Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение синдрома мириззи (обзор литературы) 11
1.1. Современное состояние проблемы .11
1.2. Анализ классификаций синдрома Мириззи. .13
1.3. Сложности диагностического поиска синдрома Мириззи 18
1.4. Современные подходы к выбору лечебной тактики при синдроме Мириззи 23
1.5. Непосредственные и отдаленные результаты операций .28
ГЛАВА 2. Материалы и методы .31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы обследования .34
2.3. Аппаратные и инструментальные методы исследования 35
2.4. Оценка качества жизни больных 37
2.4. Методы статистического анализа 38
ГЛАВА 3. Диагностика синдрома Мириззи 42
3.1. Клиническая диагностика синдрома Мириззи. 42
3.2. Лабораторная диагностика синдрома Мириззи 43
3.3. Инструментальная диагностика синдрома Мириззи. 45
ГЛАВА 4. Лечение синдрома Мириззи 58
4.1. Лечение синдрома Мириззи I типа .58
4.2. Лечение синдрома Мириззи IIа типа 62
4.3. Лечение синдрома Мириззи IIb типа 68
4.4. Лечение синдрома Мириззи IIс типа 73
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения синдрома мириззи и выбор объема операции 78
5.1. Результаты клинического и инструментального исследования в отдаленные сроки после операции 78
5.2. Оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции 87
Заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Перспективы дальнейшей разработки темы .105
Список используемых сокращений 106
Список литературы
- Сложности диагностического поиска синдрома Мириззи
- Аппаратные и инструментальные методы исследования
- Лабораторная диагностика синдрома Мириззи
- Лечение синдрома Мириззи IIb типа
Сложности диагностического поиска синдрома Мириззи
Синдром Мириззи (СМ) является одной из наименее изученных проблем в хирургии желчных протоков. Связано это с редкостью данной патологии. Встречается указанное заболевание по данным литературы от 0,5 до 5% среди всех пациентов, оперированных по поводу ЖКБ (Шейко С.Б. и соавт., 2008; Hunt D.R., 2004; Al-Akeely M.H.A. et al., 2005; Lay E.C.H., Lau W.Y., 2006; Beltran M.A. et al., 2008; Dadhwal U.S., Kumar V., 2012). В связи с увеличением частоты возникновения желчнокаменной болезни (ЖКБ), ростом осложненных ее форм, развитием лапароскопической хирургии, увеличилась и частота СМ (Кочуков В.П., 2006; Абдуллоев Д.А. и соавт., 2007; Гоч Е.М. и соавт., 2010, Ahlawat S.K., 2009; Antoniou S.A. et al., 2010;). Возрастает интерес к данной проблеме. За последние годы появляются отдельные работы, посвященные СМ (Бедин В.В. и соавт., 2006; Толстокоров А.С. и соавт., 2006; Гранов Д.А. и соавт., 2010; Хаджибаев А.М. и соавт., 2010; Chatzoulis G. et al., 2007; Jung C.W. et al., 2007; Aydin ., 2008; Abd-Elwahab El-S. M., 2011). Однако единого мнения по поводу определения этого синдрома, диагностике и тактике хирургического лечения до сих пор не существует (Курбонов К.М., Назаров Б.О., 2005; Тогонидзе Н.А., Максименков А.В., 2006; Шейко С.Б. и соавт., 2009; Чарышкин А.Л., Мидленко О.В., 2010; Курбаниязов З.Б. и соавт., 2012). Для того чтобы попытаться разобраться в столь сложном понятии, обратимся к истории вопроса.
