Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении коротких стриктур уретры, количество ре-, цидивов заболевания остается значительным и составляет 10— 50%, что позволяет считать проблему избавления больных от этого тяжкого страдания не решенной окончательно (Н. А. Ло-паткин, В. Я. Симонов, В. А. Козлов, 1984; М. Ф. Трапезникова, А. Г. Анкудинов, 1986; В. М. Державин, В. С. Макарова, Е. К.'Ба-ландина, 1987; Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. П. Ерохин и соавт., 1989; R. Novak, 1984).
Многолетней истории изучения вопросов, связанных с лечением стриктур уретры, известно множество способов оперативного и консервативного пособия при этом заболевании, что само по себе является свидетельством несовершенства каждого из них.
Среди методов оперативного лечения стриктур уретры наиболее распространены операции Б. Н. Хольцова (1908), П. Д. Со-ловова (1935) и В. И. Русакова (1955). В основе этих операций,, лежит резекция рубцово измененной уретры и парауретральных ; тканей с последующим соединением концов резецированной уретры. Наиболее важным моментом всех операций является . соединение концов резецированной уретры. Именно этот этап" операции определяет основные различия методик и, что самое . главное, от четкости и аккуратности выполнения этого этапа во многом зависит исход операции. Однако даже тщательное наложение анастомоза далеко не всегда гарантирует от неудачи.
При операции Б. Н. Хольцова, казалось бы, никаких трудностей при сшивании концов уретры нет. Тем не менее, рецидивы после этой операции встречаются в 4,8—20% случаев (В. В. Красу-лин, 1970; С. Д. Авданин, 1973; Ю. И. Журавлев, А. И. Ресен-чук, О. К. Яценко и соавт., 1975; Ю. С. Рубцов, Ю. И. Журавлев, А. Т. Поликутина и соавт., 1975; В. Ф. Хоменко, В. И. Иса-енко, И. А. Каплан и соавт., 1975; М. Р. Бырсан, И. Л. Мастика, 1986; В. S. Azoury, F. S. Freiha, 1976; A. Panagakis.J. С. Smith, J. L. Williams, 1978).
Способ П. Д. Соловова заключается в соединений концов резецированной задней уретры путем инвагинации дистального отрезка уретры в проксимальный. Существенным недостатком этого способа является невозможность точно сопоставить концы уретры. После операции П. Д. Соловова рецидивы стриктуры уретры отмечены в 5—20% наблюдений (В. Т. Карпухин, 1966; Ю. И. Журавлев, А. И. Ресенчук, О. К. Яценко и соавт., 1975; Ю. С. Рубцов, Ю. И. Журавлев, А. Т. Поликутина и соавт., 1975; М. Р. Бырсан, И. Л. Мастика, 1986; J. М. Brisset, L. Lamy, 1980).
В. И. Русаков (1955) предложил методику резекции задней уретры и сшивания концов резецированной уретры конец в конец при любой локализации стриктуры. Одновременно разработаны основные принципы оперативного лечения стриктур уретры, соблюдение которых должно было бы свести до минимума число неудач. Тем не менее и после такой операции рецидивы наступают в 3—20%) случаев (В. И. Русаков, 1968, 1970, 1975, 1988; В. В. Красулин, 1970; Ю. И. Журавлев, А. И. Ресенчук, О. К. Яценко и соавт., 1975; В. Ф. Хоменко, В. И. Исаенко, И. А. Каплан и соавт., 1975). Даже в руках авторов, разработавших и совершенствующих способы резекции уретры с анастомозом конец в конец, эта операция дает рецидивы в 3—5% наблюдений (В. В. Красулин, 1970; В. И. Русаков, 1970, 1987; В. И. Трусов, С. М. Серебренников, Л. Г. Мкртычев и соавт., 1986).
Кроме того, сшивание концов резецированной уретры в задних ее отделах является чрезвычайно сложной манипуляцией, требующей от исполнителя большого мастерства и терпения. Сам В. И. Русаков (1987) пишет: «...при иссечении рубцов и особенно во время прошивания центрального конца уретры довольно часто у хирурга появляется ощущение состояния безвыходности, которое может заставить отказаться от дальнейших попыток закончить операцию по намеченному плану и перейти к другим, менее сложным, вмешательствам» (стр. 197). Это ограничивает распространение метода, доступного далеко не каждому хирургу.
Таким образом, становится ясно, что не все принципы оперативного лечения стриктур уретры, обеспечивающие благоприятный исход операции, установлены и изучены. Способы соединения концов резецированного мочеиспускательного канала требуют совершенствования. Проблемы лечения данной патологии дают большое поле деятельности для исследований.
Исходя из этого определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.
Цель и задачи исследования: целью исследования является разработка нового способа соединения концов резецированной уретры при оперативном лечении больных со стриктурой мочеиспускательного канала, улучшающего результаты лечения и облегчающего технику оперирования.
Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать и теоретически обосновать новый способ соединения концов резецированной уретры, исключающий прошивание ее стенок через все слои.
-
Провести математический расчет величины зоны ишемии тканей уретры в области анастомоза в зависимости от размеров уретры, толщины и количества шовных нитей.
