Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние вопроса о оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж (обзор литературы) 10
Глава 2 Клиническая характеристика больных и методики исследования 29
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Методики исследования ..36
Глава 3 Эффективность использования традиционных методов грыжесечения при послеоперационных вентральных грыжах 41
Глава 4 Эффективность применения полипропиленовой сетки в лечении послеоперационных вентральных грыж 56
4.1. Меры профилактики при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж при использовании полипропиленовой сетки для пластики грыжевых ворот .56
4.2. Методика операции .57
4.3. Сравнение результатов грыжесечения больных с использованием полипропиленовой сетки 76
Заключение 82
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Литература 89
- Клиническая характеристика больных
- Меры профилактики при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж при использовании полипропиленовой сетки для пластики грыжевых ворот
- Методика операции
- Сравнение результатов грыжесечения больных с использованием полипропиленовой сетки
Введение к работе
Актуальность темы: несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-пластической хирургии, в настоящее время лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами остается до конца нерешенной проблемой (М.Ф. Заривчацкий и В.Ф. Яговкин, 1996; М.С. Дерюгина, 1997; В.И. Белоконев и соавт., 2000, 2002; В.Д. Федоров и соавт., 2000; G.A. Dumanian, W. Denhan 2003).
Литературные сведения свидетельствуют о прогрессивном росте этого заболевания, снижающим трудоспособность больных, которая обусловлена резким изменением внутрибрюшного равновесия, способствующему опущению и смещению полых органов, нарушению их моторно-эвакуаторной функции с формированием копростаза, эрозивных и язвенных-поражений желудочно-кишечного тракта (Э.П. Рудин и соавт., 1990; В.И. Ороховский и соавт., 1992; М.С. Дерюгина и соавт., 2002; В.М Тимербулатов и соавт, 2006: S.R. Szezerba, G.A. Dumanian, 2003).
Большой удельный вес занимают послеоперационные грыжи, возникающие после гинекологических операций (К. Д. Тоскин, В.В. Жебровский 1983, 1990; Т.Т. Lindsey, 2003).
Особое внимание заслуживает диагностика этих грыж особенно при возникновении такого осложнения как ущемление (Ф.А. Усенов, 1989; А.П. Чадаев и соавт., 2000; A. Akcakaya et al., 2000; G. Trivellini et al., 2001; J.A. Girotto et al, 2003).
В лечении больных с большими вентральными послеоперационными грыжами предложено огромное количество методов герниопластики. Однако после операции, выполненной традиционными способами с использованием различных местных тканей, основанных на насильственном стягивании краев грыжевых ворот, далеко не всегда обеспечивается благоприятный исход, поскольку эти методы не физиологичны, причем основной их недостаток заключается в формировании натяжения местных тканей, что ведет к частому
5 (10-25 %) рецидиву болезни (Т.Т. Даурова и Н.Д. Графская, 1991; В.Н. Егиев и соавт., 2000; С.Г. Измайлов и соавт., 2003; М. Meinezo et al., 1995), особенно у больных старше 60 лет (A.M. Антонов и соавт., 1998; М. Cohen et al., 2001; S.M. Sukkar, 2001; С. Fast et al., 2002). He оправдали себя и методы аутопластики с применением различных тканей, так как и после них возникают рецидивы и различные осложнения (В.М. Колотнюк, 1990; М.Ф. Заривчацкий и В.Ф. Яговкин, 1996; Р.Э. Величенко, Б.Ш. Гогия, 1998; О.В. Галимов и соавт., 2000; S.Kapan et al., 2003).
Значительное количество различных способов лечения вентральных грыж и их совершенствование свидетельствуют о том, что авторы в силу частоты возникновения рецидивов, не имеющих тенденции к уменьшению, постоянно ищут новые пути к решению этой проблемы.
