Симультанные операции при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях [Электронный ресурс] Баулина Наталия Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Симультанные операции в хирургии и гинекологии 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 21

Глава 3. Результаты собственных исследований 26

3.1. Сравнительная характеристика обследованных больных 26

3.2. Частота симультанных операций при экстренных и плановых абдоминальных вмешательствах . 30

3.3. Организация отбора больных для симультанных вмешательств 37

3.4. Особенности техники проведения симультанных операций при хирургической и гинекологической патологии 47

Глава 4. Послеоперационное ведение больных после симультанных вмешательств и ближайшие результаты лечения . 53

4.1. Изменение системы гомеостаза в организме женщины и оценка тяжести и переносимости симультанных операций 65

Глава 5. Клинико-экономическая обоснованность симультанных операций при сочетаннои хирургической и гинекологической патологии 74

Выводы 87

Практические рекомендации 88

Список использованной литературы 90

Приложение 117

• Симультанные операции в хирургии и гинекологии
• Материалы и методы исследования
• Сравнительная характеристика обследованных больных
• Изменение системы гомеостаза в организме женщины и оценка тяжести и переносимости симультанных операций

Введение к работе

Актуальность темы

Наличие у многих пациенток сочетанной патологии, которая по данным ВОЗ составляет 30-40%, ставит перед хирургами и гинекологами задачу о возможности одновременной коррекции такой патологии. Актуальным является решение вопроса о необходимости и безопасности применения инвазивных методов, как классических, так и малоинвазивных с использованием эндохирургической техники (А.Г.Земляной, 1986; В.Д.Федоров, 1993; А.И.Бугаев, 1997; А.С.Балалыкин и др., 1997; В.Н.Бударин, 1998; J.Pratt at al., 1998; E.E.Mason at al., 1992 и др.).

В научной литературе сообщения об этом встречаются редко, хотя на практике многие хирурги и гинекологи отмечают необходимость выполнения таких операций (Р.В.Горбунцова, 1964; Я.Р.Бялик и др., 1981; Е.И.Левитина и др., 1997; А.И.Ищенко и др., 2001; K.Kolle at al., 1982, на медицинских сайтах Internet - Surgery, WebSurgery, 2003 - Kohyama M., Simon E., Siklos P., Chen JH., Dakkuri RA., Checinski P., Manabe H., Takagi H., Piecuch J. and so on и др.).

Тем не менее, симультанные операции выполняются чаще как случайные, и это наиболее распространено при экстренной гинекологической патологии. Как дополнения, производятся аппендэктомии, резекции тонкой кишки, ликвидации кишечной непроходимости, грыжесечения (В.Н.Буценко и др., 1984; Т.У.Алимов, 1986; В.З.Маховский, 2002, Александров Л. С, 2003 и др.)- Решение об их выполнении часто принимается интраоперационно, поскольку в первую очередь вызывает

опасение неизученность и вероятность удлинения времени операции, а также осложнения наркоза (В.И.Смирнова, 1987, 1993 и др.)- Остается достаточно большим процент послеоперационных осложнений. Кроме этого, организационно многие гинекологические отделения располагаются в акушерских стационарах, без хирургических отделений и не готовы к выполнению хирургических вмешательств подобного плана,

В специальной литературе нет достаточно обоснованных исследований по проблеме симультанных операций. Не разработаны показания, противопоказания, доступы и очередность выполнения основных этапов хирургического вмешательства, не определена их целесообразность. В связи с этим ведение гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией, выбор оптимальной тактики и решение технических и организационных вопросов являются актуальной научно-практической задачей, что и обусловило цель работы.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения гинекологических больных, имеющих сочетанную хирургическую патологию, путем выполнения симультанных операций.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту сочетанной патологии, требующей более одного вмешательства при выполнении экстренных и плановых абдоминальных операций.

2. Разработать принципы допустимости и целесообразности
выполнения симультанных вмешательств у больных с
сочетанной патологией, а также обосновать очередность
выполнения основных этапов симультанных операций,
оптимальный доступ для одновременного проведения операций.

1. Оценить особенности хода операций, течение послеоперационного периода у больных, перенесших одну или несколько операций одномоментно.

2. Разработать показания и противопоказания к выполнению симультанных вмешательств при сочетании хирургической и гинекологической патологии.

