Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Статистические данные МЗ РФ свидетельствуют о том, что в середине 90-х годов 20 века патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. Летальность при тяжелой пневмонии превышает 10%, нозокомиальной пневмонии - 40%, вентиляционной пневмонии - более 70%. В постановлении № 76 бюро отделения клинической медицины РАМН от 21 декабря 2000 г. по вопросу "Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития" констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико - социальных проблем в современном обществе; ее следует считать приоритетной для научных исследований в 2000 - 2005 гг.
В структуре патологии органов дыхания отмечается рост гнойно-деструктивных заболеваний легких с тяжелым и осложненным течением, неудовлетворительными клиническими исходами (Гисак С.Н. и соавт., 2002, Романов М.Д., 2000, Темирбулатов В.И. и соавт., 2002, ШойхетЯ.Н. и соавт., 2002).
Увеличение удельного веса гнойных заболеваний легких в структуре общей патологии человека обусловлено запыленностью и загазованностью воздушного бассейна, широким распространением табакокурения среди населения, частыми эпидемиями гриппа, поздней обращаемостью за медицинской помощью, несвоевременной диагностикой и началом лечения воспалительных бронхолегочных заболеваний, увеличением анаэробной аспоровой микрофлоры в этиологии легочных заболеваний, устойчивостью бактерий к антибиотикам в связи с нерациональным их применением (Абишева А.Б.,1992, Биргин С.Х. и соавт., 1993, Бойко И.А и соавт.,2002).
Проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний легких и плевры актуальна для здравоохранения Европейского Севера. В структуре общей заболеваемости населения Архангельской области болезни органов дыхания составляют 36,2%. Наблюдается высокий уровень гнойных заболеваний легких и плевры. Показатель смертности от болезней органов дыхания в 1999 - 2001 гг. увеличился в 1,5 раза по сравнению с предшествующим трехлетним периодом и в 2002г. составил 55,3 на 100 тысяч населения области. (Банникова Р.В., 1994, Санников А.Л., 2003)
Осложненное течение легочного нагноения: прогрессирующий некроз паренхимы легкого, неликвидируемый пиопневмоторакс, легочное кровотечение, угроза контрлатеральной пневмонии, гнойного перикардита, пневмогенного сепсиса и др. диктуют необходимость срочного оперативного вмешательства, как правило - пневмонэктомии. Радикальная операция по поводу гангрены легкого сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Самыми частыми и опасными для жизни осложнениями являются свищ культи главного бронха и эмпиема плевры. Послеоперационная летальность при гангрене легкого колеблется от 21,7% до 54,2% и не имеет тенденции к снижению
- ЮТЕКА J ОЭ 200<,,ктау
(Вагнер ЕА и соавт., 1993, Григорьев Е.Г., 2003, Лаптев А.Н., 1996, Савельев В.П. и соавт., 2002, Федоров Б.Н, и соавт., 1995).
Оптимизация радикального хирургического лечения гангрены легкого и гнойных послеоперационных осложнений является актуальной проблемой торакальной хирургии и пульмонологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение исходов пневмонэктомии по поводу гангрены путем совершенствования способов обработки элементов корня легкого и этапного хирургического лечения послеоперационной эмпиемы плевры.
Изучить структуру острых гнойных и некротических заболеваний легких у больных, госпитализированных в Архангельский областной торакальный центр за 23 года (1980 - 2002 гг.).
Изучить осложнения гангрены легкого и возможности проведения радикальной операции пневмонэктомии.
Усовершенствовать бескультевой способ обработки главного бронха при пневмонэктомии. Изучить особенности бронхиальных свищей в зависимости от способа обработки культи главного бронха.
Оптимизировать этапное хирургическое лечение послеоперационной эмпиемы плевры.
Изучить клинические исходы радикального хирургического лечения гангрены легкого.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Выполненные исследования показали неблагоприятные тенденции заболеваемости острыми абсцессами и гангреной легкого в Архангельской области в течение последних 15 лет: увеличение числа госпитализаций по поводу данных болезней в 2,3 раза, рост удельного веса гангренозных абсцессов с 2,3% до 6,1% и гангрены легкого с 1,2% до 10,9%.
