Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГ
НОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ШЕЙ- 15
НОГО ОСТЕОХОНДРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Общие представления об остеохондрозе позвоночника 15
Клинические проявления шейного остеохондроза 20
1.3.Классификации грыж шейных межпозвонковых дисков 26
1.4 Лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 37
2.1 Общая характеристика больных 37
Методы обследования и лечения 41
Методы статистической обработки данных 46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ КОМПЛЕКСА СИНД
РОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА 47
Результаты вертебро-неврологической диагностики комплекса синдромов шейного остеохондроза 48
Результаты лучевой диагностики шейного остеохондроза 55
Клинико-морфологическая классификация грыж дисков шейного отдела позвоночника 59
Результаты дископункционной диагностики рефлекторных синдромов шейного остеохондроза 65
ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
БОЛЬНЫХ С КОМПЛЕКСОМ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОС
ТЕОХОНДРОЗА 71
Характеристика больных основной группы 71
Лечение больных с комплексом синдромов шейного остеохондроза 76
4.2.1. Хирургическое лечение шейного остеохондроза 77
Экспериментальное обоснование дерецепции дисков при грыжевых формах рефлекторных синдромов шейного остеохондроза.... 83
Дископункционное лечение больных шейным остеохондрозом 88
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОМПЛЕКСОМ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО
ОСТЕОХОНДРОЗА В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ.. 95
Сравнительная характеристика больных основной и контрольной групп 95
Результаты лечения больных с комплексом синдромов шейного остеохондроза 100 «,
Результаты лечения компрессионных синдромов шейного остеохондроза 100
Результаты лечения рефлекторных синдромов шейного остеохондроза 104
5.3. Общие результаты лечения и динамика трудоспособности 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ 131
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 133
Введение к работе
Актуальность работы
Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% среди всех заболеваний периферической нервной системы (Я.Ю. Попелянский 1981; СТ. Коган с соавт., 1983). Высокая частота, относительно раннее развитие синдромов шейного остеохондроза (ШО), приводящих к потере трудоспособности, а порой и к инвалидизации молодых людей, определяют социальную значимость этого широко распространенного заболевания (А.А. Луцик, 1997).
Патоморфологические субстраты, формирующие болевые синдромы ШО, довольно многообразны (А.И. Осна, 1965, 1966; А.А. Луцик, 1969, 1997; О.Г. Коган и соавт., 1983; A.M. Хелимский, 2000; И.Р. Шмидт, 1992). У конкретного больного ШО обычно дистрофический процесс в разной степени поражает соседние межпозвонковые диски: в одном позвоночном двигательном сегменте (ПДС) имеется грыжа диска или костно-хрящевые разрастания тел позвонков, в другом (чаще в вышележащем) - патологическая подвижность, в третьем - начальные изменения, лежащие в основе патологической импульсации из диска. Клиническая значимость разных вариантов сочетаний патогенетических ситуаций, характеризующих комплекс синдромов ШО, и лечебная тактика при них изучены недостаточно.
Недостаточно внимания уделяется также формирующимся при ШО патогенетическим ситуациям за пределами межпозвонкового диска: изменениям в фиброзно-связочном аппарате позвоночника, в мышцах и в других тканях и органах, имеющих общность вегетативной иннервации с пораженными ПДС. Возникнув под влиянием патологических процессов в межпозвонковых дисках, указанные изменения в экстравертебральных тканях продолжают поддерживать клинические проявления остеохондроза после устранения патогенетической ситуации в ПДС или даже формировать вторичные рефлекторные синдромы, чем нередко и объясняется неудовлетворенность результатами оперативного и дис-копункционного лечения (А.А. Луцик, 1997; E.Laasonen et al.,1989; M.Brock et al., 1991; J.Franclin et al., 1994, и др.).
