Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о диагностике и лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника 11
1.1. Общие представления об остеохондрозе позвоночника 11
1.2. Патогенез клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника 17
1.2.1 Патогенез компрессионных синдромов поясничного остеохондроза 18
1.2.2 Патогенез рефлекторно - болевых синдромов поясничного остеохондроза 20
1.3 Классификация клинических проявлений поясничного остеохондроза 22
1.4. Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника 25
1.5. Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника 29
1.5.1. Консервативные методы лечения остеохондроза позвоночника 29
1.5.2. Дископункционные методы лечения поясничного остеохондроза 31
1.5.3. Оперативное лечение поясничного остеохондроза 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика изученных больных 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы лечения больных 45
2.4. Методы статистической обработки данных 49
Глава 3. Результаты диагностики компрессионных и рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника 50
3.1. Дископункционная диагностика рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника 50
3.2. Алгоритм диагностики компрессионных синдромов 53
3.3. Классификационная характеристика клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника 57
3.4. Выявление патогенеза комплекса синдромов поясничного остеохондроза и планирование лечения 69
Глава 4. Результаты комплексного лечения сочетания рефлекторно-болевых и компрессионных синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника 75
4.1. Общие результаты лечения клинических проявлений поясничного остеохондроза 75
4.2. Результаты лечения рефлекторно-болевых синдромов поясничного остеохондроза 83
4.3. Результаты лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза 91
4.4. Сравнение результатов лечения в контрольной и основных группах.. 92
4.5. Алгоритм диагностики и лечения больных с «очагом» остеохондроза поясничного отдела позвоночника 96
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Общие представления об остеохондрозе позвоночника
- Общая характеристика изученных больных
- Дископункционная диагностика рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника
- Общие результаты лечения клинических проявлений поясничного остеохондроза
Введение к работе
Актуальность работы
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника актуальна по ряду причин. Остеохондроз позвоночника, поражающий людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [20]. По материалам 8-го всемирного конгресса, посвященного боли, который состоялся в Ванкувере в 1996 г., боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных заболеваний. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4% [20]. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. Среди инвалидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата это патологическое состояние занимает первое место по частоте встречаемости, причем у 2/3 этих больных трудоспособность утрачивается полностью. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу [20].
Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% среди всех заболеваний периферической нервной системы [42, 43, 45, 87, 88]. Неудовлетворенность результатами хирургического удаления грыж поясничных дисков стимулирует разработку более совершенных методов лечения.
Разные авторы дают разноречивые данные о положительных результатах оперативного лечения больных с поясничным остеохондрозом — от 23% до 90% [7, 93, 100, 150, 171, 176].
Актуальной проблемой является изучение «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (FBSS), который составляет от 5% до 15% и даже (по данным некоторых авторов) до 50% всех операций [22, 156, 213].
Надежды на улучшение результатов лечения при использовании мало-инвазивных оперативных вмешательств пока не оправдываются. Исследования с соблюдением принципов доказательной медицины показали отсутствие различий между отдаленными результатами микродискэктомии и стандартной дисэктомии. По данным некоторых авторов эндоскопическое удаление грыж дисков дает худшие результаты по сравнению с «открытой дискэктомией» [186, 205]. Пункционная лазерная поясничная микродискэктомия не эффективна при сдавлении корешка. Она оправдана при рефлекторно-болевых синдромах и при гидрофильной протрузии диска с ирритативным болевым синдромом [155, 196, 205].
Таким образом, вопросы диагностики и лечения остеохондроза позвоночника во многом не решены. Отсутствуют публикации о «расшифровке» всего комплекса синдромов поясничного остеохондроза у конкретного больного и выявлении связи каждого синдрома с изменениями в отдельных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) с последующим дифференцированным воздействием на клинически актуальные сегменты.
