Введение к работе
Актуальность. Несмотря на значительный прогресс в хирургии печени и желчевыводящих путей, остаются высокими показатели неудовлетворительных результатов лечения особенно у пациентов с длительной обтурацией холедоха и холангитом (Журавлев В. А. с соавт, 2005; Климов А. Е., 2005; Гальперин Э. И. с соавт., 2009; Краснов К. А. с соавт., 2010; Lindh M., 1997; A. et al., 2006; S. et al., 2006). Как показывают наблюдения многих клиницистов, наиболее опасным и частым осложнением при механической желтухе является печеночная недостаточность (Борисова Н. А., 1996; Федоров В. Д. с соавт., 2000), развивающаяся вследствие тяжелых морфофункциональных нарушений печени, связанных с процессами пероксидации, характерными для окислительного стресса (. et al., 2006; ., ., 2006; Wang P. et al., 2010), а также c гемодинамическими (. et al., 2004; Bosch J. et al., 2007), реологическими и гемостазиологическими расстройствами (Гальперин Э. И. с соавт., 1993; Выскубов В. Н., 1995; Корабельников А. И. с соавт., 2000; . et al., 2010). Со стороны системы гемокоагуляции обнаруживаются как геморрагические осложнения в виде петехиальных кровоизлияний, желудочно-кишечных кровотечений (Дибиров М. Д. с соавт., 2010), так и тромботические нарушения, преимущественно возникающие в послеоперационном периоде в виде инфарктов миокарда; тромбэмболии легочной артерии (Никифоров Б. И. с соавт., 1989; Упырев А. В. с соавт., 1989; Батвинков Н. И. с соавт., 1993).
В лечении заболеваний, сопровождающихся механической желтухой, ведущее место отводится декомпрессии желчевыводящих путей (В. И. Малярчук с соавт., 2003; Журавлев В. А. с соавт., 2005; Fukui H. et al, 1995; Makino Н. et al., 2006), однако многие авторы отмечают неудовлетворительные результаты оперативного лечения с частотой послеоперационных осложнений до 46% и летальностью до 50% и выше после операций, проведённых на фоне длительной желчной гипертензии (Ившин В. Г., 1996; Патютко Ю. И., Бадалян Х. В., 2004; Земляной В. П., 2010; Gallix B.P., 2001; Bjrnsson E.et al., 2008).
Дальнейшее повышение эффективности лечения этих больных зависит не только от успешной диагностики, предоперационной декомпрессии и оперативного вмешательства, но и полноты восстановления функциональной активности печени. При этом возникает необходимость коррекции нескольких звеньев патогенеза: эндогенной интоксикации, оксидативного стресса, сдвигов в системе гемокоагуляции (Шабунин А. В., 1997; Lin M.S. et al., 2006; I. D. et al., 2006). Применение лекарственных средств, направленных на восстановление функции гепатоцитов, стабилизацию клеточных мембран, внутриорганной гемодинамики и усиление регенераторной способности печени, приводит к улучшению ее функциональной активности в целом (Распутин П. Г., 2000; Инчина В. И., 2003; Малярчук В. И. с соавт., 2003; Русин В. И. с соавт., 2010; Chen L. G. et al., 2000; Ogetman Z. et al., 2006).
В связи с этим интерес вызывает применение озона и мексидола, обладающих целым рядом лечебных эффектов (антимикробный, антигипоксантный, метаболический, регуляторный, антиоксидантный, гипокоагуляционый, спазмолитический) в коррекции гомеостаза печени, окислительного стресса и эндогенной интоксикации при механической желтухе (Винник Ю. С. с соавт., 2003; Перетягин С. П., 2003; Никольский В. О. с соавт., 2003; Беляев А. Н. с соавт., 2006).
