Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса лечения трофических язв нижних конечностей (обзор литературы) 10
1.1 Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием медикаментозных препаратов различных групп 10
1.2 Способы хирургического лечения трофических язв 28
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1 Собственные клинические исследования 37
2.2 Методы исследования 46
Глава III. Лечебное воздействие милиацила и лазерного из лучения на заживление трофических язв 51
3.1 Эффективность применения милиацила и лазерного излучения при комплексном лечении трофических язв 51
3.2 Сравнительный анализ лечебного воздействия милиацила и лазерного излучения на заживление трофических язв 70
Глава IV. Местное применение милиацила и лазерного излучения в комплексной предоперационной подготовке больных с трофическими язвами 72
4.1 Эффективность использования милиацила и лазерного излучения в комплексной предоперационной подготовке больных с трофическими язвами 72
4.2 Сравнительный анализ лечебного воздействия милиацила и лазерного излучения при предоперационной подготовке больных с трофическими язвами 83
Глава V. Особенности структурно-функциональной реорганизации трофических язв нижних конечностей в условиях комплексного лечения с местным использованием милиацила и лазерного излучения 85
Заключение 124
Выводы 137
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием медикаментозных препаратов различных групп
- Эффективность применения милиацила и лазерного излучения при комплексном лечении трофических язв
- Эффективность использования милиацила и лазерного излучения в комплексной предоперационной подготовке больных с трофическими язвами
- Особенности структурно-функциональной реорганизации трофических язв нижних конечностей в условиях комплексного лечения с местным использованием милиацила и лазерного излучения
Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием медикаментозных препаратов различных групп
Лечение трофических язв до сих пор остается одной из труднейших задач хирургии (В. С. Савельев с соавт., 1972; Д.Л.Цфлина, 1977; АИДревина, ЕЯГринштейн, 1976; А В.Покровский, 1979; MNapierala, 1980; Л.МСогомонян с соавт., 1984; ПИТолстых, ЕКГостищев, 1990; М.Д.Дибиров, 2001).
Наиболее частой причиной развития трофических язв нижних конечностей являются поражения вен (F.B.Cockett, 1956; аЯВасютков, НВ.Проценко, 1993; T.Phillips et al., 1994; J. ADormandy, 1997; В.Морозов, В.Савранский, 2001).
По данным М. И Кузина (1970) варикозным расширением вен страдают в среднем 12-15% населения Европы. У 20-25% таких больных имеются различные осложнения: язвы, дерматиты, экземы, тромбофлебиты и их последствия.
На одно из наиболее распространенных осложнений хронической венозной недостаточности нижних конечностей, а именно на образование трофических язв в нижней трети голени указывают многие исследователи (ИМТальман,19б1; K.Sigg, 1962; G.L.Basci ,1967; ааСкавронскас, 1967; W.Muller, 1975; Р.ПАскерханов с соавт., 1977; ПИТолстых, 1977; Э.ПДумпе с соавт., 1982; F.Ferrasa ,1982; ВКГостищев, АМХохлов, М.К.Дубова, 1983; Г.ИЛукомский с соавт., 1983; ААШгишмов, ШіСухарев, 1984; АС.Богданов, 1987; В.КТостищев, АМХохлов, 1991; P.J.Franks et al., 1994; T.ADormandy 1997; А В. Романовский с соавт., 2001).
Следует при этом особо отметить существенное возрастание числа больных, страдающих трофическими язвами нижних конечностей. Так, если в США. в 1953 г. число лиц с язвами голени, вызванными хроническими нарушениями оттока венозной крови из нижних конечностей, составляло 300-400 тыс. (R.R Linton, 1953), то в 1976 г. их было уже 500 тыс. (D.P.Eirkit, 1976). Необходимо попутно заметить, что в странах Азии и Африки эта патология вен является редкостью (D.P.Birkit, 1976).
E.Luza (1974) в своих исследованиях указывает на то, что венозные язвы голеней наиболее распространены в высокоразвитых странах. Этим заболеванием, имеющим неуклонную тенденцию к росту, страдает 1-1,5% населения.
EGilliland et al. (1988) установили, что трофические язвы нижних конечностей являются чрезвычайно часто встречающейся патологией. По их данным в Великобритании число ежегодно обращающихся за медицинской помощью составляет более 100000.