Цель данной работы: путем дополнительного использования диско-пункционной лечебно-диагностической манипуляции, для детальной предоперационной диагностики и комплексного лечения, улучшить результаты лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1) изучить клинические особенности сочетания компрессионных и некомпрессионных (рефлекторно-болевых) синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника, формирующихся из разных соседних позвоночных двигательных сегментов;
для проведения комплексного лечения рефлекторных и компрессионных синдромов дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с помощью дископункционных лечебно-диагностических манипуляций уточнять патогенез каждого из этих синдромов у конкретного больного;
разработать систему предоперационной диагностики комплекса реф-лекторно-болевых и компрессионных синдромов перед оперативным лечением больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;
изучить сравнительные результаты комплексного лечения (с дополнительным использованием дископункционного метода и стандартного лечения) больных с «очагом поясничного остеохондроза».
Материалы и методы
Работа заключалась в обследовании и хирургическом лечении 187 пациентов с комплексом синдромов поясничного остеохондроза, т.е. сочетанием различных рефлекторных и компрессионных синдромов, формирующихся в разных соседних позвоночных двигательных сегментах.
Больные были направлены в нейрохирургическую клинику для хирургического лечения в связи с выявлением у них грыж дисков и предполагаемой компрессией корешков спинномозговых нервов на поясничном уровне.
Проспективное контролируемое рандомизированное исследование сложилось естественно в связи с тем, что контрольная группа больных лечилась в нейрохирургическом отделении №2 ГКБ №29, а основная группа больных в нейрохирургическом отделении №1, где работает диссертант. Эти два равноценных отделения входят в единую нейрохирургическую клинику, руководимую проф. А.А. Луциком. Медицинские технологии и квалификация нейрохирургов в этих равноценных отделениях совершенно одинаковые, а госпитализация больных производится независимыми заведующими отделениями.
В 1-й основной группе больных выделено 2 подгруппы:
1.1) 63 человека (33,7%) с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза; им выполнены дископункционные лечебно-диагностические манипуляции перед оперативным лечением корешкового компрессионного синдрома;
1.2) 59 человек (31,5%), у которых при обследовании исключены компрессионные синдромы, но имелся комплекс рефлекторных синдромов (имитирующий компрессионные); им выполнены дископункционные лечебно-диагностические манипуляции.
Контрольную группу составили 65 (34,8%) аналогичных пациентов; им выполнялись только операции без предварительного дископункционного лечения. В последующем, при сохранении некомпрессионных синдромов, им проводилось стандартное консервативное лечение, используемое в клинике. У этих больных не «расшифровывался» весь имевшийся комплекс клинических проявлений поясничного остеохондроза, не ликвидировались перед операцией сопутствующие рефлекторные синдромы, обусловленные патологией соседних дисков.
Декомпрессия нервно-сосудистых образований проводилась следующими методиками:
интерламинарное удаление грыжи диска с фораминотомией — у ПО пациентов (58,8±3,6%);
декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном уровне -у 18 пациентов (9,6±2,2%), из них 13 пациентам они проводились из передне-бокового забрюшинного доступа, а 5 пациентам - из заднего доступа.
Показанием к операции была неэффективность комплексного консервативного лечения выраженных компрессионных синдромов более 2 месяцев.
Научная новизна
Впервые изучены клинические особенности сочетания компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза.
Для предоперационного выявления компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза, уточнения их патогенеза впервые предложен диагностический алгоритм, основанный на использовании дископункционного метода.
Хирургическому лечению больных с поясничным остеохондрозом должна предшествовать дископункционная лечебно-диагностическая манипуляция для выявления и ликвидации рефлекторных синдромов, сочетающихся с компрессионными синдромами.
4. Доказано, что выявленная на МРТ грыжа диска не всегда сдавливает корешки спинномозговых нервов, нередко она формирует рефлекторно-болевой синдром путем раздражения глубоких паравертебральных тканей.
Положения, выносимые на защиту
При поясничном остеохондрозе формируется совокупность рефлекторных и компрессионных синдромов, каждый из которых обусловлен патологической ситуацией в соседних дисках и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его звенья, включая дерецепцию клинически актуальных дисков.
Грыжи поясничных межпозвонковых дисков могут не только сдавливать корешки спинномозговых нервов или корешково-медулярные сосуды, но также формировать разнообразные и часто резистентные к консервативным методам лечения рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза -«грыжевые формы рефлекторных синдромов».