Появление способов закрытия грыжевых ворот с помощью синтетических сеток (капроновых, нейлоновых, лавсановых) позволило снизить частоту рецидивов, но не решило проблему в целом, так как после пластики эти сетки разрушались, отторгались, образовывались множественные лигатурные свищи и позднее возникали рецидивы грыжи (В.И. Утешев, 1970; О.В. Галимов и соавт., 2000; А.И. Гузеев, 2001; А.Е. Борисов и соавт., 2002), что явилось основанием для разработки более совершенных материалов.
В последние годы созданы сетки нового поколения из полипропилена, полиэфира, полигланина и др. Наибольшее применение нашли сетки из полипропилена, так как они изготовлены из нерассасывающегося материала, имеют высокую прочность и при их использовании частота рецидива минимальна (В.Н. Егиев и соавт., 2000; В.А.Зотов, 2000; А.Г. Кирпичев и Н.А. Сурков, 2001; В.А. Жуковский 2003; J.D. Robertson et al., 2003; de T.S Vries Reillingh et al., 2003).
Однако, несмотря на положительные свойства полипропилена, сообщения эти о выполненных операциях малочисленны и основаны на небольшом клиническом материале, не сформулированы четкие показания к
её использованию, не представлены меры профилактики осложнений, возникающие после использования полипропиленовой сетки, необоснованы варианты фиксации полипропиленовой сетки, что и явилось основанием для выполнения данного исследования.
Кроме того, необходимо отметить, что за последние 25-30 лет в Кыргызкой республике не проводилось научно-исследовательских работ, посвященных лечению послеоперационных вентральных грыж, а имеются лишь единичные сообщения об отдельных случаях, в то время как число больных, оперированных с этой патологией прогрессивно увеличивается, особенно с таким осложнением как ущемление (М.М. Мамакеев и соавт., 2004).
Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы: улучшить результаты оперативного лечения вентральных послеоперационных грыж.
Задачи исследования:
Определить показания и эффективность применения аутопластики при послеоперационных вентральных грыжах.
Усовершенствовать методику фиксации полипропиленовой сетки с учетом размера грыжевых ворот и состояния тканей брюшной стенки.
Обосновать меры профилактики осложнений при использовании полипропиленовой сетки.
Оценить результаты сравнительного анализа традиционного метода (аутопластика) и с применением полипропиленовой сетки.
7 Новизна исследования:
Определены показания и выявлена эффективность применения аутопластики у больных с вентральными послеоперационными грыжами.
Усовершенствована методика фиксации полипропиленовой сетки.
Разработаны меры профилактики воспалительных осложнений после операций, выполненных по поводу вентральных послеоперационных грыж.
Оценены результаты сравнительного анализа традиционных методов лечения послеоперационных грыж и с применением полипропиленовой сетки.
Практическое значение полученных результатов.
1. Использование методов аутопластики при послеоперационных
вентральных грыжах целесообразно лишь при средних размерах с учетом
состояния тканей брюшной стенки.
Фиксация полипропиленовой сетки по периметру грыжевых ворот у больных с низкими показателями внешнего дыхания и коэффициента напряжения брюшной стенки обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и предотвращает развитие рецидива заболевания.
Применение озона в виде озонокислородной смеси и озонированных растворов поваренной соли является надежной профилактикой гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, особенно при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.
Методы аутопластики могут быть применены лишь при средних размерах грыж, а в остальных случаях, особенно при рецидивных грыжах, применение полипропиленовой сетки обеспечивает стойкость клинического выздоровления.
8 Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Использование методов аутопластики в лечении послеоперационных
грыж брюшной стенки обеспечивает удовлетворительные результаты при
грыжах средних размеров, но при условии хорошего состояния тканей
брюшной стенки.
Полипропиленовая сетка в пластике больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж с фиксацией сетки по периметру грыжевых ворот с использованием обвивного шва, чередующегося с захлестывающимися швами, является наиболее оптимальным методом пластики.
Озон в виде общей и местной терапии при послеоперационных грыжах обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и является хорошей профилактикой воспалительных осложнений и рецидива болезни.
Личный вклад соискателя:
Оперированных больных обследовал лично, принимал участие в операциях в качестве ассистента или оперирующего хирурга, после операции все исследования выполнял сам и лично сам наблюдал за больными в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертации доложены:
На научно-практической конференции молодых ученых КГМА (г. Бишкек, 2005).
