Введение к работе
Актуальность
Устранение дефектов лицевого скелета относится к числу актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии Прежде всего, это обусловлено как утяжелением характера травматических повреждений, так и формированием значительных костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета у онкологических больных с опухолями данной локализации (Каламкаров X А, Рабухина Н А , Безруков В М., 1981, 2000, Bell W, 1992; Hammer В , 1995; Prein J , 1999)
Последние десятилетия в челюстно-лицевой хирургии ознаменовались значительными достижениями в области реконструкции обширных дефектов лицевого скелета Современные методы восстановительной и реконструктивной хирургии позволили улучшить результаты пластики костных дефектов верхней и средней зон лица (Бельченко В А., Ипполитов В П, 1993, 1996, Неробеев А И, Плотников Н А, 1997, Вернадский Ю И , 1999, Безруков В. М., Робустова Н А , 2000)
Однако исследователи продолжают разрабатывать и совершенствовать аппараты, устройства и методы лечения, позволяющие достигнуть хороших анатомических, функциональных и косметических результатов при минимизации количества этапов хирургического лечения и их травматично-сти (Бельченко В.А, Ипполитов В П , Ростокин Ю Н., Лизунков В И , 1996, Темерханов Ф Т, Пятницкий В Г, Юрмазов Н В , 1998; Кашевский В Г, Бушковская А С , 2004) Новые перспективы в этом разделе реконструктивной хирургии открывают методы устранения костных дефектов верхней и средней зон лица с применением перфорированных экранов или профилей, изготовленных из титана В частности, о положительном опыте применения таких титановых имплантатов у лиц с костными дефектами мозгового и лицевого черепа сообщают Кашевский В Г. и Бушковская А С (2004), а также Sugar A W, Kunakose М, Walshow N D (1992)
Однако до настоящего времени остается до конца не решенным ряд важных вопросов разработки рациональной хирургической тактики при использовании подобных титановых конструкций с целью восполнения утраченных тканей при образовании костных дефектов верхней и средней зон лица, особенно в зависимости от их величины, локализации и формы, а также определения целесообразности использования данного вида импланта-тов у больных с тяжелыми лобно-лицевыми травмами
Проблема пластики обширных дефектов мягких и костных тканей верхней и средней зон лица тесно связана с проблемой получения максимально точного представления о величине, локализации и форме костных дефектов в предоперационном периоде Известно, что геометрическая сложность пространственных взаимоотношений всех фрагментов лицевого скелета в области верхней и средней зон лица, обширность зоны повреждений при современных лобно-лицевых травмах и черепно-лицевых опухолях безальтернативно требуют получения точной информации об истинных размерах утраченных костных и мягкотканных структур лица, имеющих в большинстве случаев сложную трехмерную конфигурацию В литературе последних лет приводятся данные, свидетельствующие о положительном опыте использования в реконструктивной хирургии лица современных методов диагностики и планирования хирургических вмешательств с использованием современной рентгенологической и компьютерной техники (Шалумов А -С 3 , Люшанов М А, Бажанов Н Н, Тер-Асатуров Г. П, Филимонов Г. П , 1998, Стучилов В А , Никитин А А , Евсеев А В , Панченко В Я., Коцюба Е В., Лобанов Д А, Герасименко М Ю., 2001) Вместе с тем большинство используемых челюстно-лицевыми хирургами методов устранения костных дефектов лица пока продолжает основываться лишь на применении традиционных методов рентгенологических исследований, которые в состоянии дать представление о конфигурации дефектов только в двухмерном пространстве, причем с существенными искажениями их истинных линейных размеров.