Современные методы лучевой визуализации (КТ, МРТ) не могут заменить полноценного клинического обследования, т.к. у части больных выявляемые грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевые разрастания тел позвонков не вызывают сдавления нервно-сосудистых образований и даже могут быть клинически незначимыми.
Перед декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операцией больному с комплексом синдромов поясничного остеохондроза необходимо проводить дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство, направленное на выявление и ликвидацию сопутствующих рефлекторных синдромов путем выключения патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
- юбилейной конференции, посвященной 50-летию ГКБ №29. - Новокузнецк, 2007 г.;
заседаниях областного общества нейрохирургов Кузбасса (2007,2008 г.г.);
заседании ученого совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (25 ноября 2008 г.);
- на заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и
ортопедии (12 декабря 2008 г.).
Практические рекомендации
Дископункционные методы лечения позволяют ликвидировать некомпрессионные и псевдорадикулярные синдромы поясничного остеохондроза до производства оперативного лечения компрессионных синдромов, что практически невозможно сделать после операции.
Разработка алгоритма диагностики и лечения сочетания компрессионных и некомпрессионных синдромов позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре в связи с отсутствием необходимости проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде (массаж, эпидуральные и сакроспинальные блокады и т.д.).
Основным методом диагностики поясничного остеохондроза является клинико-неврологический, т.к. инструментальные методы исследования часто выявляют клинически незначимые грыжи дисков.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, одна из которых в журнале, включенном в перечень научных и научно-технических изданий Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии МЛПУ ПСБ №1, отделения нейрохирургии №1 и №2 МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка.
Материалы исследования используются в процессе обучения ординаторов и врачей-курсантов на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, содержит 26 рисунков и 12 таблиц. Работа включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, две главы результатов собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из работ 137 отечественных и 82 зарубежных авторов.
Общие представления об остеохондрозе позвоночника
В основу учения о дистрофических поражениях и изменениях позвоночника легли исследования Schmorl (1957) и его учеников. К настоящему времени, благодаря работам большого числа отечественных и зарубежных ученых [1, 56, 57, 81, 82, 87, 88, 95, 135, 206], достигнута определенная четкость в представлениях о сущности остеохондроза позвоночника.
Анатомо-физиологические особенности межпозвонковых дисков описаны в многочисленных публикациях [46, 55, 56, 86, 87, 88, 168, 179, 216]. Ограничимся тем, что напомним о сложном строении диска, в котором различают прочное и эластичное фиброзное кольцо, формирующее полость, заполненную студнеобразным пульпозным ядром. Шарпеевские волокна фиброзного кольца врастают в лимбические отделы прилежащих тел позвонков, обеспечивая прочность соединения соседних позвонков. Только при его выраженном растрескивании возникает нестабильность или патологическая подвижность позвонков. Пульпозное ядро, отграниченное от соседних тел позвонков гиалиновыми пластинками и заключённое в мощном фиброзном кольце, обеспечивает диску амортизационные свойства и в определённой степени функцию подвижности.
В возрасте около 20 лет в диске уже появляются дистрофические изменения, особенно прогрессирующие после 40 лет. Возникают гиалинизирован-ные бесструктурные очаги, а также зернистый или глыбчатый распад ткани, образуются полости, трещины и щели. Пульпозное ядро диска дегидратируется, становится фрагментированным, теряет устойчивость. Это ведет к перегрузке фиброзного кольца, в котором также возникает разволокнение, а затем и растрескивание. Такой диск может терять не только амортизирующие, но и фиксационные способности, возникает нестабильность позвонков.
Для остеохондроза позвоночника характерно формирование краевых костных разрастаний тел позвонков, направленных перпендикулярно оси позвоночника неравномерно по всему периметру диска, как саногенная реакция тел позвонков для увеличения площади опоры на неполноценный диск. В противоположность этому при спондилозе на рентгенограмме костные разрастания видны в виде клювов, направленных навстречу друг другу вдоль оси позвоночника. Нередко они смыкаются, блокируя позвоночный двигательный сегмент. Этим можно объяснить бедность клинической симптоматики при спондилозе или даже асимптомное его течение.
