Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Современные аспекты профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности .
Глава II. Материал и методы исследования 23
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 23
2.2 Характеристика методов исследования 30
Глава III. Оценка результатов профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности 45
3.1 Результаты лечения больных основной группы 45
3.2 Результаты лечения больных группы сравнения 67
Заключение 70
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Современные аспекты профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика методов исследования
- Результаты лечения больных группы сравнения
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время сахарный диабет занимает третье место среди причин высокой инвалидизации и смертности больных, причем заболеваемость сахарным диабетом непрерывно растет (Савельев B.C. и соавт., 2004).
По данным ВОЗ, в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек, причем, каждые 12-15 лет число больных, страдающих диабетом, удваивается (Palizck К.Р. et. al., 1999). По данным Дедова И.И. и соавт. (2001), количество больных к 2010 году может достигнуть 230 млн., а к 2025 году, из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни с изменением характера питания - до 250 млн. человек (Дедов И.И. и соавт., 2001; Palizck К.Р. et. al, 1999). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, в 2010 году прогнозируется 5-7 млн. При этом основное количество больных остается неучтенным - на одного обследуемого с верифицированным диагнозом больного приходится 3-4 человека, не подозревающих о наличии у них сахарного диабета (Кошкин В.М. и соавт., 2004). Сахарный диабет представляет сочетание двух взаимосвязанных синдромов -гипергликемии и микроангиопатии и, начинаясь как болезнь обмена, заканчивается как сосудистая патология (Ефремов А.С., 2001), увеличивая риск общей смертности в 2-3 раза, риск ишемической болезни сердца в 2 раза, артериальной гипертонии в 3 раза, гангрены нижних конечностей - 120 раз. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом составляют 50-60% от общего числа ампутаций, не связанных с травмой (Светухин A.M., 2002; Tennwall G.R. et. al., 2000; Williangon J.R. et. al., 1998; Jenspen Т., 1999; Knowler et.al., 1999; Lee T. et. al., 1999). Кроме того, от 6 до 30% больных сахарным диабетом после ампутации одной конечности в течение первых 3 лет подвергаются ампутациям на второй конечности, а через 5
і НОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
"зга*
лет до 51% (Бунакова Е.А., 2001; Шор Н.А., 2001; Lavery A.L. et all., 1996; Cohen D.L. et all., 1991).
Лечение больных сахарным диабетом II типа, особенно в случае осложнения его гангреной нижних конечностей, требует огромных материальных затрат (Дедов И.И. и соавт., 2003). Так, по данным Американской Диабетической Ассоциации, лечение одного больного сахарным диабетом II типа, подвергшегося ампутации конечности, составляет 24700 долларов. Непрямые расходы по ведению данной категории больных, как правило, не поддаются учету и в связи с этим отсутствуют какие - либо конкретные данные (Дедов И.И. и соавт., 2003).
Таким образом, как клинические, так и
эпидемиологические исследования последних лет не
оставляют сомнений в необходимости разработки мер
профилактики развития гнойно-некротических осложнений
у больных сахарным диабетом II типа, в частности, после
ампутации конечности (Покровский А.В., 1998; Кунгурцев
В.В., 1994; Дедов И.И. и соавт., 2003). Причины высокой
предрасположенности больных сахарным диабетом II типа
к развитию гнойно-некротических осложнений и гангрене
конечности состоят в нарушении всех видов обмена,
замедлении процессов репарации, нарушении
микроциркуляции, развитии иммунологических
расстройств и изменении реологических показателей крови (Толстых П.И. и соавт., 2002).
Надежды, возлагавшиеся в прежние годы на коррекцию нарушений обмена веществ, строгий контроль гликемии, как основных способов профилактики гнойно-септических осложнений, у больных сахарным диабетом II типа после ампутаций конечностей не оправдались (Толстых П.И., 1999; Савельев B.C. и соавт.,2004). Поэтому дальнейший поиск путей улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных оправдан.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, осложненной гангреной.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать технику ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.
-
Разработать комбинированный метод профилактики осложнений после ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.
-
Изучить состояние гомеостаза (реологические показатели крови, липидный обмен, биохимические показатели крови, показатели иммунитета) у больных с диабетической гангреной нижних конечностей до и после ампутации бедра в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови и антиоксидантной терапией в раннем послеоперационном периоде.