^! 5. Провести оценку клинико-экономической эффективности выполнения симультанных операций у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией.

Научная новизна работы

Изучена частота, необходимость и целесообразность выполнения симультанных операций у экстренных и плановых гинекологических больных.

Впервые предложен лечебно-тактический алгоритм подбора больных и технологии наиболее безопасного выполнения одновременного хирургического вмешательства у гинекологических больных по поводу сочетанной патологии.

Разработаны технические подходы и очередность выполнения симультанных операций в основном в брюшной полости и малом тазу у гинекологических больных.

Впервые доказана безопасность, обоснованность и целесообразность симультанных операций у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией.

Разработаны критерии предоперационного или

интраоперационного отказов выполнения более одной операции.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания к выполнению симультанных вмешательств при сочетании хирургической и гинекологической патологии.

В клинической практике успешно апробирована система отбора, подготовки к операции и последовательность выполнения симультанных вмешательств у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией.

Разработаны критерии и обоснованы условия для более безопасного выполнения подобных вмешательств.

При выборе хирургических доступов отдается

предпочтение локальным, минидоступам или эндоскопическому способу.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертации внедрены в работу гинекологических отделений МУЗ Пензенской центральной городской больницы им.Г. А.Захарьина, ГУЗ Пензенской областной больницы им.Н.Н.Бурденко, МУЗ больницы скорой и неотложной помощи, в 2 хирургических отделениях ЦРБ Пензенской области, г. г.Самары, Ульяновска, Саратова, Заречный Пензенской области, ЦРБ Мордовии, что подтверждено актами внедрения. Материалы диссертации используются в преподавании на циклах усовершенствования по специальности «оперативная гинекология» и «оперативная

'8

хирургия» в ГОУ ДПО «Пензенском институте

усовершенствования врачей».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышение эффективности лечения гинекологических
больных, требующих оперативного вмешательства, при наличии
у них сочетанной хирургической патологии, достигается за
счет выполнения симультанных операций.

2. Выполнение симультанных вмешательств в.
гинекологической практике обосновано, безопасно по
клиническим и лабораторным данным и целесообразно
экономически.

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 16 научных статьях, трудах съездов, конференций, симпозиумов, из них 11 - в центральных изданиях. Имеются 2 рационализаторских предложения .№22 от18.0388г. «Симультанные операции у гинекологических больных» и №48 отіб.11.96г. «Способ выбора доступов при симультанных операциях».

Апробация работы

Материалы . диссертации доложены на 8 заседаниях
гинекологического и хирургического общества Пензенской
области (1985-2005гг.), межобластных, городских научно-
практических конференциях Пензенской, Ульяновской областей
(1990-2005 гг.), научно-практических конференциях,

посвященных памяти Н.Н.Бурденко и Г.А.Захарьина г.Пенза (1988-2005гг.), итоговых научных конференциях Пензенского

ГИУВа (1989-2005гг.), 2х международных конференциях
«Прогрессивные технологии в медицине», Пенза (1995 и
1999г. г.), на Всероссийских съездах эндохирургов (2001-
2005гг.). Диссертация доложена и обсуждена на заседаниях
Пензенского общества акушеров-гин его логов, хирургов,
совместном заседании кафедр хирургии, ортопедии и
травматологии, анестезиологии и реаниматологии,

лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии Пензенского института усовершенствования врачей.

Объем и структура работы

Диссертация выполнена на 125 страницах машинописного текста, включает 34 иллюстрации (19 рисунков и 15 таблиц) и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов обследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 220 источников, из них 53 иностранных.

Симультанные операции в хирургии и гинекологии

В основу работы положены архивные данные годовых отчетов, операционные журналы за 1982-2001 гг., истории болезней, клинические . наблюдения и исследования, выполненные в гинекологических и хирургических отделениях Центральной городской больницы им.Г.А,Захарьина - базового лечебного учреждения Пензенского института усовершенствования врачей. Для решения поставленных задач изучена частота плановых симультанных операций в гинекологических и хирургических отделениях, особенности организации помощи больным с сочетанной патологией. По данным операционных журналов произведена выборка сочетаний всех операций, в которых корригирована гинекологическая и хирургическая патология. Критериями отбора явились записи о проведении двух и более операций у больных с хирургической и гинекологической патологией. На основании выборки проанализированы. 142 истории болезней больных с сочетанной патологией, которым выполнялись симультанные операции. Произведена статистическая оценка частоты сочетанной патологии и частоты симультанных операций в сравнительном плане в многопрофильной больнице. Помимо изучения архивного материала проведено клиническое обследование 126 больных, разделенных на две группы. Первую - основную составили 52 женщины с гинекологическим и хирургическим заболеваниями, которым выполнены симультанные операции (экстирпация матки, удаление придатков в сочетании с вентропластикои или холецистэктомией) при доброкачественных заболеваниях.