Впервые в 1896 B. Naunyn описал 8 холецисто-холедохеальных фистул на 178 случаев внутренних свищей (Напалков П.Н. и соавт., 1976). В 1905 г. H. Kehr и в 1908 г. E. Ruge описали наблюдения частичной обструкции общего желчного протока вследствие вклиненного в шейку желчного пузыря конкремента и воспаления в области печеночно-двеннадцатиперстной связки (Johnson L.W. et al., 2001). Однако название этого синдрома связано с выдающимся аргентинским хирургом Pablo Luis Mirizzi. В 1931 году он выполнил первую интраоперационную холангиографию (Leopardi L.N., Maddern G.J., 2007). В 1948 году профессор P.L. Mirizzi в своей статье «Syndrome del conducto hepatico» описал механизм, который обеспечивает функцию продвижения желчи по внепеченочным желчным протокам, и синдром, который развивается в результате нарушения этого механизма. Автор охарактеризовал его как застой желчи в общем печеночном протоке, причины которого следующие: 1) функциональный компонент, 2) анатомические предпосылки (Mirizzi P.L., 1948). В последствии некоторые авторы именно этот синдром называли как истинный СМ (Csendes A. et al., 1989).
Функциональный фактор реализуется за счет спазма пузырного протока. В основе функционального механизма синдрома P.L.Mirizzi считал наличие циркулярных и спиральных мышечных волокон на протяжении всего холедоха, что было подтверждено гистологически (Mirizzi P.L., 1948).
Анатомические особенности, способствующие «hepatic syndrome» - это местный рубцовый процесс, механическое влияние аномально расположенной пузырной артерии, дистопированный карман Гартмана, камень на выходе из желчного пузыря или обструкция в месте впадения пузырного протока в общий желчный.
Следует заметить, что желчные камни, по мнению автора, являются наиболее частой причиной данного синдрома.
В 1952 г. опубликовал статью о четырех наблюдениях внутренних спонтанных билио-билиарных свищей (Mirizzi P.L., 1952). В данной работе он высказал предположение о связи билио-билиарной фистулы с анатомическими и функциональными изменениями в желчных путях.
С тех пор среди различных школ хирургов ведутся споры о том, какое состояние желчевыводящих путей правильно обозначать синдромом Мириззи (СМ), как его классифицировать и в каком случае выполнять какие операции (Ревякин В.И., Ховалыг Д.Д., 2003; Греясов В.И. и соавт., 2008; Федоров В.Д., 2009; De Blasis G. et al., 1992; Ippolito R.J., 1993; Mergener K. et al., 1998; olovi R., 2001; Ahlawat S.K., Singhania R., 2008).
Первую классификацию билио-билиарных свищей приводит в своей работе «Les fistules bilio-biliares internes spontanees» (1952) «родоначальник» синдрома. P.L. Mirizzi высказывает мысль о делении фистул между желчным пузырем и холедохом на следующие типы: 1) свищ между желчным пузырем и холедохом выше места впадения пузырного протока в общий желчный (Рис.1.1а); 2) второй тип, который автор назвал «ordinaire» (перев. франц. – «обычный») – ниже слияния пузырного протока и холедоха (Рис.1.1с); 3) пузырно-гепатико-холедохеальный свищ – протяженный дефект, захватывающий области как проксимальнее, так и дистальнее впадения пузырного протока в холедох (Рис.1.1b).
Типы билио-билиарных свищей по P.L. Mirizzi (1952): a - свищ между желчным пузырем и холедохом выше места впадения пузырного протока в общий желчный, b - пузырно-гепатико-холедохеальный свищ – протяженный дефект, захватывающий области как проксимальнее, так и дистальнее впадения пузырного протока в холедох, с - второй тип, который автор назвал «ordinaire» (перев. франц. – «обычный») – ниже слияния пузырного протока и холедоха.
В последующем появились другие классификации и определения. C.K. McSherry et al. (1982), являясь авторами одного из направлений в классификации СМ и анализируя опыт диагностики и лечения всего шести пациентов с данным синдромом, предложили выделять два типа синдрома (Рис.2.1). К первому типу они отнесли пациентов с желтухой, вызванной воспалительными изменениями в области кармана Гартмана и прилегающей гепатодуоденальной связке. Причиной воспаления, по их мнению, являлся камень, вклиненный в пузырный проток. Кроме того C.K. McSherry et al. указали на то, что пузырный проток может быть протяженным и располагаться параллельно общему печеночному, достигая длины 3-4 см и впадать в холедох со стороны его латеральной или, реже, медиальной стенки. Ко второму типу отнесены пациенты с холецисто-холедохеальной фистулой, которая образуется в результате некроза стенки между пузырным и общим печеночным протоками.
