Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки 10
1.1 Место осложненной желчнокаменной болезни в структуре хирургической патологии 10
1.2 Двухэтапный способ лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки 11
1.3 Одноэтапный способ лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки 21
1.4 Традиционные вмешательства 21
1.5 Лапароскопические вмешательства 22
1.6 Вмешательства из мини доступа 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Топографо-анатомическое исследование возможности выполнения антеградной папиллотомии из мини доступа 36
2.2 Клинические материалы и методы 40
2.3 Общая характеристика больных 40
2.4 Методы исследования 43
2.5 Оперативное лечение 45
2.6 Статистическая обработка материала 47
Глава 3. Результаты исследования 48
3.1 Результаты топографо-анатомических исследований 48
3.2 Результаты клинических исследований 51
3.2.1 Результаты двухэтапного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки 51
3.2.2 Результаты одноэтапного лапароскопического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки 73
3.2.3 Результаты одноэтапного лечения из мини доступа больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки 82
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Двухэтапный способ лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки
- Лапароскопические вмешательства
- Общая характеристика больных
- Результаты двухэтапного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), остается одной из наиболее трудных разделов хирургии. Эндоскопическое транспапиллярное разрешение холедохолитиаза и стеноза БСДК на сегодняшний день является общепризнанным стандартом в лечении осложненной ЖКБ (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Коханенко Н.Ю., 2011). Наиболее распространенная в нашей стране двухэтапная тактика лечения к своим бесспорным преимуществам относит высокую эффективность эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) и возможность полной санации общего желчного протока (ОЖП) в 98% наблюдений; возможность купирования явлений механической желтухи, холангита для выполнения радикальной операции в максимально благоприятных условиях; минимальную травматичность процедуры (Балалыкин А.С., 2000; Хрусталева М.В., 2001).
Однако, в литературе все чаще прослеживается тенденция к сокращению этапности хирургического лечения и устранению патологии желчного пузыря и желчных протоков в один этап. Сторонники этого направления отмечают снижение числа осложнений и летальности, больший процент успешности вмешательства, а также очевидный экономический эффект одноэтапной тактики. Это стремление особенно ярко отражено в работах зарубежных хирургов, которые на первое место ставят сокращение уровня осложнений и затрат на лечение пациента (Costi R., 2010; Hawasli A., 2000). И если в случаях клинических проявлений острого билиарного панкреатита, холангита, а также тяжелой механической желтухи абсолютное большинство хирургов прибегают к двухэтапной тактике (Борисов А.Е., 2004; Гальперин Э.И., 2012), то при отсутствии таковых обоснованным представляется попытка разрешить осложненную ЖКБ в одно оперативное вмешательство. Плюсы и минусы обоих направлений продолжают дискутироваться на конференциях и съездах, посвященных этой проблеме (Андреев А.Л., 1998; Гусев А.В., 2009; Min G., 2000).
Отдельно обсуждается, какому из эндоскопических способов – ретроградному, или антеградному – отдать предпочтение в выборе наиболее оптимального варианта вмешательства при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК. Сторонники отработанных десятилетиями ретроградных вмешательств на большом опыте заявляют о высоком проценте успешности методики ЭПТ (Кригер А.Г., 1998). Их противники противопоставляют при прочих равных результатах возможность минимизировать число постманипуляционных осложнений при использовании антеградных вмешательств (Канищев Ю.В., 2008).
Хирургическая тактика лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их сочетанием, на сегодняшний день четко не определена и во многом зависит от технических возможностей лечебного учреждения, наличия опытного и квалифицированного медицинского персонала, приверженности к той или иной школе. Стремление хирургического сообщества довести эффективность хирургических вмешательств до 100% с сохранением принципа малоинвазивности отражается в нарастающем потоке публикаций по данному направлению. Это также косвенно подтверждает как неоспоримую актуальность проблемы, так и сохраняющиеся нерешенными вопросы (Ермаков Е.А., Лищенко А.Н., 2003).
Цель исследования: улучшить результаты малоинвазивных способов лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК путем совершенствования хирургической тактики и способов транспапиллярных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Проанализировать результаты двухэтапного лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК.
-
Изучить результаты одноэтапного лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК с применением АПТ в процессе видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ).
-
Уточнить показания для лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК из минилапаротомного доступа.
-
Разработать устройство для выполнения антеградной папиллотомии (АПТ) из мини доступа.