Подтверждена высокая частота осложненного течения гангрены легкого: эмпиема плевры развилась у 55,5%, ипси- и контрлатеральная пневмония -у 35%, токсическое поражение печени и почек - у 32,1%, легочное кровотечение - у 21,9% больных. Радикальная операция - пневмонэктомия проведена в 80,1% наблюдений. Выполнение радикальной операции невозможно у 19,9% больных из-за полиорганной недостаточности и распространенной флегмоны грудной стенки.
Усовершенствованная бескультевая методика обработки главного бронха при пневмонэктомии по поводу гангрены уменьшает частоту бронхиальных свищей по сравнению с аппаратным механическим швом и швом по Sweet с 46,6% до 17,7%. Бронхиальные свищи при бескультевом способе зашивания главного бронха имеют меньшую величину (до 3 мм) по сравнению со свищами при других способах шва бронха (более 5 мм).
Подтверждена эффективность этапного хирургического лечения тотальной септической эмпиемы плевры после пневмонэктомии по поводу гангрены: плевростомия в остром периоде и торакопластика с рубцово-мышечной пластикой остаточной плевральной полости в стадии хронического гнойного воспаления.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. При наличии контрлатеральной острой пневмонии дооперационный период при гангрене легкого может быть увеличен до 10 - 16 суток. Интенсивная противовоспалительная терапия позволяет излечить бронхопневмонию и уменьшить сегментарную воспалительную инфильтрацию, снизить риск пневмонэктомии.
Разработаны: способ обработки главного бронха при пневмонэктомии задним доступом (удостоверение на рационализаторское предложение № 19/01 выдано СГМУ 16.11.2001г.), способ перевязки кровеносных сосудов корня легкого (удостоверение на рационализаторское предложение № 9/02 выдано СГМУ 29.01.2002г.), способ перемещения мобилизованного большого сальника на сосудистой ножке к бронхиальному свищу через переднее средостение (удостоверение на рационализаторское предложение № 3/04 выдано СГМУ 3.04.2004г.).
Полученные результаты позволяют рекомендовать усовершенствованный бескультевой способ обработки главного бронха и способ перевязки кровеносных сосудов корня легкого при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого. Оптимизация обработки элементов корня снижает объем операционной кровопотери в 1,8 раза и частоту возникновения бронхиальных свищей в послеоперационном периоде на 28,9%.
В результате совершенствования радикального хирургического лечения гангрены легкого достигнуто снижение послеоперационной летальности на 13,8%.
Гангрена легкого имеет осложненное течение в 100% наблюдений. Выраженные воспалительные изменения корня легкого и опасные для жизни осложнения: эмпиема плевры, контрлатеральная пневмония, легочное кровотечение обуславливают высокую степень сложности пневмонэктомии, большую операционную кровопотерю и риск возникновения бронхиального свища после операции.
Усовершенствованная бескультевая обработка главного бронха в сравнении с механическим швом и зашиванием по Sweet при пневмонэктомии по поводу гангрены существенно снижает частоту бронхиальных свищей и послеоперационную летальность.
Плевростомия и тампонада плевральной полости при септическом течении послеоперационной эмпиемы плевры позволяют стабилизировать состояние больного и перевести острую эмпиему в хроническую. Заднебоковая торакопластика в сочетании с рубцовомышечной пласти-
кой дает возможность ликвидировать остаточную плевральную полость после пневмонэктомии и плевростомии.
Основные положения работы представлены в материалах русско-норвежской конференции "Насущные вопросы оперативной пульмонологии" (Архангельск, 1995), областных научно-практических конференциях "Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии" (Архангельск, 1999), "4-ая английская неделя анестезиологов-реаниматологов" (Архангельск, 2001), "Хирургическая инфекция" (Архангельск, 2002), "Ошибки в хирургической практике" (Архангельск, 2003), доложены на 61 итоговой научной сессии СГМУ СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2003), расширенной межкафедральной конференции хирургических кафедр (Архангельск, 2004).
Результаты работы используются в лечебном процессе в Архангельской областной клинической больнице (акт внедрения от 7.05.2004г.), учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 12.05.2004г.), циклах усовершенствования врачей по пульмонологии на ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 11.05.2004г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.
Работа выполнена по программе НИР "Здоровье населения Европейского Севера" (Номер государственной регистрации 01200405650).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 198 отечественных и 26 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 19 таблицами и 20 рисунками.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий -д.м.н., проф. В.П. Быков) СГМУ (ректор - академик РАМН, профессор -П.И. Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы (главный врач - А.А. Рогалев).