Повышение эффективности лечения механической желтухи возможно с использованием внутрипортальной инфузионной терапии, что позволяет подводить лекарственные средства большей концентрации непосредственно в кровеносное русло печени (Атясов Н. И. с соавт., 1996; Беляев А. Н. с соавт., 2001; 2003; Тумайкин В. П., 2005; Юдин А. А., 2010).
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения обтурационного холестаза путем коррекции печеночной недостаточности, окислительного стресса и эндотоксикоза с использованием системного и внутрипортального введения антиоксидантов.
Основные задачи исследования:
-
Исследовать топографо-анатомические взаимоотношения пупочной и портальной вен с целью разработки методики катетеризации портальной вены.
-
Выяснить влияние различных режимов (скорость и объем) внутрипортального введения жидкости на морфофункциональное состояние печени с целью оптимизации регионарного (внутрипортального) метода инфузий.
-
Изучить динамику изменений структурных и функциональных нарушений печени, показателей эндотоксикоза и окислительного гомеостаза при длительном обтурационном холестазе и выявить степень их нормализации после декомпрессии холедоха.
-
Оценить влияние внутривенного и внутрипортального путей введения озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и мексидола на показатели эндогенной интоксикации и липопероксидации при обтурационном холестазе на фоне декомпрессии общего желчного протока.
-
Изучить нарушения системы гемостаза при обтурационном холестазе и возможности их коррекции системным и регионарным введением антиоксидантов.
-
Исследовать функциональное состояние печени, окислительный гомеостаз, показатели эндотоксикоза и гемостаза у больных с механической желтухой в до- и послеоперационном периоде на фоне базисного лечения и в комплексе с внутривенной и внутрипортальной озонотерапией.
-
Оценить эффективность внутривенных и внутрипортальных инфузий озонированного 0,9% раствора хлорида натрия у больных с механической желтухой.
Научная новизна. В работе обосновано новое направление в хирургии обтурационного холестаза, заключающееся в профилактике развития послеоперационной острой печеночной недостаточности путем применения системного и внутрипортального введения лекарственных препаратов антиоксидантного типа действия, эффективно корригирующих функциональные и морфологические нарушения печени, окислительный гомеостаз, систему гемостаза и показатели эндотоксикоза.
Показано, что при обтурации желчевыводящих путей происходит системная и органная (печень) интенсификация процессов свободнорадикального окисления с прогрессирующим угнетением активности антиоксидантной системы организма, проявляющееся состоянием, присущим для окислительного стресса.
В эксперименте выявлено, что декомпрессия холедоха (без последующего патогенетического лечения) не приводит к нормализации морфофункционального состояния печени, органной гемодинамики и на фоне продолжающегося повышения процессов липопероксидации развивается острая печеночная недостаточность с формированием гипокоагуляционного состояния в виде подострой стадии ДВС-синдрома.
Изучены топографо-анатомические взаимоотношения портальной и пупочной вен, позволившие разработать методику катетеризации пупочной вены для длительных внутрипортальных инфузий.
Установлено, что внутрипортальное введение жидкостей под давлением нарушает функциональную активность печени. Оптимальной скоростью внутрипортальных инфузий является 3 - 4 мл/мин., что соответствует капельным введениям.
Выявлено, что применение мексидола при обтурационном холестазе сопровождается повышением функциональной активности печени на фоне возрастания антиоксидантного потенциала организма и снижения мембранодеструктивных процессов, индуцированных реакциями липопероксидации и способствует уменьшению уровня эндотоксикоза.
Показано, что использование мексидола при остром обтурационном холестазе способствует существенной коррекции показателей системы гемостаза, которая свидетельствует о переходе процессов свертывания от гипо- к нормокоагуляции. Сроки восстановления большинства параметров гемокоагуляции при регионарном введении мексидола превосходят таковые при системном его использовании.
Применение озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в до- и послеоперационном периоде у больных с механической желтухой способствует нормализации показателей конъюгационной, детоксикационной и белоксинтезирующей функций печени на фоне значительного угнетения процессов свободнорадикального окисления и стимуляции активности антиоксидантной системы организма. Нормализация исследуемых показателей более выражена при использовании внутрипортальной озонотерапии.