Актуальность проблемы лечения трофических язв обусловлена также и тем, что данная патология при длительном своем течении таит опасность развития рака (MRMauly, 1960; С.ППахомов, Г.ИДмитриев, 1981; В.Я.Васютков, 1997; В.С,Савельев, 2000).
Хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-38 млн населения России. Причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы данного заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи и рецидивирующими язвами, которые примерно у 1% больных в последующем малигнизируются (В. С. Савельев, 1996). Важное значение в лечении трофических язв до настоящего времени имеет консервативная терапия (НВ.Антропова с соавт., 1999).
А.ИДревина, ЕЯГринштейн (1976), ЕЯГринштейн (1976) подчеркивают, что вопрос о рациональном консервативном лечении трофических язв не утратил своей актуальности. Это обусловлено, по их мнению, тем, что нередко операция бывает противопоказана из-за общего тяжелого состояния больного. Ряд пациентов отказывается от хирургического лечения. Нередко (5-20%) после оперативного лечения отмечаются рецидивы язвы. Аналогичного мнения придерживаются и С.Б.Дворкин, Г.ПЧерноокий (1985), НМРзаев, Д.В.Косаев (1989).
В настоящее время известно более 400 способов консервативного лечения трофических язв голени, возникающих на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей (Э.НБергер с соавт., 1972; Т.Л.Заец с соавт., 1986).
Вместе с тем, несомненно, обилие методов консервативного лечения трофических язв голени говорит об отсутствии универсального и эффективного метода их лечения (В.В.Иванов, 1986).
Средние сроки заживления язвенного дефекта консервативными методами редко оказываются меньше 4-5 недель (V.Turk, 1986). При этом длительные сроки консервативного лечения язв значительно затягивают оперативное вмешательство.
Таким образом, задача разработки оптимального метода лечения трофических язв голени остается до сих пор чрезвычайно актуальной проблемой (В.КГостищев с соавт., 1999).
В клинической практике, по-прежнему, часто применяют компрессию голени эластическими бинтами или чулками. Адекватная компрессия приводит к уменьшению венозного давления, увеличению скорости венозного кровотока в 2-5 раза (ЕМДедкова, Г.ИЛукомский, 1969; RG.Iim et al., 1970; Mller, 1974, С.АБоровков, МД.Василюк, 1978; F.Nebot, 1979; G.Rado, 1984), что, по мнению этих авторов, ускоряет заживление трофической язвы. Такой методический подход разделяют и другие исследователи (Г. Б. Казаков, 1966; ИХГеворкян, 1966; Th.J.Dubugue et al., 1968; Q.RPfert et al., 1974; KLSigg, 1976).
RToumay (1953), K.Sigg (1962), ЕЯ.Гринштейн (1976) обосновывают целесообразность применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей мытье их с последующим наложением пористой губки. Окклюзионная цинк-желатиновая повязка (P.G.Unna, 1896) при трофических язвах, развивающихся на почве хронической венозной недостаточности, используется и поныне с некоторым лечебным эффектом (G.Fiordigiglio, MSperoni, 1970; С.МКурбангалеев с соавт., 1978). Однако, по мнению АПТихонова (1963), большие венозные язвы не поддаются лечению цинк-желатиновыми повязками, так как часто эпителизация их существенно задерживается в центре дефекта на площади, достигающей размеров 3-5 копеечной монеты Ю. К Скрипник с соавт. (1963), используя цинк-желатиновые повязки при лечении варикозных язв, через 1-2 года отмечали их рецидив в 5% наблюдений.
АВ.Попов с соавт. (2001) после санации поверхности трофической язвы назначали нарзанную однокамерную ножную ванну при t +38 С с продолжительностью 15 мин. Проведенными исследования ими установлено ускорение репаративных процессов у данных больных
По мнению С.Э.Овчарова (1993), в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии целесообразно использовать ингибиторы протеолитических ферментов. Он полагает, что контрикал и аминокапроновая кислота усиливают действие сывороточного
ингибитора протеаз-макроглобулина, способствуя подавлению активности протеаз в очаге трофической язвы, в связи с чем использование их при лечении таких больных следует признать имеющим патогенетическую направленность.
LLfopoKoe применение при лечении гнойных ран и трофических язв получила маслянно-бальзамическая повязка А В. Вишневского (В.С.Савельев с соавт., 1972).
Эффективным средством при лечении трофических язв, по мнению ПИЛукомского (1979), является также 10% раствор хлорида натрия в сочетании с борной кислотой.
