Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение трофической язвы. медицинская и социально-экономическая проблема лечения трофических язв 10
1.2. Современные подходы к лечению трофических язв нижних конечностей 15
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Объем исследования и схема проведения эксперимента 39
2.2. Морфологические исследования 42
2.3. Клинический материал и использованные методы лечения и исследования 43
2.4. Методика оценки площади и объема трофической язвы 47
2.5. Изучение микрофлоры трофических язв 49
2.6. Методы статистической обработки данных 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Морфологические особенности и динамика репаративной регенерации тканей кожи после моделирования раны и местного применения препаратов томицид, левосин и мирамистин 50
3.2. Сравнительное исследование эффективности препаратов томицид, левосин и мирамистин в лечении трофических язв нижних конечностей 58
3.3. Обоснование методики определения коэффициента эффективности лечения трофических язв 72
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Определение трофической язвы. медицинская и социально-экономическая проблема лечения трофических язв
- Объем исследования и схема проведения эксперимента
- Морфологические особенности и динамика репаративной регенерации тканей кожи после моделирования раны и местного применения препаратов томицид, левосин и мирамистин
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения трофических язв нижних конечностей (ТЯНК) различной этиологии является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, в связи с большим распространением этого заболевания. При этом язвы венозной природы занимают лидирующее место (свыше 66-70%) среди различных причин язвенного поражения голеней, а их лечение представляет значительные трудности [60]. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) в последнее десятилетие, частота этого осложнения остается высокой и является своего рода константой: 1-2% взрослого трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5% [10, 84, 106].
Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных. Оценить экономические затраты на лечение больных с трофическими язвами (ТЯ) венозной этиологии в нашей стране на современном этапе представляется довольно сложным. По мнению некоторых авторов, затраты на лечение венозных трофических язв у одного пациента в России может превысить 3,5 тыс. долларов США. В США общий материальный ущерб при данной патологии, в зависимости от социального статуса больного, нередко достигает нескольких сотен тысяч долларов. В Великобритании эти затраты составляют 1 млрд долларов, или 2 % годового бюджета здравоохранения Великобритании. Экономические затраты на одного пациента, в среднем, составляют 1067 фунтов в год с использованием услуг среднего медицинского персонала [90,91].
Большая распространенность трофических язв венозной этиологии, склонность их к рецидиву, недостаточная эффективность существующих мето- дов лечения, огромный экономический ущерб, вызванный потерей трудоспособности и частой инвалидизацией пациентов, а также потребностью дополнительного ухода за больными пожилого возраста диктуют необходимость поиска более совершенных, патогенетически обоснованных методов лечения этого заболевания.
В настоящее время основными направлениями в терапии венозных трофических язв являются: коррекция нарушений венозной гемодинамики путем хирургического вмешательства, склеротерапии и эластической компрессии; медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток с помощью современных препаратов, обладающих комплексным действием (различные биофлаваноиды, троксерутины, де-загреганты); местное лечение, характер которого определяется стадией воспалительного процесса.
Местное воздействие на трофические язвы у больных с варикозной и по-сттромботической болезнью нижних конечностей играет важнейшую роль в подготовке к оперативному вмешательству, а при наличии противопоказаний к его проведению - основным способом лечения. Оно призвано купировать воспалительный процесс, очищать язвы от гнойно-некротических тканей, стимулировать процессы регенерации. При этом малая эффективность существующих средств местного лечения трофических язв нижних конечностей требует проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению трофического дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной гемодинамики.
Последнее время при лечении инфицированных ран и трофических язв используют бактериоцины - антибиотические вещества, продуцируемые бактериями. Одним из представителей данной группы препаратов является раствор для наружного применения Томицид - продукт метаболизма непатогенного стрептококка Streptococcus sp. TOM-1606. Томицид обладает бактерицидным действием преимущественно в отношении грамположительных кокков. Однако, на сегодняшний день нет научно обоснованной оценки эффективности использования Томицида при лечении трофических язв.
Процесс заживления трофических язв нижних конечностей может протекать с преобладанием краевой эпителизации (при этом происходит в основном уменьшение площади язвенного дефекта) или же за счет развития грануляционной ткани в глубине язвенного дефекта (при этом происходит уменьшение объема язвы при относительной сохранности ее площади). Также существует фазность процесса регенерации и последовательность смены фаз развития грануляций и краевой эпителизации на разных сроках течения воспалительного процесса. Таким образом, при оценке эффективности лечения трофических язв нижних конечностей важно учитывать динамику изменения объема и площади язвенного дефекта одновременно. Это делает актуальным разработку нового способа оценки процесса заживления трофических язв нижних конечностей.