Аппаратные и инструментальные методы исследования
Магнитно-резонансная холангиопакреатография, как высокоинформативный и неинвазивный метод исследования, позволял оценить состояние гепатобилиарной системы, в частности состояние внутри- и внепеченочных протоков, вирсунгова протока. МРХПГ производилась на установке Magnetom Avanto «Siemens». Ее выполнили 17 больным (32,7%). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования.
В ряде случаев больным выполняли интраоперационную холангиографию. Для выполнения интраоперационного рентгеноконтрастного исследования применялся водорастворимый контраст, как правило, 76% раствор урографина. Рентгеновские снимки выполнялись одномоментно с введением контрастного вещества. У больных с наружными фисулами желчного пузыря и желчных протоков применяли контрастирование через наружный дренаж с использованием водорастворимого контрастного вещества. Группа сравнения пациентов с холедохолитиазом (n=112) была также соответственно обследована. Был произведен сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания и перенесенных ранее абдоминальных хирургических вмешательств, наличие сопутствующей соматической патологии, данных физикального обследования. Всем больным проводили лабораторное обследование по общепринятым методикам. Также пациенты обследованы при помощи современных инструментальных методов обследования, таких как УЗИ брюшной полости (n=112), КТ брюшной полости (n=18), ЭРХПГ (n=35), МРХПГ (n=28).
Наряду с традиционными клиническими показателями оценка качества жизни (КЖ) является одним из важных параметров эффективности проводимого лечения в медицине. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии. В гастроэнтерологической практике наиболее часто используются 2 опросника: неспецифический – SF-36 и специфический – GSRS.
Опросник SF-36, возможно является самым распространенным неспецифическим опросником для оценки КЖ как в России, так и за рубежом; он прошел процесс валидации, культурной и языковой адаптации в России (Приложение 1). Исследователями Межнационального центра исследования КЖ создана его русскоязычная версия (1998), включающая 36 вопросов, объединенных в 10 пунктов. Результаты сгруппировали в 8 шкал, отражающих различные сферы жизни человека: физические (физическое функционирование – PF, ролевое физическое функционирование – RP, боль – BP, общее здоровье – GH) и психологические (жизнеспособность – VT, социальное функционирование – SF, ролевое эмоциональное функционирование – RE, психологическое здоровье – MH) компоненты здоровья.
Опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) разработан Отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (Wiklund I., 1998) и используется для оценки КЖ пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями. Русскоязычная версия Опросника GSRS создана исследователями Межнационального центра исследования КЖ (МЦИКЖ, Санкт-Петербург), в 1998 г. она была апробирована при изучении КЖ 2000 жителей Санкт-Петербурга. Российская версия гастроэнтерологического опросника GSRS является надежной, валидной и чувствительной (Приложение 2). Опросник состоит из 15 пунктов, которые объединены в 6 шкал: абдоминальная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром), диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запора, шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7-балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому КЖ .
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы «StarSoft Inc». Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (p). Различия считались достоверными при уровне значимости p 0,05. Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.
Среди двух групп больных (пациенты с СМ и с холедохолитиазом) были выявлены наиболее информативные признаки и при помощи формулы Кульбака был рассчитан ДК (диагностический коэффициент) для каждого конкретного признака, которые собраны в виде таблицы. Для этого необходимо выполнить так называемую последовательную диагностическую процедуру, которая не требует применения вычислительной техники как на стадии составления диагностических таблиц, так и на стадии их применения для диагностики и прогнозирования. Эта процедура может быть применена при различном характере распределения признаков в рассматриваемых группах наблюдений. Она не требует вычисления таких параметров, как средние арифметические, дисперсии, ошибки средних. Информативность всех изучаемых признаков оценивалась нами по формуле Кульбака (1), которая исходит из разности в частотах встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оппонентных группах (в нашем исследовании это пациенты с СМ и с холедохолитиазом). В математическом отношении формула Кульбака вытекает из основных теорем теории вероятностей и, в частности, из основанной на них формулы Байеса.