F.M. Shuck et al. (1972) подчеркивают, что в поддержании процесса изъязвления кожи большую роль играет патогенная микрофлора язвы, разрушающая здоровые ткани вокруг и на поверхности самой язвы.
С целью подавления микрофлоры и более быстрого очищения язвы некоторые хирурги применяют местно антибиотики (В.ИФучко, 1968; МАГ це, 1971; Р.С.Колесникова с соавт., 1977; F.B.Coccett, D.E.Yones, 1978; ИД.Вирозуб, ААЗалович, 1984). Однако этот метод все-таки характеризуется низкой эффективностью (В. И Стручков с соавт., 1984).
Эффективность применения милиацила и лазерного излучения при комплексном лечении трофических язв
Исследование воздействия милиацила и лазерного излучения на заживление трофических язв нижних конечностей в комплексном их консервативном лечении проведено у 53 больных (основная группа). Контролем служили 54 пациента, у которых в лечении язв использовали только милиацил (первая контрольная группа). У 24 больных (вторая контрольная группа) в лечении язв применяли в течение 7-10 дней до очищения язв от гнойно-некротического содержимого повязки с 1% раствором диоксидина, а затем с облепиховым маслом. Общее комплексное лечение у больных основной и контрольных групп было аналогичным.
У пациентов основной группы на 3 день лечения милиацилом и лазерным излучением отмечалось выраженное уменьшение гнойно-некротического содержимого трофических язв, появление розовых грануляций. На 7 день комплексного консервативного лечения содержимое язв было серозного характера и в незначительном количестве. При этом заметно снижался и перифокальный воспалительный процесс. Язвы заполнялись зернистыми ярко-красной окраски грануляциями. К 10 дню язвы значительно уменьшались в размерах, отчетливо обнаруживалась их краевая эгштелизация.
У больных первой контрольной группы при лечении трофических язв милиацилом протекали сходные с таковыми в основной группе изменения, но происходили они несколько медленнее.
У больных второй контрольной группы на 3 день лечения язв 1% раствором диоксидина выявлялось уменьшение их гнойного содержимого, однако было оно весьма незначительным. Наряду с этим оставался выраженным перифокапьный воспалительный процесс. На 7 день лечения содержимое язв, по-прежнему, оставалось гнойно-некротическим. Выраженное очищение трофических язв отмечалось лишь через 9-10 дней лечения. Через 14 дней обнаруживалась слабая краевая эпителизация и язвы заполнялись грануляциями розового цвета. При этом на убыль шел перифокапьный воспалительный процесс. На 21 день лечения клиническая картина язв незначительно отличалась от таковой, наблюдаемой в предыдущие сроки. Выявлено некоторое уменьшение площади трофических язв. Вместе с тем и к 28 дню на поверхности язв выявлялись участки тканей с гнойно-некротическими массами.
Сравнительные клинические данные, полученные в результате лечения трофических язв различными способами, приведены в таблице 5 и на рисунке 1.
Как видно из таблицы 5 и рисунка 1, по всем показателям раневой процесс протекал более благоприятно у больных при сочетанном местном применении в комплексном лечении милиацила и лазерного излучения.
В среднем сроки лечения трофических язв были меньше у больных основной группы в 1,3 раза, чем у пациентов первой контрольной группы и соответственно в 2,0 раза, чем у больных второй контрольной группы.
О преимуществе воздействия милиацила и лазеротерапии свидетельствуют и приведенные в динамике исследования площади заживления трофических язв (таблица б).
У больных основной группы через 2,3±0,1 дня достоверно уменьшались боли в области язв, отмечалось улучшение общего состояния. При этом в первой контрольной группе пациентов уменьшение болей, улучшение общего состояния наступало через 3,6±0,2 дня, а у больных второй контрольной группы - через 8,5±0,4 дня (р 0,05).
Установлено, что при сочетанном местном использовании милиацила и лазерного излучения полное заживление язв наблюдалось у 48 (90,5%) из 53 больных, а частичное - у 5 (9,5%), При применении только милиацила из 54 больных полное заживление трофических язв выявлено у 46 (85,1%) пациентов, частичное - у 8 (14,9%). Местное лечение язв 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом позволило добиться полного их заживления лишь у 15 (62,5%) из 24 больных и частичного - у 9 (37,5%).
Приводим два клинических наблюдения.
1. Больная Ж., 73 лет, ист. болезни № 2813, поступила 5.09.01 г. с диагнозом: Посттромбофлебитический синдром, смешанная форма. ХВН 4 ст. Трофическая язва нижней трети левой голени. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II А ст.