W. Hildebrandt в 1933 году впервые назвал дистрофические поражения межпозвонкового диска остеохондрозом. В настоящее время это название является наиболее распространенным, так как оно хорошо отражает патологические процессы, развивающиеся в пульпозном ядре, затем в фиброзном кольце межпозвонкового диска (стадия хондроза) и распространяющиеся на другие костно-хрящевые и мягкотканые элементы позвоночного двигательного сегмента (стадия остеохондроза).
Иннервация диска осуществляется преимущественно возвратным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв - Luschka Н., 1850). Это преимущественно вегетативный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозговых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому как возвратный менингеальный нерв Арнольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболочкам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганглиев подобный нерв - синувертебральный — возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отверстие для иннервации оболочек спинного мозга, надкостницы позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, капсульно-связочного аппарата и, особенно, периферии дисков. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он направляется вверх и вниз [80, 85]. Ветви одной и другой стороны встречаются в области задней продольной связки. Иннервация задней стенки позвоночного канала обеспечивается ответвлениями или от указанных нервов, или от белых соединительных ветвей. Имеется «перекрывание» соседних зон, что объясняет широкое распространение поясничных болей при грыже лишь одного диска. Термин «ме-нингеальная ветвь» не полностью отражает назначение нерва, т.к. он иннерви-рует не только твердую мозговую оболочку, но и надкостницу тел и дужек позвонков, включая эпидуральные венозные сплетения и особенно периферические отделы межпозвонковых дисков [98]. В его состав входят мякотные аф-ференты, через которые следуют импульсы к телам клеток спинальных ганглиев. Таким образом, болевые и рефлекторные проявления при патологии в области позвоночного канала в первую очередь обусловлены поражением окончаний возвратного нерва Люшка. Ряд особенностей болевого синдрома объясняется тем, что нерв Люшка является преимущественно вегетативным. Отходя одной более толстой ветвью от общего ствола спинномозгового нерва, он двумя другими тонкими отходит от серых соединительных ветвей ближайших ганглиев симпатического ствола и от поясничного сплетения [85, 211]. Каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы самостоятельно или сопровождая сосуды [85, 147, 148]. Источниками стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.
Несмотря на большое количество работ по изучению проблемы остеохондроза позвоночника, до сих пор нет единого мнения о причинах, ведущих к преждевременному «изнашиванию» (по меткому выражению Ecker Е., 1951) позвоночника. Большинство авторов на первое место ставят хроническую перегрузку межпозвонковых дисков, микро- и макротравмы позвоночника, его аномалии и дисплазии [46, 54, 55, 56, 78, 79, 86, 87, 88, 120, 208]. Следует отметить большую частоту остеохондроза позвоночника у лиц, подвергающих длительным перегрузкам определённый отдел позвоночника в силу профессиональной или, например, спортивной необходимости (у шахтеров, водителей, машинисток, борцов; лиц, работающих с вибрирующими механизмами и т.д.) [86, 87, 88, 125, 165,172,173]. Развитию остеохондроза межпозвонковых дисков, по-видимому, способствуют и естественные процессы дистрофических изменений в позвоночнике. Старение организма начинается с межпозвонкового диска вследствие большой нагрузки, обусловленной анатомо-физиологичес-кими его особенностями, а также из-за недостаточности питания диска. Как известно, в возрасте свыше 20-25 лет сосуды диска оказываются облитериро-ванными и его питание осуществляется путем пропотевания тканевой жидкости через замыкающие пластинки позвонков.
