных с периферическим сосудистым поражением (мета-анализ) 193
8.2 Факторы риска, влияющие на развитие мозгового инсульта
у кардиохирургических больных (мета-анализ и системные обзоры) 196
8.3 Результаты применения стресс-исследований у больных
перед операциями на сосудах и брюшном отделе аорты (метаанализ) 215
8.4 Причины осложнений, возникающих при использовании экстракорпорального кровообращения на этапе протезирования брюшной аорты при одномоментных операциях (мета-анализ) 220
8.5 Результаты профилактики операционных осложнений с использованием малоинвазивной техники вмешательства на брюшной
аорте (мета-анализ) 225
8.6 Применение алгоритма оценки кардиального статуса больных перед сосудистыми операциями 228
8.7 Обсуждение... 236
Заключение 246
Выводы 278
Практические рекомендации 280
Список литературы 282
- Статистическая обработка материала
- Внутрибольничные осложнения коронарного шунтирования у больных с периферическим сосудистым поражением и у пациентов без распространенного коронарного атеросклероза
- Сравнительное исследование результатов операций у больных с этапной и одномоментной тактикой лечения распространенного атеросклероза
- Влияние факторов риска на развитие операционных осложнений у пациентов с поражением сонных и коронарных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Атеросклероз является ведущей причиной потери трудоспособности и смертности российского населения по данным ВОЗ и МЗ РФ без явной тенденции к снижению в последние годы. Клинически заболевание проявляется ишемической болезнью сердца (ИБС), поражением аорты и ее ветвей (цереброваскулярная болезнь, аневризмы аорты) [Бураковский В.И., 1987; Карпов Р.С., 1988; Белов Ю.В., 1991]. Поэтому, основные усилия должны быть направлены на своевременную диагностику и лечение именно этих заболеваний [Бокерия ЛА., Гудкова Р.Г., 2004].
Наиболее сложной категорией больных с точки зрения диагностики и выбора метода хирургического лечения являются пациенты с множественным поражением в различных сосудистых бассейнах [Ohuchi H, 2003; Кэмм Д., 2011]. Оптимальная лечебно- диагностическая стратегия для больных с симультанным поражением коронарных артерий (КА) и периферических сосудов до настоящего времени окончательно не определена [Белов Ю.В., 1991; Ameli FM, 1990; Henderson A, 1995; Henry M, 2011]. Следует сказать, что ее некоторые аспекты в настоящее время решены, а разработанные методы широко используются в клинической практике [Беспаев А.Т., 2005; Комаров Р.Н., 2010; Bergamini TM, 1994; Akins CW, 1995; Das SK, 2000]. Тем не менее, ряд положений отработанных схем ведения больных с множественными сосудистыми поражениями требуют дальнейших изменений. Во многом это связано с широким распространением эндоваскулярных методик, которые за последнее десятилетие прочно вошли в арсенал кардиохирургов [Алекян Б.Г., 2002; Бокерия Л.А., 2007; Тер-Акопян А.В., 2008; Sueda T, 1999; Uflacker R, 2001; Hoffman SN, 2003].
По мере разработки частных вопросов улучшения кровообращения в отдельном сосудистом бассейне, наметился комплексный подход к диагностике и лечению больных мультифокальным атеросклеротическим поражением сосудов. Однако, не определен спектр специализированных методов диагностики, необходимых для выбора тактики лечения больного. Отсутствие комплексного диагностического подхода в выявлении асимптомных поражений ветвей дуги аорты и ишемических инфарктов мозга и оценка влияния данных предоперационной диагностики на результаты хирургического лечения - один из дискутируемых вопросов. Продолжаются дискуссии специалистов о пользе превентивного коронарного шунтирования перед вмешательством на сосудах, некоторые из них справедливо указывают, что только 15-25% всех пациентов, рандомизированных в CASS и исследовании VA, были типичны для больных с сосудистой атеросклеротической патологией. Таким образом, применимость результатов этих исследований к большинству сосудистых пациентов неоднозначна [Bilfinger TV, Gaudino M, 2001].
По-прежнему, остается спорным вопрос оптимального объема исследований сердца перед операциями на сосудах [Чернявский А.М., 2006; Mulinari LA, 2000; Lachat M, 2002]. Проводимые исследования у такой категории больных выявляют 16-26% случаев пациентов с низкой сократимостью миокарда [Autschbach R, 1995; Lachate M, 2003], а по данным коронарографии в 32-48% случаев диагностируется стволовое и многососудистое коронарное поражение [Алшибая М.Д., 1998; Чемурзиева Г.М., 2009; Sayers RD, 1993; Takach TJ, 1997]. Полученные результаты служат основанием для систематического пересмотра протоколов обследования больных с мультифокальным атеросклерозом.