-
Провести сравнительную оценку результатов одноэтапного и двухэтапного методов лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм для лечения больных осложненной ЖКБ с использованием малоинвазивных технологий.
Научная новизна
На основании анализа результатов двухэтапного лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их сочетанием, доказаны целесообразность и преимущества одноэтапного метода лечения с применением малоинвазивных хирургических технологий.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом БСДК и их сочетанием, с использованием малоинвазивных хирургических технологий. Конкретизированы показания к применению ВЛХЭ и мини доступа при осложненной ЖКБ.
Предложено устройство (Патент на полезную модель № 116036 от 20.05.2012г.) и разработана методика АПТ с помощью этого устройства из минилапаротомного доступа.
Доказаны преимущества АПТ для разрешения холедохолитиаза, стеноза БСДК в процессе малоинвазивного лечения осложненной ЖКБ в сравнении с ЭПТ.
Практическая значимость
Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет в один этап устранить патологию желчных путей и тем самым улучшить результаты малоинвазивного лечения больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК.
Использование предложенного устройства для выполнения АПТ из мини доступа позволяет упростить технику АПТ, сократить время оперативного вмешательства в целом, что расширяет возможности ее применения у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК.
Использование АПТ в процессе малоинвазивной холецистэктомии позволяет разрешить холедохолитиаз и стеноз БСДК в случаях, когда ЭПТ технически затруднительна или невыполнима (интрадивертикулярное расположение БСДК, стеноз БСДК, точечный БСДК и др.), исключив при этом вероятность развития панкреатита и позволяя расширить возможности использования малоинвазивных хирургических технологий в лечении осложненных форм ЖКБ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет расширить возможности одноэтапного малоинвазивного лечения осложненной ЖКБ.
-
Разработанное устройство для выполнения АПТ из минилапаротомного доступа позволяет упростить технику выполнения АПТ и сократить время операции.
-
При транспапиллярном устранении холедохолитиаза и стеноза БСДК ЭПТ показана при ущемленном камне БСДК. В других случаях предпочтение следует отдавать АПТ, которая позволяет избежать острого панкреатита – одного из грозных осложнений транспапиллярных вмешательств.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены: на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» в г. Курск, (2011); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной
медицины» в г. Санкт-Петербург (2011); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» в г. Курск, (2013). Апробация диссертации состоялась 25 октября 2013 г. на базе ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. По итогам апробации диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов исследования
Предложенное устройство для выполнения АПТ из мини доступа применяется на базе хирургического отделения в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городская клиническая больница №1 города Белгорода, а также в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 медицинского института ФГАОУ ВПО Белгородского государственного национального исследовательского университета и кафедре хирургических болезней №2 ФГБОУ ВПО Курского государственного медицинского университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Получен патент РФ на полезную модель (№ 116036).
Личный вклад автора
Автор работы самостоятельно определила основное направление исследования, выполнила патентный поиск и изучила данные литературы по теме исследования, провела топографо-анатомические исследования, произвела набор больных в клиническую группу и вторую подгруппу основной группы, а также принимала непосредственное участие в лабораторно-инструментальном обследовании и хирургическом лечении больных из указанных выше групп. Автор провела анализ полученных результатов и их статистическую обработку, опубликовала их в соавторстве с другими лицами в виде статей и тезисов, а также доложила результаты проведенного исследования на профильных конференциях.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 21 рисунок и 13 таблиц. Библиографический указатель содержит 233 отечественных и 102 иностранных источника.
Двухэтапный способ лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки
В современной хирургии четко прослеживается тенденция к повсеместному применению миниинвазивных методов лечения осложненной ЖКБ, которые позволяют добиться максимального результата при минимальной операционной травме. Предложенные в 1986 году С. Nezth и в 1987 году Mouret видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ), а позже, М.И.Прудковым в 1994 году и холецистэктомия из мини доступа (ХЭМД) с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» пришли на смену традиционной лапаротомии [66, 110, 157, 159, 214, 218, 228, 243, 323].
