Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современная оценка методов хирургического лечения стриктур уретры небольшёй протяженности собственные исследования 28стр
Глава 2 Экспериментальное обоснование нового способа сшивания резецированных концов уретры 28стр
2.1 Определение герметичности анастомоза уретры 29стр
2.2 Характеристика материалов и методов экспериментального исследования Зістр
2.3 Морфологические изменения в тканях уретры по линии анастомоза при её резекции 35стр
2.4 Результаты исследования гемоциркуляторного русла в тканях уретры по линии анастомоза при её резекции 49стр
Глава 3 Общая характеристика клинического материала и методы исследования 55стр
3.1 Общая характеристика клинического материала 55стр
3.2 Методы обследования больных 67стр
Глава 4 Резекция уретры с концевым анастомозом 82стр
4.1 Резекция уретры с традиционным способом сшивания её концов 83стр
4.2 Новый способ сшивания резецированных концов уретры 117стр
4.3 Сравнительная оценка результатов резекции уретры по типичной и новой методике сшивания её резецированных концов 129стр
Заключение 135стр
Выводы 145стр
Практические рекомендации 147стр
Библиографический указатель 148стр
Приложение 184стр
- Современная оценка методов хирургического лечения стриктур уретры небольшёй протяженности собственные исследования
- Определение герметичности анастомоза уретры
- Общая характеристика клинического материала
- Резекция уретры с традиционным способом сшивания её концов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарастающий производственный и транспортный травматизм, грозной лавиной обрушившийся на современное человеческое общество и ставший его бичём, влекущий за собой, кроме всего прочего, тяжелые повреждения костей таза, разрыв мочеиспускательного канала и последующее развитие стриктур уретры - делает проблему лечения последних, чрезвычайно актуальной (143; 82; 75; 153; 36)
Известны многочисленные способы хирургического лечения стриктур уретры, и всё же, наиболее часто в настоящее время применяются только оптическая уретротомия и резекция уретры.
От первых робких попыток радикально помочь больному со стриктурой уретры (66) до разработки вполне современных хирургических приёмов прошло уже 144 года. Резекция уретры с концевым анастомозом признана наиболее оправданным и наиболее радикальным хирургическим вмешательством, окончательно избавляющим больного от страдания (138, 81,154,97,82,116, 165)
Однако «воз и ныне там», так как и сегодня применяются операции (туннелизация, канализация уретры), давно признанные порочными (143, 147, 201, 127, 48, 78, 73, 38) или технически более простые (оптическая уретротомия), но гарантирующие лишь кратковременный непосредственный успех после вмешательства (141, 82, 287, 297, 139, 277, 279, 271, 273, 315, 278). Объяснить эту ситуацию можно лишь техническими сложностями, с которыми встречается хирург при
выполнении открытых операций когда «видит око, да зуб неймёт»: в чрезвычайно сложной топографо-анатомической области, трудностями манипуляций обычным хирургическим инструментом, плохой видимостью в узком, глубоком операционном поле, постоянно заливаемом мочой и кровью.
Именно сложности технического исполнения резекции уретры заставляют многих хирургов отказаться от неё в пользу менее травматичных, более легко выполнимых, и при этом совсем не радикальных операций (35, 167, 179, 103, 277, 252)
Эта позиция обосновывается также достаточно большим числом осложнений и рецидивов заболевания, достигающих 10-50% по данным различных авторов (97, 180, 6, 59, 319)
Сохраняющуюся высокую частоту осложнений и рецидивов этого заболевания В.И.Русаков, В.В.Красулин, Л.А.Кудрявцев объясняют нарушением или несоблюдением принципов хирургического лечения стриктур уретры, среди которых важнейшими являются радикальное иссечение рубцов в зоне резекции, использование инертного шовного материала, полное предупреждение мочевой инфильтрации, оптимальная стимуляция защитных сил организма. Но даже соблюдение выше перечисленных принципов не всегда обеспечивает нормальное течение раневого процессса. Даже в руках авторов, разрабатывавщих эти операции, рецидивы стриктур развиваются в 3-20% случаев (142, 80, 48, 86, 154)
Пытаясь объяснить подобную ситуацию, одни авторы (15, 152, 116, 165, 140, 75, 273) видят причину сохраняющихся неудач в способе соединения резецированных концов уретры. Так И.И.Борисов(1979) считая, что поперечный разрез уретры чреват возможностью
формирования грубого кольцевидного рубца, суживающего просвет уретры, предлагает использовать косые анастомозы.