Новым, не менее бурно развивающимся направлением в хирургии, являются «гибридные» методики, представляющие рациональное сочетание двух подходов для коррекции критических нарушений кровообращения в одном или нескольких жизненно важных органах [Чернявский, А.М. 2010; Van der Heyden J, 2007; ASA/ACCF 2011]. Опыт подобных операций, в сравнении со стандартными вмешательствами, на сегодняшний день ограничен.
Таким образом, актуальность данной проблемы в сердечнососудистой хирургии определяется с одной стороны, тяжестью заболевания, обусловленного характером и количеством вовлеченных в атеросклеротический процесс бассейнов сосудистого русла и крайне серьезным прогнозом, а с другой - не решенными вопросами, включающими доказательство необходимого спектра диагностических исследований и трудности в выборе лечебной тактики.
Обобщение и анализ представленного материала, позволит решить ряд теоретических и практических аспектов проблемы мультифокального атеросклеротического сосудистого поражения.
Цель работы.
Оценить клиническую эффективность и безопасность хирургического лечения пациентов, имеющих поражение аорты и ее ветвей, и сопутствующую ишемическую болезнь сердца, разработать и внедрить новые хирургические протоколы для групп больных высокого риска.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Разработать и внедрить алгоритм дооперационной оценки стратификации кардиального риска у больных с поражением периферических сосудов и брюшной аорты, имеющих сопутствующую ИБС.
-
Доказать преимущества профилактического вмешательства на коронарных сосудах перед операциями на аорте и периферических артериях
-
Выявить факторы риска развития летальных осложнений у больных при одномоментных вмешательствах и при этапной тактике лечения.
-
Установить преимущества техники «минимально инвазивной сосудистой хирургии (МИСХ)», комбинированной эндоваскулярной и «гибридной» техники, и сравнить их с традиционными методами хирургического вмешательства в группах высокого хирургического риска у больных с распространенным атеросклерозом.
-
Изучить клиническую эффективность интегрированного подхода в тактике хирургического лечения больных, имеющих поражение аорты и ее ветвей, и сопутствующую ишемическую болезнь сердца в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна
Работа является первым обобщающим исследованием, в котором на основании ретроспективного анализа результатов обследования и хирургического лечения, предложен адаптированный алгоритм дооперационной оценки кардиального статуса у больных, госпитализированных для вмешательства на периферических сосудах и абдоминальном отделе аорты. Впервые в отечественной кардиохирургии, на основе стратифицированной выборки групп пациентов доказано, что высокая частота развития периоперационных инфарктов и инсультов головного мозга при одномоментных операциях на брахиоцефальных и коронарных артериях (КА) вызвана тяжелыми мультисистемными атеросклеротическими поражениями.
Впервые на основе стратифицированных групп пациентов, показано преимущество использования инновационных технологий у больных высокого хирургического риска.
Практическая значимость
В проведенном исследовании впервые в нашей стране изучены различные протоколы обследования сердца, обоснована целесообразность избирательного исследования и реваскуляризации сердца. Обобщение и анализ значительного числа клинических наблюдений позволил решить ряд важных практических задач, внедрить алгоритм «селективного» расширения протокола дооперационного обследования у больных для выявления значимости коронарного поражения, планируемых к хирургическому вмешательству на аорте и периферических артериях и, в конечном итоге, улучшить результаты их хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование расширенного протокола для рутинной дооперационной оценки кардиального риска у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, в настоящее время не целесообразно ввиду, или потенциального риска развития осложнений при использовании ангиографии, или отсутствия влияния проведенных дорогостоящих диагностических процедур на дальнейшую тактику у целого ряда больных. Вместо этого, стратификация клинических
факторов риска, позволяет выявить пациентов, наиболее нуждающихся в дополнительном исследовании сердца.
-
-
Одномоментные симультанные операции на брахиоцефальных и коронарных артериях не оказывают самостоятельного влияния на вероятность развития послеоперационных осложнений. Высокая частота развития периоперационных ИМ и инсультов головного мозга при таких операциях вызвана тяжелыми мультисистемными атеросклеротическими поражениями.
-
Инновационные технологии (МИСХ, комбинированные эндоваскулярные и «гибридные» вмешательства) имеют преимущества, которые выражаются в существенном снижении количества осложнений и более стабильным послеоперационным течением по сравнению со стандартной техникой эксплорации брюшной аорты для групп больных высокого хирургического риска.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ФГБУ МЗ РФ (г.Пенза), а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Апробация результатов работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на: XI-XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и XIII-XVII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007-2011гг).
Личный вклад автора
Автор самостоятельно определял выбор, направление и методы
исследования, проводил статистический анализ, применил оригинальные методы обработки статистических данных. Обосновал и применил методы мета-анализа для обработки индивидуальных данных. В работах, выполненных в со-авторстве, автор лично участвовал в разработке дизайнов исследований и их проведении, анализировал и проводил научное обоснование полученных результатов. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировки выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 26 статей в центральных журналах, рецензируемых ВАК, полностью отражающих содержание диссертации.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 58 рисунками и сопровожден 63 таблицами. Указатель литературы включает 554 источников, из них 43 - отечественных и 511 - зарубежных авторов.