С момента разработки эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПТ) в 1973г. началась целая эра малоинвазивного лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК. В начале своего развития методика ЭПТ позиционировалась как альтернатива традиционной лапаротомии у группы больных с высоким операционным риском – с выраженной механической желтухой, явлениями гнойного холангита, полиорганной недостаточности и эндотоксикоза на фоне осложненной ЖКБ, а также у больных, перенесших холецистэктомию [197, 216, 238, 259, 269, 270, 274, 282]. По мере накопления опыта стал очевидным факт возможности широкого использования метода при холедохолитиазе и стенозе БСДК, что привело к быстрому распространения этого вмешательства в разных странах [13, 58, 71, 87, 172, 175, 203]. Арсенал эндоскопических транспапиллярных вмешательств включает в себя ЭПТ, эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХГ), назобилиарное дренирование, эндоскопическую баллонную папиллодилатацию, эндопротезирование, эндоскопическую литотомию и литоэкстракцию (ЛЭ). Эндоскопическая папиллотомия выполняется при ущемленном камне БСДК, остром билиарном панкреатите, холедохолитиазе, холангите, стенозе БСДК [142, 148, 242, 257, 261, 273, 277, 280, 316, 327]. ЭПТ, как правило, предшествует канюляция терминального отдела холедоха (ТОХ) – канюляционный способ ЭПТ, успешно выполняющийся у 75-95% больных [232, 286, 315].
В ряде случаев канюляция ТОХ оказывается безуспешной. По данным литературы ее частота составляет 3-10%. Причинами являются невозможность выведения БСДК в удобную позицию вследствие деформации ДПК, расположение БСДК в дивертикуле, рубцовые изменения его устья. В таких случаях хирургу приходится прибегать к атипичной (неканюляционной, надсекающей) папиллотомии, которая впервые была предложена K.Kawai (1974). Последняя позволяет повысить процент успешного транспапиллярного разрешения холедохолитиаза, однако сопровождается более высоким по сравнению с типичной ЭПТ риском развития постманипуляционных осложнений, которые составляют 19-38,5% [138, 223, 253, 260, 271, 292].
Абсолютным показанием к выполнению атипичной папиллотомии являются вклиненные конкременты БСДК. В таких случаях производится папиллотомия «на камне», которая рассматривается как наиболее безопасная в плане развития постманипуляционных осложнений [142, 273].
Смешанный способ ЭПТ сочетает в себе оба варианта и применяется как правило при стенозе БСДК, либо при безуспешной канюляции ТОХ для повышения безопасности метода [69, 174, 208, 224, 225]. При таком способе атипичное рассечение является начальным этапом вмешательства, так как после достижения селективной канюляции ТОХ рассечение завершается типичным способом [199]. Следует отметить непрерывный технический прогресс при использовании инструментов и оборудования во время танспапиллярных эндоскопических вмешательств. Канюляционный способ ЭПТ с использованием струны-проводника позволяет добиться не только лучшей управляемости папиллотомом во время процедуры, но и уменьшить число атипичных папиллотомий, а значит – уменьшить количество послеоперационных осложнений [138, 199, 272, 318]. Описаны методики временной обтурации вирсунгова протока стентом, либо инструментом с целью более легкой селективной канюляции ТОХ, что также повышает частоту канюляционной папиллотомии и снижает риск развития осложнений[301, 311, 315, 324].
По мере развития эндоскопических технологий кроме использования традиционных инструментов для извлечения конкрементов, таких как корзина Дормиа и экстрактор типа Фогарти, стал применяться способ литотрипсии. Наиболее часто в настоящее время используется контактная литотрипсия, которая является наиболее надежной и относительно недорогой. Метод контактной литотрипсии показан при так называемых «трудных» конкрементах ОЖП. К ним относят крупные конкременты, когда их размер не соответствует размеру ТОХ, «пистонные» конкременты, а также наличие стриктуры ОЖП ниже расположения крупного конкремента [33, 107, 231, 251, 252, 302].
Исторически первой и самой распространенной тактикой при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, является ЭПТ с последующей ВЛХЭ. Более того, по мнению многих авторов и на сегодняшний день этот принцип лечения является наиболее распространенным не только в нашей стране, но и за рубежом [35, 55, 81, 100, 129, 151, 161, 173, 187, 199, 204, 279, 298].