На научно-практической конференции молодых ученых КГМА с международным участием (г. Бишкек, 2007).
На совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии КРСУ и многопрофильной клиники «КАМЭК» (г. Бишкек, 2007).
9 4. На заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 730.001.03 по предварительному рассмотрению диссертаций хирургического профиля КРСУ (г. Бишкек, 2008).
Публикации:
Опубликовано 5 работ, утверждено 3 рационализаторских предложения, выданных Кыргызпатентом (№ 213 от 13.02.2006; №248 от 21.08.2006; № 247 от 01.08.2006), опубликована 1 методическая рекомендация для врачей.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на ПО страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 195 источников, из которых 77 работ авторов стран дальнего зарубежья, иллюстрирована 27 рисунками и 14 таблицами.
Клиническая характеристика больных
Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж, особенно больших, по-прежнему остается актуальной проблемой хирургии (С.Д. Андреев и А.А. Адамян, 1993; М.Ф. Заривчацкий и В.Ф. Яговкин, 1996; В.П. Рехачев, 1999; В.В. Грубник и соавт., 2001; U. Klinge et al., 1997; J.D. Robertson et al., 2003). Увеличение числа операций и расширение объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости, частое возникновение гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны, обострение и возникновение заболеваний органов грудной клетки (пневмония, обострение обструктивного бронхита, плеврит) способствуют появлению послеоперационных грыж в отдаленном сроке после многих операций ( Х.С.Бебезов и соавт., 2000; J. Hoer et al., 2002).
Как указывают М.Т. Амренов (1990), Э.П.Рудин и соавт., (1990), С.С. Слесаренко и соавт., (1994), U. Klinge et al, (1997), J.W. Burger et al., (2002) ведущими причинами развития гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости является скопление экссудата и крови в пространствах, образующихся после послойного зашивания передней брюшной стенки, наличие очагов дремлющей инфекции вокруг лигатур, нарушение правил асептики и антисептики во время операции все это в конечном счете в отдаленные сроки ведет к возникновению послеоперационной грыжи. Кроме того, авторы указывают, что к нагноению раны предрасполагают конституционально-анатомические особенности строения тканей в зоне операции, преклонный возраст больного, обширность дефекта в мышечно-апоневротическом слое, нарушения в иммунной системе организма, сопутствующие болезни и др. Все это должно быть учтено хирургом для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений после любой операции, выполненной на органах брюшной полости, что будет способствовать снижению частоты возникновения послеоперационных грыж.
Оперативное лечение послеоперационных грыж далеко не всегда дает утешительные результаты, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, с наличием сопутствующих заболеваний, рецидивы наблюдаются в 20,0 - 37, 8% (Ф.Г.Углов и соавт., 1989; М.С. Дерюгина, 1997; de T.S. Vries Reilingh et al., 2003).
Необходимо отметить, что независимо от предполагаемого метода и объема оперативного лечения все хирурги уделяют большое внимание предоперационной подготовке, направленной на профилактику не только воспалительных осложнений, но и профилактику возникновения сердечнососудистых и дыхательных нарушений, пареза кишечника, нарушение мочеиспускания (G. Munegato, R. Brandolese, 2001).
Так, В.Е. Гранкин (1985), Ж.А. Эндзинас (1986), Я.П. Фелештинский (1989), В.Е. Кремень (1989), А.Х. Эль-Сайд (1990) предлагают дозированную пневмокомпрессию в предоперационном периоде, а В.П. Брежнев и А.В. Урюпин (1991) - применили пневмобандаж, это позволяет, по мнению авторов, осуществить предоперационную адаптацию к повышенному внутрибрюшному давлению в послеоперационном периоде. А для выбора анатомически правильной пластики брюшной стенки применять тензиометрию. Результаты, полученные авторами, показали ценность этого исследования, при использовании этой техники рецидив отмечен был лишь у 2,3% больных.