Лабораторная диагностика синдрома Мириззи
Всего пациентов с СМ IIс типа было 7. Среди них в основную группу вошли 2 больных, в контрольную – 5. Как уже упоминалось, СМ тип IIc – холецисто-билиарная фистула с вовлечение более половины окружности холедоха.
Больным с СМ IIс типа контрольной группы с вовлечением в свищ более половины окружности стенки холедоха у двоих больных операция начата с лапароскопического доступа с дальнейшей его конверсией вследствие невозможности дифференцировки анатомических структур треугольника Кало. Четырем пациентам контрольной группы выполнена холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза. Еще у одного больного -холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах.
Пациентам основой группы выполнено формирование холедохоеюноанастомоза у одного пациента, в том числе на сменных транспеченочных дренажах у одной больной. Средние сроки послеоперационного периода – 14 дней. В одном случае отмечена серома послеоперационной раны.
Ниже приведено одно из клинических наблюдений, демонстрирующее возможности применения метода Кульбака в планировании оперативного вмешательства при лечении пациентов с СМ IIс типа основной группы.
Больная П., 62 лет, ИБ № 6908, поступила 15.08.10 в экстренном порядке с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, тошноту, общую слабость, недомогание. Болеет около недели. Страдает ЖКБ около 5 лет. Ранее беспокоили обострения 2-3 раза в год, периодически отмечала потемнение мочи, от операции отказывалась.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37,2 С. Кожные покровы и склеры иктеричные. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера-Грекова положительный. Притупления во фланках нет. Перистальтика выслушивается. Моча темно-коричневая. Клинический анализ крови 15.08.10: - лейкоциты – 15,4 тыс., палочкоядерные – 19,0%, сегментоядерные – 73,0%, лимфоциты – 10,0%, моноциты – 8,0%. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови 16.08.10: общий билирубин – 143,6 мкмоль/л, прямой билирубин – 84,6 мкмоль/л, АЛТ – 220,2 Ед/л, АСТ – 161,3 Ед/л, амилаза – 43,1 Ед/л.
Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Назначено консервативное лечение.
Пациентка обследована. УЗИ брюшной полости 16.08.10: печень не увеличена, однородная; желчный пузырь сокращен, содержит гиперэхогенные включения, без четкой тени (отключен); холедох – 1 см, в проксимальном отделе определяется округлое образование размерами 2х1 см без тени.
МРТ брюшной полости, МРХПГ 17.08.10: Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (правый печеночный до 8,6 мм, левый печеночный до 8 мм), ниже бифуркации протоков в общем печеночном расположен конкремент 13х8 мм, суживающий просвет его до 2-3 мм. МРТ-картина высокого желчного блока.
Исходя из имеющихся заключений дооперационных методов исследований и используя таблицы значимых клинико-инструментальных признаков выполняем суммацию соответствующих диагностических коэффициентов, учитывая знак: ДК (приступы болей до 3-4 раз в год) + ДК (периодическое потемнение цвета мочи в анамнезе) + ДК (нефункционирующий (отключенный) желчный пузырь) + ДК (наличие дефекта наполнения в проксимальных отделах холедоха по данным МРХПГ) = [+2] + [+5] + [+4] + [+5] + [+12] = +16. В итоге получаем вероятность риска наличия СМ у данной больной 95% (р = 0,05).
Таким образом, предоперационный диагноз: ЖКБ, синдром Мириззи. Операция 19.08.13: Лапаротомия, холецистэктомия, формирование гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на дренаже по Фелькеру.
Желчный пузырь 4х2,5 см., рубцово изменен. Перипроцесс. Выделен холедох шириной до 1,2 см. На операции обнаружено, что имеется холецистохоледохеальная фистула с формированием дефекта в стенке гепатохоледоха более половины диаметра (Рис 4.7, 4.8). Наложен гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле на дренаже по Фелькеру. Послеоперационный период протекал без особенностей. Контрольные дренажи удалены из брюшной полости на 5 сутки. Швы с лапаротомной раны сняты на 10 сутки и больная выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки после операции.