Нет единогласия и в способе сшивания резецированных концов уретры. Считается типичным наложение 6-8 лигатур циркулярно по линии анастомоза (138, 75). Однако А.П.Фрумкин, А.П.Жульнев подчёркивают, что наложение большого количества швов на полый орган небольшого диаметра усиливает ишемию тканей по линии анастомоза, ухудшает процессы регенерации. В то же время Л.А.Кудрявцев считает, что малое количество швов создаёт предпосылки для возникновения грубого рубца и потому предлагает двухрядный шов уретры.
Не менее важным недостатком известных способов соединения уретры считается негерметичность анастомоза, способствующая развитию мочевой инфильтрации. Поэтому Б.Л.Полонский линию анастомоза укутывал резиновой полоской, В.И.Русаков осуществлял активную аспирацию мочи в послеоперационном периоде, В.В.Красулин, R.I.Hansen et al., проклеивали линию анастомоза циакрином, Ю.Г.Марченко, В.И.Вигдорчик, М.Б.Чибичян с целью улучшения герметичности анастомоза применили механический скрепочный шов, а В.В.Николаев, Э.А.Степанов разработали и применили компрессионный анастомоз, используя сильные магнитные сплавы.
Таким образом, всё выше сказанное подчёркивает нерешенность многих вопросов, которые могли бы улучшить результаты резекции уретры, как наиболее радикального способа лечения стриктур уретры. Отчётливо прослеживаются противоречия в проблеме сшивания резецированных концов уретры. Увеличение количества лигатур при сшивании уретры улучшает герметичность, но усиливает ишемию тканей, ухудшая тем самым заживление раны уретры. В то же время уменьшение количества швов уменьшает ишемию, но отрицательно сказывается на
герметичности анастомоза и не обеспечивает предупреждение мочевой инфильтрации. Не решены вопросы длительности пребывания катетера в уретре, выбора шовного материала, рациональной стимуляции защитных сил организма перед операцией.
Исходя из этого, определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является разработка нового способа сшивания резецированных концов уретры при хирургическом лечении стриктур мочеиспускательного канала.
Для реализации намеченной цели поставлены следующие задачи:
Изучить клинический материал, по лечению больных со стриктурами уретры, за последние 6 лет.
В эксперименте на трупах и животных разработать новый способ сшивания резецированных концов уретры.
Внедрить новый способ в работу клиники, осуществить восстановление уретры по новой методике у 20-30 больных
Изучить непосредственные и ближайшие результаты оперативного лечения больных со стриктурами уретры по новой методике.
Оценить преимущества и недостатки нового способа сшивания резецированных концов уретры в сравнении с типичным способом.
Научная новизна работы
Впервые в эксперименте изучена герметичность анастомоза в
зависимости от способа сшивания резецированных концов уретры.
Впервые в эксперименте изучена степень развития ишемии в зоне
анастомоза в зависимости от способа сшивания резецированных
концов уретры.
Впервые разработан и внедрён в работу клиники новый способ
сшивания резецированных концов уретры (Патент РФ №2207062)
Разработано и внедрено в работу клиники новое устройство для
иссечения рубцовых тканей в узком, трудно доступном для хирурга
простатическом отделе уретры (Свидетельство на полезную модель
РФ №14347).
Разработано и внедрено в работу клиники устройство для
механического танталового шва уретры (Свидетельство на
полезную модель РФ №15075).
Дана объективная оценка результатов сшивания резецированных
концов уретры по новому способу.
Практическая значимость работы
Предложен более простой и надёжный способ сшивания
резецированных концов, обеспечивающий хороший результат
лечения.
В работе доказана возможность обеспечения достаточной
герметичности анастомоза уретры при минимальном количестве
накладываемых швов, что на 50% уменьшает ишемию тканей в
зоне операции.
