Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на то, что в последнее столетие проведено множество научных исследований, посвященных острому аппендициту, данная патология была и остается самой распространенной в структуре хирургических заболеваний. Высокая заболеваемость острым аппендицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек (А.А. Гринберг и соавт. 1998; К.Г. Жестков и соавт. 2004; М.И. Прудков и соавт. 2001, Г.И. Орехов и соавт. 2006).
В течение жизни около 7-12% населения высокоразвитых стран заболевает острым аппендицитом (А.В. Азнаурян и соавт. 2006, В.М Седов и соавт. 2002, А.А. Шалимов и соавт. 1981). Частота заболеваемости в настоящее время составляет 20-50% от всех ургентных больных госпитализированных в хирургический стационар и имеет безальтернативный вариант лечения - операция (И.Л. Ротков и соавт. 1980; В.М. Седов и соавт., 2002), а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям на органах брюшной полости достигает 70-80%, и это определяет социальную значимость данной патологии (А.А. Гринберг и соавт. 1998; К.Г Жестков и соавт. 2004; М.И Прудков и соавт. 2001).
Количество послеоперационных интраабдоминальных осложнений колеблется от 4.2 до 16.2%, особенно при деструктивных формах ОА (К.Р. Борисов и соавт. 1999, А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.И. Котлобовский и соавт. 2006.).
По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита является видеолапароскопия, позволяющая сочетать в себе как диагностические, так и лечебные манипуляций (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.М. Седов и соавт. 2002, В.И. Котлобовский и соавт. 2006, Ю.М. Панцырев и соавт. 2006, С. Alvarez et al 2000, R.C. Frazee et al 1996).
Последние годы отмечены активной разработкой и внедрением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из «золотых стандартов» хирургии. По заключению XIX съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при остром аппендиците.
Применение лапароскопических операций при неосложненных формах острого аппендицита побудило хирургов на поиски аналогичных решений при осложненных формах.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложненными формами острого аппендицита путем применения дифференцированного подхода малоинвазивных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Дать сравнительную оценку течения интраоперационного и послеоперационного периода у больных с традиционным и малоинвазивным подходами к лечению;
-
Определить причины возможных технических сложностей, которые являются поводом для конверсий и отказа от ЛАЭ;
-
Разработать и внедрить в практику технические приемы малоинвазивных вмешательств при осложненных формах ОА;
-
Разработать классификацию осложненных форм острого аппендицита, с позиции применения малоинвазивной тактики лечения осложненных форм ОА;
-
Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств, при осложненных формах ОА.
Научная новизна. Разработан и применен новый алгоритм тактики комплексного лечения осложненных форм ОА с использованием малоинвазивных методик. В работе проведен сравнительный анализ результатов традиционных и малоинвазивных вмешательств, который показал преимущества современных методик над традиционными.
Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в применении различных методик малоинвазивной хирургии при лечении осложнённых форм ОА. А именно, в выполнении лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном перитоните, инфильтрате, абсцессе, перфорации и инфильтрации основания червеобразного отростка, а также пункций и дренирований под УЗ-контролем при периаппендикулярном абсцессе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения пневмоперитонеума.
-
Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны стать методом выбора при выявлении периапендикулярных абсцессов.
-
При невозможности безопасного применения лигатурного метода для обработки культи червеобразного отростка необходимо наложение интракорпорального кисетного шва.
-
Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи одного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.
Введение в практику: алгоритм оперативного лечения пациентов с осложненными формами ОА внедрен в практику 6-го хирургического отделения городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения города Москвы и хирургического отделения филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России "НКЦ геронтологии".
Апробация работы:
Основные результаты работы доложены и обсуждены на 20-м Международном Конгрессе EAES (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия), XV съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2012), XV съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2013), V Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2013), XV съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2014).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных научных работ, из них 4 в изданиях рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 139 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственно исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 268 источника, из них 169 русскоязычных авторов, 99 – иностранных.