Существенное значение в оперативном лечении послеоперационных грыж (особенно больших и гигантских) имеет выбор метода обезболивания. Многие хирурги используют эндотрахеальное обезболивание, но некоторые отдают предпочтение перидуральному (Э.А. Маматов и соавт., 2003; Н.А. Черняева и соавт., 2004), особенно при наличии сопутствующих заболеваний таких как гипертоническая болезнь, КБС, хронические легочные заболевания. Авторы утверждают, что перидуральное обезболивание позволяет рано активизировать больных, что является хорошей профилактикой легочных и тромбоэмболических осложнений.
Многие исследователи при вентральных грыжах придают значение определению индекса риска для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений (В.Я. Бараков, 1993; Н.В.Антропова и A.M. Шулутко, 1996; Н.А. Майстренко и соавт., 1998, 2000; А.Н. Ткаченко, 1999), особенно у лиц с ожирением (Р.Э. Величенко и Б.Ш. Гогия, 1998), чтобы своевременно использовать меры профилактики.
Основные задачи, а они довольно многочисленны, которые должен решать хирург при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж, заключаются в преодолении натяжения швов при пластике, сшивание однородных тканей, осуществлять меры профилактики значительного повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде, профилактике респираторных и воспалительных осложнений (Х.С. Бебезов и соавт., 2000; G. Kubo, J. Rose, 2002; J.W. Burger et al., 2002).
В литературе представлено огромное количество разработанных методов оперативного лечения, и они освещают пластику при грыжах за счет собственных тканей брюшной стенки - это восстановление анатомии брюшной стенки - ушивание брюшины, апоневроза, кожи (С.А. Боровков, 1989; С.Д. Андреев и А.А.Адамян, 1991; В.Ф. Саенко и соавт.; S.Sander et al., 2001), но эти методы дают очень часто рецидивы, поэтому многие хирурги совершенствовали методы пластики и для более надежной ликвидации использовали формирование дубликатуры - удвоение апоневроза. Эти методы применены многими хирургами, положив в основу принцип удвоения, который предложен П.Н. Напалковым еще в 1908 году (Ю.П. Богородский, 1983; С.А.Боровков, 1985; Н.Н. Волобуев и соавт., 1993; В.И. Белоконев и соавт., 1995; М.С.Дерюгина, 2001) и используется в настоящее время.
Меры профилактики при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж при использовании полипропиленовой сетки для пластики грыжевых ворот
Под наблюдением находилось 139 больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированными в многопрофильной клинике «КАМЭК» в период с 2000 по 2007 год включительно. Их распределение по полу и возрасту дано в таблице 1 и на рисунке 1.
Из числа оперированных наибольший удельный вес составили женщины по сравнению с мужчинами (соответственно 73,1 и 26,9%).
Самому молодому пациенту было 22 года, а самому старшему - 81 год. Необходимо отметить, что с увеличением возраста увеличивается и количество оперированных, как среди женщин, так и мужчин. В возрасте от 20 до 29 лет оперировано всего 5 больных, что составило 3,6%, а в последующие годы число больных увеличивается, достигая максимума в возрасте 50 лет и старше, особенно среди женщин. Старше 60 лет женщины составили 41,18%, а мужчин - 29,73%, эта группа была наиболее сложной в выборе методик обезболивания и операции в связи с наличием у многих из них сопутствующих заболеваний.
Нами проанализирован характер операций, после которых возникли послеоперационные грыжи (табл. 2) и сроки их появления.
Анализ операций, которые были выполнены больным, после которых возникли послеоперационные грыжи показал, что наиболее часто поступали больные, которым ранее была произведена холецистэктомия, причем независимо от доступа (в правом подреберье или по средней линии). Эта группа больных составила 40 человек (28,8%).
Так же довольно часто поступали больные после ранее выполненных гинекологических операций, больных в этой группе было 29 человек (20, 85%). В остальных группах было небольшое количество поступивших, кроме лиц которые ранее были оперированы по поводу вентральных грыж, и у них возник рецидив заболевания (это пациенты с пупочными и грыжами белой линии живота).
