Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время вопросы хирургического лечения больных с дефектами и деформациями органов и тканей челюстно-лицевой области остаются не до конца разрешенной проблемой. Это связано с ростом числа пациентов с дефектами и деформациями нижней зоны лица вследствие неогнестрельного и огнестрельного повреждений, в результате остеомиелита нижней челюсти и после онкологических операций [Кабаков Б.Д., 1963; Плотников Н.А., 1979; Пачес А.И., 1983; Лукьяненко А.В., 2003; Калакуцкий Н.В. и др., 2006; Dougherty T. et al., 1982; Hamaker et al., 1983; Munoz F. et al., 1990; Vaughan E., 1990; Vitkus K. et al., 1990; Inoue T. et al., 1991; Neupert E. et al., 1991; Dolin J. et al., 1992; Bellavoir A. et al., 1997; Microvic Z. et al., 1997; Harat M. et al., 2000].
Традиционно для замещения дефектов нижней челюсти используются аваскулярные аутотрансплантаты, формалинизированные или лиофилизированные аллотрансплантаты, а также их комбинация (аутоаллотрансплантаты) или комбинированная остеопластика [Плотников Н.А., 1979; Тер-Асатуров Г.П., 1982; Соловьев М.М., 1984; Александров Н.М., 1985; Христофорандо Д.Ю., 2005]. Хотя техническое выполнение операций по замещению дефектов нижней челюсти этими способами несложно, но оно не лишено недостатков. Основными недостатками аваскулярных костных трансплантатов являются отторжение, частая их резорбция, трудность фиксации к ним съемного протеза в реабилитационном периоде и т.п. [Алещенко И.Е. и др., 2002; Неробеев А.И. и др., 2003; Bardach J. et al.,1987]. Кроме того, после огнестрельных ранений и оперативного удаления злокачественных опухолей наряду с дефектом нижней челюсти образуются обширные дефекты мягких тканей лица. Традиционным способом хирургического лечения дефектов покровных тканей считается использование Филатовского стебля, который наряду с преимуществами имеет и недостатки: многоэтапность, вынужденная иммобилизация конечностей и опасность развития частичного некроза трансплантата на этапах миграции и т.д. В созданном таким образом ложе для костного трансплантата последний приживается и перестраивается хуже, так как в нем отсутствует основной источник остеогенеза – надкостница [Неробеев А.И., 1988; Неробеев А.И. и др., 1997].
В поисках улучшения результатов хирургического лечения в практику широко внедряются новые технологии. Внедрение микрохирур-
гической аутотрансплантации комплексов тканей позволило замещение обширных дефектов тканей васкуляризированными аутотрансплантатами [Петровский Б.В. и др., 1981; Неробеев А.И., 1988; Белоусов А.Е. и др., 1989; Соловьев М.М. и др., 1989; Daniel R., 1973; Finset F. et al.,1976; Strauch B. et al., 1976; Daniel R., 1977; Doi K. et al., 1977; Okada T. et al., 1981; Kenyeres N.,1984; Osterman A. et al., 1984; Hirayama T. et al., 1985; Yun-Hua-Sun et al ., 1985; Shaw W., 1986; Kolhe P. et al.,1987; McLeod A. et al., 1987; O’Brien et al., 1987; Robson M. et al., 1989; Bellavoir A. et al., 1997; Dupoirieux L. et al.,1999; Germain M. et al., 1999; Fassio E. et al., 1999; Nocini P. 2000].
Применение микрохирургической техники позволяет в один этап замещать сложносоставные дефекты тканей нижней зоны лица одномоментно и ликвидировать дефекты мягких тканей нижней зоны лица и нижней челюсти [Вавилов В.Н. и др., 1998; Губин М.А. и др., 1998; Riediger D.,1988; Zlotolow J. et al., 1992; Scrallof A. et al., 1994; Beumer J. et al., 1995; Roumanas E. et al., 1997; Goga D. et al., 1998; Garg A. et al., 1999].
Анализируя научную информацию отечественных и зарубежных исследователей, становится очевидным, что, несмотря на достигнутые успехи в области хирургии по устранению дефектов тканей челюстно-лицевой области, проблема функциональной реабилитации больных с изъянами нижней челюсти остается до конца не решенной. Оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техники на практике применяются все чаще и требуют совершенствования. Одним из направлений решения этой проблемы являются замещение обширных дефектов нижней челюсти с одномоментным вживлением зубных имплантатов и использование эндопротезов височно-нижнечелюстных суставов. Эти вопросы остаются малоизученными и представляют большой научно-практический интерес.