Цель исследования: провести сравнительное изучение эффективности использования Томицида, Левосина и Мирамистина при лечении трофических язв венозной этиологии в фазах экссудации и пролиферации язвенного процесса в разных возрастных группах.
Задачи исследования:
Разработать устройство для формирования стандартизованных раневых дефектов у лабораторных животных
Изучить отличительные особенности морфологической картины воспаления при экспериментальном моделировании раневого процесса и местном применении Томицида, Мирамистина и Левосина.
Изучить качественный и количественный характер инфильтрата при местном применении препаратов Томицид, Мирамистин и Левосин в экспере-менте.
Разработать метод объективной оценки динамики репаративной регенерации в области язвенного дефекта.
5. Исследовать в клинике отличительные особенности динамики заживления язвенного дефекта при трофической язве нижней конечности венозной этиологии при местном применении Томицида, Мирамистина и Левосина в экс-судативную и пролиферативную фазы течения язвенного процесса в разных возрастных группах.
Научная новизна результатов исследования:
Предложено устройство для формирования стандартизованных раневых дефектов у лабораторных животных, позволяющее создавать экспериментальные раны заданной площади (патент № 79701).
Разработан новый объективный способ оценки эффективности лечения трофических язв, который учитывает динамику изменения площади и объема язвенного дефекта (патент на изобретение №2367332).
Впервые в эксперименте на модели инфицированной раны и в клинике в лечении трофических язв нижней конечности венозной этиологии проведено сравнение эффективности препаратов группы бактериоцинов, антисептиков и гидрофильных мазей.
Практическая значимость
Экспериментально обоснована и клинически подтверждена различная эффективность представителей сравниваемых групп препаратов в разные фазы заживления трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. В эксперименте на лабораторных животных выявлено, что томицид оказывает наиболее благоприятное действие на скорость очищения раны от некротизирован-ных масс, скорость роста и степени созревания грануляционной ткани. Обнаруженные свойства томицида подтверждены при проведении клинических исследований. Установлено, что среднее суточное уменьшение размеров трофических язв при лечении томицидом достоверно больше, чем при использовании сравниваемых медикаментозными средств.
Использование томицида в лечения трофических язв позволяет сократить сроки очищение язвы, время пребывание больного в стационаре.
3. Разработан способ оценки эффективности лечения трофических язв, который одновременно учитывает изменения показателей площади и объема трофической язвы.
Результаты выполненных исследований использованы в работе отделений ГМУ «Курская областная клиническая больница», больницы скорой медицинской помощи МУЗ ГКБ СМП г.Курска. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, клиническими интернами, ординаторами, курсантами-хирургами на кафедрах Курского государственного медицинского университета и ряда кафедр Белгородского государственного университета.
На защиту выносятся следующие положения.
Устройство, позволяющие формировать стандартизованные раневые дефекты у лабораторных животных
В эксперименте установлена высокая эффективность Томицида при лечении инфицированных ран.
Томицид обладает иммуномодулирующим действием, проявляющимся в стимуляции фагоцитирующих клеток к выходу из кровеносного русла.
Томицид является эффективным средством в лечении трофических язв венозной этиологии, в фазах экссудации и пролиферации, инфицированных как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлорой.
Коэффициент оценки эффективности лечения трофических язв, является объективным методом оценки степени репаративной регенерации в области язвенного дефекта.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования докладывались на:
72-ой науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного науч. центра РАМН «Университетская наука взгляд в будущее» (Курск,
2007 г.); на научном хирургическом обществе (Курск, 2008 г.);
74 итоговой научной межвузовской конференции студентов и мол. учен. «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009 г.); межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии», посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1 (госпитальной хирургии) (Курск, 2009 г.). межкафедральной научно-практической конференции кафедр Курского государственного медицинского университета (Курск, 2009 г.).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 10 печатных работы, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен один патент на полезную модель и один патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 14 таблицами и 21 рисунками. Библиографический указатель содержит 82 отечественных и 33 иностранных источников.