Общая характеристика изученных больных
Произведено обследование и хирургическое лечение (в т.ч. дископунк-ционное) 187 пациентов с выявленными на МРТ грыжами дисков, у которых было сочетание различных компрессионных и (или) некомпрессионных (реф-лекторно-болевых) синдромов поясничного остеохондроза. Все больные, были направлены в нейрохирургическую клинику для оперативного лечения в связи с тем, что у них подозревали сдавление корешков. Но детальное их обследование исключило компрессию корешков у 31,5%. Несмотря на наличие у них грыж дисков псевдорадикулярные боли в ноге у них были обусловлены сочетанием выраженных рефлекторных синдромов. В связи с безуспешностью консервативного лечения этим 59 больным произвели дископункционное лечение - дерецепцию межпозвонковых дисков. У 128 больных (68,45%) было сочетание компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза. Всем больным до поступления в нейрохирургический стационар проводилось комплексное консервативное лечение в течение не менее 2 месяцев, которое оказалось неэффективным. Методом случайной выборки сформировались три группы больных (рис. 2.1.): 1) 59 человек (31,5%), у которых при обследовании исключены компрессионные синдромы и диагностирован комплекс рефлекторных синдромов (имитирующий компрессионные или псевдорадикулярные боли), им выполнена дерецепция поясничных дисков; 2) 63 человека (33,7%) с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза получили комплексное лечение, включающее дерецепцию поясничных дисков и различные виды операций; 3) контрольная группа состояла из 65 пациентов (34,8%), им выполнялись только операции без предварительного дископункционного лечения (как это делается в других нейрохирургических клиниках). Большинство больных было в наиболее трудоспособном возрасте (рис. 2.2.). Мужчин было 98 (52,4±3,7%), женщин - 89 (47,6±3,7%). В зависимости от степени нарушения трудоспособности больные распределены на следующие группы: 1) пациенты умственного труда, продолжавшие работать во время болезни - 6 человек (3,2±1,29%); 2) лица физического труда, которые были вынуждены трудоустраиваться на нижеоплачиваемую работу, не связанную с физическими нагрузками - 32 человека (17,11±2,75%); 3) временно нетрудоспособные (с больничным листом) - 122 человека (65,24±3,48%); 4) пациенты, не работавшие в связи с пенсионным возрастом и безработные - 27 человек (14,44±2,57%). Прогредиентное течение отмечено у 124 больных (66,31 ±3,46%), хрони-чески-рецидивирующее - у 63 (33,69±3,46%). Все больные до поступления в клинику неоднократно получали курсы комплексного консервативного лечения не менее 2 месяцев (в т. ч. с медикаментозными блокадами и мануальной терапией), которые оказались безуспешными или давали временное улучшение.
Дископункционная диагностика рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника
Некомпрессионные синдромы поясничного остеохондроза формируются вследствие патологической импульсации из пораженных остеохондрозом межпозвонковых дисков. Это доказано возможностью воспроизведения характерных по локализации и характеру болевых проявлений в момент введения в пораженный диск рентгеноконтрастного раствора (для проведения дискографии) или спирт-новокаинового раствора. Другим доказательством зависимости некомпрессионных синдромов остеохондроза поясничных дисков от патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска является возможность ликвидации или значительного уменьшения их дерецепцией (химической денервацией) клинически актуальных дисков. Дископункционная диагностика произведена всем больным основной группы.
Пунктировали клинически актуальные диски и соседние, в том числе и вышележащие потому, что не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить диск, который ответственный за формирование имеющихся у больного синдромов. Иногда имелась зависимость рефлекторного синдрома от нескольких соседних дисков в «очаге остеохондроза». Были спровоцированы именно те боли (по локализации и характеру), которые больные узнавали, и которые были характерны для их заболевания в момент его обострения, иногда с более выраженной интенсивностью болевого синдрома. Именно эти «знакомые» пациентам боли учитывались для оценки клинической значимости исследуемых межпозвонковых дисков и зависящих от них рефлекторных болевых синдромов.
В таблице 3.1 показано, что всего воспроизведено 505 рефлекторных синдромов у 122 больных, из них наиболее часто диагностированы следующие: люмбалгии -у 122 (100%) пациентов основной группы, множественного нейроостеофиброза - у 92 (75.41±3,9%), синдром грушевидной мышцы — у 96 (78,69±3,7%), трохантериит - у 52 (42.6±4,5%). Практически все некомпрессионные синдромы формируются из разных соседних межпозвонковых дисков.