Внедрение в хирургическую практику двухэтапной тактики открыло новые возможности лечения осложненной ЖКБ. Очевидны преимущества малоинвазивных эндоскопических методов лечения по сравнению с традиционной лапаротомией: это уменьшение травматичности операционного доступа, снижение послеоперационного болевого синдрома, уменьшение числа осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре и восстановительного периода, а значит – и высокий экономический эффект [75]. При двухэтапной тактике лечения достоверно уменьшается объем операции, при этом сохраняется естественный желчеотток и не развиваются стриктуры желчных протоков, что так характерно для холедохолитотомии [128, 130, 150, 164, 319]. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, проводимые до холецистэктомии, обладают высоким процентом эффективности, достигающим 80-98% [12, 105, 212, 312, 313, 320]. Сочетание эндоскопических методов ликвидации билиарной гипертензии с малоинвазивной холецистэктомией успешно применяется при лечении больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК [152, ].
Одним из основных преимуществ двухэтапной тактики лечения является возможность быстрого и малоинвазивного разрешения таких осложнений ЖКБ, как механическая желтухи и холангит, что особенно важно у больных с критическим уровнем билирубинемии и длительным анамнезом желтухи. Наличие у ряда больных печеночной недостаточности, эндотоксикоза обязывают хирурга выполнить операцию в экстренном порядке для декомпрессии билиарного дерева и восстановления желчеоттока. При этом результаты подобного лечения в значительной мере зависят от объема оперативного вмешательства – чем больший объем предпринят, тем больше вероятность неудовлетворительных результатов [30, 34, 59, 96, 181, 183]. Операция при механической желтухе, проведенная на фоне серьезных изменений гомеостаза представляет опасность как дополнительный стрессорный фактор, выводящий организм из состояния дооперационной зыбкой стабильности [41, 42]. В такой ситуации двухэтапная тактика является методом выбора при оперативном лечении, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Бесспорен тот факт, что выполнение ЭПТ на высоте желтухи позволяет уменьшить число осложнений и сократить летальность [95, 106, 186, 229].
Лапароскопические вмешательства
Несмотря на повсеместное внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий, традиционная лапаротомия остается актуальной. Широкий лапаротомный доступ обеспечивает возможность комфортного выполнения вмешательств на желчном пузыре и желчных протоках и до сих пор используется как операция резерва в тех случаях, когда иные операции оказались безуспешными для разрешения холедохолитиаза и стеноза БСДК [4].
В тоже время, травматичность операционного доступа, значительно превышающая травматичность оперативного вмешательства, вынудила хирургов отказаться от повсеместного использования лапаротомии. Выраженный болевой синдром, поздняя активизация больного, частота раневых осложнения, увеличение числа послеоперационных грыж, продолжительное пребывание больного в стационаре, а также длительная реабилитация – неизбежные последствия широкой лапаротомии [36, 102].
Послеоперационная летальность при одномоментных открытых операциях на желчных протоках по данным ряда авторов составляла 3,3%, а с учетом преобладания пациентов пожилого и старческого возраста, эта цифра достигала 7,81% [217, 219, 323]. Традиционная лапаротомия при сравнении с малоинвазивными методиками проигрывает по ряду показателей, но, тем не менее, остается в арсенале хирургии желчных путей [67, 235, 237]. Всем своим минусам открытые операции противопоставляют и неоспоримые преимущества -наименьший процент ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, а также возможность выполнения абсолютно всех видов вмешательств при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК и одномоментного разрешения данной патологии [35].
В литературе имеются данные, что, несмотря на тщательное дооперационное обследование, не всегда удается установить диагноз осложненной ЖКБ до операции, а выявление признаков холедохолитиаза во время холецистэктомии вынуждало хирургов прибегать к конверсии, либо откладывать разрешение патологии желчных путей на второй, послеоперационный эндоскопический этап [240, 305]. Стремление разрешить патологию желчного пузыря одновременно с патологией желчных протоков привело к разработке метода интраоперационной папиллотомии одновременно с малоинвазивной холецистэктомией [5, 81, 97, 98, 99, 171, 189, 241].
В настоящее время все большее количество хирургов считают себя сторонниками лапароскопического лечения осложненных форм ЖКБ [1, 12, 34, 56, 91, 122, 125, 169, 263]. На сегодняшний день значительное количество клиник, как отечественных, так и зарубежных имеет возможности эндовидеолапароскопических операций на желчных протоках с выполнением лапароскопической холедохолитотомии, наружного дренирования ОЖП, а также формированием билиодигестивных анастомозов [8, 22, 66, 72, 84, 87, 94, 104, 174, 194, 227, 245, 289]. В зарубежной литературе авторы подчеркивают большее количество осложнений и больший процент летальности при использовании двухэтапной тактики лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК по сравнению с лапароскопической холедохолитотомией или литоэкстракцией через пузырный проток, что связано с суммированием осложнений после ЭПТ и ВЛХЭ [284, 291, 314, 330, 333].