Определение трофической язвы. медицинская и социально-экономическая проблема лечения трофических язв
Трофические язвы — это не самостоятельная нозологическая единица, а осложнение различных патологических состояний. Они могут возникать при патологии вен, облитерирующем атеросклерозе, сахарном диабете, и еще при ряде заболеваний и травмах нервной системы. По общепринятым понятиям, язва - дефект кожи или слизистой оболочки, характеризующийся хроническим течением без наклонности к заживлению или периодически рецидивирующий [53], возникший на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних причин, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма [18]. Несмотря на длительную историю изучения, трофические язвы остаются значимой проблемой. Так, частота встречаемости трофических язв нижних конечностей в популяции составляет 0,5-2%, а причиной обращения за медицинской помощью к врачам общей практики трофические язвы служат в 0,2-0,3% [104, 109]. Взгляды на патогенез клинических проявлений, на процесс лечения трофических язв менялись на всем протяжении существования медицины. Менялись и взгляды на результат лечения хронических язв. Сегодня очевидно, что оценивать течение заживления трофической язвы только временем эпителизации невозможно. Трофическая язва возникает вследствие глубоких нарушений микроциркуляции и тканевого метаболизма пораженной конечности, задействуется аутоиммунный механизм, каскад местных воспалительных реакций. Как правило, всякая трофическая язва осложняется местным инфекционным процессом, вызванным разнообразной смешанной флорой, устойчивой к обычной антибиотикотерапии. Наконец, наличие хронически текущего деструктивно-воспалительного процесса сказывается на общем иммунном фоне организма. Заживление трофической язвы должно сопровождаться устранением или уменьшением неблагоприятного влияния перечисленных факторов, так как в ином случае нельзя рассчитывать на стойкий удовлетворительный эффект. С другой стороны, трофическая язва является фактором, ограничивающим социальную адаптацию пациента, качество его жизни. В условиях медицинского страхования, тенденции к смещению специализированной медицинской помощи в первичное звено здравоохранения повышается актуальность таких факторов, как стоимость лечения, продолжительность терапии (койко-день), доступность применяемых методик. Таким образом, для оценки результатов лечения больных с трофическими язвами необходимо учитывать комплекс различных показателей. Совершенно различные по происхождению и выраженности они описывают единый процесс - процесс восстановления медицинского, социального и душевного благополучия больного. Как уже указывалось, причина возникновения трофических язв нижних конечностей полиэтиологична. Академиком В.С.Савельевым приводится следующая этиологическая частота трофических язв [60]: варикозные 52 %; артериальные 14%; смешанные 13%; посттромбофлебитические 7%; посттравматические 6%; диабетические 5%; нейротрофические 1%; прочие 2%. Из чего следует, что среди язв различной этиологии трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии занимают ведущее место и могут достигать 70%. В России более 35 миллионов человек страдает различными формами ХВН, причем у 15%о из них уже есть трофические язвы нижних конечностей. Сегодня данной патологией страдает до 2% трудоспособного населения, до 4-5% пациентов пожилого и старческого возраста, причем в 15-18% случаев она приводит к инвалидности. Венозные трофических язв нижних конечностей характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, поэтому их лечение является важной медицинской проблемой [10, 84, 106]. А большие финансовые затраты необходимые на лечение больных с венозными трофическими язвами делают эту проблему еще и экономической [89, 90, 91]. За последние полвека число препаратов для местного лечения существенно увеличилось, но сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев, у ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-70%. Недостаточная эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств и методов лечения трофических язв обусловлена, с одной стороны, невозможностью, в ряде случаев по объективным причинам, устранить патологический вено-венозный рефлюкс и флебогипертензию как основные гемодинамические предпосылки возникновения язв. С другой стороны - следствием неадекватного применения препаратов: либо маловлияющих на течение раневого процесса (например, мазь Вишневского) или, наоборот, угнетающих его (гормональные мази). В ряде случаев это - результат хаотичного, шаблонного использования лекарственных средств без учета фазы раневого процесса.