Статистическая обработка материала
Кумулятивный мета-анализ — метод расчёта обобщённой точечной оценки изучаемого эффекта, при котором исследования добавляют по одному в определённом порядке.
Модель постоянных эффектов — статистическая модель, предполагающая, что во всех исследованиях изучают один и тот же эффект, а различия обусловлены только случайной ошибкой.
Неоднородность (гетерогенность) — различия между исследованиями. Она может быть обусловлена случайной ошибкой или отличиями в структуре исследований, характеристиках больных, вмешательств и т. д.
Мета-регрессионный анализ— регрессионный анализ, в котором в качестве единицы наблюдения рассматриваются отдельные исследования.
Модель случайных эффектов — статистическая модель, предполагающая, что изучаемый эффект в разных исследованиях различен, и поэтому должен быть представлен в виде распределения величин.
Большинство обзоров литературы чаще посвящены широкому диапазону проблем, связанных с данной темой, а не глубокому анализу конкретного вопроса. Например, обзор литературы по хирургическому лечению стенозов СА может содержать разделы по физиологии и патофизиологии атеросклероза, эпидемиологии заболевания и его прогнозу и т.д. Это более полезно для получения широкого представления по теме, но гораздо менее — при поиске конкретного ответа на определённый клинический вопрос.
В большинстве мета-анализов обобщают результаты рандомизированных испытаний, хотя статистические методы объединения можно применять и для данных, получаемых в ходе исследований другого типа.
Т.о. цель мета-анализа — выявление, изучение и объяснение различий (неоднородности, или гетерогенности) результатов исследований, а также более точная оценка изучаемого эффекта.
Статистическое обобщение данных нами было выполнено в виде последовательных этапов:
1. Заключение о необходимости объединения конкретных данных, отбор оригинальных исследований для мета-анализа. На этом этапе формулировалась задача для отбора исследований для мета-анализа. При этом объединялись либо дихотомические, либо непрерывные данные. Дихотомические данные имеют две возможные категории (например, смерть или выживание). При сравнении разных групп больных дихотомические данные можно объединить, используя несколько показателей, характеризующих лечебный эффект: относительный риск (ОР), абсолютный риск и их изменения, отношение шансов (ОШ) и, если важна продолжительность исследования, частота развития определенных клинических исходов [МсОиау Ш, 1997]. Различные показатели дополняют друг друга, поэтому нужно определять их все [БтсЫг ДС, 1994].
2. Далее выполнялась оценка статистической неоднородности данных. Прежде чем объединять данные, нужно ответить на вопрос, однородны ли они. Для этого необходимо было определить степень статистической дисперсии (гетерогенности) лечебного эффекта в разных исследованиях.
Чтобы оценить, насколько статистически значима неоднородность данных, полученных в разных исследованиях, обычно применяется тест на гетерогенность (критерий хи-квадрат). Большое суммарное отклонение свидетельствует о том, что лечебный эффект в разных исследованиях был различным. При объединении данных следует учитывать дисперсию между исследованиями. На практике, однако, этот метод оказывается недостаточно чувствительным для выявления неоднородности, поэтому предложено использовать низкий уровень статистической значимости, например 0,1 [Р1е1ззЛ_, 1993]. 3. На данном этапе выполняется оценка величины эффекта. При обобщении данных определяют удельный вес каждого исследования в зависимости от точности его результатов. Исследования, в которых результаты имеют более узкие доверительные интервалы (ДИ), должны иметь больший вес. Обычно точность— величина, обратная дисперсии. Дисперсия состоит из двух частей: дисперсии внутри отдельного исследования и дисперсии между исследованиями. Если дисперсия между исследованиями оказывается или предполагается равной нулю, вес каждого исследования определяется как величина, обратная его дисперсии, которая зависит от размера выборки и частоты развития исходов. Такой подход применяется в модели постоянных эффектов (например, использование методов Mantel-Haenszel и Peto при анализе дихотомических данных) [Mantel N, 1959; Yusuf S, 1985]. Из этих моделей чаще всего применяют метод DerSimonian и Laird, позволяющий оценить дисперсию между исследованиями [DerSimonian R, 1986]. Обобщённые данные обычно представляют в виде точечных оценок с указанием ДИ (как правило, 95% ДИ).
Другие количественные методы обобщения данных (например, Confidence Profile Method) основаны на байесовской оценке апостериорного распределения вероятностей изучаемого эффекта. Базовым принципом байесовского анализа считается предположение о том, что каждое наблюдение или ряд наблюдений нужно рассматривать с учётом априорной вероятности, которая описывает исходные об изучаемом явлении [Dumouchel W, 1995; Gelman А, 1995].
4. Изучение и объяснение причин статистической неоднородности. Данный вопрос касается обобщённой оценки величины эффекта, полученной на предыдущем этапе. Анализ чувствительности позволяет определить, зависит ли эта оценка от исходных допущений и от протокола обобщения данных. Одним из методов анализа чувствительности служит сравнение результатов, получаемых с помощью модели фиксированных и модели случайных (рандомизированных) эффектов [Eddy DM, 1991; Berlin JA, 1994].