Та же больная. Удаленный конкремент 3,3х2,1х1,0 . Этой больной рассчитали ДК. Это позволило поставить диагноз до операции и придерживаться соответствующей тактики - начать операцию опытному хирургу с лапаротомического доступа, выполнить холецистэктомию с большой осторожностью и наложить гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на дренаже по Фелькеру.
Наиболее тяжелым осложнением лапароскопической холецистэктомии при СМ в контрольной группе явилось интраоперационное повреждение холедоха, что у трех пациентов замечено во время операции, у одной больной – в раннем послеоперационном периоде.
При сравнении ближайших послеоперационных результатов основной и контрольной групп, отмечено, что применяя методику оценки признаков диагностической информативности по Кульбаку и в соответствии с ней хирургическую тактику, происходит не только значительное улучшение дооперационной диагностики, но и снижение травмы внепеченочных желчных протоков во время операции (p 0,05), уменьшение послеоперационного койко-дня.
Результаты клинического и инструментального исследования в отдаленные сроки после операции.
В отдаленные сроки после операции обследовано 57 (80,3%) больных СМ, которые были оперированы с 1995 по 2012 гг. Среди них - 40 пациентов контрольной группы и 17 - основной. У больных оценено наличие жалоб, состояние желчных протоков по данным ультразвукового исследования брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии брюшной полости. Средняя продолжительность наблюдения составила 7,2 + 3,5 лет: минимальная - один год, максимальная – 17 лет.
При первом типе СМ через 2-9 лет результаты лечения были хорошими и удовлетворительными у большинства больных. На боли в эпигастрии не чаще раза в неделю жаловались 3 пациента контрольной группы и 1 – основной, постоянные боли беспокоили 1 пациента контрольной группы. Боли, появляющиеся у больных после нарушения диеты или при физической нагрузке, выявлены у 2 больных контрольной группы и 1 – основной с I типом СМ. Жалобы на периодические диспепсические явления (отрыжка, изжога), возникающие 2-3 раза в неделю, были у 4 пациентов контрольной группы и у 1 основной, постоянные - беспокоили 2 больных контрольной группы с СМ I типа.
Всем больным (n=19), обследованным в отдаленные сроки после операции с I типом СМ, было выполнено УЗИ брюшной полости, 13 пациентам МРХПГ и 1 пациентке КТ брюшной полости. У 3 пациентов контрольной группы и 1 основной выявлено умеренное расширение внепеченочных желчных протоков, повышения уровня общего билирубина зарегистрировано не было.
Пациентка, у которой после пересечения холедоха, было выполнено формирование бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на сменных транспеченочных дренажах, неоднократно лечилась в клинике. Ей выполнялась смена дренажей через каждые 3-4 месяца в течение 2-х лет. Она неоднократно госпитализировалась в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, ознобы, потемнение мочи, пожелтение склер и кожных покровов. Через 24 месяца дренажи удалены, самочувствие в течение двух лет удовлетворительное, периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье. У больного контрольной группы с СМ I типа, которому был сформирован холедохоеюноанстомоз по поводу стриктуры дистальных отделов холедоха, по данным УЗИ брюшной полости и МРХПГ анастомоз функционирует, отмечается умеренное расширение холедоха до 1,1 см, жалоб нет.
Лечение синдрома Мириззи IIb типа
Работа основана на анализе результатов лечения 71 пациента с СМ, которые были оперированы за период с 1995 по 2012 гг. Среди пациентов было 57 женщин (75%) и 19 мужчин (25%). Все больные были в возрасте от 24 до 91 года, средний возраст составил 69,5+7,9 лет. Большинство обследуемых находились в возрасте старше 60 лет: 13 мужчин (17,1%) и 46 женщин (60,5%).