Объем исследования и схема проведения эксперимента
Экспериментальное исследование проведено на 60 половозрелых крысах-самцах Wistar весом 150-180 г. Выполнено 3 серии эксперимента по 4 группы наблюдения в каждой. Каждая группа была представлена 5 крысами. Оперативные вмешательства и все манипуляции проводились в соответствии с «Правилами гуманного обращения с лабораторными животными» под эфирным наркозом [77, 98]. После отбора животных в экспериментальные группы и карантинной отсидки в условиях вивария, животным в асептических условиях под наркозом подготавливали операционное поле, для чего удаляли шерсть и затем обрабатывали кожу 96% спиртом и раствором йода. С помощью предложенного нами устройства (патент № 79701, рисунок 1), у крыс формировался стандартизованный раневой дефект площадью 4 см , в который помещали марлевый шарик, пропитанный раствором микробной взвеси золотистого стафилококка в концентрации 1х109. После этого сформированный раневой дефект на двое суток ушивался. На 3 сутки от момента формирование инфицированной раны швы с раневого дефекта снимались и начиналось местное лечение инфицированной раны. Для этого использовались марлевые салфетки, пропитанные изучаемым медикаментозным средством. . Устройство для моделирования раневой поверхностей за- данных размеров у лабораторных животных. Примечание. 1 - рукоятка, выполненная в форме конусовидного цилиндра; 2 - резиновая площадка, определяющая размер раневой поверхности; при работе насаживается на металлические стержни до полного упора в рукоятку; 3 - металлические стержни. При формировании раневой поверхности описанное устройство прикладывается к поверхности кожи. Заостренные концы стержней, проникая в кожу, плотно фиксируют устройство к коже. В последующем проколотые участки кожи удаляется вместе с резецированным участком кожи. После наложения описанного устройства, по краю резиновой площадки обводят скальпелем, вырезая тем самым необходимый лоскут. В эксперименте использовались препараты, относящиеся к разным фармакологическим группам. Томицид, производства ОАО «БИОМЕД» (Москва), представляющий собой бактерициноподобное вещество, продуцируемое непатогенным стрептококком - Streptococcus sp. ТОМ - 1606, благодаря которому Томицид обладает бактерицидным действием, преимущественно в отношении грамположительных кокков.
Левосин, производства «Нижфарм» (Нижний Новгород), представляющий собой противомикробное комбинированное средство (хлорамфеникол+метилурацил+сульфадиметоксин+тримекаин). Оказывает противомикробное, противовоспалительное, анальгези-рующее и некролитическое действие. Активен в отношении грам-положительных и грамотрицательных бактерий. Мирмистин, производства ЗАО «ИНФАМЕД» (Москва) - антисептический препарат (химическое название: бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид, моногидрат). Действует бактерицидно. Мирамистин активен в отношении грамполо-жительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных, споро-образующих и аспорогенных бактерий. Наиболее высокой чувствительностью к препарату обладают грамположительные микроорганизмы. Необходимо отметить, что, согласно аннотациям к препаратам, все они рекомендованы для лечения инфицированных ран и трофических язв. В первой серии эксперимента для местного лечения крыс использовался томицид, во второй серии — левосин, в третьей - мирамистин. Исследуемый препарат применяли в виде повязок из стерильных салфеток, пропитанных его раствором. Поверх накладывалась стерильная марлевая повязка. Перевязка осуществлялось в одно и то же время суток. Животные выводились из эксперимента на 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки от начала местного лечения инфицированных ран. У экспериментальных животных для оценки эффективности действия исследованных препаратов на указанных сроках проводили измерение площади и объема раневого дефекта, а также производился забор материала из раны для последующего морфологического исследования. С целью получения информации о влиянии сравниваемых препаратов на особенности и скорость репаративных процессов в области язвенного дефекта, у животных, после их выведения из эксперимента иссекали область раневого дефекта в пределах окружающих и макроскопически не измененных тканей. Материал фиксировали в 10% растворе кальциевого формалина. После фиксации иссекали кусочки толщиной 3-5 мм через поперечник язвенного дефекта. Парафиновые срезы толщиной 7-12 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон. Морфометрию осуществляли с помощью версии свободно распространяемой программы Image-J. После юстировки оптической системы микроскопа Leica-CME с помощью фотоаппарата Olympus SP350 были сфотографированы участки препаратов при увеличениях 100 х и 400х. Определению подлежал качественный и количественный состав инфильтрата в области дна и краев раневого дефекта. Дифференцировку фибробластов, макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов в слоях грануляционной ткани клеток производили на увеличении х400 на основании кариологических отличий.
Морфологические особенности и динамика репаративной регенерации тканей кожи после моделирования раны и местного применения препаратов томицид, левосин и мирамистин
Во всех сериях эксперимента, на момент начала лечения, в ране преобладала клиническая картина, характерная для экссудативной фазы раневого процесса. Из раны отмечалось обильное гнойное отделяемое желто-зеленного цвета. Дно раны было выстлано фибриновыми наложениями, при попытке удаления которых, отмечалось геморрагическое пропитывание.