-
Оценить эффективность разработанного метода комплексного лечения больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, и внедрить его в клиническую практику.
Научная новизна исследования:
Разработанная и обоснованная
модификация способа ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимой в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным
облучением крови в раннем
послеоперационном периоде способствует
предупреждению развития некротических
осложнений культи бедра и уменьшению числа
гнойных осложнений.
Впервые в динамике изучено состояние
микроциркуляции в культе бедра в раннем
периоде после ампутации конечности у
больных с ишемической формой
диабетической стопы, осложненной гані-реной. Показано, что использование разработанного способа модификации операции в раннем послеоперационном периоде в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют улучшению регионарной микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов.
Практическая значимость
Разработан комплексный метод мероприятий по профилактике осложнений после ампутации бедра у больных с гангреной нижней конечности диабетического генеза, включающий предоперационную подготовку, модификацию способа операции, парентеральное введение водорастворимых антиоксидантов, низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови.
Использование разработанного метода позволяет улучшить результаты лечения больных с гангреной конечности диабетического генеза, снизить число послеоперационных осложнений и летальность.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Модифицированный способ ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с
проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют предупреждению развития послеоперационных осложнений.
-
У больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, после ампутации конечности по модифицированному способу с проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным квантовым облучением крови улучшается регионарное кровообращение в области культи бедра.
-
Использование антиоксидантной терапии и внутривенного лазерного облучения крови после ампутации конечности при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов кровотока и стимуляции репаративных процессов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко МПС РФ, МСЧ № 33 г. Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Москва, 2004),
объединенной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2004).
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Имеется также положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 17.01.2005г. «Способ ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра по заявке № 2003134592 от 01.12.2003г.».
Структура и объем работы
Современные аспекты профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности
Летальность при сосудистых осложнениях на фоне сахарного диабета составляет 70-77%, что обусловлено в основном развитием диабетических гангрен нижних конечностей (Гаджимурадов Р.У., 1999; Луцевич Э.В., 1999; Рахманов Р.К., 1996).
Частота осложнений, к которым приводят ангиопатии, имеет неуклонный тенденцию к росту (Пятенко В.А., Самойлов О.А., 1998). Развитие гнойных и трофических осложнений, как правило, имеет скрытое течение, поздно диагностируется, декомпенсирует основное заболевание (Балацкий Е.Р., 1998; Брискин Б.С., 1998;. Кривихин В.Г., 1998). По данным Балацкого Е.Р. (1998), гнойные процессы могут развиваться в любую из стадий диабетической ангиопатии, но степень и глубина их распространенности зависят от стадии критической ишемии и способа коррекции макро - и микрогемодинамики. Обычно в таких случаях проводится медикаментозная коррекция ишемии нижних конечностей путем назначения анти-липидэмических, антигипертензнвных, антитромбоцитарных и ги-пергомоцистеиновых препаратов (Дедов И.И. и соавт., 2003). Широкое применение получили гепаринсульфаты. Они представляют собой смесь гликозаминогликанов с различной молекулярной массой. К данной группе препаратов относят сулодекснд. Он влияет на вязкость крови и содержание в ней липидов, на проницаемость и гемодинамику, а также на различные звенья системы гемостаза -свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибрино-лиз. Наиболее важен вазопротекторный эффект гепаринсульфатов -способность повышать отрицательный заряд эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему действию многих веществ -экзо - и эндотоксинов, иммунных комплексов, лейкоцитарных протеаз, цитотоксинов. Благодаря повышению отрицательного заряда сосудистой стенки и стимуляции выброса из эндотелия сосудов про-стациклина ослабляются адгезия тромбоцитов и лейкоцитов к интиме сосудов, агрегация тромбоцитов и действие ростовых факторов клеток крови на пролиферацию гладкомышечных клеток, продукцию ими и перицитами фиброзной ткани. В связи со способностью гепаринсульфатов препятствовать прогрессированию облитерирую-щих заболеваний артерий ослабляется процесс стенозирования. Возможность длительного применения без контроля параметров системы гемостаза позволяет широко применять данный препарат в клинической практике.