Разработано новое устройство, облегчающее работу хирурга при
иссечении рубцовых тканей в трудно доступных участках
простатического отдела уретры.
Разработано новое устройство механического соединения
резецированных концов уретры, резко упрощающее работу
хирурга.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённых исследований, и разработанные в диссертации основные положения, внедрены в практическую работу урологической клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета, урологического отделения клинической больницы №1 Южного Федерального округа, урологического отделения областной клинической больницы №2, хирургического отделения городской больницы №1 им. Н.А. Семашко, лечебно-диагностического центра «Здоровье».
Положения выносимые на защиту
Разработанный способ сшивания резецированных концов уретры обеспечивает достаточную герметичность анастомоза и уменьшает ишемию тканей на 50%.
Экспериментальные исследования на трупах и животных подтверждают надёжность предупреждения мочевой инфильтрации тканей в зоне анастомоза с минимальной выраженностью воспалительных реакций.
Применение нового способа сшивания резецированных концов уретры упрощает технику операции и сокращает длительность её.
Разработанное нами устройство обеспечивает безопасное иссечение рубцовых тканей промежности, предупреждает повреждение прямой кишки и ножек полового члена. Разработанное нами устройство механического соединения резецированных концов уретры обеспечивает более точный и надёжный анастомоз.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на заседаниях и конференциях Ростовского областного общества урологов и хирургов, ассоциации урологов Дона(1998, 1999, 2000, 2001); на заседании ассоциации урологов Северного Кавказа(2000); Пленумах правления Российского общества урологов (Москва, 1999; Киров, 2001); Российском съезде урологов (Москва, 2002).
Публикации
По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 20 печатных научных работ, в том числе, получен патент на «Способ наложения швов на резецированные концы уретры при хирургических вмешательствах» №2207062 и два свидетельства на полезную модель (Свидетельство РФ №14347, Свидетельство РФ №15075).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 28 таблицами и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 359 источника, из них 132 иностранных и приложения.
Обзор литературы
Современная оценка методов хирургического лечения стриктур уретры небольшёй протяженности собственные исследования
История развития хирургических методов лечения стриктур уретры уходит в глубокую древность. Так, ещё Heliodorus, считая причиной расстройств мочеиспускания, наличие в уретре «мясистого нароста» предлагал «...вырезать это наросшее мясо...и поддерживать канал в расширенном состоянии, что лучше всего достигается при помощи введения в первые дни катетера, приготовленного из папируса...». Постепенно развиваясь и совершенствуясь, проходя пути увлечений и разочарований, хирургические методы лечения стриктур уретры заняли ведущие позиции в данной проблеме. В.И.Русаков, В.В.Красулин, разослав в 1968 году анкеты во все медицинские институты, главным урологам областей и республик бывшего Советского Союза, а также собрав сведения из литературы выяснили, что наиболее часто при лечении стриктур уретры применяются уретротомия, туннелизация, канализация, резекция передней уретры, операция Соловова, резекция задней уретры и пластическое восстановление обширных дефектов с использованием различных пластических материалов. В.В.Николаев Э.А.Степанов в своей работе, посвященной стриктурам уретры у детей (1998) отмечают наличие более 100 разновидностей методов лечения, деля их на трансуретральные и хирургические.
Из многочисленных способов хирургического лечения коротких стриктур уретры в настоящее время только оптическая уретротомия и резекция уретры применяются наиболее часто.
Однако некоторые хирурги (27, 92, 82) продолжают использовать такие операции, как туннелизация, канализация уретры давно признанные порочными (142, 141, 143, 38, 48, 74, 97, 70, 81, 75, 78) и это не смотря на то, что ещё в 1975 году на Всесоюзном симпозиуме «Диагностика и лечение стриктур уретры» принято решение исключить их из клинической практики.