5 Некоторые исследователи считают, что болевые синдромы на уровне шейного отдела позвоночника обусловлены не остеохондрозом, а спондилоартрозом (О.И. Хижняк, 1976; Benson, Byrnes, 1975; Steindrucken, 1980; Lesoin et al., 1986; Ungersbock et al., 1987; Fouquet et al., 1988). Существует также мнение, что суставы позвоночника чаще поражаются вторично вследствие остеохондроза, сопровождающегося их перегрузкой в связи со снижением высоты пораженных межпозвонковых дисков и избыточной подвижностью позвонков (B.C. Майкова-Строганова, М.А. Финкельштейн, 1961; Я.Ю. Попелянский 1966; В.А. Шустин, 1993; Т.Н. Бобровникова, 1973; И.Р. Шмидт, 1992). Чаще ШО и спондилоартроз (вторичный или первичный) сочетаются, что повышает требования к диагностике клинических проявлений этих двух заболеваний и определению патогенетического лечения.
До введения в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) распространенность грыж дисков при ШО считалась невысокой (К.Арсени, М.Симонеску 1973; Я.Ю. Попелянский, 1966). Методики выявления рентгенонегативных грыж дисков были инвазивными (дискография, пневмомиелография, миелография с йодсодержащими контрастными растворами, флебоспондилография и др.) и производились только пациентам, у которых наблюдались явные, выраженные и резистентные к консервативным методам лечения компрессионные синдромы. Кроме того, указанные методики не могли дать точного представления о размерах грыжи диска, ее положении в позвоночном канале и взаимоотношении с нейрососудистыми структурами позвоночного канала (А.И. Осна, З.Л. Бродская 1984; А.А. Луцик, 1997 и др.). Исследователи полагали, что для грыж дисков характерны именно компрессионные синдромы. Консервативное лечение при грыжах дисков считалось бесперспективным (К. Арсени, М. Симонеску, 1973; А.И. Осна, 1984). При введении в практику МРТ шейного отдела позвоночника выяснилось, что грыжи дисков шейного отдела позвоночника имеют большое распространение (по данным A.M. Хелимского, 2000 - в 83,1% случаев хронических дискогенных болевых синдромов) и часто не вызывают компрессию нервно-сосудистых образований.
Выявление при MPT грыж дисков приводит в ряде случаев к необоснованному расширению показаний к оперативному лечению без учета клинической симптоматики у конкретного больного.
Некоторые врачи считают грыжу шейного межпозвонкового диска абсолютным показанием к оперативному лечению (W.Grote et al., 1970; Г.С. Юмашев с соавт., 1984; В. Kaden et al., 1993), другие хирурги определяют показания к операции в зависимости от размеров грыжи диска (К. Арсени, М. Симонеску, 1973) или степени «выхождения» грыжи из диска (А.М. Хелимский, 2000). Нам представляется, что показанием к оперативному лечению является не грыжа диска, а наличие компрессионного синдрома, резистентного к методам консервативного лечения. Не изучена возможность формирования рефлекторных (не компрессионных) синдромов ШО при грыжах диска, не вызывающих сдавление спинного мозга, его корешков и сосудов. Следовательно, не выяснена при подобных ситуациях роль дископункционного лечения (дерецепция дисков), которое при грыжах дисков считалось противопоказанным (А.И.Осна, 1969,1984).
Публикаций о «расшифровке» всего комплекса синдромов ШО у конкретного больного и выявлении связи каждого отдельного синдрома с изменениями в отдельных ПДС с последующим дифференцированным воздействием на каждый сегмент нами не найдено.
Цель данной работы: разработать систему диагностики и лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза, каждый из которых обусловлен патологической ситуацией, формирующейся в отдельных соседних позвоночных двигательных сегментах.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Доказать полисегментарное поражение дисков шейного отдела позвоночника при выявлении комплекса синдромов (рефлекторных и компрессионных) шейного остеохондроза у конкретного больного.
Разработать алгоритм комплексного лечебного воздействия на каждый из имеющихся у больного синдромов шейного остеохондроза.
Экспериментально обосновать возможность применения дископункцион-ного метода лечения рефлекторных синдромов, обусловленных грыжами шейных межпозвонковых дисков (грыжевых форм рефлекторных синдромов).