Цель работы: разработка комплекса методов первичного и отсроченного устранения приобретенных дефектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица реваскуляризированными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах с имплантированными в них металлическими имплантатами.
Задачи исследования.
-
На основе собственного клинического материала и научных публикаций оценить результаты традиционных методов устранения приобретенных дефектов нижней челюсти.
предварительной подготовке и вживлении. Выдан ВОИР ТИППМК (соавт: Артыков К.П., Саидов М.С.).
-
№ TJ 325 от 13.05.99 г. Способ пластики костно-мягкотканных дефектов нижней челюсти сложносоставным лоскутом (соавт.: Артыков К.П., Курбанов У.А. и ХоджамурадовГ.М.).
-
№ TJ 372 от 13.03.2002 г. Способ восстановления сложносоставных дефектов нижней зоны лица (соавт.: Артыков К.П., Тер-Асатуров Г.П. и Ходжамурадов Г.М.).
-
№ TJ 393 от 28.06.2002 г. Способ замещения концевых дефектов нижней челюсти (соавт.: Артыков К.П., Тер-Асатуров Г.П. и Ходжамурадов Г.М.).
-
Применение костных и костно-суставных трансплантатов в пластической хирургии // Актуальные вопросы хирургии повреждений: Матер. республ. науч.-практ. конф. хир. и травматол. – Турсунзаде, 2006. - С.102-103 (соавт.: Ходжамурадов Г.М., Артыков К.П., Одинаев М.Ф. и Исмаилов М.М.).
-
Замещения огнестрельных дефектов нижней челюсти реваскуляризированными и перемещенными сложно-составными лоскутами (обзорная статья: депонирован) (соавт.: Артыков К.П., Кадыров К.С., Курбанов У.А.).
-
№1488. 11.02.94 г. Способ реконструкции нижней челюсти перемещением кожно-мышечно-костного трансплантата с медиального края лопатки. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт.: Усманов Н.У., Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М.).
-
№1847. 30.03.99 г. Способ фиксации костных фрагментов, после рефрактуры при неправильно сросшихся переломах нижней челюсти. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт.: Артыков К.П., Кадыров К.С., Курбанов У.А.).
-
№ 1861. 14.10.99 г. Способ сохранения функции m.masseter при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт.: Артыков К.П., Кадыров К.С и Курбанов У.А.).
-
№ 1860. 14.10.99 г. Способ разобщения раны полости рта от наружной раны при проникающих огнестрельных ранениях нижней зоны лица. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт,: Артыков К.П., Кадыров К.С. и Курбанов У.А.).
-
№ 38. 10.01.2002 г. Способ восстановление сложно-составных дефектов нижней зоны лица. Выдан ВОИР ТИППМК (соавт.: Артыков К.П., Саидов М.С.).
-
№41. 10.01.2002 г. Способ временной фиксации малого отломка при огнестрельных дефектах нижней челюсти. Выдан ВОИР ТИППМК (соавт.: Артыков К.П., Саидов М.С.).
7. №44. 10.01.2002 г. Способ профилактики резорбции костных трансплантатов в пришеечной части дентальных имплантатов при их
-
Составить рабочую классификацию приобретенных дефектов нижней челюсти для обоснования хирургических методов лечения и стоматологической ортопедической реабилитации больных.
-
Определить показания к микрохирургическому методу замещения дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица.
-
Обосновать выбор донорского участка тела для формирования реваскуляризированного аутотрансплантата в зависимости от размера и локализации дефекта нижней челюсти.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы оперативного лечения больных с концевыми дефектами нижней челюсти.
-
Определить степень остеоинтеграции дентальных имплантатов, первично и отсрочено имплантированных в аутотрансплантаты с осевым типом кровообращения, и выявить наиболее оптимальные сроки протезирования зубного ряда нижней челюсти.
-
Провести клинический анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного хирургического и стоматологического ортопедического лечения больных с дефектами костных и мягких тканей нижней зоны лица и зубного ряда нижней челюсти.
Научная новизна
Определены показания к микрохирургическому методу замещения дефектов нижней челюсти, выбраны виды и способы изъятия реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в зависимости от локализации, размера и формы дефекта нижней челюсти.