Вторую - группу сравнения составили 74 женщины с гинекологической (54) и хирургической (20) патологией, которым выполнялись по одной операции (экстирпация матки, удаление придатков, вентропластика, холецистэктомия) при также доброкачественных заболеваниях (миомах матки, эндометриозе, хронических холециститах или вентральных грыжах). Производилось сравнение используемых хирургических доступов при выполнении симультанных операций. Операции в обеих сравниваемых группах выполнялись только по классическим общепринятым методикам. Доступ к гениталиям осуществлялся по Пфанненштилю поперечным рассечением над лоном кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, передних листков влагалищ прямых мышц живота, частично апоневрозов наружных косых мышц и последующим рассечением продольно от пупка до лонного сочленения белой линии живота, внутренней фасции и брюшины. Доступ к желчному пузырю осуществлялся в правом подреберье косым или поперечным разрезом кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, правой прямой и частично правых плоских мышц живота, внутрибрюшной фасции и брюшины. Брюшные раны изолировались стерильными полотенцами. В целом группы были статистически сопоставимыми по возрасту и частоте сопутствующей патологии. Всем больным было проведено общее клиническое обследование, тщательно собирался анамнез, формировался план дополнительных обследований, в том числе с привлечением смежных специалистов. Для диагностики сочетанной патологии применялись необходимые диагностические методы. Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате "Compact Diagnost" фирмы "Philips". Ультразвуковая диагностика проводилась на аппаратах Aloka-500 и "Toshiba" с применением брюшностеночных и влагалищных датчиков с частотой 3,5 и 7,5 Мгц соответственно. По показаниям выполнялась компьютерная томография на томографах «Образ» и «Соматом». В соответствии со стандартами необходимых исследований больных, идущих на оперативное лечение, оценивалось их общее состояние, изучались функции систем организма (ЭКГ, клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценка гемодинамики, дыхательной функции, легких спирометрией). Для оценки степени интоксикации в послеоперационном периоде и скорости восстановления деятельности основных функциональных систем организма изучали состояние иммунной реактивности. Определяли циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) по методу, основанному на преципитации ЦИК разными концентрациями полиэтиленгликоля турбодиметрическим методом на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 450Нм по методике П.В.Барановского и Б.И.Будык (1977). Определение уровня молекулярной средней массы (МСМ) производили колориметрически по методике Н.И.Габриэлян (1985). При этом рассчитывали коэффициент - индекс распределения (ИР): ИР=ВСММ2/ВСММ1, где ВСММ2 - пул среднемолекулярных пептидов, содержащий ароматические аминокислоты и имеющий максимум поглощения при длине волны 280 нм, ВСММ1 — пул, не содержащий ароматические аминокислоты, имеющий поглощение при длине волны 254 нм и представляющий собой фрагменты нуклеиновых кислот.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены архивные данные годовых отчетов, операционные журналы за 1982-2001 гг., истории болезней, клинические . наблюдения и исследования, выполненные в гинекологических и хирургических отделениях Центральной городской больницы им.Г.А,Захарьина - базового лечебного учреждения Пензенского института усовершенствования врачей. Для решения поставленных задач изучена частота плановых симультанных операций в гинекологических и хирургических отделениях, особенности организации помощи больным с сочетанной патологией. По данным операционных журналов произведена выборка сочетаний всех операций, в которых корригирована гинекологическая и хирургическая патология. Критериями отбора явились записи о проведении двух и более операций у больных с хирургической и гинекологической патологией. На основании выборки проанализированы. 142 истории болезней больных с сочетанной патологией, которым выполнялись симультанные операции. Произведена статистическая оценка частоты сочетанной патологии и частоты симультанных операций в сравнительном плане в многопрофильной больнице. Помимо изучения архивного материала проведено клиническое обследование 126 больных, разделенных на две группы. Первую - основную составили 52 женщины с гинекологическим и хирургическим заболеваниями, которым выполнены симультанные операции (экстирпация матки, удаление придатков в сочетании с вентропластикои или холецистэктомией) при доброкачественных заболеваниях.