При проведении дископункционного исследования у 63 пациентов с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов получены следующие данные. Воспроизведение рефлекторных синдромов с уровня, содержащего грыжу диска, получено у 52 (82,5±4,8%) больных. У 102 из 122 (83,6±3,4%) пациентов основной группы характерные для них болевые синдромы воспроизводились и из дисков, не содержащих грыжи. Таким образом, выявленная грыжа диска не всегда является причиной рефлекторного синдрома, а отсутствие грыжи не является свидетельством «невиновности» диска в возникновении рефлекторного синдрома.
Несмотря на то, что дископункционное исследование является наиболее ценным для диагностики рефлекторно-болевых синдромов, у 63 (51,64±4,5%) пациентов основной группы с уровня грыжи диска во время дископункционного обследования и лечения воспроизвелись характерные корешковые боли. Воспроизведение корешкового болевого синдрома у них обусловлено созданием дополнительного объемного воздействия за счет вводимого в диск раствора. Характерным было исчезновение регресс корешкового болевого синдрома после проведения процедуры. Корешковая боль возобновлялась в течение 4-6 часов после проведенной процедуры с постепенным нарастанием симптоматики компрессии корешка. Этим пациентам в дальнейшем выполнялись различные виды оперативного лечения грыж дисков. Благодаря дископункционному способу лечения и обследования больных в основной группе, рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза были не только подтверждены достоверным диагностическим способом, но и купированы.
Обращает на себя внимание, что на каждого обследованного пациента основной группы в среднем приходится по 4,1 рефлекторных синдрома. Как показали наши исследования, каждый из рефлекторных синдромов зависел у конкретного больного от патологической импульсации из разных соседних дисков, формируя комплекс синдромов поясничного остеохондроза. У 59 больных было сочетание только различных рефлекторных синдромов, а у других 128 больных - сочетание компрессионных синдромов с рефлекторными.
Большинство нейрохирургов, обследуя больного, придает значение только компрессионным синдромам, обращая внимание после операции на рефлекторные синдромы лишь в случае сохранения стойких болей и ортопедо-неврологических нарушений, обусловленных поражением других (смежных) ПДС. Такое сохранение неврологических нарушений требует проведения дополнительных методов лечения больных и удлиняет период реабилитации.
Наши исследования показали, что наиболее информативным и эффективным методом является дерецепция межпозвонковых дисков, которая позволяет расшифровать «очаг остеохондроза» и ликвидировать рефлекторные (некомпрессионные) синдромы.
Общие результаты лечения клинических проявлений поясничного остеохондроза
Результаты лечения мы сравнивали в идентичных группах больных. 65 пациентов контрольной группы с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза практически не отличались от аналогичных 63 больных основной группы. 59 больных, входящих в основную группу, имели сочетание только рефлекторных синдромов, но они были направлены в нейрохирургическую клинику для оперативного лечения после выявления у них грыж межпозвонковых дисков на КТ или МРТ и в связи длительным, не эффективным консервативным лечением. Оказалось, что грыжи дисков у них не вызывали сдавление корешков, и мы получили у этих больных хорошие результаты лечения рефлекторных синдромов дерецепцией дисков, не прибегая к хирургическим вмешательствам. Главной особенностью контрольной группы (65 больных) и ее основным отличием от больных основной группы было то, что этим больным до оперативного вмешательства не производились дископункционные исследования и дерецепция дисков. Это произошло в связи с тем, что они лечились в другом аналогичном нейрохирургическом отделении № 2 единой нейрохирургической клиники. Эта группа больных не отличалась от основной группы по половой и возрастной характеристикам, по виду и тяжести заболевания; она оказалась группой для сравнения результатов лечения. 