Введение к работе
Актуальность. Перфорация остается грозным осложнением хронической гастродуоденальной язвы, встречается у 5-10% больных с данной патологией. Составляя около 15% среди пациентов со всеми формами «острого живота», прободение занимает четвертое место в их структуре (Абдуллаев Э. Г. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2006; Оноприев В. И. и соавт., 1995). В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в России перфоративные язвы встречаются в 12,5 наблюдениях на 100 000 населения в год, в экономически развитых странах – в 7-10 наблюдениях на 100 000 населения (Лобанков В. М., 2005). При этом, увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации. Причинами роста количества больных с прободными язвами являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами, снижение доступности медицинской помощи, резкий рост стоимости лекарственных препаратов и, более чем десятикратное, снижение числа плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы (Афендулов С.А. и соавт, 2006; Чернооков А.И. и соавт, 2010).
Несмотря на возможности современной медицины, летальность остается высокой (5-17,9%), а у пожилых больных достигает 30% (Гульмурадов Т.Г. и соавт., 2007; Курбанов К.М., 2005; Шулутко А. М., 2005; Li С.H. et al., 2010; Shoenberg M.H. et al., 2001).
В Российской Федерации, по данным МЗ РФ, за последние 2 года число экстренных операций при язвенной болезни увеличилось в 2-3 раза, в Республике Таджикистан – в 1,4 раза.
Самой распространенной операцией в большинстве клиник при перфоративных язвах является ушивание. В течение первого года после ушивания рецидив язвы отмечается у 50-70 % больных, к 10 годам, из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений, повторным операциям подвергаются более 60 % больных (Богомолов Н.И. и соавт, 2006; Курыгин А. А., и соавт., 1999; Millat B. et al., 2000).
По данным литературы, у 2,7-10,0% пациентов от больных с перфоративными язвами перфорация сочетается с кровотечением (Гостищев В.К. и соавт, 2005; Лупальцов В.И. и соавт., 2007), перфорация и стеноз - у 1,5-7% человек (Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Перегудов С.И., 1998), летальность при этом, достигает 48% (Мидленко В.И. и соавт., 2005; Jensen D.M., 2001). Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями поступают в стационары, как правило, в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция неосуществима. Поэтому выбор оперативного способа у данной категории больных остается актуальным и, согласно мнению К.М. Курбанова (1999), Н.А.Майстренко (2000), показания к каждой операции (ушивание, ваготомия и резекция) должны подбираться индивидуально.
Появление в последние годы новых малоинвазиваных технологий, высокоэффективных препаратов для консервативного лечения язвенной болезни диктует оценку их возможностей при лечении перфоративной гастродуоденальной язвы. Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, которые плохо переносят широкую лапаротомию и травматичные оперативные вмешательства. Более того, достижение меньшей травматизации, снижение частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и грыж передней брюшной стенки, ранняя активизация больных, снижение тромбоэмболических осложнений и сокращение срока послеоперационного пребывания больных в стационаре остаются предметом постоянного поиска хирургического стационара, решению которых и посвящена настоящая исследовательская работа.
Целью диссертационной работы явилось улучшение непосредственных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования
-
Изучить структуру и характер язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, и разработать показания к диагностической и лечебной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и эндовидеолапароскопии.
-
Определить рациональные способы хирургического лечения прободной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным методами, в зависимости от локализации и размеров язвы и выраженности морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке при перитоните.
-
Исследовать эффективность применения гипохлорита натрия и антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости в лечении перфоративных гастродуоденальных язв, осложнившихся перитонитом.
-
Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным способами.
Научная новизна исследования
На основании детального анализа клинического материала доказана целесообразность широкого дооперационного применения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и разработаны показания к эндовидеолапароскопии при прободных гастродуоденальных язвах. Разработан способ интраоперационной трансгастральной диагностики сочетанных осложнений прободной гастродуоденальной язвы применением фиброгастродуоденоскопии. Усовершенствован алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с прободными гастродуоденальными язвами. Изучены возможности эндовидеохирургического и минилапаротомного способов ушивания прободных гастродуоденальных язв, и санации брюшной полости при реактивных и токсических фазах перитонита. Доказана эффективность применения гипохлорита натрия и нового антисептика «Декасан» в лечении прободных гастродуоденальных язв и, развившегося вследствие этого, перитонита. Усовершенствован видеолапароскопический вариант закрытия язвенного дефекта по способу Оппеля-Поликарпова, посредством комбинированного интраоперационного применения лапароскопии и ФГДС, и определены показания к применению этого вида операции при перфоративной язве. Разработан способ формирования непрерывного гастродуоденоанастамоза при сочетании прободной и зеркальной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость работы. Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при прободной гастродуоденальной язве, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии и минилапаротомии. Доказана высокая значимость до и интраоперационной фиброгастродуоденоскопии для выявления сочетанных осложнений прободной гастродуоденальной язвы и принятия решения о выборе необходимого хирургического пособия. Выработана дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия и предложены варианты использования нового антисептика «Декасан», как в качестве лаважа желудка, так и для санации брюшной полости в лечении развившегося перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в дооперационном периоде и на операционном столе у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой позволит визуализировать перфорационное отверстие и определить вид оперативного вмешательства, доступа, в зависимости от локализации и (или) наличия других осложнений язвенной болезни.
-
Предложенные способы дифференцированного подхода к ликвидации прободной гастродуоденальной язвы, сочетающейся с кровотечением и стенозом, восстанавливают проходимость пилородуоденальной зоны, обеспечивают радикальность операции и надежный гемостаз.
-
Эндовидеохирургические и минилапаротомные вмешательства у больных с прободной гастродуоденальной язвой, осложненной перитонитом в реактивной и токсической фазе, позволяют выполнить лучше ушивание язвенного дефекта, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
-
Эндовидеохирургические, минилапаротомные оперативные вмешательства при ликвидации прободной гастродуаденальной язвы в сочетании с применением антисептика «Декасан» и гипохлорита натрия позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки социальной реабилитации пациентов, а также сократить расходы на стационарное лечение больных.
Внедрение результатов исследования. Результаты научных исследований применяются на практике в хирургических отделениях ГКБ СМП г. Душанбе, а также на лекциях и практических занятиях для курсантов кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК.
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором лично.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования были доложены на заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе (2006); ежегодной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе-2009); обсуждены на межкафедрально-экспертном совете ТИППМК по хирургическим дисциплинам (Душанбе-16.06.2010).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 листах компьютерного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 12 рисунками. В обзоре литературы использовано 140 литературных источников, в том числе, 81 авторов стран СНГ и 59 -дальнего зарубежья.
