Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Анатомия дугоотростчатых суставов 11
1.2. Общее представление об артрозе дугоотростчатых суставов 15
1.3. Патогенез клинических проявлений спондилоартроза 21
1.4. Клинические проявления спондилоартроза 25
1.4.1. Некомпрессионные (рефлекторные) болевые синдромы артроза дугоотростчатых суставов 25
1.4.2. Компрессионные синдромы спондилоартроза 31
1.5. Лечение спондилоартроза 34
Резюме 41
Глава 2 Методы и материалы исследования 43
2.1. Методы исследования 43
2.2. Характеристика материала 52
Глава 3 Рефлекторные синдромы спондилоартроза 55
3.1.Общая характеристика больных с рефлекторными синдромами спондилоартроза 55
3.2.Особенности рефлекторных синдромов шейного спондилоартроза 56
3.3. Клинико-пункционная характеристика грудного спондилоартроза 69
3.4.Особенности клинических проявлений поясничного спондилоартроза 78
3.5.Патобиомеханические изменения, обусловленные грудным спондилоартрозом 85
Резюме 95
Глава 4 Компрессионные синдромы спондилоартроза 96
4.1. Общая характеристика больных с компрессионными синдромами спондилоартроза 96
4.2. Компрессионные синдромы шейного спондилоартроза 98
4.3. Компрессионные синдромы грудного спондилоартроза 104
4.4. Компрессионные синдромы поясничного спондилоартроза 106
4.5 Значение врожденного стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий для формирования клинических проявлений спондилоартроза 113
4.5.1. Стеноз шейного отдела позвоночного канала и спондилоартроз 113
4.5.2. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала и спондилоартроз 118
Резюме 126
Глава 5 Лечение спондилоартроза 127
5.1 .Консервативное лечение 127
5.1.1.Медикаментозное лечение 127
5.1.2.Мануальная терапия 128
5.1.3.Физические методы лечения 133
5.2. Пункционное лечение дугоотростчатых суставов 136
5.3. Хирургическое лечение 137
5.3.1.Хирургическое лечение шейного спондилоартроза 138
5.3.1.1. Декомпрессивные операции 138
5.3.1.2.Стабилизирующие операции 139
5.3.2.Хирургическое лечение грудного спондилоартроза. 140
5.3.3. Хирургическое лечение поясничного спондилоартроза 140
5.4.Результаты лечения спондилоартроза 141
5.4.1 .Результаты пункционного лечения 141
5.4.2.Результаты хирургического лечения 142
Резюме 144
Заключение 145
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы 158
Перечень сокращений.
- Некомпрессионные (рефлекторные) болевые синдромы артроза дугоотростчатых суставов
- Клинико-пункционная характеристика грудного спондилоартроза
- Стеноз поясничного отдела позвоночного канала и спондилоартроз
- Хирургическое лечение поясничного спондилоартроза
Введение к работе
Актуальность работы.
Спондилоартроз - дистрофическое поражение суставов позвоночного олба, которое развивается в той же последовательности уфологических проявлений, как и при остеоартрозе периферических ставов. Врожденные или приобретенные деформации позвоночного олба, аномалии и дисплазии позвоночника, травма ' или жротравматизация (хроническая перегрузка) дугоотростчатых суставов С) ведут к дистрофическому изменению суставного хряща с его тончением, «изъеденностью», фрагментацией, образованием утрисуставных свободных тел. Замыкающие пластинки ДС, опирающиеся
неполноценный хрящ, уплотняются (субхондральный склероз), разуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры ставных отростков. В некоторых случаях указанная саногенная рестройка суставных отростков переходит в патогенную реакцию, когда зевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих рвно-сосудистых образований: спинного мозга, корешка спинномозгового рва или позвоночной артерии на шейном уровне.