Нас интересовали сроки формирования грыж после операции. Нами было установлено, что через 3 месяца послеоперационная грыжа возникла у 47 больных, что составило 33,8%, от 3 до 6 мес. еще у 28 (20,1%), а от 6 до 12 мес. у 16 больных (11,6%). В период от одного года до 2 лет грыжа формировалась у 28 (20,1%), а в сроки от 3 до 5 лет грыжи наблюдались довольно редко. Следует отметить, что после 5 лет вновь отмечен небольшой подъём возникновения грыж 11 человек (7,9%). Следовательно, наиболее часто послеоперационные грыжи развивались у пациентов в сроки до 3 лет после операции.
Анализ причин появления грыж показал, что в период до 3 лет наиболее часто возникали грыжи у больных, у которых послеоперационный период, как правило, был осложнен раневыми осложнениями: (нагноение раны, инфильтрат), либо легочными: (обострение хронического обструктивного бронхита, пневмония). А после 3-х лет появление грыжи больные связывали с выполнением тяжёлого физического труда.
В процессе обследования и лечения больных, мы считали необходимым установить давность существования послеоперационной грыжи, так как доказано, что чем дольше существует грыжа, тем более выражены морфологические изменения тканей не только в области грыжевых ворот, но и во всей брюшной стенки и органов брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке или предлежащих к грыжевым воротам. Давность существования грыжи представлены в таблице 3 и на рисунке 2.
Нами было установлено, что большинство больных были грыженосителями более 5 лет 45 человек (32,4%), однако и до года была довольно многочисленная группа 33 из 139 (23,7%). А с давностью от одного года до трёх лет было 40 человек (28, 8%).
При обследовании больных мы стремились выявить и характер сопутствующих заболеваний, так как течение послеоперационного периода и даже исход заболевания во многом зависели от состояния больных, наличия сопутствующих и конкурирующих заболеваний (табл. 4).
При рассмотрении полученных данных было установлено, что наиболее часто из сопутствующих заболеваний имела место гипертоническая болезнь 33 чел. (23, 73%). Почти в равном числе наблюдений КБС и ожирение II - III ст. (соответственно 18 чел. (12, 95 %) и 17 чел. (12, 23 %)). Другие сопутствующие заболевания выявлены сравнительно реже. В целом же из 139 больных сопутствующие заболевания были обнаружены у 86 пациентов, что составило 61, 87%, т.е. более чем у половины поступивших.
Методика операции
Особое внимание нами было обращено на профилактику воспалительных раневых осложнений. Несмотря на то, что многие исследователи утверждают, что на полипропиленовый трансплантат реакций окружающих тканей не возникает, но мы считали, что эти операции сравнительно продолжительные и всегда имеется реальная угроза инфицирования раны в момент операции, а наличие очага воспаления в любом органе может явиться эндогенным инфицированием. Поэтому мы разработали систему мер профилактики возникновения раневых осложнений как в момент операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
При обращении больных в клинику по поводу послеоперационных вентральных грыж пациенты тщательно осматривались и обследовались на предмет выявления носительства эндогенной инфекции: хронические воспалительные заболевания в полости рта (кариозные зубы). Хронический тонзилит, заболевание кожных покровов (наличие гнойников), воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза и при их выявлении назначалось соответствующее лечение для их ликвидации. И только после тщательной санации этих органов - больные поступали в клинику для оперативного лечения.
Все операции, в том числе и при аутопластике, мы выполняли под перидуральным обезболиванием по единой методике.