В настоящее время существует варианты лапароскопического разрешения холедохолитиаза. При наличии в ОЖП конкрементов диаметром до 6–8 мм предпочтение отдается чреспузырному методу их извлечения. Данный способ является технически наиболее простым и предпочтительным. Однако, для его успешного применения необходимо, чтобы конкременты располагались ниже устья пузырного протока, т.к. проксимальная часть гепатикохоледоха при данном варианте вмешательства недоступна для санации. Помимо этого, значение имеет диаметр пузырного протока и топографические особенности слияния пузырного протока и гепатикохоледоха. Однако, для широкого применения чреспузырного метода основным сдерживающим фактором является недостаточное оснащение лечебных учреждений специальным инструментарием [14, 93, 317].
В последнее время лапароскопическая холедохолитотомия стала применяться как альтернатива дооперационной ЭПТ. Показаниями к ней являются: конкременты более 10 мм диаметром, интраоперационная диагностика холедохолитиаза, а также безуспешность транспузырного способа удаления Тем не менее, лапароскопическая холедохолитотомия является менее предпочтительным вариантом санации желчных протоков и нешироко распространена в связи с технической сложностью методики [8, 93, 132, 202, 304]. Наибольшие трудности вызывает собственно удаление конкрементов, а также завершение операции ушиванием холедохотомной раны, либо наружным дренированием ОЖП. Помимо прочего, нерешенным остается вопрос о контроле адекватности санации ОЖП [303].
Общая характеристика больных
В работе проанализированы результаты лечения 201 больного ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, проведенного с 2004г. по 2012г. на базе хирургического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городской клинической больницы №1 г. Белгорода (138 человек), а также хирургических отделений Областного бюджетного учреждения здравоохранения городской клинической больницы №4 и отделенческой клинической больницы на ст. Курск (63 человека).
Критериями отбора больных были наличие ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и\или стенозом БСДК в сочетании с механической желтухой, либо без нее. Критериями исключения были больные с уровнем гипербилирубинемии более 150 мкмоль\л, а также с явлениями билиарного панкреатита, либо острого гнойного холангита.
Все больные были разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 112 больных (56%), которым применялся общепринятый двухэтапный способ лечения: первым этапом выполнялись транспапиллярные эндоскопические вмешательства, а вторым – ВЛХЭ, либо холецистэктомия из мини доступа (ХЭМД). Основную группу составили 89 больных (44%), которым применялось одноэтапное лечение. При этом данная группа дополнительно была разделена на две подгруппы в зависимости от вида оперативного вмешательства: в первой подгруппе у 63 больных вмешательство стремились выполнить лапароскопически с одномоментной АПТ, во второй подгруппе у 26 больных вмешательство выполнялось из мини доступа с применением базового набора «Мини-ассистент», а также с использованием разработанного нами устройства.
Показаниями для отбора больных во вторую подгруппу основной группы были подозрение на синдром Мирризи, длительность заболевания более 3 суток с сонографическими признаками воспалительно 42 инфильтративных изменений гепатодуоденальной связки, а также сочетание «крупного» и множественного холедохолитиаза.
В ходе клинического исследования нами учитывалась частота встречаемости сопутствующей патологии в обеих группах больных, так как последняя оказывает влияние не только на течение основного заболевания, но также и на дальнейший прогноз, а иногда - и на показатель летальности. В среднем у каждого третьего пациента были выявлены два и более сопутствующих заболевания. Наиболее часто встречалась: патология сердечно-сосудистой системы (41%), заболевания легких (13%), эндокринной системы (12%), заболевания почек (9,3%). Ожирение различной степени встретилось в 13% случаев.