Разработан и применен в клинической практике способ реконструкции нижней челюсти кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом с медиального края лопатки.
Впервые дефекты нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица устранены свободными реваскуляризированными костно-мягкотканными лоскутами с голени на сосудистых микроанастомозах с имплантированными во фрагмент малоберцовой кости дентальными имплантатами.
Для восстановления дистального дефекта нижней челюсти и артропластики впервые применен свободный костно-мягкотканный аутотрансплантат с малоберцовой кости на сосудистых микроанастомозах с титановой конструкцией однополюсного височно-нижнечелюстного сустава и имплантированных дентальных имплантатах.
Впервые исследован процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов, имплантированных в свободные реваскуляризированные костные аутотрансплантаты, на микрососудистых анастомозах в дефект нижней челюсти.
Практическая значимость
В практическом плане показано значение клинических и доступных методов обследования больных с дефектами нижней челюсти в целях предоперационной подготовки и послеоперационного их ведения.
Результаты научных исследований показывают преимущества микрохирургического способа устранения дефектов нижней челюсти и тканей нижней зоны лица по сравнению с традиционными.
Определены показания к микрохирургическому способу замещения дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица.
Разработаны способы одномоментного устранения дефектов нижней челюсти и имплантации дентальных имплантатов на месте отсутствующих зубов нижней челюсти.
Составлена рабочая классификация приобретенных дефектов нижней челюсти.
Применены способы устранения концевых дефектов нижней челюсти титановыми эндопротезами, реваскуляризированными плюсне-фаланговыми суставами II пальца стопы, и при протяженных концевых дефектах нижней челюсти предложены оригинальные методы устранения концевых дефектов нижней челюсти - реваскуляризированными костными аутотрансплантатами в комбинации с эндопротезами мыщелкового отростка нижней челюсти и головки нижней челюсти самих больных.
Реализация результатов исследования
Полученные практические данные внедрены в практику работы отделений пластической микрохирургии Республиканского центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научно-учебно-производственного центра восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 348 Военного госпиталя МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комплексное клиническое обследование больных с дефектами нижней челюсти и нижней зоны лица различной локализации и протяженности современными методами (ангиография, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография) позволяет правильно оценить выбор реконструктивно-восстановительного метода лечения.
10. Отдаленные результаты хирургического лечения адамантином нижней челюсти // В кн.: Проблемы клинической онкологии, посвящ.
50-летию Д.З. Зикиряходжаева - Душанбе, 2000. - С. 85-86 (соавт.: Кадыров К.С., Намозов А.О., Ашурова Г.Т.).
-
Инфекционные осложнения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // Сб. науч. конф. ТГМУ им. Абуали ибн Сино. - Душанбе, 2001. - С.21-22 (соавт. Акбаров М.М.).
-
Результаты ранней пластики огнестрельных дефектов нижней зоны лица сложно-составными аутотрансплантатами с осевым типом кровообращения // Здравоохр. Таджикистана. - 2002. - №2. - С.22-24 (соавт. Артыков К.П.).
-
Тактика семейного врача при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области // Тр. ТИППМК. - Душанбе, 2003. - С.112 (соавт.: К.П. Артыков., М.М. Исмаилов.).
-
Восстановление дефектов нижней челюсти микрохирургическими аутотрансплантатами // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - №4. - 2004. - С.37-38 (соавт.: Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М. и Одинаев М.Ф.).
-
Случай замещения гемимандибулярного дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом из малоберцовой кости в комбинации с имплантатом мыщелкового отростка // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - №5. - 2004. - С. 54-57 (соавт.: Курбанов У.А. и Саидов М.С.).
-
О медицинской реабилитации больных с дефектами нижней челюсти // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - №1. - 2005. - С. 59-61.
-
Пятилетний клинический опыт выполнения операций в челюстно-лицевой области перемещенными сложными артериализированными лоскутами // Матер. IV Съезда хир. Таджикистана. - Душанбе, 2005. - С.228-229 (соавт.: К.П. Артыков., М.С. Саидов.).
-
Совершенствование методов хирургического лечения больных с дефектами нижней челюсти // Здравоохр. Таджикистана. - 2005. - № 3. -С. 75-76.
-
Сравнительный анализ способов дентальной имплантации в сложных анатомо-топографических ситуациях // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - 2005. - №3 - С. 59-61.