Операционное поле тщательно обрабатывалось 7-8% водным раствором йода (повидон). А для предотвращения инфицирования раны в момент оперативного вмешательства, операционная до начала операции и в момент её выполнения насыщалась озонокислородной смесью. Кроме того, в момент операции осуществляли общую и местную озонотерапию. Общая заключалось в том, что внутривенно вводили озонированный физиологический раствор поваренной соли с концентрацией озона 3-4 мкг/мл., в количестве 400-600 мл, местная озонотерапия включала обработку раны и грыжевого содержимого озонированным раствором поваренной соли с концентраций озона 8-10 мкг/мл. Затем рана осушалась и обрабатывалась озонокислородной смесью, затем фиксировалась сетка, а перед ушиванием подкожной клетчатки и кожи рана вновь обрабатывалась озонокислородной смесью. Во всех случаях к трансплантату через дополнительный разрез кожи подводили дренажную поливиниловую трубку, свободный конец которой присоединяем к аспирационной системе (резиновая груша), а через 24 часа аспирационную систему снимаем, трубку укорачиваем и после прекращения выделения экссудата, трубку удаляем. Это тоже являлось мерой профилактики воспалительных раневых осложнений. В послеоперационном периоде больные не получали антибиоки, поскольку мы использовали озонотерапию, которая обеспечивала профилактику воспалительных осложнений.
В тех случаях, когда необходимо было сохранить объём брюшной полости (коэффициент напряжения выше 2,10 и низкие дыхательные резервы), полипропиленовая сетка по периметру грыжевых ворот подшивалась обвивными швами, отступя от края на 1,5-2,0 см, и после 3-4 вколов, осуществляли 2-3 захлестывающих шва, что гарантировало устойчивое положение сетки даже при прорезывании обвивного шва (рац. предложение №247 от 01.08.06) (рис. 8). После фиксации сетки область раны и сетка обрабатывались озонокислородной смесью. Если же имели место нормальные показатели внешнего дыхания и коэффициент напряжения не превышал 2,09 и можно было уменьшить объем брюшной полости и осуществить аутопластику, но больные уже оперировались многократно по поводу послеоперационной грыжи, либо мышечно-апоневротический слой был слабо выражен и при наложении швов расслаивался, и у лиц пожилого и старческого возраста, то с целью укрепления мы поверх мышечно-апоневротического шва фиксировали полипропиленовую сетку узловыми швами в нескольких местах, но при этом сетка должна охватывать расстояние не менее 2,5-3,0 см с каждой стороны (рис. 19). Когда сетку фиксировали узловыми швами, то обязательно ее расправляли и натягивали, чтобы она плотно прилегала к подлежащим тканям. Это предотвращало скопление экссудата под сеткой. Подкожная клетчатка дренировалась так же, как и при выполнении первого варианта фиксации сетки. Эта группа больных была малочисленна - всего 5 человек.
В послеоперационном периоде мы всегда стремились, как можно раньше активизировать больных. Сразу после операции разрешали движения в суставах верхних и нижних конечностей, назначали дыхательную гимнастику. На следующий день после операции разрешали садиться и ходить по палате, а на 2-3 день при стабильных гемодинамических показателях выписывали из стационара. При использовании озона для профилактики воспалительных осложнений антибиотики не назначали, рекомендовали ношение бандажа 2-3 месяца и на контрольное обследование на 7 и 21 сутки, а затем, каждые полгода. Активную аспирацию дренажа осуществляли 24 часа, а затем дренажи из подкожножирового слоя удаляли только после прекращения выделения экссудата. Обычно это было на 7-8 сутки после операции.
Всего оперировано нами с полипропиленовой сеткой 47 больных. Ни у одного из них в послеоперационном периоде не возникли парез кишечника и легочно-сердечная недостаточность. Лишь у одной больной в области операционного шва был выявлен инфильтрат, который под влиянием медикаментозного лечения быстро удалось ликвидировать. У остальных больных раневых осложнений мы не наблюдали.
Следовательно, разработанные нами меры профилактики и усовершенствованная нами методика операций обеспечивает хороший исход.
Приводим 2 клинических наблюдения:
Больная Л-ва Н.В., 59 лет, история болезни №712/115 поступила в клинику 05.08.06г с жалобами на постоянные боли тупого, ноющего характера и наличие грыжевого выпячивания больших размеров в области послеоперационного рубца правого подреберья. Из анамнеза установлено, что болеет в течение двух лет. В 2004 г. оперирована по поводу острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза параректальным доступом. Произведена холецистэктомия, холедохолитотомия и наружное дренирование холедоха по А.А. Вишневскому.