Длительность заболевания от начала приступа до поступления в клинику больных в обеих группах представлены на рисунках 4 и 5. Из представленных выше таблиц видно, что хронический калькулезный холецистит встретился нам у 34 (30,4%) больных в контрольной группе и – у 28 (31,5%) в основной, в то время как острый калькулезный холецистит – у 78 (69,6%) и 61 (68,5 %) больных в контрольной и основной группах соответственно. Сочетание «крупного» и множественного холедохолитиаза имело место у 19 больных (5 – в контрольной группе и 14 – в основной). Синдром Мирризи был диагностирован у 9 больных (4 – в контрольной группе и 5 – в основной). Таким образом, обе исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, степени воспалительных изменений желчного пузыря, цифрам билирубинемии, а также характеру осложнений ЖКБ (р 0,05). Всем больным выполняли стандартные лабораторные исследования – общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза), коагулограмма. Все лабораторные исследования проводились до вмешательства на БСДК, а в послеоперационном периоде – неоднократно до достижения нормальных показателей (ССЫЛКА). Из инструментальных методов исследования применялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дуоденоскопия с осмотром БСДК, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки). Наличие в просвете желчных протоков конкрементов, расширение ОЖП более 9 мм являлись показаниями к проведению эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Для их выполнения использовали оптический дуоденоскоп «Olympus» с инструментальным каналом 3,2 мм, стандартный и игольчатый папиллотомы, корзинку Дормиа, а также механический литотриптор «Olympus». Папиллотомию стремились выполнять канюляционным способом. В случаях, когда канюляция терминального отдела ОЖП оказывалась безуспешной, выполняли атипичную папиллотомию игольчатым папиллотомом на протяжении 2-3 мм, после чего в папиллотомное отверстие вводили стандартный папиллотом и дополняли разрез канюляционным способом. Отдельно следует отметить, что длина папиллотомного разреза определялась с учетом диаметра конкрементов, а также формы сосочка. При этом мы опираемся на исследования авторов (Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Д.П., 2005) о том, что рассечение интрамуральной части ОЖП на длину, несколько меньшую БСДК, при конусовидной и цилиндрической формах его, не влечет за собой ранения задней стенки ДПК, а при точечной форме сосочка рассечение этой части ОЖП без особого опасения ранения задней стенки кишки можно производить даже несколько больше, чем на длину сосочка.
Для уточнения диагноза и получения более детальной информации о характере и степени изменений терминального отдела ОЖП в ряде случаев мы использовали компьютерную томографию (КТ), при необходимости - с дополнительным контрастированием желчных протоков. ВЛХЭ выполняли с использованием эндохирургической стойки и набора инструментов фирм «Karl Storz» (Германия), «Gimmi» и «Крыло» (Россия). В своей работе мы применяем «американскую» технику оперативного доступа. ХЭМД выполняли из правого трансректального доступа с использованием стандартного набора инструментов «Мини-ассистент» с кольцевым ранорасширителем фирмы «Лига-7» (Екатеринбург). Методика выполнения ВЛХЭ и ХЭМД достаточно подробно описана в литературе, поэтому мы не будем останавливаться на этом. В первой подгруппе основной группы (63 больных) патологию внепеченочных желчных протоков мы стремились разрешить в процессе ВЛХЭ при помощи АПТ. Для выполнения АПТ во время лапароскопии использовался мочеточниковый катетер СН 8, либо папиллотом, разработанный на кафедре хирургических болезней №2 КГМУ. Техника выполнения АПТ с помощью подобного папиллотома следующая: после обработки пузырной артерии выполнялась мобилизации пузырного протока, его надсечение и через инструмент для канюляции пузырного протока антеградно в направлении БСДК вводился папиллотом. Параллельно выполнялась дуоденоскопия с контролем установки струны папиллотома на 11 часах. АПТ выполняли в биполярном режиме между двух «электродов» - первым служила струна антеградно введенного папиллотома, а вторым – струна игольчатого папиллотома, введенного через биопсийный канал дуоденоскопа.
В случаях, когда для АПТ мы использовали мочеточниковый катетер, папиллотомию выполняли на катетере игольчатым папиллотомом в режиме монополярного тока. Монополярный режим резания также использовали в тех случаях, когда проведение катетера, либо папиллотома через устье БСДК в просвет ДПК было безуспешным. Последнее было связано с наличием микролитов в интрапанкреатическом отделе ОЖП, либо со стенозом БСДК. В подобных случаях мы поступали следующим образом: папиллотомом, либо катетером, введенными через пузырный проток выпячивали переднюю стенку БСДК и выполняли атипичную папиллотомию «на папиллотоме», либо «на катетере» с помощью игольчатого папиллотома, введенного через биопсийный канал дуоденоскопа.