Оценить эффективность применения дерецепции дисков в комплексе лечения сочетания рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза.
Разработать и обосновать клинико-морфологический подход к оценке выявляемых при МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков.
Материал и методы
Под комплексом синдромов ШО мы понимаем совокупность всех имеющихся у больного синдромов, каждый из которых обусловлен клинически значимыми патогенетическими ситуациями, сформировавшимися в различных соседних ПДС. Для «расшифровки» комплекса синдромов ШО предложен дископункци-онный лечебно-диагностический метод: дерецепция межпозвонковых дисков. Дерецепция дисков выявила закономерности локализации отраженных болей при ШО и убедительно доказала большую роль патологической импульсации из каждого пораженного межпозвонкового диска в комплексе клинических проявлений для формирования различных рефлекторных синдромов ШО (А.И. Осна и Я.Ю. Попелянский, 1966; А.В. Долгун, 1970, 1973; Н.А.Чудновский,1979; А.А. Луцик, 1975,1997; В.А. Овсянников, 1983 и др.).
Выделен ведущий признак в выявляемых при МРТ грыжах дисков шейного отдела позвоночника - взаимодействие с нейрососудистыми структурами позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Введена в практику классификация, основанная на данном принципе.
Экспериментальная часть работы включала исследование распространения окрашенного спирт-новокаинового раствора, введенного пункционно в шейные межпозвонковые диски у 20 трупов людей, умерших от заболеваний, не связанных с патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Клиническая часть работы включала обследование и лечение 182 пациентов с комплексом синдромов ШО, т.е. сочетанием различных (рефлекторных и ком-
8 прессионных) синдромов, формирующихся в разных ПДС. Основную группу составили 119 пациентов. У 59 из этих 119 пациентов было сочетание различных рефлекторных синдромов. В комплексе лечебного воздействия этим больным производилась дерецепция клинически значимых межпозвонковых дисков. У других 60, из 119 больных основной группы, компрессионные синдромы сочетались с рефлекторными. Перед операцией им выполняли дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство с целью определения патогенеза каждого из имеющихся синдромов и выключения патологической импульсации из клинически значимых дисков.
Контрольную группу составили 63 человека, которым проводились только операции без предварительной дерецепции дисков. Следовательно, этим больным контрольной группы не «расшифровывался» весь имевшийся комплекс клинических проявлений ШО, не ликвидировались перед операцией сопутствующие рефлекторные синдромы, обусловленные патологией соседних дисков. Это произошло вопреки сложившейся в последние годы в Новокузнецкой нейрохирургической клинике тактике комплексного лечения всех имеющихся у пациента синдромов ШО из-за отказа этих больных от дерецепции перед операцией. В результате этого сложилось рандомизированное исследование, позволившее дать сравнительную оценку эффективности лечения трех практически одинаковых (60, 59 и 63 человека) групп больных. Особый интерес представляет сопоставление двух равнозначных категорий больных, у которых было сочетание компрессионных синдромов с рефлекторными: 1) 60 больным из основной группы перед операцией выполнено дископункционное исследование и лечение и 2) 63 больным из контрольной группы дископункционные манипуляции перед операцией не производились и, следовательно, у них не было комплексного лечения всех имевшихся синдромов. Результаты их лечения оказались достоверно хуже, что свидетельствует о необходимости перед производством операции «расшифровывать» все выявленные синдромы и ликвидировать патологическую импуль-сацию из соседних дисков, формирующую сопутствующие рефлекторные синдромы.
9 Декомпрессия нервно-сосудистых образований проводилась переднебоко-вым доступом, с использованием оптики и микрохирургической техники. Показанием к операции была неэффективность комплексного консервативного лечения компрессионных синдромов более 2 месяцев.
Научная новизна
Комплексно изучена совокупность клинических проявлений шейного остеохондроза, а не отдельных его синдромов. Обоснована необходимость диагностики всех имеющихся у больного синдромов (компрессионных и рефлекторных) и целесообразность дифференцированного лечебного воздействия на формирующие их патогенетические звенья.