Трофическая язва голени в течение 4 лет. При поступлении больной в клинику язва размером в диаметре до 5,5 см, с гнойно-некротическим содержимым, неровными краями (рис.2). Произведено иссечение патологически измененных тканей по окружности язвы и под ней. Шзначено общее комплексное лечение. Ежедневно больная получала лазеротерапию. Накладывали повязку с милиацилом. Предварительно обрабатывали кожу вокруг язвы, удаляли рыхло лежащие гнойно-некротические ткани, поверхность язвы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода К 4 суткам язва заметно очистилась от гнойного содержимого, появились сочные, зернистые, яркие грануляции (рис.3). Улучшилось общее состояние больной. На 7 сутки лечения содержимое язвы было скудным, серозным. На убыль шел перифокальный воспалительный процесс. Грануляции были ярко-красного цвета, сочными, зернистыми (рис.4). К 10 суткам язва значительно уменьшилась в размерах, хорошо заметной была краевая эпителизация. К 18 дню наступило полное заживление язвы (рис.5). 23.09.01 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана домой.
Трофические язвы в течение 2 лет (рис.6).
При поступлении 3 язвы с подрытыми, неровными краями, гнойно-некротическим содержимым, размером в диаметре до 3,5, 2,0 и 1,5 см. (рис.6). Проводилась комплексная терапия. Местно применяли ежедневно лазерное излучение и милиацил. К 3 дню отмечалось заметное очищение язв от гнойно-некротических масс, на убыль шли воспалительные процессы вокруг язв (рис.7). К 7 дню лечения язвы уменьшались в размерах, были выполнены сочными, зернистыми красными грануляциями (рис.8). К 12 дню язвы значительно уменьшились в размерах (рис.9). На 15 день лечения наступило полное заживление язв (рис.10). В удовлетворительном состоянии 9.03.00 г. выписана домой.
При исследовании микрофлоры трофических язв у 131 больных основной и контрольных групп при поступлении их в стационар выявлено, что у 90 (68,7%) из них возбудители выделены в виде монокультуры и у 41 (31,3%) в виде микробных ассоциаций. Причем ассоциации микроорганизмов высеяны из трофических язв у 16 больных основной группы, 15 - первой контрольной группы и у 10 пациентов - второй контрольной группы. По видовому составу среди монокультур у 34 (38%) пациентов вьщелен стафилококк, у 21 (23,3%) - протей, у 13 (14,3%) - кишечная палочка, у 12 (13,3%) - синегнойная палочка, у 10 (11,1%) - стрептококк. Среди микробных ассоциаций также преобладали стафилококки, они встречались у 34 (83%) больных. Ассоциации стафилококка с протеем выявлены - в 16 наблюдениях, с кишечной палочкой - в 8, с синегнойной палочкой - в 6 (из них в 4 случаях и с Klebsiella) и в 4 - со стрептококком. У 5 больных обнаружены ассоциации протея с синегнойной палочкой и у 2 кишечной и синегнойной палочек.
Из 176 выделенных штаммов микроорганизмов 151 (86%) оказались устойчивы к трем и более антибиотикам.
Через 7 дней лечения у 33 (62%) из 53 больных основной группы рост микрофлоры в посевах из трофических язв не обнаружен. У И из 20 больных из язв были высеяны стафилококки (из них у 3 - в ассоциации с протеем, и у 2 - в ассоциации с синегнойной палочкой), у 5 протей (из них в 1 наблюдении в ассоциации со стрептококком и в I -с энтерококком), у 2 - синегнойная палочка, у 1 - стрептококк и еще у 1 - кишечная палочка. В этот срок установлено снижение количества больных с 18 до 7, у которых микроорганизмы обнаружены в виде ассоциаций. В конце лечения у 46 (86,8%) больных основной группы микрофлора в посевах из трофических язв не высеяна (рис. 11). В 3 из 7 случаев выделен стафилококк (из них в 1 - в ассоциации с синегнойной палочкой), в 2 - протей, в 1 - стрептлкокк и еще в 1 случае - синегнойная палочка
Эффективность использования милиацила и лазерного излучения в комплексной предоперационной подготовке больных с трофическими язвами
Изучение эффективности сочетанного местного применения милиацила и лазерного излучения в предоперационной подготовке трофических язв к аутодермопластике проведено у 11 больных, только милиацила - у 11 пациентов и 1% раствора диоксидина и облепихового масла - у 10 больных.