56 (86,2%) из этих 65 человек оперированы по поводу корешкового компрессионного синдрома и 9 человек (13,8%) - по поводу сочетания корешковой компрессии с нестабильностью в позвоночном двигательном сегменте, что потребовало дополнительного меж-телового спондилодеза переднебоковым забрюшинным доступом с использованием металлоимплантатов из никилида титана. Лечебная тактика при лечении больных с множественными грыжами дисков также включала дископункционную лечебно-диагностическую манипуляцию перед выполнением хирургической декомпрессии. Пунктировали клинически актуальные диски и оба соседних, потому что не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить диск, который ответственен за формирование имеющихся у больного синдромов. Кроме того, часто имеется зависимость рефлекторных синдромов от нескольких дисков в «очаге остеохондроза». Инъекция раствора в клинически значимые диски спровоцировала именно те боли (по локализации и характеру), которые больные узнавали и которые были характерны для их заболевания в момент его обострения. Именно эти «знакомые» пациентам боли учитывались для оценки клинической значимости исследуемых межпозвонковых дисков и зависящих от них рефлекторных болевых синдромов. При оценке общих результатов лечения больных мы использовали разные критерии, в том числе визуально аналоговую шкалу (ВАШ) боли. За основу изучения эффективности лечения принимали следующие показатели: 1) выздоровление - ликвидация всех симптомов, связанных с клиническими проявлениями ПОХ, отсутствие каких-либо симптомов, связанных с проведенными лечебными манипуляциями; 2) значительное улучшение — существенное уменьшение всех основных симптомов, имевшихся до лечения и восстановление трудоспособности; 3) незначительное улучшение - прошли или уменьшились по интенсивности только некоторые симптомы, улучшилось качество жизни, частично восстановилась трудоспособность; 4) без перемен — симптомы заболевания после лечения не изменились; 5) ухудшение - усугубление симптомов заболевания после лечения. Ближайшие результаты оценивали при выписке больных из стационара. Как видно из табл. 4.1, различия в основной и контрольной группах (в 1 и 2 группах оперированных больных) по критерию хи-квадрат достоверны (Х2=Ю,316, р=0,035, р 0,05). Улучшение результатов лечения 63 больных основной группы было связано с предварительным проведением дерецепции и ликвидации рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза у пациентов. Не вызывает сомнения, что для улучшения результатов лечения больных с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза необходимо комплексное лечение всех имеющихся синдромов. Результаты лечения больных с сочетанием разных рефлекторных синдромов по сравнению с первыми двумя группами больных, у которых рефлекторные синдромы сочетались с компрессионными, оказались значительно лучше (х2=15,747, р=0,003, р 0,01). Таким образом, у пациентов с комплексом синдромов поясничного остеохондроза, у которых рефлекторные синдромы сочетаются с компрессионными, применение дерецепции перед оперативным лечением позволяет «расшифровать» и ликвидировать рефлекторные синдромы, обусловленные патологической импульсациеи из соседних дисков. Последующая операция не только ликвидирует сдавление нервно-сосудистых образований, но также устраняет дополнительную причину рефлекторных синдромов, зависящих от раздражения рецепторов грыжей диска. Клинический пример: Пациент Ч. 1957 г.р., история болезни № 306/267, находился на лечении в нейрохирургическом отделении № 1 ГКБ 29 с 19.02.2008 г. по 07.03.2008 г. Диагноз: поясничный остеохондроз, синдром компрессии корешка Ls справа правосторонней, парамедианной, частичновыпавшей грыжей диска L4-L5 и костными разрастаниями L4-L5; рефлекторно-болевые синдромы: люмбал-гии, симфизо-стернальный синдром, множественного нейроостеофиброза, аддукторный, ахилодинии справа, крампи. Жалобы на боль по внутренней поверхности правого бедра, усиливающуюся при ходьбе, из-за чего не отводит полностью ногу, старается опираться только на носок правой ноги. Боль в поясничном отделе позвоночника, возникающая в вертикальном положении и при вставании из горизонтального положения с иррадиацией в виде полосы по наружной поверхности правого бедра, по переднелатеральной поверхности правой голени до тыла стопы; онемение в этой же области. Беспокоит также боль в икроножной мышце, усиливающаяся при сгибании стопы, судорожные болезненные подергивания в ней, возникающие чаще в положении лежа, при одевании обуви. Боль уменьшается при ее растирании, массаже. Боль в спине проходит лежа, в правой ноге усиливается при любом движении и изменении положения тела. Также беспокоит боль в нижних отделах передней брюшной стенки, ноющая, усиливающаяся при напряжении мышц живота, кашле, чихании.