Данную позицию можно объяснить лишь тем, что ещё и в настоящее время в некоторых урологических монографиях (101, 214, 30) даётся подробное описание этих операций, которые по технике выполнения значительно проще, чем другие хирургические приёмы, но в то же время не приводятся критические замечания, не указывается на огромное количество осложнений и неудач, хотя сами же авторы признают эффективность канализации по Подрез-Вишневскому не выше 20%, а об эффективности туннелизации вообще умалчивается. Умалчивается и то, что, после подобных операций больные нуждаются в постоянном, иногда пожизненном бужировании (21, 17, 55, 144, 196, 221, 197, 23, 113, 20, 37, 32, 204, 116, 117, 39, 47, 16, 141, 51, 162, 22, 156, 40, 201, 108, 112, 93, 210, 45).
Нам представляется, что простота техники выполнения или вынужденная необходимость не могут служить основанием для их применения (138, 75), а исключение описаний подобных операций в выпускаемых руководствах и монографиях приведёт к быстрому забвению их.
Как отмечено выше, оптическая уретротомия в настоящее время получила очень широкое распространение и признание.
Внутренняя уретротомия, как метод хирургического лечения стриктур уретры, стала применяться, когда A.Maisoneuve в 1854 году сконструировал уретротом, a N.Otis в 1872 году усовершенствовал его.
Широкое внедрение внутренней уретротомии сдерживалось невозможностью визуального контроля рассечения стриктуры, опасностью повреждения окружающих тканей.
Первые попытки уретротомии под контролем зрения были сделаны в 1937 году K.S.Ficher. Он использовал проволочный крючок, соединённый с оптическим устройством.
Семидесятые годы прошлого столетия ознаменовались мощным всплеском увлечённости внутренней уретротомией. Этому способствовало предложение H.Sachse (1973) и E.Matouschek (1980) использовать удобные оптические уретротомы для холодного рассечения стриктур. Именно возможность визуального контроля позволяла более точно рассекать стриктуру, делало операцию более безопасной в плане развития кровотечения (266, 336) и риска повреждения прямой кишки (323, 340).
В настоящее время имеется большой выбор уретротомов, резектоскопов, разнообразных технических приспособлений, различных видов ножей. В основном применяются копьевидный (158, 272, 277), плоскозаточенный (249, 331, 333, 259), волнообразный нолей. Рассечение на 12 часов по условному циферблату считается стандартным и общепризнанным (150, 120, 332, 333. 266. 289. 336).Хорошие результаты получены при разрезах на 3, 6, 12 часов на всю глубину рубца (340, 323), множественные разрезы применяет А.А.Толчанов с соавт.; 2001 J.Djulepa, 1983.
Накопившийся опыт оптической внутренней уретротомии позволил некоторым авторам сочетать уретротомию с трансуретральной резекцией (103. 104. 105, 179, 305, 323). Сегодня, даже облитерация уретры для некоторых авторов не является противопоказанием к внутренней оптической уретротомии. Так А.В.Гринев (1987), R.K.Chiou (1985, 1988) под контролем введённого в прямую кишку пальца, выполняют перфорацию рубцов тонким стилетом с последующей уретротомией и трансуретральной резекцией.
I.M.Barry (1989), M.P.Leonard (1990), при облитерациях менее 2 см. помещали в шейку мочевого пузыря источник света, после чего проводили рассечение стриктуры, ориентируясь на световое пятно. В НИИ урологии с 1991 года для больных с облитерацией уретры разработана и внедрена новая операция - эндоскопическая реканализация уретры (60), причём И.Р.Саидов (2000) предлагает при этом использовать три методики операции: эндоскопическая реканализация уретры на «буже», эндоскопическая реканализация уретры «движением на свет», эндоскопическая реканализация уретры пункционным способом.
Современное эндоскопическое оборудование и инструментарий поставило рассечение и трансуретральную резекцию рубцов под контролем зрения в разряд наиболее предпочтительных способов лечения стриктур уретры во всём мире (64, 147, 98, 71, 6, 35, 36, 181, 168, 104. 331, 295, 326, 314, 290, 323, 234, 283, 247, 282, 267, 238, 255, 310, 266, 277, 236, 256, 289, 260, 235, 319, 359, 276, 328, 330, 336, 244, 227, 252).
Приведённый выше огромный список приверженцев внутренней оптической уретротомии, казалось бы, убедительно доказывает, что подобная операция является операцией выбора при стриктурах уретры и лечение каждого больного должно начинаться с оптической уретротомии.