-
Устранения концевых дефектов нижней челюсти реваскуляризированными аутотрансплантатами и металлоконструкциями из титана // Здравоохр. Таджикистана. - 2005.- № 3. - С. 76-78.
-
После остеотомии реваскуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости в целях моделирования недостающей части нижней челюсти нарушение питания фрагментов не отмечается, и наступает полноценная консолидация всех фрагментов.
Список работ, опубликованных
по теме диссертации
-
Клинико-диагностические и лечебно-реабилитационные аспекты огнестрельных ран челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений – 1994. – С.140-142 (соавт. Мухсинов М.Э.). Турсунзаде.
-
Изолированные огнестрельные ранения мягких тканей челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины: Матер. Науч.-практ.конф. ТГМУ посвящ. 80-летию проф. З.П. Ходжаева – Душанбе, 1996. – С.98-99 (соавт. Пачаджанова Л.Н.).
-
Опыт лечения изолированных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. – Там же. – С.124-125 (соавт. Мухсинов М.Э.).
-
Организационные и лечебно-диагностические ошибки при оказании помощи раненным в челюстно-лицевую область // Актуальные проблемы практической онкологии. - Душанбе, 1996. - С.74-75.
-
Пластика дефектов нижней челюсти реваскуляризированными трансплантатами // Актуальные проблемы практической и теоретической медицины. - Худжанд, 1997. - С. 123 (соавт.: Артыков К.П., Курбанов У.А., Кадыров К.С.).
-
Об устранении клапанной асфиксии при огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области // Конференция, посвященная 1100-летию государств Саманидов. – Душанбе, 1998. – С.110 (соавт. Кадыров К.С.).
-
Реконструктивные и восстановительные операции при огнестрельных дефектах челюстно-лицевой области // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. – Москва. – 1998. – С. 33 (соавт.: Артыков К.П., Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М.).
-
Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области // Здравоохр. Таджикистана. – 1998. - №4. – С. 39-43 (соавт.: Артыков .П., Кадыров К.С.).
-
Пластическая микрохирургия при последствиях огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – СПб, 1999. – С. 347 (соавт.: Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Курбанов У.А.).
Применение традиционных методов устранения дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица при комбинированных дефектах, особенно после огнестрельных ранений и резекций по поводу злокачественных новообразований, увеличивает вероятность неблагоприятных исходов. В подобных ситуациях показана микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей.
Использование перемещенного (несвободного) сложно-составного аутотрансплантата с медиального края лопатки на поперечной артерии и вены шеи позволяет добиться замещения комбинированных дефектов нижней зоны лица.
С помощью свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в комбинации с дентальными имплантатами удается одномоментно ликвидировать дефекты нижней челюсти и подготовить больного к дальнейшему функциональному лечению, тем самым, ускоряя период реабилитации.
Использование свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в комбинации с однополюсными титановыми эндопротезами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) позволяет замещение дефекта нижней челюсти и восстановление функции ВНЧС.
Тщательное предоперационное планирование и соблюдение определенных технических правил, а также надлежащий послеоперационный уход с учетом специфики челюстно-лицевой области и биомеханики нижней челюсти позволяют свести до минимума вероятность послеоперационных осложнений как со стороны реципиентной области, так и со стороны донорской зоны.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Ассоциации хирургов Таджикистана, Ассоциации онкологических центров и институтов стран СНГ (г. Душанбе, 1996); конференции ТГМУ имени Абуали ибн Сино, посвященной 80-летию профессора З.П. Ходжаева (г. Душанбе,1996); конференции хирургов Таджикистана (г. Худжанд, 1997); 46-й годичной конференции ТГМУ имени Абуали ибн Сино (г. Душанбе, 1998); на I съезде реконструктивных, пластических и эстетических хирургов России
(г. Москва, 1998); на II Конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (г. Санкт-Петербург, 1998); на II Конгрессе Всемирной медицинской академии (г. Зальцбург, 1999); на IV Съезде хирургов Таджикистана (г. Душанбе, 2005); на республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов (г. Турсунзаде, 2006).
Диссертационная работа была апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 30 ноября 2006 г.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликованы 22 научные работы, из них 10 – в центральной печати. Получены 7 удостоверений на рационализаторские предложения и 3 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 259 источников (101 отечественных и 158 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 109 рисунками.