Из этих больных 6 пациентам основной группы, б - первой контрольной и 5 - второй контрольной группы выполнены аутодермопластика и операции на венах. Операции на венах выполнялись после приживления аутотрансплантатов. У 5 пациентов основной группы, у 5 - первой контрольной и 5 больных второй контрольной группы выполнена только аутодермопластика.
Хорошие результаты приживления кожных трансплантатов выявлены у всех 11 больных основной и всех 11 пациентов первой контрольной группы и у 9 из 10 пациентов второй контрольной группы Полного отторжения кожных лоскутов у больных как основной, так и контрольных групп не наблюдали. Нагноение в области донорского участка кожи как у больных основной, так и у пациентов контрольных групп не отмечено.
Продолжительность предоперационной подготовки у больных основной группы к аутодермопластике составила 5,1±0,4 дней, в первой контрольной группе - 7,0tfc0,4 дней и во второй контрольной группе - 11,4±0,5 дней (р 0,05).
Сроки пребывания пациентов в стационаре в комплексном лечении которых применялась только аутодермопластика, составила у пациентов основной группы 16,4±0,8 дней, у пациентов первой контрольной группы - 22,8ьЫ,1 дней и у больных второй контрольной группы - 33,б±1,5 дней (р 0,05).
Приводим пример.
Больная Р., 71 года, ист. болезни № 1163, поступила 8.04.00 г. с диагнозом: Посттромбофлебитический синдром, смешанная форма. ХВН 4 ст. Трофическая язва левой голени. ИБС. Коронарный атеросклероз, атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь П ст.
Трофическая язва в течение 2 лет. При поступлении язва левой голени площадью 14 см2, с гнойно-некротическим содержимым (рис.12). Назначено комплексное лечение, местно применяли милиацил и лазерное излучение. Язва очистилась, появились розовые, сочные грануляции. Через 5 суток с момента поступления в клинику выполнена аутодермопластика по Янович-Чайнскому-Девису (рис.13). Отмечены хорошие результаты приживления кожных трансплантатов (рис. 14). Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.
6 больным основной группы, 6 - первой контрольной и 5 пациентам второй контрольной групп после приживления аутотрансплантатов произведены операции на венах нижних конечностей (разобщение поверхностной и глубокой систем, удаление варикозно расширенных подкожных вен). Операции на венах после аутодермопластики произведены у больных основной группы через 7,6±0,2 дней, у пациентов первой контрольной группы - через 8,3±0,2 дней и второй контрольной группы - через 8,&fc0,4 дней (р 0,05). Продолжительность пребывания больных в стационаре, в комплексном лечении которых применялась аутодермошіастика и операции на венах нижних конечностей, составила в основной группе пациентов 24,5±0,8 дней, она была меньше таковой больных первой контрольной группы (27,3±0,5 дней) и второй контрольной группы (34,2±1,1 дней), р 0,05.
Приводим пример.
Больная А., 41 года, ист. болезни № 1513, поступила в клинику 18.05.02 г. с диагнозом: Пэсттромбофлебитический синдром, смешанная форма. ХВН 4 ст. Трофическая язва левой голени. Язва в течение 4 лет. Неоднократно ранее больная проходила стационарное и амбулаторное лечение в различных лечебных учреждениях Ей проводилась комплексная консервативная терапия, однако была она безуспешной. При поступлении язва площадью 20 см2, с неровными плотными краями, с гнойно-некротическими массами (рис.15). Назначена комплексная терапия, местно больная получала милиапил и лучи лазера. Язва очистилась, появились розовые, сочные, зернистые грануляции. На 5 сутки от начала лечения произведена аутодермопластика по Янович-Чайнскому-Девису (рис. 16). Отмечены хорошие результаты приживления кожных трансплантатов (рис. 17).
Через 7 дней после аутодермопластики произведена операция на венах: удаление поверхностных варикозно-расширенных вен левой нижней конечности, операция Коккета (рис.18). На 24 сутки от момента поступления больная выписана домой (рис. 19).
