Введение к работе
Актуальность темы
Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (Балаболкин М.И., 1999,2000; Дедов И.И., 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 миллионов больных (Дедов И.И., 2003;Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005).
Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1998). Различные клинические формы и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных (Wall S.J., 2002; Анциферов М.Б., Дедов И.И., 2003).
CДС представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов (Дедов И.И. с соавт., 1998).
Инфекция при СДС является причиной проведения экстренных ампутаций в 25-50% случаев. В типичных случаях возбудителями поверхностных инфекций являются грамположительные кокки. Глубокая же инфекция, особенно при наличии некрозов или на фоне ишемии, обычно полимикробна и представляет собой ассоциации из аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Lavery L.A. et al., 1996; Boulton A., 2002).
В последние годы повышенное внимание уделяется эндогенному пути инфицирования хирургических больных, в котором ведущую роль играет транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта (Никитенко В.И., 1985, 1990; Berg R., 1985, 1992; Гостищев В.К., 1995; А.В. Жигайлов, 1996; Третьяков А.А., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко В.С., 2000; Кудашев С.Г., 2002; Симоненко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005).
Традиционно применяемый в настоящее время метод профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия имеет ряд существенных недостатков, связанных с их токсичностью, аллергогенностью, отрицательным влиянием на микрофлору и селекцией устойчивых штаммов, нарушениями в системе гомеостаза (Никитенко В.И., 1985; Леванов А.В. с соавт., 1993;. Russell G.V et al., 2001; Franklin G. et al., 2002; Сергеев С.В. с соавт., 2003; Wilson M., 2003).
В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированный во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Никитенко В.И. и соавт. (1996), Третьякова А.А. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко В.С. (2000), Слепых Н.И. (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномодулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Данные о применении с профилактической или лечебной целью живых бактериальных препаратов в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отсутствуют. Это послужило основанием для настоящего исследования.
Цель работы
Целью настоящего исследования явилось клинико-морфологическое обоснование рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, включающего применение споробактерина.
Задачи исследования
-
Сопоставить характер и тяжесть течения гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом со степенью выраженности дисбиоза кишечника.
-
Оценить клиническую эффективность комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием споробактерина.
-
У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп провести клинико-микробиологические и гистологические сопоставления особенностей течения раневого процесса при различных методах лечения: традиционное лечение с применением антибиотиков и такое же лечение с применением споробактерина (без антибиотиков).
-
Сопоставить эффективность изучаемых методов лечения с исходными клиническими и параклиническими показателями и уточнить показания к их дифференцированному применению.
Научная новизна
Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры кишечника у больных с диабетическими поражениями стоп и влиянии его на характер, тяжесть и течение гнойно-некротического процесса на стопе. Установлено, что у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп имеются значительные изменения в качественном и количественном составе аутохтонной флоры кишечника. Имеется снижение бифидофлоры и увеличение E. coli с лактозонегативными, гемолитическими свойствами на фоне роста условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследований обосновали патогенетическую целесообразность применения споробактерина в комплексной консервативной терапии диабетической стопы, позволяющего блокировать транслокацию возбудителей хирургической инфекции, нормализовать микробиоценоз кишечника, оптимизировать репаративные гистогенезы и уменьшать количество гнойно-деструктивных осложнений.
Впервые в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете использован живой бактериальный препарат споробактерин. Оценена его эффективность и целесообразность в применении.
Научно-практическое значение
Разработка рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, с включением в комплексную терапию споробактерина, позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений и сократить длительность лечения, а следовательно, снизить экономические затраты. Фундаментальное значение состоит в установлении роли споробактерина как фактора, регулирующего регенерацию клеток и тканей.
Внедрение результатов в практику
Практическая ценность исследований подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции врачей посвященной 85-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2004); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005); I международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2010); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.-Новгород, 2007), межобластной научно-практической конференции (Бугуруслан, 2007); II международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции врачей посвященной 90-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2009); заседании Поволжского общества пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Н.-Новгород, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 в рецензируемом журнале по перечню, рекомендованному ВАК. Издано информационно-методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 253 источника, в том числе 164 работы отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 33 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
-
Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп являются одним из существенных звеньев патогенеза развития гнойно-воспалительных осложнений.
-
В комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы наряду с возможно ранним и радикальным устранением источника инфекции целесообразно применение споробактерина. Эффективность лечебного действия споробактерина обусловлена антибактериальным действием, нормализацией микробиоценоза кишечника, оптимизацией репаративных процессов в тканях, обеспечивающих более высокие результаты лечения пациентов в сравнении с противовоспалительной терапией антибиотиками.