Разработан алгоритм сочетания нейрохирургических методик при лечении комплекса синдромов шейного остеохондроза с включением дископункци-онных лечебно-диагностических манипуляций с целью распознавания патогенеза имеющихся у больного синдромов, дифференциального диагноза рефлекторных синдромов и их ликвидации дерецепцией клинически значимых межпозвонковых дисков.
Доказано формирование при грыжах дисков не только компрессионных, но и рефлекторных синдромов (грыжевых вариантов рефлекторных синдромов шейного остеохондроза).
Разработана и внедрена в практику клинико-морфологическая классификация выявляемых на МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков, учитывающая их взаимоотношения со спинным мозгом, его корешком и сосудами как главного фактора для формирования компрессионных синдромов.
Уточнены механизмы лечебного эффекта дерецепции шейных межпозвонковых дисков и установлено в эксперименте распространение вводимого для дерецепции в диск спирт-новокаинового раствора до задней продольной связки и, в случае контакта выпячивания диска с дуральным мешком, до твердой мозговой оболочки, т.е. за пределы фиброзного кольца.
Обосновано и введено в практику применение дископункционного лечения при грыжевых формах рефлекторных синдромов шейного остеохондроза,
10 разработаны клинико-морфологические показания для этого метода, клинически доказана его эффективность.
Положения, выносимые на защиту:
Клинические проявления шейного остеохондроза формируют совокупность рефлекторных и компрессионных синдромов, каждый из которых обусловлен патогенетической ситуацией в соседних дисках и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его звенья, включая дерецеп-цию клинически актуальных дисков.
Грыжи шейных межпозвонковых дисков могут не только сдавливать спинной мозг, его корешки или сосуды, но также формировать разнообразные и часто резистентные к консервативным методам лечения рефлекторные синдромы шейного остеохондроза (грыжевые формы рефлекторных синдромов).
Современные методы лучевой визуализации (КТ, МРТ) не могут заменить полноценного клинического обследования, т.к. у части больных выявляемые грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевые разрастания тел позвонков не вызывают сдавления нервно-сосудистых образований и даже могут быть клинически незначимыми.
Вводимый в полость диска спирт-новокаиновый раствор (который используют для дерецепции диска) пропитывает фиброзное кольцо диска, распространяясь к задней продольной связке и к контактной части твердой мозговой оболочки, богато иннервированных вегетативными сплетениями синувертеб-рального нерва Люшка. Твердая мозговая оболочка служит непреодолимой преградой для спирт-новокаинового раствора, распространяющегося за пределы диска при дерецепции.
Практическая значимость:
1. Применение концепции необходимости диагностики каждого из имеющихся у больного синдромов шейного остеохондроза и комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья позволи-
ло улучшить результаты лечения, снизить процент инвалидизации и уменьшить длительность нетрудоспособности этой категории пациентов.
Результаты проведенных исследований позволили стандартизировать описания выявляемых на МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков по характеру их взаимоотношения с нервными образованиями, что позволило с большой вероятностью прогнозировать клинические проявления и обосновывать оптимальное лечение больных с комплексом синдромов шейного остеохондроза.
Перед хирургической декомпрессивной или декомпрессивно-стабили-зирующей операцией больному с комплексом синдромов шейного остеохондроза необходимо проводить дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство, направленное на выявление и ликвидацию сопутствующих рефлекторных синдромов путем выключения патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков. Это позволило повысить эффективность лечения больных, ускорить восстановление трудоспособности, снизить материальные затраты на их лечение.
При грыжевых формах рефлекторных синдромов шейного остеохондроза дерецепция клинически актуальных дисков (в отличие от оперативного лечения) сохраняла физиологическую подвижность шейного отдела позвоночника, что являлось профилактикой прогрессирования дистрофического процесса в смежных сегментах и было особенно актуально при множественных грыжах дисков шейного отдела позвоночника.