При анализе состояния инфицированной раны спустя первые сутки от начала ее местного лечения картина при использовании любого из препаратов была сходной. Во всех сериях эксперимента в ране сохранялось гнойное отделяемое. Дно раны было выстлано фибрином.
Исследование гистологических препаратов показало, что на поперечных срезах через все слои кожи и подкожно-жировой клетчатки, окружающие экспериментальную рану, во всех экспериментальных сериях в дне раневого дефекта определялся выраженный лейкоцитарный вал, отделявший некротизиро-ванные ткани от сохранных тканей (рис. 5). Тем не менее глубжележащие отделы сетчатого слоя кожи и гиподерма были отечны, инфильтрированы поли-морфноядерными лейкоцитами. В инфильтрате также определялись макрофаги. Сравнительный анализ препаратов трех групп показал, что статистически значимых количественных отличий в клеточном составе пула клеток инфильтрата не было (табл. 6).
По истечении трёх суток от начала местного лечения инфицированной раны в первой серии эксперимента (лечение с использованием томицида) характер отделяемого сменился на серозный. Фибриновый налет был плотно фиксирован, площадь его в ране стала меньше. Во второй серии эксперимента (лечение левосином) характер отделяемого стал серозно-гнойным, фибриновый налет был так же плотно фиксирован ко дну раны. В третьей же серии эксперимента (лечение с использованием мирамистина) клиническая картина в ране соответствовала первым суткам от начала лечения.
В то же время при исследовании гистологических препаратов из области раневого дефекта, окрашенных гематоксилин-эозином, во всех экспериментальных сериях под остатками некротизированных тканей, покрывающих дно раневого дефекта, определялась грануляционная ткань, в которой был четко различим слой вертикальных сосудов.
В первой экспериментальной серии животных отмечалось умеренное расширение сосудов в зоне вертикальных сосудистых петель. Грануляционные ткани были умеренно инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами в зоне, непосредственно прилегающей к струпу, покрывающий грануляции (рис. 6А). При этом рана была чистая, а отторжение некротизированных тканей завершено.
Во второй экспериментальной серии (лечение левосином) наблюдалось неполное отторжение погибших тканей. Грануляции были отечны, сосуды во всех слоях грануляционной ткани расширены. Наблюдалась также умеренно выраженная инфильтрация всех слоев грануляционной ткани (рис. 6Б).
При исследовании гистологических препаратов от животных третьей экспериментальной серии было выявлено, что дно раневого дефекта покрывает гнойное отделяемое. Полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги входят в состав инфильтрата, распространяющегося на всю толщину грануляционной ткани. Были резко выражены признаки отека, проявляющиеся в расширении кровеносных сосудов (преимущественно вен и капилляров), увеличении пространств между пучками молодых коллагеновых волокон вследствие скопления жидкости в межклеточных пространствах (рис. 6В).
На 5-е сутки от начала лечения раны у животных из первой серии эксперимента было отмечено, что рана чистая. Отмечалось скудное серозное отделяемое. Дно раны было заполнено свежими, розовыми грануляциями, отмечалась краевая эпителизация. У животных второй серии экспериментальная рана также была чистая с серозным отделяемым, дно раны заполнено свежими грануляциями. У животных третьей серии эксперимента сохранялось мокнутие раны. Между фибриновыми отложениями отмечались очаги грануляционной ткани, проявлявшие слабую тенденцию к слиянию.
При анализе гистологических препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон, от животных всех групп на этом сроке эксперимента было установлено, что одновременно с уменьшением объема экспериментального раневого дефекта, происходит уменьшение его площади. Гистологическое исследование препаратов, взятых у животных первой экспериментальной серии, показало, что грануляционная ткань покрыта сухим струпом, а по краям раневого дефекта наблюдается краевая эпителизация (рис. 7А). На периферии раны грануляции, в которых большинство объема составляют молодые колла-геновые волокна и фибробласты, находящиеся на различных стадиях диффе-ренцировки покрыты эпидермисом. От периферии раны, где в эпидермисе четко различимы базальный, шиповатый, зернистый и поверхностный слои к центру раневого дефекта кожи, количество слоев и их толщина убывают. На краю эпителиального вала большая часть клеток имеют округлую или кубическую форму, крупное ядро и базофильную цитоплазму. Это позволяет идентифицировать их как камбиальные клеточные элементы, служащие источником формирования популяции клеток регенерирующего эпидермиса.