У б больных основной группы, у 5 - первой контрольной и у 6 пациентов второй контрольной группы после заживления трофических язв с помощью комплексной консервативной терапии выполнены операции на венах. Длительность комплексного консервативного лечения трофических язв перед выполнением операций на венах нижних конечностей у больных основной группы равнялась 15,2±0,5 дням, у пациентов первой контрольной группы - 20,2±0,9 дням и у больных второй контрольной группы - 32,3±0,6 дням (р 0,05). Сроки пребывания больных в стационаре, у которых достигнуто заживление трофических язв комплексной консервативной терапией и в последующем выполнены хирургические вмешательства на венах нижних конечностей, составили у пациентов основной группы 26,1±0,5 дней, что было меньше таковых больных первой контрольной группы (32,2±1,3 дней) и больных (44,5±1,8 дней) второй контрольной группы (р 0,05).
Приводим пример.
Больной 111,40 лет, ист. болезни № 3705, поступил 20.11.01 г. с диагнозом: Посттромбофлебитический синдром, смешанная форма. ХВН 4 ст. Трофическая язва левой голени с выраженными трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. Язва в течение одного года Больной ранее получал по поводу трофической язвы разнообразную комплексную терапию, но благоприятных результатов не отмечено. При поступлении язва имеет площадь 7,5 см2, с неровными краями, гнойно-некротическим содержимым (рис.20). Назначена комплексная консервативная терапия, место в лечении трофической язвы использовали милиацил и лазерное излучение. На 12 день от начала лечения язва полностью зажила (рис.21). № следующий день была выполнена операция на венах -удаление варикозно-расширенных поверхностных вен левой нижней конечности, разобщение поверхностной и глубокой венозной систем, операция Линтона (рис.22,23,24). На 24 сутки от момента поступления больной в удовлетворительном состоянии выписан домой (рис.25).
Особенности структурно-функциональной реорганизации трофических язв нижних конечностей в условиях комплексного лечения с местным использованием милиацила и лазерного излучения
Оценивая с помощью световой и электронной микроскопии структурно-функциональную характеристику биоптатов из области трофических язв, изученных локализаций, следует в целом отметить общий характер их стромально-сосудистых изменений, развивающихся на "поле" хронического воспаления, которое как известно образовано микроциркуляторным руслом с клетками окружающих тканей (эпителиальной и соединительной), а также нервными волокнами.
Так в основном веществе соединительной ткани происходит накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения несульфатированных их фракций. Последние, как известно, обладают выраженными гидрофильными свойствами и обусловливают повышение сосудистой и тканевой проницаемости. При этом коллагеновые волокна подвергаются дискомплексации, значительному разволокненню и набуханию. Изменения основного аморфного вещества и фибриллярных структур сопровождаются клеточными реакциями -появлением лимфоцитарной, плазмоклеточной и гистиоцитарно-макрофагальной инфильтраций (рис. 26). В большинстве случаев зарегистрированы зоны фибриноидного набухания в области исследованных трофических язв. Здесь отмечены фрагменты пучков коллагеновых волокон, пропитанных белками плазмы крови. Они становятся гомогенными, эозинофильными и интенсивно окрашиваются пикрофуксином по Ван Гизон (рис.27), а также перйодатом К и реактивом Ііііффа.
Гликопротеиды в этих участках биоптатов редко обнаруживаются, что обусловлено их деполимеризацией. Чаще всего именно в этих местах и развивался фибриноидный некроз, характеризующийся полной деструкцией компонентов соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно редко выражены макрофагальные реакции на фоне значительного венозного полнокровия и тромбоза сосудов микроциркуляторного русла (рис.28).
При этом отмечены паранекротические и некробиотические изменения эпителиоцитов (в том числе и краевой зоны трофических язв), клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов и адвентициальных клеток, гистиоцитов, адипоцитов как в дерме, так и гиподерме. Эти изменения касаются ядер и цитоплазмы. Ядра подвергаются кариопикнозу (сморщиванию), кариорексису (распад на глыбки) и кариолизису (растворений). В цитоплазме происходит денатурация и коагуляция белковых субстратов.
Электронно-микроскопические исследования показали, что эти изменения могут охватывать часть клетки (фокальный некроз), либо всю клетку целиком (рис.29). В дальнейшем происходит полный распад цитоплазмы на отдельные глыбки (гшазморексис).
Описываемые изменения происходят при выраженной гадратации клеток и завершаются гидролитическим их расплавлением (плазмолизисом).
Следует заметить, что при фокальном некрозе может происходить частичное либо полное восстановление плазмолеммы клеток. Однако подобных элементов в соединительной ткани и особенно в эпителии крайне мало.