Вторую - группу сравнения составили 74 женщины с гинекологической (54) и хирургической (20) патологией, которым выполнялись по одной операции (экстирпация матки, удаление придатков, вентропластика, холецистэктомия) при также доброкачественных заболеваниях (миомах матки, эндометриозе, хронических холециститах или вентральных грыжах). Производилось сравнение используемых хирургических доступов при выполнении симультанных операций. Операции в обеих сравниваемых группах выполнялись только по классическим общепринятым методикам. Доступ к гениталиям осуществлялся по Пфанненштилю поперечным рассечением над лоном кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, передних листков влагалищ прямых мышц живота, частично апоневрозов наружных косых мышц и последующим рассечением продольно от пупка до лонного сочленения белой линии живота, внутренней фасции и брюшины. Доступ к желчному пузырю осуществлялся в правом подреберье косым или поперечным разрезом кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, правой прямой и частично правых плоских мышц живота, внутрибрюшной фасции и брюшины. Брюшные раны изолировались стерильными полотенцами. В целом группы были статистически сопоставимыми по возрасту и частоте сопутствующей патологии. Всем больным было проведено общее клиническое обследование, тщательно собирался анамнез, формировался план дополнительных обследований, в том числе с привлечением смежных специалистов. Для диагностики сочетанной патологии применялись необходимые диагностические методы. Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате "Compact Diagnost" фирмы "Philips". Ультразвуковая диагностика проводилась на аппаратах Aloka-500 и "Toshiba" с применением брюшностеночных и влагалищных датчиков с частотой 3,5 и 7,5 Мгц соответственно. По показаниям выполнялась компьютерная томография на томографах «Образ» и «Соматом». В соответствии со стандартами необходимых исследований больных, идущих на оперативное лечение, оценивалось их общее состояние, изучались функции систем организма (ЭКГ, клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценка гемодинамики, дыхательной функции, легких спирометрией). Для оценки степени интоксикации в послеоперационном периоде и скорости восстановления деятельности основных функциональных систем организма изучали состояние иммунной реактивности. Определяли циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) по методу, основанному на преципитации ЦИК разными концентрациями полиэтиленгликоля турбодиметрическим методом на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 450Нм по методике П.В.Барановского и Б.И.Будык (1977).

Сравнительная характеристика обследованных больных

Для научного сравнительного анализа были сформированы две исследуемые группы - основная и группа сравнения. В основную группу вошли 52 больные, которым выполнялись различные симультанные операции гинекологические (экстирпация матки, удаление придатков) и хирургические (вентропластика, холецистэктомия) по классическим методикам, что представлено в таблице №1. Как видно из полученных данных, наиболее часто выполнялись операции: экстирпация матки в сочетании с холецистэктомией и вентропластикой - у 15(28,9%) и 13(25,1%) больных соответственно, удаление придатков и холецистэктомия - у 14(26,9%). Надвлагалищная ампутация матки (НАМ) производилась у 6(11,5%) больных симультанно с холецистэктомией и у 2(3,8%) - с вентропластикой. Удаление придатков и вентропластика выполнена 2(3,8%) женщинам. Группу сравнения группу составили пациентки с наиболее часто встречающейся патологией и сопоставимым статистически объемом операций: с миомами матки, эндометриозом, хроническим холециститом или вентральной грыжей - 74 больные (табл.2). Всем больным контрольной группы выполнялись только изолированные операции: экстирпации матки у 33(44,6%) больных, удаление придатков - 21(28,4%), холецистэктомия — 11(14,9%) и вентропластика - 9(12,1%), т.е. те же, что выполнялись в основной группе и также по классическим методикам, но по одной операции у каждой пациентки. Возрастной состав отражен в таблице 3 и количественно коррелирует в сравниваемых группах. Как видно из полученных данных, большинство больных было в возрасте 50-59 лет, далее по частоте следуют возрастные группы 60-69 и 40-49 лет и наименьшие группы возраста 30-39 и 70-79. Причем, состав больных подобран таким образом, чтобы их количество в возрастных группах было близко к пропорциональному в основной группе и группе сравнения, чтобы данные были сравнимыми и достоверными. При производстве операций в исследуемых группах применялись только классические (лапаротомные) доступы. В основной группе у 28 (53,8%) - два локальных и у 24 (46,2%) - один нижнесрединный. В группе сравнения - у 54 (73%) по Пфанненштилю, у 1 1 (14,8%) - в правом подреберье и у 9 (12,2%) - срединный (табл.4). Сопутствующую терапевтическую патологию имели 73,1% женщин основной группы и 68,9% группы сравнения, что также подчеркивает их достоверную сопоставимость (табл.5). Сопутствующую патологию имели женщины в виде сердечных заболеваний, ожирения 2-3 степени, анемии, хронических заболеваний легких, причем у части заболевания сочетались, поэтому предоперационная подготовка соответствовала наличию той или иной патологии и проводилась на амбулаторном этапе и в гинекологическом отделении под патронажем соответствующих специалистов. Некоторые женщины, не входящие в данные группы исследования, госпитализировались в хирургические отделения, и тогда уже гинекологи выступали в роли консультантов.