Разработанное нами новое направление в лечении больных с механической желтухой с использованием внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов антиоксидантного типа действия способствует улучшению результатов хирургического лечения больных со снижением послеоперационных осложнений и летальности.
Практическая значимость работы. Дано обоснование целесообразности применения метода внутрипортального введения лекарственных препаратов и, в частности, озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и мексидола, позволившего существенно повысить эффективность проводимой гепатопротекторной терапии у больных с механической желтухой.
Выявленные топографо-анатомические взаимоотношения пупочной и портальной вен легли в основу оптимальной технологии катетеризации портальной вены с целью длительных инфузий лекарственных препаратов.
Исследования с различными режимами (скорость и объем) внутрипортальных инфузий позволили определить оптимальные параметры, которые заключаются в капельном (3 - 4 мл/мин.) введении инфузионных сред, не вызывающих структурных и функциональных нарушений печени.
Выявлены основные звенья патогенеза механической желтухи, позволившие рекомендовать в качестве патогенетической терапии инфузии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и мексидола.
Показано, что степень и характер изменений гемостаза при механической желтухе качественно корригируются внутривенными и, в большей степени, внутрипортальными введениями озона и мексидола, что свидетельствует о важной роли процессов липопероксидации в патогенезе гемокоагуляционных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Технологию катетеризации и методику внутрипортальных инфузий следует проводить с учетом топографо-анатомических взаимоотношений пупочной и портальной вен. При этом безопасность и эффективность метода зависит от скорости и объема вводимых инфузионных сред.
2. В патогенезе механической желтухи ведущую роль играют процессы пероксидации, определяющие не только нарушения структуры и функциональной активности печени, но влияющие на уровень эндогенной интоксикации и глубину нарушения гемостаза.
3. Декомпрессия холедоха без дополнительного лечения не приводит к значимому уменьшению показателей свободнорадикального окисления, эндогенной интоксикации, способствующих углублению нарушений функционального состояния печени.
4. Антиоксиданты существенно улучшают функционально-морфологи-ческое состояние печени, повышают коагуляционный потенциал крови, снижают процессы липопероксидации и эндогенную интоксикацию при комплексном лечении острого обтурационного холестаза.
5. Регионарная (внутрипортальная) антиоксидантная терапия при остром внепеченочном холестазе сопровождается более значительной коррекцией показателей перекисного окисления липидов, функционального состояния печени, эндогенной интоксикации, гемостаза по сравнению с внутривенными инфузиями и является предпочтительной в хирургии острого обтурационного холестаза.
6. Улучшение результатов хирургического лечения внепеченочного холестаза связано с профилактикой развития острой печеночной недостаточности путем системного и внутрипортального применения озонированного 0,9% раствора натрия хлорида, которые позволили эффективно корригировать показатели липопероксидации, гемостаза и функциональной активности печени.
Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику работы Мордовской республиканской клинической больницы, ГУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», ГУЗ «4-я городская клиническая больница» г. Саранска, включены в программу обучения студентов в медицинском институте ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», используются в работе ЦНИЛ медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» (Саранск, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Н.Новгород, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Б. Болдино, 2006); 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро 2007» (Санкт-Петербург, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); V Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008); VIII Всероссийской конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2009); Всероссийской конференции хирургов совместно с Пленумом проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Н. Новгород, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 1 монография, 44 научные работы, в том числе 17 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и зарегистрировано 2 рацпредложения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 262 страницах компьютерного набора, содержит 51 таблицу и 69 рисунков. Работа состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 228 отечественных и 105 иностранных источника.
Работа прошла проверку на соответствие законодательным актам РФ и принципам, регламентированным Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (протокол № 19 от 29.10.2010 г. заседания комитета по медицинской этике при медицинском институте ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н.П. Огарева»).
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")