Во второй подгруппе основной группы 26 больным мы стремились выполнить ХЭМД с одномоментной АПТ при помощи разработанного нами оригинального устройства (Патент РФ № 116036 от 11.01.2012г.). Предложенное устройство для доставки папиллотома (подробное описание дано в главе 3.1) позволяет устранить недостатки гибкого папиллотома, связанные с его малой управляемостью. Конструктивные особенности устройства облегчают ориентировку струны папиллотома благодаря наличию метки на ручке устройства, соответствующей 11 часам, а жесткая основа устройства позволяет осуществлять быструю корректировку струны папиллотома в устье БСДК под контролем дуоденоскопа, т.к. угол поворота ручки четко соответствует углу поворота струны папиллотома.
АПТ с помощью предложенного устройства выполняли следующим образом: после холецистэктомии через культю пузырного протока, либо холедохотомное отверстие заводили устройство для доставки папиллотома и проводили антеградно до устья БСДК. Одновременно выполняли дуоденоскопию. Затем в устройство доставки в антеградном направлении вводили стандартный папиллотом и выполняли АПТ в биполярном режиме, используя в качестве второго «электрода» игольчатый папиллотом, введенный через биопсийный канал дуоденоскопа.
В случаях, когда проведение устройства в просвет ДПК было ограничено имеющимися в интрапанкреатическом отделе конкрементами, либо стенозом БСДК, мы выпячивали переднюю стенку ампулы сосочка устройством и выполняли атипичную папиллотомию игольчатым папиллотомом, введенным через биопсийный канал дуоденоскопа. После того, как папиллотомный разрез был достаточен для проведения через него устройства в просвет ДПК, через устройство заводили стандартный папиллотом и дополняли разрез с помощью биполярного резания по описанной выше методике.
Результаты двухэтапного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки
В контрольной группе 112 больным проведено двухэтапное лечение. В первый этап мы стремились разрешить холедохолитиаз при помощи ЭПТ, литоэкстракции (ЛЭ), литотрипсии. Вторым этапом, в среднем через 3±2,1 койко-дня планировалась ВЛХЭ, либо ХЭМД по стандартной методике с использованием базового набора инструментов. Вопрос о выборе метода малоинвазивной холецистэктомии решался с учетом данных УЗИ, а также длительности заболевания – в случаях, когда прогнозировались выраженные воспалительно-инфильтративные изменения треугольника Кало и гепатодуоденальной связки, холецистэктомию выполняли из мини доступа.
У 90 больных из 112 (80,4%) ЭПТ была выполнена успешно канюляционным способом. Наглядным примером может служить история болезни № 10088/1516 больной В., 72 лет, поступившей в МБУЗГКБ№1 15.07.2010г. с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза установлено, что заболела остро около 7 часов назад, когда после приема жирной пищи на фоне благополучия появились острые боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, однократно – рвота пищей, не приносящая облегчения, потемнела моча. Бригадой скорой помощи доставлена в МБУЗ ГКБ №1. При осмотре общее состояние ближе к удовлетворительному. Больная в сознании, положение тела активное, нормостенического телосложения. Кожные покровы и склеры иктеричные. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, не вздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена, край ровный. Перистальтические шумы ослаблены. Пузырные симптомы положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча темно-коричневого цвета. Стул не нарушен. В клиническом анализе крови: лейкоциты 9,6109; эритроциты 4,21012; гемоглобин 133 г/л; гематокрит 39%; палочки 3%; сегменты 85%; лимфоциты 7%; моноциты 5%. В общем анализе мочи: удельный вес 1025; белок 0,1 г/л; эпителий 0-1-2 п/зр.; лейкоциты 3-4-3 п/зр.; эритроциты 0-1-1; ph 8,5. В биохимическом анализе крови при поступлении: амилаза 61,1 ед/л; АЛТ 11,7 ед/л; общий белок 77,4 г/л; глюкоза 7,19 ммоль/л; общий билирубин 44,4 мкмоль/л; прямой билирубин 22,8 мкмоль/л; мочевина 4,4 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости печень не увеличена, отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков, ОЖП 11 мм, в дистальном отделе – камень 6 мм (Рисунок 9). Желчный пузырь размерами 120-40 мм, его просвет наполовину заполнен конкрементами, толщина стенки 3 мм. Поджелудочная железа размерами 23-11-23 мм, структура гиперэхогенная. Заключение терапевта - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3. С учетом данных осмотра, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования выставлен предварительный диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Первым этапом лечения 15.07.10 решено выполнить ЭРХГ, ЭПТ. При дуоденоскопии – в просвете ДПК небольшое количество желчи. БСДК расположен типично, цилиндрической формы, устье отечно. Канюляция с первой попытки. На ЭРХГ ОЖП до 12 мм, в дистальном отделе дефекты наполнения 5-6 мм, контрастируется пузырный проток до 6 мм (Рисунок 10). Выполнена папиллотомия до 10 мм длиной стандартным папиллотомом. Отток желчи адекватный, при этом выделилось несколько мелких конкрементов. В послеоперационном периоде на фоне проводимой инфузионной, противовоспалительной и антисекреторной терапии состояние стабилизировалось, болевой синдром и явления механической желтухи Рис. 10. ЭРХГ. Б-я В., 72 года. Контрастируется расширенный до 12 мм ОЖП с множественными дефектами наполнения. купированы. При контрольном УЗИ от 16.07.10 ОЖП до 9 мм, внутрипеченочные протоки не расширены (Рисунок 11). Вторым этапом лечения 19.07.10 решено выполнить ВЛХЭ. На операции – в брюшной полости выпота нет. Желчный пузырь размерами 100 70 мм, его стенки отечны, гиперемированы, толщиной до 3 мм. Пузырь взят на зажимы. Проведено раздельное клипирование пузырного протока (диаметр 5-6 мм) дважды и пузырной артерии. Выполнена холецистэктомия крючком в режиме коагуляции. Гемостаз. Подпеченочное пространство дренировано рубчатым дренажем. Желчный пузырь удален из брюшной полости через эпигастральную рану. Ушивание послеоперационных ран. Асептические повязки. Макропрепарат – желчный пузырь 100-70 мм, стенка 3 мм, в просвете множество конкрементов от 3 до 20 мм диаметром. Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. При гистологическом исследовании - хронический холецистит с обострением до флегмонозного. Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж удален на 2-е сутки, швы сняты на 7-е сутки – заживление ран первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 26.07.10 на 7-е сутки после холецистэктомии. Длительность пребывания в стационаре – 11 койко-дней.
У 10 больных (8,9%) была выполнена атипичная папиллотомия на ущемленном камне БСДК. Необходимо отметить, что в контрольную группу не вошли больные, у которых, несмотря на адекватно выполненную папиллотомию, в послеоперационном периоде развился острый тяжелый панкреатит. В качестве клинического примера приведем историю болезни № 12028/1798 больной Т., 43 лет. Поступила в ургентном порядке в МБУЗ ГКБ №1 26.08.2010г. с жалобами на острую режущую боль в верхних отделах живота, тошноту, рвоту пищей, не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что заболела остро, около 5 суток назад, когда появились ноющие неинтенсивные боли в верхних отделах живота, тошнота. 26.08.10г. утром – резко усилился болевой синдром в верхних отделах живота, появилась многократная рвота без примеси желчи, бригадой СМП доставлена в больницу.
При осмотре состояние тяжелое. Положение тела – вынужденное, на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные, холодный пот. Дыхание везикулярное, ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 120 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, здесь же – локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтические шумы ослаблены. Симптомов раздражения брюшины нет. В клиническом анализе крови: лейкоциты 10109; эритроциты 4,611012; гемоглобин 144 г/л; гематокрит 37,6%; палочки 2%; сегменты 78%; лимфоциты 15%; моноциты 5%. В общем анализе мочи: удельный вес 1015; белок 0,3 г/л; эпителий 5-6 п/зр; лейкоциты единичные в п/зр; эритроциты 0-1-0 п/зр; ph6. В биохимическом анализе крови: амилаза 185,6 ед/л; АЛТ 671,6 ед/л; общий белок 73 г/л; общий билирубин 89 мкмоль/л; прямой билирубин 36 мкмоль/л; мочевина 3,06 ммоль/л.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости печень не увеличена, структура гомогенная, воротная вена диаметром 7 мм. Желчный пузырь размерами 115-35 мм, с перегибом в теле, толщина стенки 6 мм, в его просвете ближе к дну определяется множество мелких 2-6 мм конкрементов. Поджелудочная железа размерами 24-13-20 мм, структура гиперэхогенная, гомогенная. ОЖП диаметром до 11,5 мм, свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение терапевта – без соматической патологии.