Внедрение в практическое здравоохранение
Алгоритм диагностики и лечения «комплекса синдромов ШО» применяется в 1-ом и 2-ом отделениях нейрохирургической клиники (ГКБ №29) г. Новокузнецка и в нейрохирургических отделениях городов Ленинск-Кузнецкого и Кемерова. В указанных отделениях используется дерецепция как метод выбора при грыжевых и других формах рефлекторных синдромов. Предложенная классификация выявляемых при МРТ грыж шейного отдела позвоночника и разработанная методика КТ исследования межлестничного промежутка применяются в Центре лучевой диагностики г. Новокузнецка.
Основные положения диссертации включены в учебные программы спе-
12 циализации и усовершенствования на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк, 2000, 2001, 2003), Всероссийской научной конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), Третьем Съезде Ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.
Материалы диссертации опубликованы в 16 статьях:
1. Компьютерная томография в диагностике рефлекторно-компрессион-
ных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника // «Первая клини
ческая - здравоохранению России». - Новокузнецк, 1999. - С. 41-42 (Соавт.: Ку
зина И.Р., Лысов Е.И.).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике неврологических синдромов шейного остеохондроза // «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Материалы региональной конференции 29-30 июня 2000 года. - Томск, 2000. - С. 205-208 (Соавт.: Кузина И.Р., Луцик А.А., Лысов Е.И.).
Особенности послеоперационного лечения пациентов с корешковой компрессией при шейном остеохондрозе // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 178-179 (Соавт.: Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).
Особенности хирургического лечения больных с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 199-201 (Соавт.: Раткин И.К.).
Дерецепция в лечении клинических проявлений грыж дисков шейного отдела позвоночника // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и реше-
13 ния». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 179-180 (Соавт.: Раткин И.К.).
Некомпрессионные синдромы грыж дисков шейного отдела позвоночника и их лечение. В сборнике «Актуальные вопросы вертебрологии (труды дорожной научно-практической конференции). - Барнаул, 2001. - С. 14-16 (Соавт.: Раткин И.К.).
Рефлекторно-компрессионные синдромы у пациентов с корешковой компрессией. В сборнике «Актуальные вопросы вертебрологии (труды дорожной научно-практической конференции). - Барнаул, 2001. - С. 17-18 (Соавт.: Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).
Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы грыж шейных межпозвонковых дисков // «III съезд нейрохирургов России». Материалы съезда. -Санкт-Петербург, 2002. - С. 234-235 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К.).
Комплексный подход к лечению очага шейного остеохондроза // «Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника». Материалы конференции. - Томск, 2002. - С. 121-123 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).
Всегда ли следует оперировать больных с грыжами дисков (дископункци-онное лечение грыж шейных межпозвонковых дисков) // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 13-15 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К.).
11.Лечение пациентов в послеоперационном периоде с корешковыми компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 7-9 (Соавт.: Луцик А.А., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).
12.Особенности хирургического лечения больных с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвящен-
14 ного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 74-78 (Соавт.: Раткин И.К., Епифанцев А.Г.).
13.Патогенетические механизмы лечебного эффекта дерецепции шейных дисков // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 9-12 (Соавт.: Раткин И.К., Картавых С.Д.).
Н.Выбор методов хирургического лечения компрессионных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Т. 1. - Новосибирск, 2002. - С. 203-204 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К., Карпенко B.C., Епифанцев А.Г.).
15.Опыт применения дерецепции для лечения некомпрессионных, синдромов, обусловленных грыжами дисков шейного отдела позвоночника // «Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника». Материалы конференции. - Томск, 2002. - С. 118-120.
16. Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза», часть 4. - Новокузнецк - Санкт-Петербург, 2002. - С. 99-100 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).
Получен патент на изобретение №2164085 от 20.03.01. Заявка №2000100414, приоритет от 06.01.00 «Способ получения изображения межлестничного промежутка и шейного сплетения» (Соавт.: Кузина И.Р., Лысов Е.И.).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов; иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками. Библиография включает 375 источников (186 на русском языке, 189 на иностранных). Материалы диссертации опубликованы в 16 статьях.