4.1. Кумулятивный мета-анализ. Кумулятивный мета-анализ, как и последовательное исключение исследований, позволяет оценить вклад каждого оригинального исследования [Lau J, 1992]. Если исследования включаются в соответствии с годом публикации, кумулятивный мета-анализ можно
рассматривать как одну из форм байесовского анализа. В этом случае априорную вероятность рассчитывают по суммарным результатам уже включённых исследований, а апостериорную — после добавления результатов нового исследования [Lau J, 1995].
4.2. Мета-регрессионный анализ. С помощью мета-регрессионного анализа можно оценить влияние определённых переменных (ковариат) на величину лечебного эффекта, наблюдаемого в каждом оригинальном исследовании [Berlin JA, 1994]. Результаты мета-регрессионного анализа обычно представляют в виде коэффициента наклона с указанием ДИ [Greenland S, 1994].
4.3. Анализ данных в подгруппах. Если во всех включённых в мета-анализ исследованиях имеются данные об определённых подгруппах больных, можно провести анализ данных в этих подгруппах [Oxman AD, 1992]. При этом объединение данных проводят по принципам, описанным выше. В связи с ретроспективностью его результаты следует интерпретировать с осторожностью и не рекомендуется выделять много подгрупп в зависимости от сочетания нескольких показателей [Michels КВ, 1996].
5. Оценка вероятности наличия систематических ошибок— обязательная часть мета-анализа [Boizak S, 1994; Meade MO, 1997]. Основные источники систематических ошибок при мета-анализе — недостаточно полный поиск данных и низкое качество исследований. Следствием этого является низкая воспроизводимость их результатов.
6. Представление результатов (графическое) в виде точечных оценок с указанием ДИ. Примеры итоговых таблиц (таблица 8 А, Б), полученных в результате стандартного и кумулятивного мета-анализа данных, представлены ниже.
При проведении собственного исследования мы руководствовались следующим: 1) количественное объединение данных различных клинических исследований с помощью мета-анализа позволяет получить результаты, которые невозможно извлечь из отдельных клинических исследований; 2) такое обобщение требует тщательного применения строгих количественных методов анализа, в противном случае результаты необходимо интерпретировать с осторожностью; 3) дос товерный мета-анализ нельзя провести без строгого единообразного представления результатов оригинальных исследований.
Внутрибольничные осложнения коронарного шунтирования у больных с периферическим сосудистым поражением и у пациентов без распространенного коронарного атеросклероза
Таким образом, по данным доступной литературы одномоментные операции на КА и на периферических сосудах или на брюшной аорте - это хирургическая тактика, направленная на снижение кардиальных осложнений у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда, и у которых выявляется повышенная вероятность разрыва ААА или декомпенсации кровообращения в артериях нижних конечностях.
Одномоментные операции на КА и периферических сосудах вводят новые переменные в последовательность действий хирургической бригады (координация шагов, использование ПК и дозы гепарина на этапах операции), которые могут по-разному использоваться в зависимости от применяемой в лечебном учреждении тактики и хирургической техники.
В большинстве опубликованных сообщениях одномоментные вмешательства выполнялось бригадой состоящей из кардио- и сосудистых хирургов. Только в одной публикации операция выполнялась одним хирургом, который выполнял все процедуру, что уменьшило время ИК [Black JJM, 1995]. В двух других сообщениях бригада кардиохирургов выполняла АКШ, а команда сосудистых хирургов после завершения ИК протезировали AAA [Ruby ST, 1985; Autschbach R, 1995]. Трудно определить, какой подход является лучшим из-за ограниченных данных относительно длительности времени операции и ИК. Только в публикации Korompai F.L. и др.(1982) дается самое детальное обсуждение координации шагов оперирующей бригады и времени подключения ИК [Korompai FL, 1982] (Рисунок 15).
По Korompai F.L. и соавт., начало операции, стернотомию выполняет хирург «А», ему помогал второй ассистент, в это время хирург «В» осуществлял выделение большой подкожной вены (рис. 15 А). Наложение дистальных анастомозов на сердце выполнял хирург «А», а помогал ему хирург «В», второй ассистент в это время зашивал кожу после забора вены на нижней конечности (рис. 15 В). Наложение проксимальных коронарных анастомозов с аортой выполнялось хирургом «А», помогал ему второй ассистент. Вмешательство на брюшной полости осуществлял хирург «В», которому помогал первый ассистент (рис. 15 С).
В большинстве опубликованных исследований АКШ при сочетанных операциях выполняли первым этапом, до протезирования брюшной аорты при ААА или реконструкции периферических сосудов. Основные технические вопросы, в данной ситуации хирургов, связаны с целесообразностью применения искусственного кровообращения (ИК) во время сосудистого этапа, а также необходимой его продолжительностью [Hertzer NR, 1984; Blackbourne LH, 1994; Goto T, 2000].