Относительно межклеточного матрикса соединительной ткани было установлено, что он вследствие деполимеризации гликозаминогликанов и пропитывания плазматическими белками, набухает и распадается, включая коллагеновые фибриллы. Происходит дискомплексация коллагеновых и эластических волокон. В итоге при распаде клеток и межклеточных структур соединительной ткани в очаге некроза образуется тканевой детрит, вокруг которого развивается демаркационное воспаление.
При этом на "поле воспаления" преобладающим является продуктивный (пролиферативный) компонент, проявляющийся на фоне выраженных альтеративных изменений тканей. Нами идентифицированы многочисленные мелкоочаговые и диффузные полиморфноклеточные инфильтраты в области исследованных трофических язв. Они чаще всего были лимфоцитарно-моноцитарными, макрофагальными, плазмоклеточными, эгштелио-клеточными и гигантао-клеточными, с нейтрофилами и эозинофилами.
При гистологическом анализе биоптатов, полученных из изученных областей трофических язв, было установлено, что прогрессирование подобного межуточного воспаления приводит к выраженному склерозу мягких тканей, то есть развитию высокодифференцированной соединительной ткани (рис.30), затрудняющей репаративный гистогенез покровного эпителия (рис.3 і), его производных и васкулогенез в зоне тканевых дефектов. Одновременно установлено, что в области трофической язвы у больных происходит дезинтеграция мембранных компартментов органотипических структур, неблагоприятная в функциональном отношении реорганизация тканевых и клеточных элементов (их дистрофия, паранекроз и некробиоз). Это в своей совокупности приводит к их функциональной недостаточности и лимитированию репаративных потенций.
Ультраструктурный анализ биоптатов, полученных из околонекротических зон трофических язв, показал следующее. У подавляющего большинства ядер эпителиоцитов, клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов, леймиоцитов и адвентициальных клеток наблюдались признаки маргинации хроматина, конденсации эухроматиновых структур, дезорганизация ядрышек (рис.32), что отражает инактивацию транскрипционно-трансляционного конвейера и может рассматриваться, как предвестники гибели указанных клеток. При этом регистрировались внутриядерные включения, содержащие липосомы, везикулярные структуры и фрагменты мембранных органелл. Чаще всего эти изменения наблюдались там, где кариолемма имела выраженные ультраструктурные повреждения.
Одновременно в описываемых клетках отмечались значительные изменения іишмолемм (везикулообразование, мгасроклазмотоз, образование "и ьфевидных" структур на клеточной поверхности, формирование 1\шешшоподобных структур, локальные повреждения мембран, разрушение межклеточных контактов). Микроклазмощггоз приводит к отделению частей щітоплазмьі клеток, которая в последующем распадается в межклеточной среде. Как правило, это сочетается с выраженным набуханием и отеком щгтоплазмы, а также формированием миелиноподобных структур.
Эндоплазматргческий ретикулум характеризовался дезагрегацией (диссоциацией) рибосом, нарушением рибосомально-мембранных взаимоотношений, дискомплексацией его компартментов.
Митохондрии подвергались конденсации и набуханию, в их матриксе появлялись мелкие электронноплотные включения. Наблюдались деформация крист, гомогенизация мембран, появление хлопьевидного лигшдоподобного матрикса и очагов кальцификации, разрыва поврежденных участков органелл.
В описываемых условиях язвенного процесса обнаружены факты, свидетельствующие о дестабилизации мембран лизосом у эпителиальных и соединительнотканных клеток, а также эндотвлиоцитов и форменных элементов крови. Это приводит к выходу лизосомапьных гидролаз в цитоплазму, воздействию их на субклеточные компартменты. При этом часть клетки или вся клетка погибает путем клеточной аутофагии. Эти явления наблюдались не только в зоне трофической язвы, но и в пограничных с ними участках тканей.
Следует особенно подчеркнуть, что описанные ультраструктурные изменения клеток происходят на фоне ограниченных явлений внутриклеточной регенерации. Об этом свидетельствуют низкая их пиронинофильность и малое количество (до полного их отсутствия) свободных рибосом и полисом.
Таким образом, анализируя результаты собственных исследований, мы прежде всего констатируем, что морфологические изменения в трофических язвах протекали по общим закономерностям. Их можно схематически представить в виде известных фаз развития раневого процесса: 1. воспаления (сосудистые изменения, очищение); 2. регенерация; 3. реорганизация рубцовой сюединительной ткани и эпителизация.