-
В эксперименте на собаках-самцах и трупах мужчин выявить преимущества нового способа по сравнению с существующими, определить сроки эпителизации раны уретры.
-
Внедрить новый способ соединения концов резецированной уретры в работу клиники, осуществить восстановление уретры с использованием новых приемов у 35—40 больных.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных со стриктурой уретры, которым соединение концов резецированной уретры выполнено новым способом.
-
Провести сравнительный анализ результатов наружной фиксации концов резецированной уретры с результатами лечения больных, оперированных наложением швов через все слои уретры.
Научная новизна:
-
Впервые использован математический анализ для оценки влияния шовного материала на гемодинамику в зоне анастомоза уретры.
-
Впервые применено моделирование способов соединения концов резецированной уретры на коррозионных препаратах полового члена.
-
Разработан и изучен новый, не описанный ранее в научно-технической литературе и патентной документации, способ лечения стриктур уретры (авторское свидетельство на изобретение № 1273077).
Практическая ценность работы определяется достижением ее цели — разработкой способа соединения концов резецированной уретры, имеющего определенные преимущества перед известными способами. Эти преимущества заключаются в технической простоте реализации способа, возможности наложить достаточно прочный анастомоз уретры, не нарушая в значительной степени гемодинамику в анастомозируемых тканях и соз-
давая тем самым лучшие условия для заживления раны уретры. Указанные преимущества позволяют широко использовать новый способ лечения стриктур уретры в практическом здравоохранении. Простота выполнения способа делает оперативное лечение стриктур уретры доступным более широкому кругу хирургов.
Практическому здравоохранению предложен урофлоуметр (рационализаторское предложение № 955), отличающийся простотой конструкции, надежностью в работе и высокой точностью измерения.
Предложена система для отсасывания жидкости из мочевого пузыря, не требующая дорогостоящего оборудования и постоянного контроля за работой со стороны медицинского персонала, что дает основания рекомендовать ее для широкого применения в лечебных учреждениях.
Обоснована необходимость в обязательном порядке выполнять уретрографию перед восстановлением мочеиспускания у больных, перенесших резекцию уретры, для контроля заживления раны мочеиспускательного канала. Выявление затеков контраста на уретрограмме свидетельствует в этих случаях о незавершенности эпителизации раны уретры и недопустимости восстановления мочеиспускания естественным путем до полного заживления раны.
Положения, выносимые на защиту:
-
Математический расчет показал, что при сшивании концов резецированной уретры через все слои величина зоны ишемии тканей в области анастомоза составляет от 8,5% до 84,8% и зависит от размеров уретры, толщины и количества шовных нитей. Это обстоятельство направляет поиск улучшения результатов оперативного лечения стриктур уретры на разработку способа соединения концов резецированной уретры, исключающего сдавленно и ншемизацию тканей в зоне анастомоза шовными нитями.
-
Разработанный способ наружного соединения концов резецированной уретры позволяет с помощью крючков и петель из металлической проволоки и монолитных капроновых нитей осуществить создание широкого анастомоза и одновременно исключить сдавление тканей шовным материалом.
-
Модификация предложенного способа заключается в том, что при отсутствии технической сложности наложения швов на уретру соединение концов ее можно осуществить прошиванием обычными хирургическими иглами, захватывая только наружную поверхность уретры, пятью или шестью монолитными кап-
роновыми нитями. Это упрощает операцию, сохраняя все преимущества нового способа.
-
Экспериментальное изучение разработанного способа соединения концов резецированной уретры на собаках-самцах и трупах мужчин подтверждает теоретически обоснованные преимущества разработанного способа перед известными методиками.
-
Гистологическое исследование препаратов уретры, полученных от животных, показывает, что при новом способе создания анастомоза не развивается воспалительный процесс вокруг шовного материала, не происходит полипэ- или кампеоб-разования. Регенерация завершается в обычные сроки — через 2 недели после операции. Образующийся детрит с прорастающими его фибробластами пломбирует дефект уретры, чем обусловливает ее герметичность.
-
Коррозионные препараты полового члена трупов мужчин демонстрируют явное нарушение проходимости сосудов уретры в области анастомоза, наложенного прошиванием стенок уретры через все слои, а наложение анастомоза разработанным па-ми способом сопровождается незначительным сдавлением сосудистой сети уретры только в местах расположения поверхностных швов.
-
Применение нового способа соединения концов резецированной уретры в клинике подтвердило теоретически обоснованные и экспериментально проверенные положительные свойства методики, что делает целесообразным использование разработанного нами способа при лечении больных со стриктурами уретры.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ростовского областного научного общества урологов (1984, 1986, 1989), на научно-практической конференции урологов Днепропетровской области (Днепропетровск, 1986), на научно-практической конференции по комплексно-целевой программе «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь» (Ростов-на-Дону, 1987), на пленуме Всероссийского общества урологов (Челябинск, 1987), на IV всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получены авторское свидетельство на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана на 169 страницах машинописного текста, из которых основной текст работы изложен на 166 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собст-
венных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 111 отечественных и 58 иностранных источников, приложения. Иллюстративная часть работы состоит из 8 таблиц и 52 рисунков.