Использование гепарина при одномоментных операциях на этапе протезирования аорты также имело особенности. Существует несколько методик применения гепарина при одномоментных вмешательствах. David Т.Е. с соавт. целиком нейтрализовал гепарин после коронарного этапа, а затем применял дополнительные дозировки гепарина во время вмешательства на аорте [David ТЕ, 1985]. Reul C.J. и др. частично нейтрализовал гепарин и использовал ту же самую гепаринизацию во время этапа протезирования AAA [Reul CJ, 1986]. В другом сообщении, гепарин нейтрализовывали половиной расчетной дозой протамина и сосудистую операцию выполняли без повторной гепаринизации [Hinkamp TJ, 1991].
Вероятность кровотечения - основное осложнение при одномоментном вмешательстве, поэтому большинство исследователей подчеркивают важность тщательного гемостаза и минимального рассечения и применение протеза нулевой порозности [Autschbach R, 1995; Black JJM, 1995]. Mohr F.W. был единственный исследователем, который сообщил об интраоперационной потере крови от 1500 до 2700 мл во время 25 сочетанных операциях [Mohr FW, 1995]. В большинстве публикаций среднее количество доз эритроцитов колеблется от 4-8, и 0-12 доз свежезамороженной плазмы [Grebenik CR, 1989; HinkampTJ, 1991].
В качестве примера, демонстрирующего возможности одноэтапной тактики у больного с сочетанным коронарным и сосудистым поражением, приводим описание клинического случая.
Больная Д., 54 года, находилась на лечении в ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздрава России (г. Пенза) в январе 2011г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия 3-4 Ф.К. (CCS). Стенозирующий коронаросклероз. Аневризма брюшной аорты в инфраренальном отделе. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 cm. Ожирение 2 cm. Атеросклероз артерий нижних конечностей. НК- ll А. ХСН 2 А cm. Ф.К. по NYHA 3. При поступлении больная предъявляла жалобы на жгучие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической активности и периодически в покое в ночные часы с иррадиацией в левую руку, купирующиеся нитросорбидом. Также больная отмечала одышку при подъеме на один лестничный пролет. Жалобы включали также перебои в работе сердца, повышение АД, головные боли, заложенность в ушах, головокружения, нарушение координации движений, однократно предобморочное состояние. Ранее проходила амбулаторное и стационарное лечение, по результатам которого постоянно принимала нитраты, б-блокаторы, дезагреганты, диуретики. Положительного эффекта от лечения не отмечала.
По данным выполненного ЭХОКГ сердца и магистральных сосудов: КДР 43 мм; КСР 26 мм; КДОт 84 мл ; КСОт 26 мл ; ФВт 69 %. По данным коронарографии: тип кровоснабжения - сбалансированный, в стволе ЛКА устьевой стеноз 40%, в ПМЖВ диффузный атероматоз с максимальной степенью сужения до 40%, в ОВ - стеноз в прксимальном сегменте до 90%, в ПКА устьевой стеноз 40% и стеноз в проксимальном сегменте 40% (рисунок 16 А, Б, В). Проведенное ЦДС выявило аневризму абдоминального отдела аорты в инфраренальном сегменте с неравномерным уплотнением и утолщением стенок диаметром 7 см. Проведенное КТ исследование подтвердило размеры и локализацию образования (рисунок 17). На основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования консилиумом в составе ведущих специалистов Федерального Центра, учитывая тяжесть состояния и необходимость срочного вмешательства на нескольких сосудистых бассейнах, принято решение о выполнении больной одномоментного оперативного лечения. После проведенного комплексного обследования выполнена операция: МКШ ВТК и ПМЖА, резекция ААА протезирование брюшного отдела аорты протезом Intravascular 18.
Доступом из срединной стернотомии на всём протяжении выделена левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) - пережата, отсечена дистально, и дистальнее отсечения клипирована. От ЛВГА отсечён участок длиной около 5 см и произведено формирование Т-графта: при помощи нити пролен 9/0 сформирован анастомоз между ЛВГА и отсечённым свободным участком ЛВГА по типу "конец-в-бок". Далее стандартное подключение АИК-а с одной предсердной канюлей и начало номортермической перфузии. Защита миокарда выполнена антеградным введением раствора «Кустодиол. Далее произведено шунтирование ВТК браншей Т-графта и шунтирование ПМЖА - ЛВГА (пролен 8/0). Время пережатия аорты составило 29 мин. Восстановление синусового ритма произошло после однократной дефибрилляции. Время ИК составило 51 мин. Завершение кардиального этапа операции было выполнено стандартно.