В последнее время с лечебной целью активно используются также препараты низкомолекулярных гепаршюв: надропарин кальция, эноксапарин натрия, дальтепарпн натрия. В качестве средства лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы эффективен алпростадил, представляющий собой простагландин Еі (ПГЕї). Он ингибирует активность тромбоцитов, снижает их агрегацию и повышает пластические свойства эритроцитов. В последние годы большое значение в развитии многих заболеваний, в том числе атеросклероза, придается процессам взаимодействия ней-трофильных гранулоцитов и сосудистой стенки. Активация лейкоцитов при ишемии стопы приводит к их повышенной адгезии к эндотелию, а ПГЕї - к уменьшению образования внеклеточного мат-рикса. ПГЕ] обладает важными эффектами, что позволяет применять его в течение длительного времени. Это снижение уровня холестерина (за счет усиления его метаболизма и уменьшения превращения в эфиры), ингибирование липопротеидов низкой плотности и их связывание рецепторами печени, ПГЕї оказывает также прямое и непрямое цитопротективное действие на ишемизированную ткань. С целью коррекции критической ишемии и снижения повреждающего действия свободных радикалов используют мексидол. Мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшающим активацию перекисно-го окисления липидов, а также повышает активность антиоксидант-ной защиты, способствует восстановлению нарушенных при различных патологических состояний структуры и функции мембран, улучшает энергетический обмен в клетке, улучшает реологические свойства крови (Лебедьков Е.В., 2002).
Больные, у которых консервативная терапия не купировала явления критической ишемии, а по сосудистому статусу есть возможности для реконструктивной сосудистой операции, оперируются в плановом порядке. Сложен вопрос реваскуляризации голени и стопы при окклюзии всех артерий голени. Выполнение их реконструкции невозможно. В последние годы делают попытки спасения конечности с применением так называемых «нетрадиционных» хирургических вмешательств. В основном применяют операции реваскуляри-зирующей остеотрепанации. При проходимости хотя бы одной артерии голени проводят бедренно-тибиалыюе шунтирование. Антибиотикотерапия. По данным ряда исследований при гнойно-некротическом процессе синдрома диабетической стопы в качестве возбудителей встречаются грамположительные и грамотрицатель-ные кокки, клостридии, кишечная палочка, анаэробы (особенно при ишемической и смешанной формах). Но наиболее часто имеет место смешанная микрофлора, как на поверхности, так и в глубине язвенного дефекта. Это определяет выбор антибактериальных препаратов широкого спектра действия или комбинации средств различных групп с включением противогрибковых и противопротозойных препаратов.
Общая характеристика клинических наблюдений
Для объективной оценки кожной и тканевой микроциркуляции всем больным проводили лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).
Метод основан на рассеивании лазерного луча на статических и подвижных компонентах ткани. Отраженный от статических компонентов ткани фотон не изменяет своей частоты, а отраженный от динамически активных частиц (форменных элементов крови) - имеет смещение частоты относительно определяющего сигнала (эффект Допплера), что позволяет определить скорость движения эритроцитов в исследуемом объеме тканей. Мощность спектра допплеровской составляющей отраженного сигнала регистрируется с помощью фотодетектора и определяется скоростью и концентрацией в данном объме ткани эритроцитов. Согласно теоретическим расчетам, которые подтверждены в модельных экспериментах, допплеровская частота линейно связана с потоком эритроцитов в тканях и малыми изменениями объёмного кровотока в капиллярах, обусловленными колебательными процессами в системе микроциркуляции различной природы (A. Bollinger et al., 1989, 1991; Козлов В.И. и др., 1995).
В лазерных допплеровских флоуметрах сигнал с фотоприемника называется показателем микроциркуляции (ПМ). Измеряется ПМ в вольтах (В), что на табло индикатора соответствует перфузи-онным единицам (пер. ед.).
Показатель объёмной концентрации эритроцитов, который входит в состав ПМ определяется двумя факторами: капиллярным гематокритом ( О-объёмным содержанием эритроцитов в капиллярной крови, измеряемым в процентах, и количеством функционирующих капилляров в измеряемом объёме ткани (N): ПМ=УСр Htk N
Капиллярный гематокрит - Htk в большей мере определяется реологическими параметрами крови в капиллярах: собственно концентрацией эритроцитов в различных звеньях микроциркуляторного русла, напряжением сдвига в потоке, деформируемостью эритроцитов.