Определение герметичности анастомоза уретры
Герметичность анастомоза уретры изучена на 6 трупах взрослых мужчин. Проведены две серии опытов.
Шприцом «Жане» в уретру вводилась окрашенная индигокармином жидкость с давлением 20-40см водного столба (микционное давление). При этом наблюдали за истечением жидкости из наружного отверстия уретры и линией анастомоза.
Установлено, что при введении жидкости с давлением 20-40см водного столба, подтекание жидкости по линии анастомоза не наблюдалось, а происходило её свободное истечение из наружного отверстия уретры. Только пережатие перефирического отрезка уретры и дальнейшее введение жидкости с наращиванием давления приводило к просачиванию индигокармина между швами на отметке 60-80см водного столба.
Данный эксперимент показал нам, что традиционное наложение 6 лигатур на резецированные концы уретры обеспечивает достаточную герметичность, а следовательно должно обеспечить предупреждение мочевой инфильтрации при давлении мочеиспускания, тем более, что уретра и мочевой пузырь дренируются в послеоперационном периоде.
Как и в первой серии опытов, просачивания индигокармина по линии анастомоза при введении жидкости под давлением 20-40см водного столба, не наблюдалось.
Не отмечено несостоятельности анастомоза и при введении жидкости под давлением 60-80 и даже 100см водного столба.
Проведённое экспериментальное исследование позволяет нам сделать вывод, что опасность негерметичности анастомоза при сшивании уретры, не только 6-8 швами, но и меньшим количеством их, явно преувеличена. Следовательно, мы имеем возможность, уменьшить ишемию тканей в сравнении со стандартным сшиванием на 50%, накладывая 3 шва и заклеивая линию анастомоза тканевым клеем МК-7, что, и подтверждено второй серией эксперимента.
Экспериментальный раздел работы выполнен на 60 кроликах, средняя масса животных составила 1,620±115,2 гр., возраст 6 месяцев. При выполнении эксперимента пользовались набором микрохирургических инструментов, микроскопом БМС-9 и очками с четырехкратным увеличением.
Эксперимент, содержание и выведение животных из эксперимента выполняли в соответствии с приказом министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».
Животных выводили из эксперимента в сроки от 3-х до 90 дней после операций путем передозировки тиопентала-натрия, вводимого внутрибрюшинно из расчета 1,0 г на животное. Нами была использована комплексная методика патоморфологического исследования: морфометрия, макро-, микроскопия просветленных препаратов и световая микроскопия.
Гемомикроциркуляторное русло анастомоза у животных изучали методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1/3 (по Б.В. Огневу, 1928), которую вводили в нисходящую аорту, сразу над бифуркацией. Полученные после инъекции препараты в течение 2-х недель фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем, из разных отделов анастомоза вырезали участки размерами 0,5x0,5 см, которые проводили через спирты возрастающей концентрации (от 50 до 100), помещали в ксилол, а затем заливали парафином. С блоков делали серийные срезы на микротоме. Просветление препаратов производили в диметиловом эфире фталевой кислоты в течение 3-х часов.
Комплексный морфо-функциональный анализ микроваскулярного русла проводили на просветленных препаратах толщиной 40-150 мкм по методике СМ. Блинкова (1961) и Е.М. Мельмана с соавт. (1975). Она позволила определить: 1. Площадь обменной поверхности микрососудов (М). 2. Плотность сосудистой сети терминального русла (ПСС). 3. Объем циркулирующей в микрососудах жидкости (VKp). 4. Объем ткани, питаемой одним микрососудом (VTK) 5. Коэффициент притока и оттока жидкости в микромодуле (Ка и Kv). На срезах толщиной 70 мкм и 50-кратном увеличении на пленке 6x6 см определяли указанные параметры гемомикроциркуляторного русла по следующим формулам. 1. Площадь обменной поверхности сосудов с окружающими тканевыми структурами: M=n/d 2. Плотность сосудистой сети. ПСС = 05785Sd2/So6ut. 3. Объем жидкости, находящейся в микрососудах на площади 1,001 ММ2:УКР = 0,785С12 4. Объем ткани, питаемой одним микрососудом: VTK = (Уобщ VKp)/n 5. Коэффициент притока жидкости в микромодуль: Ка 0,785Hda2/ 80бщ. 6. Коэффициент оттока жидкости из микромодуля: Kv=0,785Zdv2/So6m
Для светооптического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном (фосфатный буфер рН 7,2-7,4) формалине. Время фиксации зависело от размеров кусочка и в среднем составляло трое суток. Затем материал отмывали в течение 24 часов, проводили через батарею спиртов возрастающей концентрации и хлороформ, Ориентировали для получения поперечных срезов и заливали в парафин. Проводку осуществляли в аппарате «Histokinetta» (Leika, Германия), что обеспечивает полную повторяемость и воспроизводимость результатов, в случае применения точных количественных методов (морфометрия). Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, ставилась ШИК-реакция, проводилась импрегнация азотнокислым серебром по Кампосу.