После этого выполнен этап оперативного лечения, включавший резекцию ААА и протезирование брюшного отдела аорты протезом Intravascular 18: Из лапаротомного доступа выделен участок инфраренального отдела брюшной аорты и общие подвздошные артерии, выделенные сосуды взяты на держалки. После наложения зажимов выше и ниже ААА, вскрыта передняя стенка аневризмы аорты в продольном направлении на протяжении 2,5 см. В просвете последней обнаружен тромб, который затем удален. Далее сформирован по типу конец-в-конец (пролен 3/0) проксимальный анастомоз протеза с аортой и затем наложен аналогичный дистальный анастомоз между протезом и брюшной аортой. Время наложения анастомозов составило 14 минут. После профилактики эмболии пущен кровоток и получена удовлетворительная пульсация реконструированных сосудов. Одномоментная операция завершена стандартно с продолжительностью общего времени 6 часов.
Сравнительное исследование результатов операций у больных с этапной и одномоментной тактикой лечения распространенного атеросклероза
Показаниями к превентивному вмешательству на КА являются объективная оценка операционных и отдаленных факторов риска развития летальных осложнений, а также позитивное влияние реваскуляризации миокарда на отдаленные результаты. Несмотря на это, полемика в опубликованных сообщениях продолжается из-за отсутствия хорошо спланированных рандомизированных исследований, доказывающих позитивное влияние АКШ на отдаленные результаты лечения у сосудистых пациентов.
Сведения по данному вопросу в мировой литературе следующие. В ретроспективном исследовании, проведенном в США, которое включало 6895 пациентов, было показано, что коронарная реваскуляризация приносит преимущество больным, перенесших операцию на брюшной аорте и приводит к снижению летальности с 4,1% до 2,8%. В этом исследовании не было выявлено преимущества превентивной реваскуляризации миокарда у больных, планируемых к вмешательству на сосудах ниже пупартовой связки [Fleisher LA, 1996]. Исследователи поставили под сомнение полезность АКШ и ЧТКА у сосудистых больных старше 70 лет из-за отсутствия потенциального выигрыша в отдаленном периоде наблюдений.
Другую точку зрения высказывают сосудистые хирурги из Кливлендской клиники, которые являются защитниками агрессивного хирургического подхода при распространенном атеросклерозе [Hertzer NR, 1987]. В их исследовании АКШ были выполнено перед сосудистой операцией у 70/250 (28%) пациентов с ААА, у 63/295(21%) больных с цереброваскулярным поражением и у 70/381(18%) больных с клиникой перемежающей хромоты. Отдаленная пятилетняя выживаемость в группе с реваскуляризацией миокарда составила 72%. Только 43% (15/35) пациентов, которые отказались от АКШ и 22% (12/54) больных, имеющих неоперабельный атеросклероз, оставались в живых в течение 5 летнего периода наблюдения. Кумулятивная отдаленная выживаемость в группе без вмешательства на КА составила 30% (27 пациентов). Исследования Кливлендской группы показали, что отдаленная выживаемость при профилактическом АКШ у больных с ААА или с периферическим атеросклерозом достоверно выше по сравнению с пациентами, которым коронарную реваскуляризацию не проводили. При этом летальность при АКШ перед вмешательством на аорте или на периферических сосудах составляла 5,2% [Hlatky Р, 1989; Hollenberg SM, 1999].
О подобных результатах сообщают в Mayo Clinic, исследовав 50 больных моложе 70 лет, которым выполнили АКШ перед вмешательством на сосудах и 237 пациентов без АКШ. Различия в 5-летней выживаемости в данном исследовании была статистически достоверна (83 % и 66 % , соответственно, Р 0,05) [Raby КЕ, 1989].
Показания к обширному дооперационному исследованию сердца при внесердечном вмешательстве в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссии, так как не существует рандомизированных исследований, доказывающих преимущество превентивной коронарной реваскуляризации перед операцией на сосудах в ближайшем и отдаленном периоде. Как правило, большинство хирургических центров при показаниях к превентивной коронарной на периферических сосудах, даже если у них отсутствуют симптомы ишемии миокарда, так как эти пациенты могут иметь ограничения в физической активности из-за наличия клиники перемежающей хромоты и существования сопутствующей ИБС,
Противники расширенного протокола исследования сердца и выполнения превентивной коронарной реваскуляризации перед сосудистой операцией указывают, что не наблюдается преимущества в отдаленной летальности у больных с профилактическим АКШ перед внесердечным вмешательством, если суммировать осложнения при коронарной и сосудистой операции [Mangano DT, 1994 Fleisher LA, 1994; 2001].
Исследованию отдаленной выживаемости после АКШ было посвящено три крупных рандомизированных исследования: Ветеранов администрации (VACS), Европейское (ECSS), CASS [Werner DA, 1979; 1983; Eagle KA, 1989; 1996Grover FL, 1991; Khuri SF, 1995; Landesberg G, 1996; Bodenmeier MM, 1996; ADA, 1998; Kaluza GL, 2000].