Среди оперированных с первым типом СМ было 22 пациента, со IIa типом – 29, IIb типом – 13, IIс - 7 больных. При I типе СМ острый холецистит наблюдался у 9 больных (40,9%), хронический - у 13 (59,1%). У пациентов с холецисто-холедохеальным свищом с вовлечением до 1/3 окружности холедоха острый холецистит отмечен у 11 (37,9%), хронический – у 18 (62,1%), с СМ IIb типа острый – у 4 (30,8%) пациентов, хронический – у 9 (69,2%). Все больные со IIс типом СМ были с хроническим воспалением желчного пузыря.
В связи с тем, что диагностика СМ до операции крайне трудна и нередко окончательный диагноз устанавливался только во время операции или после повреждения внепеченочных желчных протоков, возникала необходимость в улучшении дооперационной диагностики СМ. Учитывая то, что наиболее частое осложнение ЖКБ, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику при СМ, является холедохолитиаз, в работу включены пациенты с этой патологией, которые и составили группу сравнения для вычисления ДК. В нее вошли 112 пациентов с холедохолитиазом. Все больные были оперированы. Отбор пациентов был случайный, дискретный. Среди пациентов было 78 женщин (69,6%) и 34 мужчины (30,4%). Все больные были в возрасте от 28 до 79 лет, средний возраст составил 65,3+5,7 лет.
УЗИ брюшной полости было выполнено всем пациентам. В экстренном порядке в стационар поступили 78% больных, им выполнено УЗИ брюшной полости в течение первых двух часов от момента поступления. Также в течение двух суток производилось контрольное исследование. Остальным пациентам – в течение первых суток. По данным УЗИ брюшной полости признаки СМ были заподозрены у 19 пациентов (26,7%). Это были больные только со II типом СМ.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была выполнена 29 (40,8%) пациентам. Еще трем больным не удалось канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) по причине наличия парапапиллярного дивертикула у одного больного и невыраженности продольной складки у двух других. Еще у двух пациентов контрастировали только Вирсунгов проток и исследование было прекращено. Таким образом, ЭРХПГ удалось выполнить только 24 (82,8%) больным.
При помощи ЭРХПГ диагноз до операции был поставлен 17 пациентам (58,6%). Среди этих больных у двух выявлен СМ 1 типа, у 27 – 2 типа. Диагноз СМ основывался на следующих признаках: расширение проксимальных отделов наружных желчных протоков, наличие патологического соустья между желчным пузырем и общим желчным протоком, сдавление холедоха извне в верхней трети, гладкие контуры стенок холедоха, сужение (стриктура) гепатикохоледоха в области впадения пузырного протока. По данным ЭРХПГ определить тип СМ до операции не представлялось возможным. Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) выполнили 23 пациентам. Больным сначала проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, затем МРХПГ. На основании данных МРХПГ строили трехмерную реконструкцию желчного дерева. По данным трехмерной модели МРХПГ диагноз СМ установлен у 14 больных из 16 (чувствительность метода – 77,8%, специфичность –73,3%). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования.
Во время операции выполняли или интраоперационную холангиографию (n=26) или фиброхолангиоскопию (ФХС) через холедохотомическое отверстие (n=10). При интраоперационной холангиографии в двух случаях снимки оказались неинформативными. ФХС более эффективный метод исследования желчных протоков, так как позволяет визуально осмотреть внутрипеченочные протоки до сегментарных, сам холедох и его дистальные отделы вместе с ампулой фатерова соска. Техническое выполнение данной процедуры требует меньше интраоперационного времени, чем холангиография.
При обследовании пациентов с СМ до операции в ряде случаев столкнулись с тем, что при наличии признаков, указывающих на данное осложнение ЖКБ, они не были учтены врачами диагностики и хирургами и не поставлен соответствующий диагноз. Были выделены наиболее информативные признаки диагностики СМ, необходимо было рассчитать их диагностическую значимость. Для этого использовали статистико-математический метод Кульбака. В отличие от других вероятностных методов математической статистики он является надежным и не требует применения специальной электронно-вычислительной техники. Поэтому доступен для практического использования в условиях клиники. Так как чаще всего у этих пациентов был поставлен диагноз холедохолитиаз, то соответственно взята также группа для сравнения с этим осложнением ЖКБ.