Коэффициент N, характеризует число одновременно функционирующих капилляров. Он определяет поток эритроцитов в ткани, зависящий от общей гемодинамики и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и арте-рио-венозных анастомозов, величины венозного сопротивления, а также явлений стаза в капиллярном русле.
Сигнал, регистрируемый при ПМ характеризует количественно кровоток в микрососудах с временным разрешением 100 мс и пространственным разрешением 1 мм (т.е. измерение осуществляется примерно в 1-1,5 мм3 ткани).
При проведении проб у здоровых испытуемых (п=10) на неповрежденной коже бедра параметры ЛДФ составляют: постокклюзионный РК - 250-400%, а Ту2 - от 20 до 40 сек, активность вазомоций несколько выше базальных значений; ДПМ при постуральной пробе - 20-40 %, а при пробе за задержкой дыханВжо]Ь&ё Шплитуда вазомоций (Ав) составляет 20-55% от ПМ, свидетельствуя о вкладе активного механизма регуляции микроциркуляции; амплитуда высокочастотных колебаний (Авч) не превышает 20%; а в области кардиоритма (Ак) амплитуда колебаний составляет до 5-7% от ПМ. Эффективность регуляции микроциркуляции колеблется в пределах 1,6-2,2. По мнению ряда авторов, ПМ отражает периодические колебания перфузии тканей кровью, которые происходят с разной частотой и амплитудой. Кровоток на микроциркуляторном уровне не является стабильным и подвержен временным и пространственным изменениям. Колебания кровотока, называемые еще флаксмоциями, периодически происходят в тканях, отражая процесс их жизнедеятельности.
Патерн флаксмоций ("образ" или "профиль" амплитудно-частотной характеристики колебаний капиллярного кровотока) - результат активности различных компонентов микроциркуляторного русла, расположенных в данном объёме ткани. Он включает в себя низкочастотные флаксмоций в диапазоне 1-2 мин _1 (сс-ритм), которые связанны с локальной активностью эндотелиоцитов, и в диапазоне 3-8 мин _1 (р-ритм), связаные с периодическими изменениями диаметра артериального звена и называются вазомоциями; в диапазоне 9-11 мин _1 находятся волны Траубе-Геринга (у-ритм)(Козлов В.И., 1996; 1998; М. Intaglietta, 1994; J.U.Meyer et al., 1988).
Исследование выполнялось на аппарате ЛАКК -01, состоящий из излучателя, блока управления, фотоприёмного устройства и выносного светового кабеля. Аппарат ЛДФ комбинирован с компьютером, что позволяет существенно увеличить объем выходной информации, одновременно упростив предварительную аналоговую обработку. ПМ позволяет объективно оценить состояние кожной микроциркуляции и широко используется в клинической практике. ПМ характеризует периодические изменения (колебания) перфузии тканей кровью, которые происходят с разной частотой и амплитудой (рис. 7)
Характеристика методов исследования
Показатели спектра липидов и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом, осложненной гангреной конечности и получавших внутривенное лазерное облучение крови и антиоксидант мексидол представлены в таблице 12.
Результаты липидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом и получавших лечение ВЛОК и мексидолом сравнивали с показателями таковых в группе сравнения, которую составили 16 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 65 лет и в генеалогическом дереве которых отсутствовали больные сахарным диабетом. Они имели нормальный уровень гликемии.