В этих крупных мультицентровых исследованиях сравнивали отдаленную выживаемость у больных, имеющих симптомы поражения КА и подвергшихся АКШ, и пациентов получающих медикаментозную терапию. Критериями включения в исследования являлись стабильная стенокардия, стеноз одной и более коронарных артерий по данным ангиографии (50 % в VACS и ECSS, 70 % в CASS), и фракции выброса не менее 25 %.
Отдаленная выживаемость прослеживалась до 18 лет в VACS, 12 лет в ECSS, и 10 лет в CASS; однако, данные по выживаемости оказались неполными и противоречивыми между исследованиями. Отдаленная выживаемость за 18 летний период наблюдения составила 63% - в VACS, 40% за 5 лет и 10% за 7 лет в CASS, и 100% выживаемость за 5 лет и 25% за 7 летний период в ECSS.
При этом отдаленная выживаемость в исследовании CASS со сниженной сократимостью миокарда также была выше в группе хирургических больных в сравнении с группой больных, получавших консервативное лечение (за 5 лет соответственно 92% и 84%, за 7 лет 84% и 70%, за 10 лет 79% и 61%) [Nehler MR, 1993]. Противники превентивной коронарной реваскуляризации указывают, что результаты, полученные в этих исследованиях, трудно экстраполировать на больных, имеющих сочетанное поражение КА, периферических сосудов и ААА. Это вызвано включением в исследование больных только с симптомами поражения КА, ограниченное количество в исследованиях женщин, и больных старше 65 лет.
Напротив, совокупность больных, имеющих сочетанное поражение периферических сосудов и ААА, как правило, старше 65 лет, обладает большим количеством женщин и включает пациентов без активных кардиальных симптомов, но с преждевременным артериальным поражением и множественными факторами риска. Дизайн этих исследований страдает из-за большого количества больных, первоначально планируемых в консервативную группу, а затем перешедших в хирургическую группу из-за выраженности кардиальных симптомов: 38 % пациентов в VACS, 24 % в CASS, и 36 % в ECSS.
Но даже с этими ограничениями, отдаленная выживаемость за 5-летний период наблюдения показало преимущество АКШ по сравнению с медикаментозной группой (Р = 0,0001), за исключением в ECSS.
Стратификация групп пациентов в VACS и CASS по ФВ ЛЖ и выраженности ангиографического стеноза продемонстрировала- существенные различия в результатах этих изысканий. В исследовании VACS больные хирургической группы с поражение ствола ЯКА (13 % от всех зарегистрированных пациентов) показали преимущество в отдаленной выживаемости за 5- и 7-летний период наблюдения перед медикаментозной группой (Р = 0,001). Преимущество хирургической группы перед медикаментозной за период 5, 7, и 11 лет (Р 0,05) наблюдений в этом исследовании показали пациенты с трехсосудистым поражением и ФВ меньше 50% (24 % от всех зарегистрированных в исследовании пациентов).
Влияние факторов риска на развитие операционных осложнений у пациентов с поражением сонных и коронарных артерий
Тем не менее, противники профилактической КЭЭ утверждают, что экстраполирование результатов исследования ACAS не корректно, чтобы оправдать этапную или синхронную КЭЭ у пациентов с АКШ. Этот тип больных никогда не рандомизировался в ACAS. Во-вторых, основная цель профилактического средства КЭЭ состоит в том, чтобы уменьшить периоперационный риск, а не отдаленный риск развития МИ. Хотя достаточно давно существует точка зрения, что успешная КЭЭ принесет двойную пользу относительно снижения периоперационного и отдаленного риска МИ [Carey JS, 1978; Ennix CL Jr, 1979].
Когда инцидентность ИМ после КЭЭ составляет в среднем 1%, трудно оправдать профилактическую коронарную реваскуляризацию, чтобы "защитить" этих пациентов, потому что риск развития летальных осложнений при АКШ перевешивает потенциальные выгоды от профилактической операции на сердце [Bonacchi М, 2002].
Однако, показания к выполнению КЭЭ у таких больных определены результатами исследования ACAS, которые продемонстрировали значительное преимущество КЭЭ в сочетании с аспирином по сравнению с группой, получающей только аспирин [Busch Т, 1999].
Исследование ACAS доказало, что КЭЭ снижает риск МИ на 5,9% в течение 5 лет. Абсолютный риск МИ за 5-летний период наблюдения составил 5,1% по сравнению с 11% в консервативной группе (Р 0,004). Однако в этом исследовании существовало строгое ограничение: послеоперационные осложнения и летальность в хирургической группе не должны были превышать 3% [ECACAS, 1995].
Что касается системных обзоров, то только в одном систематизированном отчете был найден анализ результатов лечения у больных с гемодинамически значимым стенозом СА, которые перенесли АКШ (Таблица 43) [Das SK, 2000].
Как это ни парадоксально, самый высокий риск летальности и МИ, равный 11,5%, был отмечен у бессимптомных пациентов с 50-99% стенозом.