С целью сравнения эффективности сшивания уретры различными методами проведено три серии опытов, по 20 животных в каждой серии. В первой серии эксперименты проводили следующим образом. Подготовленному (кролик-самец, промежность выбрита) подопытному животному проводили премедикацию дроперидол 0,5(мг/кг), димедрол 1%(1,5мг/кг), анальгин 50%(50-70 мг/кг), через 30 минут внутриплеврально вводили раствор барбитурата (гексинал или тиопентал- натрия (50 мг/кг)). Животное укладывали на спину на операционный стол, фиксировали, разводя нижнее конечности, в мочевой пузырь вводили катетер Фолея. Животное вводили в наркоз внутриплевральным введением кетамина из расчета 8 мг/кг массы. После трехкратной обработки кожи промежности на середине расстояния между анусом и корнем полового члена выполняли разрез длиной 2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани мобилизовывали участок уретры длиной 1,0см. Уретру поперечно рассекали, а затем сшивали 6-ю атравматическими нитями «VICRYL» 6-0. Поле чего операционную рану послойно ушивали. Катер из мочевого пузыря удаляли на 2 сутки. Во второй серии эксперименты проводили следующим образом. Подготовленному (кролик-самец, промежность выбрита) подопытному животному проводили премедикацию дроперидол 0,5(мг/кг), димедрол 1%(1,5мг/кг), анальгин 50%(50-70мг/кг), через 30 минут внутриплеврально вводили раствор барбитурата (гексинал или тиопентал-натрия (50 мг/кг)). Животное укладывали на спину на операционный стол, фиксировали, разводя нижнее конечности, в мочевой пузырь вводили катетер Фолея. Животное вводили в наркоз внутриплевральным введением кетамина из расчета 8 мг/кг массы. После трехкратной обработки кожи промежности на середине расстояния между анусом и корнем полового члена выполняли разрез длиной 2,5см. Послойно рассекая мягкие ткани мобилизовывали участок уретры длиной 1,0см. Уретру поперечно пересекали, а затем на равном расстоянии циркулярно накладывали 3-й шва атравматическими нитями «VICRYL» 6-0. Катетер из мочевого пузыря удаляли на 2 сутки.
Общая характеристика клинического материала
Лечение стриктур уретры продолжает оставаться одной из наиболее сложных и окончательно ещё не решённой проблемой в урологии, хотя общепризнано, что только хирургическим путём можно добиться достаточно приемлемых результатов.
Известны многочисленные способы хирургического лечения стриктур уретры, но при всём при том, в настоящее время только оптическая уретротомия и резекция уретры применяются наиболее часто.
Резекция уретры с концевым анастомозом признана наиболее оправданным и радикальным хирургическим вмешательством, способным окончательно избавить больного от страдания (143, 75, 97, 82, 116).
Но открытая операция, которая часто выполняется в условиях грубых изменений топографо-анатомических взаимоотношений тканей промежности после травмы, узость операционного поля, ограничивающая свободную манипуляцию хирургическим инструментом, плохая визуализация из-за постоянного подтекания в рану крови и мочи, делают эту операцию технически сложной, доступной только высоко квалифицированному хирургу.