Показатели спектра липидов и фосфолипидов сыворотки крови (М±ш) Показатели При поступлении Через 14 суток Спектр липидов -фосфолипиды (мл/л) -свободный холестерин (моль/л) -неэстерифицированные ЖК (мл/л) -триглицериды (моль/л) -эфиры холестерина (мл/л) -общие липиды (мл/л) 1,51±0,03 0,88±0,04 о,зз±о,оз1,29±0,09 2,03±0,136,04±0,23 1,63±0,08 0,73±0,04 0,32±0,021,08±0,Ю 1,76±0,18 5,47±0,24 И.Спектр фосфолипидов -лизофосфатидилхолиназа (мл/л) -сфингомиелиназа (мл/л) -фосфатидилхолиназа (мл/л) -фосфатидилэтаноаминаза (мл/л) -коэффициент СФМ/ФТХ (усл.ед.) 3,04±0,38,95±0,4778,9±1,599,04±1,080,11 2,65±0,15 12,47±0,67 73,80±1,67 9,50±0,930,16 - р 0,05 по сравнению с контролем; - р 0,05 по сравнению с поступлением До начала применения лазерного облучения крови и анти-оксиданта у больных при поступлении отмечалась гиперхолесте-ринемия и гипертриглицеридемия (р 0,05; р 0,01). Высокий уровень холестерина сыворотке крови обусловлен, во-видимому, нарушением процессов эстерефитации в печени, снижением активности лизохолинаминотрансферазы (ЛХАТ), а повышение уровня триглицеридов (ТГ) может свидетельствовать о подавлении механизмов утилизации жира из крови и о явлениях блокады ретикулоэндотелиальной системы. При анализе содержания фосфолипидных фракций в сыворотке крови отмечена фосфоли-пидемия, проявляющаяся уменьшением относительного содержания сфингомиелина (р 0,001) по сравнению с таковым в контрольной группе. Отмечено снижение коэффициента сфингомиелина (СФМ) к фосфатидилхолину (ФТХ) более чем в 2 раза (р 0,001), что отражало отношение «жестких» фосфолипидов к «жидким» за счет дефицита сфингомиелина. Нами также отмечено накопление фосфатидилхолина (ФТХ) и тенденция к снижению относительного содержания легко окисляемой фракции фосфатидилэтаноламина (ФЭТА)(см. таблицу 18). Подобная динамика может быть обусловлена активацией переокисления фосфатидилэтаноламина (ФЭТА), что снижает физиологическую активность многих транспортных процессов в крови. В этом процессе могут играть определенную роль активация фосфолипаз, снижение стабилизации липопротеинов и угнетение энергетического обмена. Все эти процессы имеют место при сахарном диабете, в связи с чем увеличение фосфатидилхолина (ФТХ) и уменьшение фосфатидилэтаноламина (ФЭТА) в крови может быть очень интенсивным. Таким образом проведенные исследования свидетельствуют, что у больных сахарным диабетом осложненным гнойно-некротическими поражениями, до применения лазеротерапии и антиоксидантов, определяется дислипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), сочетающаяся с изменением содержания, а следовательно, и обмена фосфолипидов (увеличение содержания фосфатидилхолина и снижение сфингомиелина в сыворотке крови).
Мембраны эритроцитов, несмотря на специфические особенности являются общепринятой моделью для изучения общих принципов построения мембран других клеток организма. Липидный состав мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом до проведения курса ВЛОК и мексидола представлен в таблице. Как видно из таблицы 13 липидный состав мембран эритроцитов отличается от аналогичного состава мембран эритроцитов контрольной группы уменьшением процентного содержания фосфолипидов (р 0, 05), более высоким содержанием эфиров холестерина (р 0,001) и повышением более чем в два раза соотношения эфиров холестерина и фосфолипидов (0,72 против 0,33 в контроле).
Результаты лечения больных группы сравнения
К выявленным особенностям фосфолипидограммы эритроцитов относится достоверное уменьшение процентного содержания сфингомиелина составившего 11,6±0,87% при норме 16,23±0,32% (р 0,001). Снижение сфингомиелина может зависеть от степени активности сфингомиелиназы, которая в норме локализована в эритроцитах и активность которой ннгибируется фосфолипаза А2. Не исключено, что снижение уровня сфингомиелиназы свидетельствует о депрессии иммунной системы, так как с этой фракцией фосфолипидов связывают некоторые иммунологические изменения, отмечаемые у больных сахарным диабетом. При анализе содержания фракций фосфолипидов обнаружилось «обогащение» фосфатидилхолиназы пула эритроцитов 49,98±1,32% (в контроле 45,84±0,68%, р 0,05). Как отмечалось выше, содержание фосфатидилхолиназы в сыворотке крови также превышало нормальные значения. Такое сочетание увеличения содержания фосфатидилхолиназы в сыворотке крови и эритроцитах свидетельствует об участии ФТХ в окислительно-восстановительных реакциях, его «существенном» вкладе в антирадикальную защиту. Влияние на уровень ФТХ может также оказывать активность эндогенных фосфолипаз.