Чтобы ответить на вопрос, снижает ли профилактическая КЭЭ риск МИ при АКШ у больных с поражением СА, Naylor AR и др. провели мета-анализ 97
Можно заметить, что синхронные вмешательства на сонных и КА связаны с самой высокой летальностью. При такой тактике абсолютный риск составляет 4,6% [95 % ДИ 4,1-4,2]. Ишемический инсульт головного мозга чаще всего встречался у больных, которым первоначально выполняли АКШ, а профилактическую КЭЭ - вторым этапом. При такой тактике абсолютный риск составляет 6,3% [95 % ДИ 1,0-11,7]. Инфаркт миокарда чаще развивался у пациентов, которым профилактическую КЭЭ выполняли перед АКШ (6,5% [95% ДИ 3,2-9,7]).
Кумулятивный риск сердечно-сосудистых осложнений был более высоким при одномоментных операциях на СА и КА - 11,5% [95% ДИ 10,1-12,9]. При сопоставлении результатов этапных и синхронных операций относительный риск развития осложнений при одномоментной тактике был выше по сравнению с этапным характером лечения. Однако разница не была статистически достоверна (таблица 45).
Результаты данного системного обзора показывают, что полный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с одномоментной (синхронной) тактикой вмешательства на сонных и КА колеблется в пределах 8,9-14%, а при этапной в пределах 6,9-12,4%.
В своем обзоре Naylor AR и соавт. не смог показать, насколько эффективно снижает профилактическая этапная или одномоментная КЭЭ риск развития МИ у коронарного больного, имеющего тяжелое поражение СА [Naylor AR, 2002].
Сопоставление и анализ обзоров Das SK и др. и Naylor AR и др. показывает, что относительный накопленный сердечно-сосудистый риск развития осложнений при АКШ у больных с поражением СА без профилактической КЭЭ повышен в 4,93 раза [95 % ДИ 3,75-6,49] (Таблица 46). Таблица 46. Абсолютный риск развития опубликованных неврологических осложнений у кардиохирургических больных с поражением СА без профилактической КЭЭ.
Результат Лае КЗ и др АР % (95 % ДИ) ЫауЬг АЛ и др (синхронная КЭЭ) АР % (95 % ДИ) ОР(95 % ДИ) летальностьЛрзПа! МИ 259/840 11,5% 78/941 8.3 (6,2-10,5) 4,93 (3,75-6,49) 1рг11аГ МИ - ипсилатеральный мозговой инсульт, АР - асболютный риск, ОР - относительный риск
Показано пятикратное увеличение опубликованного относительного сердечно-сосудистого риска у кардиохирургических больных, имеющих стеноз СА без превентивной КЭЭ. Это подтверждает положение о том, что профилактическая операция на СА является необходимой процедурой лечения, значительно снижающей риск развития неврологических осложнений при операции АКШ.
Однако, интерпретировать результаты исследований, представленных в таблицах, необходимо чрезвычайно осторожно. Это вызвано тем, что существует значительный ложноположительный дрейф в сторону положительных результатов лечения, так как публикуются только положительные результаты операций. Более того, при анализе литературы трудно найти определение, указывающее, что можно именовать этапной процедурой лечения: ряд центров выполняют операции в течение 3 недель, ряд больниц в течение 3 месяцев, другие центры в эту процедуру включают операции, которые выполняются в течение 6 месяцев. Во-вторых, существует возможность для занижения сведений во время этапной организации лечения. Например, больной первым этапом перенес КЭЭ, или операцию АКШ, которая осложнилась инсультом и, как правило, на второй этап лечения больной не приходит. Наконец, ряд исследователей, при анализе результатов лечения кардиохирургических больных, переносящих этапные и синхронные КЭЭ, в своих обсуждениях определенно замечали, что большинство пациентов с «нестабильной стенокардией» или «оперированных по срочным показаниям» переносили синхронные операции. В то же время менее тяжелые больные оперировались этапно [ТакасИ и, 1997].
Учитывая тенденцию оперировать менее тяжелых больных этапно, был проведен мета-анализ литературных источников, в которых указывалась тяжесть исходной патологии при этапной и синхронной превентивной КЭЭ.
Всего было выделено 16 публикаций с общим количеством 1744 больных, которым выполнили АКШ совместно с профилактической КЭЭ. Из 1744 больных 844 перенесли профилактическую КЭЭ синхронно с АКШ, оставшимся пациентам КЭЭ выполнили этапно. Первичный мета-анализ показал увеличение относительного риска МИ, летальности, летальности/МИ у больных с синхронно выполняемой КЭЭ (Таблица 47).
Учитывая более высокую распространенность кардиальных и неврологических факторов риска при выполнении синхронного вмешательства на сонных и коронарных артериях, из мета-анализа были исключены 7 исследований, в которых имелись указания на повышенную инцидентность предикторов ИМ. В стратифицированную группу мета-анализа вошли результаты лечения 388 кардиохирургических больных, подвергшихся этапной или синхронной профилактической КЭЭ.
Похожие диссертации на Интегрированный подход в хирургии мультифокального атеросклероза
-