Между тем в последние годы для практических врачей стала доступной возможность применения метода лазерной стереолитографии с целью получения трехмерных жестких моделей костей черепа, на которых воссоздаются приобретенные дефекты костных структур лица в трехмерном пространстве, причем с размерами, идентичными размерам и объему утраченных тканей (Кулагин В В , 2002, Рогинский В. В., Евсеев А В., Коцюба Е В , Попов В К , Пасечников А В , Иванов А Л , Топольницкий О. 3 , 2002) Однако эти исследования пока еще недостаточно полно освещают вопросы клинического применения метода лазерной стереолитографии для устранения тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета, не определяют конкретных показаний к использованию данного метода диагностики и планирования хирургического лечения, в том числе с использованием перфорированных титановых экранов, применяемых в качестве опорной структуры при восстановлении сложных анатомических костных фрагментов, а также не позволяют провести сравнительное исследование клинической эффективности этих конструкций по сравнению с традиционно используемыми методами устранения подобных дефектов костей лица с помощью аутогенных костных трансплантатов
Таким образом, вышесказанное оправдывает поиск новых, более эффективных способов устранения тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета, а также разработку алгоритма диагностики и планирования хирургического вмешательства с целью их устранения
Цель и задачи исследования
Цель исследования на основе сравнительного анализа эффективности методов пластики тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами разработать показания и противопоказания к применению данных методов в зависимости от величины и локализации костного дефекта
Для выполнения данной цели были поставлены следующие основные задачи
Разработать комплекс диагностических исследований, необходимых для объективной оценки истинной величины и формы дефектов средней и верхней зон лицевого скелета, с использованием метода лазерной стерео-литографии
Определить показания к планированию оперативного вмешательства при устранении тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета по лазерным стереолитограммам черепа.
Разработать показания и противопоказания к использованию методов пластики костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами в зависимости от величины и локализации костного дефекта
Провести сравнительную оценку эффективности методов пластики костных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана и костными аутотрансплантатами по данным кли-нико-рентгенологического анализа результатов лечения больных с данной патологией
Научная новизна
На основании проведенных исследований обосновано применение метода пластики дефектов лицевого скелета имплантацией с помощью перфорированных экранов из титана Разработаны показания, установлены рациональные пути устранения посттравматических и постоперационных тотальных и субтотальных дефектов лицевого скелета перфорированными экранами Определены показания и противопоказания к применению метода планирования хирургического вмешательства по лазерным стереолитограммам при устранении дефектов лицевого скелета В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества метода пластики костных дефектов перфорированными экранами по сравнению с традиционными методами ус-
транения дефектов лицевого скелета с использованием костных аутотранс-плантатов
Практическая значимость работы
На основании данных клинико-рештенологического обследования больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета разработаны показания и противопоказания к применению методов хирургического устранения объемных костных дефектов с использованием перфорированных экранов из титана и костных аутотранс-плантатов, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных с данной патологией Внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений метод планирования реконструктивных вмешательств у больных с дефектами лицевого черепа по лазерным стереолитограммам черепа Определены показания к применению метода планирования хирургического вмешательства при пластике объемных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорированными экранами из титана
Основные положения, выносимые на зашиту
Планирование хирургического вмешательства по лазерной стерео-литограмме черепа является необходимым компонентом комплекса диагностических исследований в период предоперационной подготовки больных с обширными дефектами средней и верхней зон лицевого скелета
Перфорированные экраны из титана позволяют стабильно фиксировать остеотомированные фрагменты лицевого скелета и полностью восстанавливать объемные контуры утраченных фрагментов лицевого скелета при тотальных и субтотальных дефектах верхней и средней зон лицевого скелета
Метод устранения дефектов лицевого скелета перфорированными экранами из титана позволяет производить пластику тотальных и субтотальных дефектов у больных с лобно-лицевыми травмами и черепно-лице-выми опухолями уже на этапе остеосинтеза сложных переломов или непо-
средственно после удаления опухоли, не прибегая к повторным оперативным вмешательствам
4 Пластика дефектов лицевого скелета костными аутотранспланта-тами показана при устранении субтотальных дефектов верхней зоны лица и орбиты
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им М И Калинина и Самарского областного центра реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии Разработанный метод лечения больных с тотальными и субтотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета внедрен в учебный процесс на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института, кафедре челюстно-лицевой хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н И Пирогова Росздрава»
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании коллективов кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, хирургии, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы Самарского военно-медицинского института МО РФ
Материалы исследования доложены и обсуждены на научных конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института в 1998-2006 гг, на научных конференциях по актуальным вопросам челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в Медицинской академии последипломного образования (г Санкт-Петербург, 2004-2006 гг ), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» в Российской академии государственной службы при Президенте РФ (г Москва) в 2006 г
Публикаии
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 96 наименований, из них 76 - отечественных и 20 - зарубежных Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 66 рисунками