Отмеченное нами увеличение содержания холестерина в эритроцитах сопровождается усилением процессов его эстерифи-кации в основном за счет высших жирных кислот фосфатидилхолиназы, чем по-видимому можно объяснить достоверное повышение лизофосфатидилхолиназы в эритроцитах пациентов (р 0,05). В ответ на усиление перекисного окисления липидов в молекуле ФТХ при дислипидемии, отмечаемой при сахарном диабете, имеет место повышение активности фосфолипазы А2, с последующим увеличением уровня лизофосфатидилхолиназы, обеспечивая растворимость стеринов, определяет устойчивость эритроцитов к лизису. При исследовании показателей ненасыщенности двойных связей установлено, что у больных сахарным диабетом и гнойно-некротическими поражениями отмечались более низкие средние показатели ДС по сравнению с контролем (р 0,01). Такая же закономерность была установлена и у больных, находящихся на инсулинотерапии и на сахаропонижающих препаратах. Это объясняется изменением структуры жирных кислот у больных сахарным диабетом, как в свободном состоянии, так и в составе липидных комплексов. Таким образом, у больных сахарным диабетом происходит нарушение липидного обмена в клеточной мембране. Это явление можно рассматривать вторичных или первичных изменений в самой мембране. Помимо фосфолипидов важным компонентом клеточных мембран является холестерин, присутствие которого придает им морфологическую стабильность. Повышение уровня общего холестерина н молярного отношения свободный холестерин / фос-фолипиды в мембране эритроцита при сахарном диабете наряду со сдвигами в фосфолипидном спектре приводит к изменению текучести липидной фазы клетки, то есть мембрана становится более жесткой, ригидной, что в конечном счете ведет к изменению и ее функциональных свойств. Активность таких важных электролитов и ферментов как К+, Na+, АТФаза, Са++, Mg++, аденилатциклаза, ДНК - полимераза, зависит от количества того или иного липида - эффектора фермента и от общей текучести мембраны. На фоне внутрисосудистой лазеротерапии и применения антиоксидантов у больных выявлены благоприятные изменения в липидном и фосфолипидном составе сыворотки крови, выразившиеся в уменьшении концентрации свободного холестерина свободного холестерина (р 0,05), триглицеридов (р 0,05), увеличении сфингомиелина (р 0,05). У пациентов получавших сочетание внутривенное лазерное облучение крови и мексидол отчетливо выражена нормализация показателей липидного состава клеточных мембран. Так достоверное повышение общих фосфолипидов (р 0,01) при стабильных показателях свободного холестерина свидетельствовало об уменьшении вязкости и жесткости мембран, об изменении их поверхностного заряда. Заметно снижалось содержание лизофосфатидилхолиназы (р 0,05). Наряду с улучшением клинического состояния больных, отсутствия послеоперационных осложнений и заживления раны первичным натяжением происходила нормализация показателя нена-сыщенности сыворотки крови 264,83±17,78 усл. Ед. Вероятно эти изменения следует учитывать при проведении сеансов лазерного облучения крови совместно с антиоксидантами, так как ненасыщенность фракций липидов имеет отношение к стабильности мембраны. Содержание эссенциальных жирных кислот в нейтральных липндах связано с механизмом свертывания крови. Все это свидетельствует о переходе энергии фотонов лазера в энергию химических связей со стимуляцией биохимических процессов, направленных на нормализацию липидного обмена на субклеточном уровне, и как следствие, на стабилизацию клеточных мембран. В связи с вышеизложенным можно признать, что динамика параметров ненасыщенности липидов сыворотки крови у больных сахарным диабетом, перенесших радикальные операции на конечностях, может являться критерием объективизации формирования адекватной тактики лечения. Эти данные диктуют необходимость более детального изучения взаимосвязи содержания двойных связей в липидных компонентах крови на этапах развития осложнений сахарного диабета. Приведенные данные свидетельствуют, что в настоящий момент наиболее эффективным методом для профилактики осложнений радикальных операций у больных сахарным диабетом является внутрисосуди-стое лазерное облучение крови в сочетании с курсом антиоксидантної! терапии.
Для аргументации и подтверждения эффективности использования в раннем послеоперационном периоде после ампутации конечности у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови мы изучили показатели регионарной микроциркуляции крови.