Изменение системы гомеостаза в организме женщины и оценка тяжести и переносимости симультанных операций

У больных при симультанных операциях изучали гемодинамику, показатели гематологического и биохимического гомеостаза, а также клиническое течение операционного и послеоперационного периода. В таблице 10 и 11 приведены совокупные данные об изменениях общих показателей в сравниваемых группах, которые изучались до операции и после первых, третьих и седьмых суток после операции. В основной группе эти показатели изучались у 52 больных, а контрольная группа включала 74 больных с наиболее частой патологией гинекологического и хирургического профиля. До сих пор нет единого мнения об оценке тяжести операции. С нашей точки зрения, основными критериями, отражающими этот показатель, могут быть: 1 - кровопотеря, возможная или свершившаяся; 2 - длительность операции и наркоза и связанные с этим расстройства всех органов и систем, в том числе - токсическое воздействие; 3 - травматичность техники и обширность раневой поверхности; 4 — осложнения; 5 — влияние на метаболизм медикаментозных препаратов. Кровопотеря и длительность операции зависят от оперативной техники, опыта и слаженности работы операционной бригады, квалификации анестезиолога и правильного подбора метода анестезии и ее параметров. Кровопотеря и обширность раневой поверхности зависят от выбора доступа, оперативной техники и оснащения, а обширность может иметь существенное значение в первую очередь при гнойных осложнениях. Как видно из полученных нами данных (таблица 10), у больных после симультанных операций действительно происходит снижение уровня гемоглобина в среднем на Юг/л и эритроцитов на 170тыс./ммЗ, что не является критическим изменением. Тем более, что эти показатели уже к 7 суткам фактически восстанавливаются до исходных. Не наблюдалось также значительного в сравнительном плане с контрольной группой увеличения уровней циркулирующих иммунных комплексов и молекул среднемолекулярной массы, что подтверждает отсутствие усугубления послеоперационной интоксикации, связанной с увеличением объема операций. Клинический пример. Поступила больная Ф.у 45 лет (история болезни 12638 от 14.11.96г.) по поводу миомы матки в сочетании с адепомиозом, опухоли щитовидной железы со сдавлением органов шеи (предполооїсительно доброкачественная аденома)

Похожие диссертации на Симультанные операции при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях [Электронный ресурс]

Клинико-экономическое обоснование симультанных операций при заболеваниях носа и околоносовых пазух у военнослужащихИльичев Андрей Юрьевич

Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]Гордеева Татьяна Владимировна

Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железыРоманчишен Филипп Анатольевич

Мини-инвазивные технологии и органосохраняющие операции в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железыКим Илья Викторович

Лапароскопические операции в лечении острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитомГхош Шубрато

Малоинвазивные симультанные операции при желчнокаменной болезни и заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоныСупрунов Владимир Степанович

Симультанные операции у больных с хирургическими заболеваниями надпочечниковГадзыра Александр Николаевич

Роль ультразвуковой семиотики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны в выборе способа операцииХабибулаева Заза Рабадановна

Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических повреждений позвоночникаЛоктионов Андрей Геннадьевич

Месная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических повреждений позвоночникаЛоктионов Андрей Геннадьевич