Обсуждение полученных результатов
Венозные трофические язвы обнаруживают у 1-2% лиц трудоспособного возраста, а в популяции старше 70 лет их частота достигает 5 % и при этом экономическая составляющая этой проблемы за рубежом составляет от 800 до 10 000 евро на лечение одного случая. В России стоимость прямых затрат на лечение одного больного с венозной трофической язвой в амбулаторных условиях достигает 120 000 рублей, а в условиях стационара — более 150 000 рублей. При этом имеют место затраты непосредственно медицинского характера. Реальные экономические потери общества еще более возрастают за счет утраты трудоспособности пациента и исключения из производства лиц, ухаживающих за больными. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лечение трофических язв представляет собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему для современного общества. Поэтому поиск современных средств, направленных на лечение трофических язв, остается актуальной проблемой За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов. Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности. В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют механические, физические, химические методы, ультразвуковое воздействие, свето-терапию, обработку лазером и плазменными потоками. Увеличение числа больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском хирургического вмешательства диктует необходимость применения малоинвазивных методов лечения и, в частности, адекватное местное лечение, которое должно быть направлено не только на тщательную санацию, но и на полное заживление язвы. С этой целью местно применяют различные фармакологические лекарственные средства, современные раневые покрытия или готовые повязки с лечебными свойствами, соответствующими фазе раневого процесса. Использованный в нашем исследовании препарат томицид является бак-терициноподобным веществом, продуцируемым непатогенным стрептококком - Streptococcus sp. ТОМ - 1606, благодаря которому препарат обладает бактерицидным действием, преимущественно в отношении грамположительных кокков. Действующим началом препарата является бактериоцидноподобное вещество. Препарат разрешен к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации (28-6/26 от 10.10.83 г.). Томицид обладает бактерицидным и ранозаживляющим свойствами. Он предназначен для наружного применения при лечении гнойных ран, трофических язв, пиодермии. Томицид применяют в виде полосканий горла. Препарат используют также и в виде пасты. Его можно применять для промывания закрытых гнойных полостей (свищевые ходы, хронический остеомиелит и др.), локализующихся в соединительной и костной ткани. Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что томицид можно характеризовать не только как препарат, обладающий противомикробным действием, но и как препарат, повышающий резистентность организма к инфекции. В процессе проведенного исследования было выявлено, что при использования томицида поверхность трофической язвы эффективно и быстро очищалась от фибрина и некротических тканей, которые размягчались, приобретали гелеобразную консистенцию, легко удаляемую при туалете язвенной поверхности. По мере очищения регрессировали процессы воспаления в трофической язве. Об этом свидетельствовали уменьшение экссудации и изменение характера отделяемого (от мутного серозно-гнойного к прозрачному, серозному), появление ярко-красных мелкозернистых грануляций. В сравнении с левосином и мираместином при использовании томицида размеры трофических язв уменьшались достоверно эффективней (табл. 11-13; рис 9-14, 16-18). При сравнительном анализе эффективности использования левосина и мирамистина в лечении трофических язв нижних конечностей выявлено следующее (рис.19-рис.21; табл. 12-13): в первой возрастной группе (45-55 лет) левосин был достоверно эффективнее по динамике уменьшения площади язвенного дефекта с 3 по 7 сутки (р 0,05), по динамике изменения объема ТЯНК только на 7 сутки лечения (р 0,05), по значению комплексного коэффициента оценки заживления на 2 - 5 сутки (р 0,05); во второй возрастной группе (56-65 лет) левосин был эффективнее, чем мирамистин по динамике уменьшения площади язвенного дефекта с 3 по 7 сутки (р 0,05), по динамике изменения объема ТЯНК на 2-е - Зе сутки (р 0,01) и на 4 - бе сутки (р 0,05), по значению комплексного коэффициента оценки заживления на 3 — 5 сутки (Р 0,05); в третьей возрастной группе (66-75 лет) левосин был достоверно эффективнее, по динамике уменьшения площади язвенного дефекта на 2-е сутки (р 0,01) и 3 - 7 сутки (р 0,05), по динамике изменения объема трофической язвы на 6 - 7 сутки (р 0,05), по значению комплексного коэффициента оценки заживления на 3 - 4 сутки (р 0,05). 85
