Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости является желчнокаменная болезнь. Ею страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% - старше 60 лет (О.Б.Милонов и соавт., 1988; П.С.Ветшев, А.М.Шулутко, 2005; А.С.Ермолов и соавт., 2002; И.Н.Григорьева, 2007). Каждые десять лет число заболевших ЖКБ увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
Современное направление развития билиарной хирургии характеризуется широким применением малоинвазивных методов, в первую очередь – рентгеноэндоскопического метода (РЭМ), представляющего собой, в настоящее время, сочетание высокоточной диагностики, в лице эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), и эффективных вмешательств: эндоскопической папиллосфиктеротомии (ЭПСТ), механических литоэкстракции и литотрипсии, а также назобилиарного дренирования. (Савельев В.С., Филимонов М.И. и др.,1995; Андреев А.Л. с соавт., 1997; Сажин В. П. с соавт., 2003; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. и др., 2000; Гостищев В. К., Меграбян Р. А. и др., 2005,; Сotton P.B., 2005). Использование РЭМ считается «золотым стандартом» лечения холедохолитиаза, тем не менее у 0,5 – 16 % больных не удается добиться полного освобождения внепеченочного желчного протока от конкрементов. У 7 – 10% диагностируются осложнения, связанные с его применением, в то же время летальность может достигать 1,0% (А.С. Ермолов, М.И. Прудков и др., 1998; Мачулин Е.Г., 2000 , Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998 , А.Е. Борисов, В.П. Земляной и др., 2004 , Балалыкин А.С., 1996 , P.B. Cotton, 1977 , Pereira-Lima J.C. et al., 1998).
Как правило, неудачи РЭМ авторы связывают с недостаточным опытом, а также особенностями строения протоковой системы и конкрементов, размерами и количеством последних, сопутствующими заболеваниями, тогда как тактике рентгенэндоскопического лечения внимания уделяется не достаточно (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Жилин О.В., Кириакиди С.Ф., 1997; Сацукевич В.Н., Пикуза В.И., 1996; Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., 1997; Baron T.H., 2005; Binmoeller K.F., Schafer T.W., 2001; Cheon Y.K., Fogel E.L. 2006).
В тоже время очевидно влияние, оказываемое на результаты лечения особенностью течения заболевания, своевременностью выполнения вмешательства, объемом, тем насколько оптимален выбор манипуляций и последовательность их применения, а также ведение пациентов в послеоперационном периоде.
Таким образом, актуальность проблемы выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом обусловлена отсутствием общепринятого алгоритма применения элементов, составляющих этот метод, что значительно осложняет принятие оптимального тактического решения в каждом конкретном случае. Определение показания к использованию различных методик, их последовательность и объем в зависимости от клинической картины заболевания и рентгеноанатомических условий, недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.
Цель работы: улучшить результаты разрешения холедохолитаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения тактики вмешательств на билиарных протоках.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.
-
Изучить особенности холедохолитиаза, влияющие на выбор метода и последовательность применения вмешательств направленных на его устранение
-
Разработать и внедрить в клиническую практику тактику лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом;
-
Провести сравнительный анализ эффективности вариантов тактики лечения холедохолитиаза
-
Провести анализ осложнений в зависимости от выбранной тактики лечения и разработать методы их предупреждения
Научная новизна
В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом в зависимости от тактики. Выполнено исследование эффективности не отдельных эндоскопических методик, а анализ наиболее вероятных вариантов их комплексного применения. Это позволило выделить основные принципы, определяющие тактику лечения больных холедохолитиазом в каждом конкретном случае. Впервые выработан алгоритм использования этих вмешательств в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и рентгенанатомических условий. Полученные данные положены в основу разработки новых методов предупреждения осложнений и повышения эффективности лечения. Впервые разработан и применен на практике инструмент для освобождения вклинившейся вместе с камнем корзинки Дормиа.
Практическая значимость работы
Впервые разработан, научно обоснован и предложен специалистам алгоритм поиска оптимальной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом. Предлагаются критерии для разделения показаний к использованию РЭМ на экстренные, срочные и плановые в зависимости от клинической картины и результатов объективного обследования. Впервые разработаны аргументы для определения объема рентгеноэндоскопического вмешательства, последовательности применения составляющих его методов. Впервые даны определения, показаны преимущества и недостатки активной, выжидательной и активно-выжидательной тактик ведения пациентов, что позволит добиться лучших результатов такого распространенного и опасного заболевания как холедохолитиаз.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в повседневную практику хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова г.Москвы и МУЗ “Калужская городская больница скорой медицинской помощи” г.Калуги.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем хирургическом конгрессе “Научные исследования в реализации программы “Здоровье населения России” (Москва, 2008), Двенадцатом международном московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), Третьем конгрессе московских хирургов “Неотложная и специализированная хирургическая помощь” (Москва, 2009), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, 1,2,4 хирургических отделении и отделения реанимации городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 28 апреля 2010 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работы иллюстрирована 20 таблицами, 29 рисунками, 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 345 источников, в том числе 82 отечественных и 263 иностранных.
Положения, выносимые на защиту
-
В настоящее время помимо ЭРПХГ и ЭПСТ рентгеноэндоскопический метод включает в себя литоэкстракцию, различные методы механической литотрипсии, назобилиарное и другие виды дренирования, а также стентирование желчных протоков, что актуализирует разработку показаний, противопоказаний, а также последовательности применения этих методов, что составляет тактику лечения.
-
У пациентов, страдающих холедохолитиазом, РЭМ должен быть использован экстренно, если в клинической картине есть признаки деструктивного холецистита, острого гнойного холангита, панкреатита, печеночной недостаточности. Срочными показаниями к этому виду лечения следует считать высокий уровень (свыше 100 мкМоль/л) содержания билирубина в крови. К плановым показаниям следует относить гипербилирубинемию ниже 100 мкМоль/л, а также отсутствие холангита, печеночной недостаточности и ущемления камня в случае безжелтушного течения холедохолитиаза.
-
Тактика применения РЭМ может быть активной, суть которой сводится к восстановлению проходимости внепеченочного желчного протока в ходе одного вмешательства. Под выжидательной тактикой следует понимать консервативное ведение пациентов, направленное на спонтанное отхождение конкрементов после эндоскопического рассечения БСДК. Сочетание активной тактики и выжидательной подразумевает неоднократное применение РЭМ, чаще других – механической литотрипсии, с временными промежутками для самостоятельного освобождения гепатикохоледоха от камней или их фрагментов.
-
Главными преимуществами активной тактики является выведение пациентов из критических состояний, обусловленных непроходимостью внепеченочного протока, сокращение объема следующего за РЭМ хирургического вмешательства. К недостаткам следует отнести продолжительность лучевой нагрузки и низкую, по сравнению с другими тактическими вариантами ведения пациентов, эффективность.
-
Достоинством выжидательной тактики является минимальная, по сравнению с другими вариантами тактики, лучевая нагрузка, тогда как главным недостатком является сравнительно большое количество осложнений.
-
Активно-выжидательная тактика применения РЭМ по эффективности и количеству связанных с ним осложнений является оптимальной, однако существенным недостатком является наибольшая лучевая нагрузка.
Похожие диссертации на Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