Именно технические сложности открытых операций заставляют многих хирургов отказаться от неё в пользу менее травматичной и более легко выполнимой, хотя и не радикальной, оптической уретротомии (179, 103,227,252).
Эта позиция обосновывается ещё и часто возникающими осложнениями и рецидивом заболевания при открытых операциях, достигающих 10-50%(97, 179, 6, 59, 165, 319).
Мы полагаем, что данная статистика не совсем объективна и не отражает истинную суть проблемы, поскольку большинство авторов берут в разработку просто всю категорию пациентов с диагнозом «стриктура уретры» которым выполнялась «открытая операция» и не расшифровывают при этом какая именно операция была выполнена (резекция, пластика кожей мошонки, пластика кишкой и т.д.) и сколько таких операций было выполнено, а также нет расшифровки общего состояния больных перед операцией, длительности страдания.
Вряд ли можно расчитывать на одинаковый результат операции у больных при первичном или повторных вмешательствах, с небольшим или обширным поражением стенки уретры, с перенесённой резекцией или пластикой различными тканями, с незначительным или выраженным фиброзом периуретральных тканей, неизменёнными тканями промежности или выраженной деформацией их с наличием инфильтратов и уретрокожных свищей, в конце концов, просто с различным иммунным статусом.
Поэтому, несмотря на то, что в нашей клинике с 50-х годов пролечилось более 3000 пациентов с диагнозом «стриктура уретры», которым были выполнены различные открытые операции, в разработку мы взяли больных, лечившихся у нас с 1999 по 2004гг. которым выполнялась только резекция с концевым анастомозом
Полагаем, что тщательный анализ данной группы больных позволит нам более объективно оценить осложнения и полученные результаты резекции уретры с концевым анастомозом.
Надеемся, что совершенствование принципов хирургического лечения стриктур уретры, использование инертного шовного материала, а также разработка нового способа сшивания её резецированных концов, позволит улучшить результаты резекции.
Как видно из таблицы, география представлена широко, но всё же, обращает на себя внимание более частое поступление больных из Краснодарского и Ставропольского краёв, Дагестана и Украины. Большое количество регионов, направивших больных на лечение к нам, то есть, не сумевших предоставить им лечение на месте, говорит о нерешённости проблемы хирургического лечения стриктур уретры.
Эта таблица хорошо демонстрирует, что в возрасте от 21 до 60 лет было 79(60,3%) больных. Социальная значимость подчёркивается ещё и тем, что практически все больные не работают в связи с болезнью, 91(69,4%) из них являются инвалидами II группы.
Поскольку результаты лечения во многом зависят от общего состояния больного, длительности заболевания, количества ранее перенесённых операций, при анализе историй болезни мы уделяли должное внимание этим вопросам. Изучали этиологические факторы развития стриктур уретры, локализацию и протяжённость поражения, оценивали иммунный статус, выраженность изменений в моче и крови, характер и выраженность сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания.
Резекция уретры с традиционным способом сшивания её концов
Несмотря на то, что техника резекции уретры, благодаря работам В.И.Русакова, В.В.Красулина, В.П.Тараканова, М.И.Когана и других авторов, хорошо разработана, успех любой операции определяется чётким выполнением основных принципов лечения этой сложной патологии, хорошо проведённой предоперационной подготовкой и правильным ведением послеоперационного периода.
Основные принципы хирургического лечения стриктур уретры сегодня можно представить в следующей формулировке: Активная предоперационная подготовка больного, включая иммунокоррекцию, санацию мочевого пузыря и операционного поля. Радикальное иссечение рубцово-изменённой уретры и парауретрального фиброза. Концевой анастомоз при любой локализации стриктуры. Применение инертного шовного материала. Обеспечение полной герметизации анастомоза и предотвращение мочевой инфильтрации тканей. Высокий профессиональный уровень хирурга. Наличие специального хирургического инструментария. Более подробно эти принципы будут представлены в ниже следующих разделах.
Предоперационная подготовка больных со стриктурами уретры в значительной мере определяет благоприятный исход операции.
