Введение к работе
Актуальность исследования. Минно-взрывные ранения и минно-взрывные повреждения составляют одну из главных проблем хирургии военного времени. В период наиболее интенсивного ведения боевых действий в Республике Афганистан (1985-1987гг.) в структуре санитарных потерь минно-взрывная травма занимала 20-25% (Тутохел А.К. и со-авт.,1989). Несмотря на богатейший опыт, полученный военными медиками в лечении МВТ, доля ее в структуре летальных исходов от огнестрельных ранений оставалась высокой и составляла 46,5% (Величко М.А., Лихачев Л.В., 1991). Чрезвычайная тяжесть клинического течения МВТ объясняется многофакторностью поражающего воздействия на организм боеприпасов взрывного действия, как правило, множественным и сочетанным характером возникающих повреждений, а также высокой частотой и многообразием ранних и поздних осложнений (Нечаев Э.А. и соавт., 1994).
Особое место среди осложнений МВТ занимает артериальная воздушная эмболия (АВЭ), которая, по мнению зарубежных исследователей, является главной причиной летальности при поражении легких взрывной волной большой мощности (Clemedson С, Hultman Н., 1954; Phillips Y., Richmond D.,1991; Sharpnack D. et al., 1991). Несмотря на высокую частоту ушибов легких, диагносцированных, по данным разных авторов, у 18,2-20,7% пострадавших от МВТ (Хабиби В. и соавт., 1988; Бисенков Л.Н. и соавт., 1991; Нечаев Э.А. и соавт., 1994), никаких сообщений о фактах развития АВЭ при этом виде боевой травмы в отечественной литературе мы не встретили. Между тем направленный ретроспективный анализ клинических и морфологических проявлений МВТ позволяет предположить, что характерный для поражений взрывной волной большой мощности патогенетический механизм АВЭ может иметь место также и при подрывах людей на противопехотных минах. Данное предположение может быть доказано или отвергнуто в первую очередь путем адекватного моделирования минно-взрывной травмы человека.
Актуальность настоящего экспериментального исследования определяется практически полным отсутствием в современной военно-медицинской литературе, особенно отечественной, сведений о роли АВЭ в патогенезе системных расстройств у пострадавших от взрывов, рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению этого грозного осложнения.
В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось выяснение роли АВЭ в патогенезе системных расстройств, возникающих при контактных подрывах на противопехотных минах, а также основных механизмов ее развития.
В соответствии с целевой установкой были сформулированы следующие основные задачи исследования:
1. В эксперименте на животных создать модель артериальной воздушной эмболии головного мозга, которая позволила бы выявить досто-
верные клинико-физиологические и морфологические признаки циркуляции пузырьков воздуха в системном кровотоке.
-
В натурных экспериментах определить частоту развития воздушной эмболии при контактных подрывах на противопехотных минах, выяснить механизм ее возникновения и влияние на тяжесть клинического течения МВТ у собак.
-
Оценить разрешающую способность методов прижизненной и посмертной диагностики АВЭ и изучить целесообразность их применения у пострадавших от взрывов минных боеприпасов.
Научная новизна. Впервые с новых патогенетических позиций рассматривается особый вид осложнений минно-взрывной травмы - системная артериальная воздушная эмболия, источником которой выступает поврежденная ударной волной ткань легкого. Прослежены детали механизма ее возникновения при минных отрывах конечностей, а также роль и место этого вида осложнений в патогенезе гемодинамических, дыхательных и неврологических расстройств. В эксперименте на животных описаны клинико-морфологические проявления гемоцнркуляции воздушных эмболов и обоснованы методы прижизненной и посмертной диагностики АВЭ при МВТ.
Практическое значение работы. Исследованием доказана эффективность ультразвукового допплеровского метода прижизненной диагностики АВЭ и метода Шуберта - для посмертного подтверждения этого диагноза - которые могут быть использованы в лечебно-диагностической работе на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Определены клинико-диагностические критерии, позволяющие выделить среди пострадавших от минно-взрывной травмы "группу риска АВЭ". Полученные фактические данные могут быть использованы при выполнении дальнейших перспективных разработок по проблеме диагностики и лечения АВЭ у раненых с МВТ.
Основные положении, выносимые па защиту:
-
Повреждения легких, возникающие при подрывах на противопехотных минах, обусловлены, главным образом, прохождением через них взрывной ударной деформационной волны. Возникающие при этом множественные микро- и макроразрывы легочных сосудов и воздухоносных путей создают условия для формирования соустий и проникновения внут-рилегочного воздуха в вены малого круга кровообращения и далее в системный кровоток, включая и венозное русло большого круга кровообращения.
-
Артериальная воздушная эмболия, осложняющая взрывные ушибы легких, вызывает у животных неврологические, гемодинамические и дыхательные расстройства, тяжесть проявления которых определяется объемом воздуха, попавшего в кровоток, скоростью поступления его в сосуды и органной локализацией эмболов. Большей тяжести экспериментальной минно-взрывной травмы соответствует и большая выраженность клинических и морфологических проявлений АВЭ, равно как и более вы-
сокая частота прижизненного и посмертного обнаружения воздушных, эм-болов.
3. Наиболее достоверным методом прижизненной диагностики АВЭ является догшлеровское исследование сердца и магистральных артерий, выполненное на протяжении первых часов после подрыпа. Для посмертной диагностики АВЭ наиболее целесообразно исследование головного мозга методом вакуумной его фиксации по Шуберту.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на научных конференциях слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава ВМедА (1994,1995), 38-й научной конференции студентов и аспирантов медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга (1995), Всеармейской научно-практической конференции патологоанатомов и судебных медиков (1996).
Реализация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы работы вошли в монографию "Минно-взрывная травма" Нечаева Э.А., Грицанова А.И., Фомина Н.Ф., Мнннул-лина И.П. (СПб, 1994), а также в отчеты НИР по темам: № 1.95.108.п5."Мелководье" (СПб, 1996) и № 4.94.100.п5 "Исследование механизма повреждения тканей при МБР и разработка модели МБР".
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеется 12 таблиц и 48 рисунков. Библиографический указатель включает 159 названий работ, из них 63 - отечественных и 96 - иностранных авторов.