Сравнение результатов грыжесечения больных с использованием полипропиленовой сетки
В процессе выполнения работы мы проследили за течением послеоперационного периода у больных с аутопластикой и при использовании полипропиленовой сетки. По показателям причин возникновения послеоперационных грыж, давности заболевания, характере сопутствующей патологии обе группы были равнозначны. Все больные оперированы под перидуральной анестезией. Нас интересовала динамика ЛИИ в обеих группах и при этом установили, что ЛИИ в ближайшие сроки несколько повышался в обеих группах, но менее выраженное повышение было отмечено в группе больных, у которых мы использовали полипропиленовую сетку (рис. 25, 26).
При аутопластике через сутки ЛИИ повышался, через двое продолжалось его повышение, а на 7 сутки он достигал дооперационного уровня. Та же динамика была при использовании полипропиленовой сетки.
При сравнении показателей ЛИИ контрольной и основной групп установлено, что достоверных различий как до операции, так и в послеоперационном периоде нет, следовательно полипропиленовая сетка не вызывает воспалительной реакции окружающих тканей и к 7-8 суткам воспалительный процесс ликвидируется.
Что же касается показателей внешнего дыхания, то при использовании полипропиленовой сетки в ближайшие дни внешнее дыхание не усугубляется, а наоборот наблюдается тенденция к нормализации (рис. 27), в то время как после аутопластики через сутки и двое показатели внешнего дыхания ухудшаются, особенно ЖЕЛ, ДО, РО, и МОД.
При сравнении показателей насыщения кислородом крови до операции они были равнозначными у больных обеих групп, а в послеоперационном периоде на 1 и 2 сутки у лиц, которым выполнена аутопластика наблюдалось резкое снижение насыщения кислородом, особенно в первые сутки. В то время как у больных, у которых мы использовали пластику полипропиленовой сеткой идет достоверное повышение насыщения кислородом.
При оценке отдаленных результатов мы пользовались следующими критериями:
Хорошие результаты - жалоб нет, выполняет прежний труд и при обследовании рецидива не обнаружено. Удовлетворительные результаты - периодически появляются боли в области операционной раны, перешел на более легкий труд, но при обследовании рецидива не обнаружено. Неудовлетворительные - выявлен рецидив заболевания.
Из числа обследованных нами больных хорошие результаты имели место у 40 (93,02%), удовлетворительные у 3 больных (6,98%), а рецидив заболевания не выявлен ни у одного больного.
Удовлетворительные результаты отмечены, в основном, у больных с ожирением II ст. (2 чел). И у одной больной, которая ранее была оперирована по поводу деструктивного холецистита, осложненного перитонитом. Возможно, что периодически появляющиеся боли обусловлены в большей степени спаечным процессом брюшной полости.
Полученные результаты у больных с применением полипропиленовой сетки мы сравнили с результатами применения аутопластики. Мы выявили
существенные различия. Так, осложнения в ближайшие сроки после аутопластики имели место у 12 (13,04%) оперированных и рецидив у 3 человек (3,35%), а при использовании полипропиленовой сетки осложнения в ближайшие сроки отмечены лишь у одного больного (2,13%), а рецидив не выявлен ни у одного оперированного.
Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты показали надежность избранных нами мер профилактики воспалительных, раневых осложнений и техники фиксации полипропиленовой сетки, что и обеспечило высокий уровень хороших отдаленных результатов.
Резюме:
1. Комплексная предоперационная подготовка, предусматривающая строгое соблюдение правил асептики, использование медицинского озона являются надежной мерой, обеспечивающее профилактику раневых осложнений.
2. Разработанная нами методика фиксации полипропиленовой сетки с обязательным учетом показателей внешнего дыхания, коэффициента напряжения и общего соматического состояния больных являются методом выбора при послеоперационных вентральных грыжах, дающие хорошие результаты у большинства оперированных пациентов.
3. При использовании полипропиленовой сетки показатели внешнего дыхания и ЛИИ не усугубляются, что также подтверждает целесообразность применения этого материала.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