К сожалению, у 112(85,5%) больных исследуемой нами группы выявлен стойкий иммунодефицит (информация представлена в разделе «Методы обследования больных»), что потребовало адекватной иммунореабилитации. В комплекс терапии включены гормоны тимуса (Т-активин, тимолин), препараты, повышающие фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов (ликопид, пентоксил), интерфероны (циклоферон, виферон). В последнее время с целью иммунореабилитации мы начали применять пентаглобин и ронколейкин, получены обнадёживающие результаты. К сожалению, эти препараты недоступны подавляющему большинству больных из-за своей дороговизны. Больным назначали поливитамины с микроэлементами (центрум, витрум, дуавит, триавит и др.), анаболические препараты.
Иммунореабилитация способствовала более гладкому течению послеоперационного периода, снижению числа гнойно-септических осложнений, уменьшению явлений интоксикации, нормализации температурной реакции, улучшению общего состояния.
113(86,3%) больных исследуемой группы поступили в клинику с надлобковым мочепузырным свищем. В качестве дренажа чаще всего был катетер Петцера, порою длительно стоящий без смены, что у 27 больных привело к инкрустации и образованию камня на головке катетера.
Понятно, что длительно существующий мочепузырный свищ, редкая смена дренажей привела к развитию щелочного цистита у 87(77%) больных исследуемой группы.
В день поступления мы удаляли резиновый дренаж (катетер Петцера) и в мочевой пузырь вводили мягкую силиконовую трубку или катетер Фоля №18-20 по шкале Шарьера. Мочевой пузырь ежедневно, а то и многократно в день, промывали 3% раствором борной кислоты, фурацилином, димексидом, раствором антибиотиков, добиваясь стихания воспаления стенки мочевого пузыря. У отдельных больных мы вынуждены были настраивать постоянную промывную систему, только так удавалось санировать мочевой пузырь в короткие сроки.
Практически всем больным назначали уроантисептики, при возможности осуществляли дезинтоксикационную терапию (гемодез, 5% глюкоза, полиглюкин, реополиглюкин), переливали белковые препараты (плазма, сывороточный альбумин), назначали метилурацил(0,5/2 раза), седативные препараты.
В первый же день поступления инструктировали больных, как осуществлять туалет наружных половых органов. Каждый день, вплоть до операции больному рекомендовалось мыть мошонку, разглаживая складки с антибактериальным мылом, и промежность.
Накануне вечером и утром в день операции больному ставилась очистительная клизма. В последнее время мы стали широко применять для очистки кишечника фортране.
Утром, в день операции тщательно выбривался лобок, мошонка и промежность, стараясь нанести минимальное количество микротравм. Бритьё накануне операции вечером мы больным категорически запрещали, т.к. микроповреждения в такой интимной зоне могут инфицироваться всего за несколько часов и стать источником инфицирования операционной раны.
Вечером, накануне операции и во время выполнения операции больному вводили суточную дозу антибиотика широкого спектра действия.
Исход операции в значительной мере зависит от особенностей выполненного хирургического вмешательства, которое может резко отличаться у различных больных. Поэтому и ведение послеоперационного периода должно быть индивидуальным, предусматривающим нюансы выполненной операции.
Перевязки выполняем ежедневно. Особое внимание обращаем на промежностную рану. Малейшая пастозность тканей, гиперемия, инфильтрация даже за пределами операционной раны не должна быть оставлена без внимания. Диагностированная гематома или серома должна быть немедленно дренирована.
Резиновые выпускники из промежностной раны мы удаляем на следующий день после операции. В этот же день рана промежности облучается лазером (Гелий-неоновое лазерное излучение — длина волны 0,63мкм - 0,2-0,5Дж/см , 2-5 минут).
Катетер в уретре в клинике принято держать не более 3-5 дней. Считается, что пребывание катетера в течение этого срока обеспечивает осуществление гемостаза краёв резецированной уретры, создаёт надёжную стабилизацию мобилизованных концов уретры, предупреждает слипание противоположных стенок по линии анастомоза (В.В.Красулин, 2000). Более длительное пребывание катетера в уретре способствует усилению воспаления по линии анастомоза с последующим развитием уретрита и образованием грубого рубца. Исключение составляют цистоуретроанастомозы, требующие более длительного дренирования.