Болевые синдромы спондилоартроза некомпрессионного
нрлекторного) генеза в настоящее время не изучены. Если встречается в тературе упоминание о спондилоартрозе, то авторы ограничиваются исанием болевых синдромов в соответствующем отделе позвоночника <л разгибательно - ротационных движениях, особенно в утренние часы. В эубежной литературе распространенным является диагноз «фасеточный ндром». У нас сложилось впечатление, что данный диагноз -анавливается при всех болях в спине, которые не связаны с патологией жпозвонковых дисков. Описанные методы лечения «фасеточного -ідрома» являются малоэффективными (не более 30% отличных и эоших результатов).
Компрессионные синдромы спондилоартроза также изучень недостаточно. Они встречаются редко, поэтому нейрохирурги нереді ошибочно принимают их за проявления других заболеваний позвоночник При сочетанном сдавлении нервно - сосудистых образований элементам патологически измененных дугоотростчатых суставов (ДС) и дискогенны компрессирующим фактором нередко производится лишь удаление грых диска. Не изучена роль спондилоартроза с врожденным стенозе позвоночного канала.
Цель.
Изучить рефлекторные и компрессионные синдромы спондилоартро: и разработать их дифференцированное лечение.
Задачи исследования.
Изучить особенности клинических проявлений рефлекторнь болевых синдромов спондилоартроза путем их воспроизведен! химическим раздражением нервов ДС в процессе производил лечебно-диагностических блокад и денервации суставов.
Изучить с помощью лечебно-диагностических блокад ДС значені спондилоартроза для формирования патобиомеханическі нарушений в позвоночнике и ребрах.
Разработать систему диагностики и лечения компрессионнь синдромов спондилоартроза.
Изучить особенности клинических проявлений спондилоартроз сочетающегося с врожденным и приобретенным стенозе позвоночного канала и мёжпозвонковых отверстий.
Изучить результаты пункционного и хирургического лечені рефлекторных и компрессионных синдромов спондилоартроза.
Научная новизна.
Изучены рефлекторные синдромы спондилоартроза, путем их воспроизведения из ДС пункционным введением раствора с последующей околосуставной дерецепцией.
Подтверждено компрессирующее значение деформирующего спондилоартроза, сочетающегося с врожденным стенозом позвоночного канала, с грыжами межпозвонковых дисков и (или) патологической подвижностью позвонков.
Доказано, что путем пункционного введения в область ДС раствора соды можно воспроизвести (спровоцировать) отраженные боли из клинически значимых ДС, изучить закономерность локализации этих болей и диагностировать «очаг спондилоартроза», т.е. совокупность различных рефлекторных синдромов спондилоартроза, обусловленных патологической импульсацией из пораженных ДС.
Доказано, что патологическая импульсация из пораженных артрозом ДС может формировать не только рефлекторные синдромы спондилоартроза, но также патобиомеханические нарушения в позвоночнике и ребрах.
Дифференцированное использование декомпрессивных, стабилизирующих, декомпрессивно-стабилизирующих операций позволяет получить у преобладающего большинства больных с компрессионными синдромами спондилоартроза хороший терапевтический эффект.
Подтверждено, что пункционный метод денервации ДС является безопасным и эффективным для лечения рефлекторных синдромов спондилоартроза.
Практическая значимость.
В результате исследования определено, что при наличии у больно спондилоартроза, подтвержденного данными обзорной рентгенографі (при необходимости дополненной снимками в косых проекциях), КТ, MF наиболее эффективным методом выявления рефлекторных синдроме спондилоартроза являются лечебно-диагностические блокады ДС.
При наличии рефлекторных синдромов спондилатроза, доказаннь проведением лечебно-диагностических блокад ДС, показано проведем химической денервации ДС путем введения в область пораженнь суставов спирт-новокаиновой смеси.
Применение современных методов визуализации (MPT, КТ) сочетании с обзорной и функциональной спондилографией дг диагностики компрессионных синдромов спондилоартроза способствоваг выбору адекватного объема нейрохирургического оперативної вмешательства в зависимости от типа сдавления спинномозгової корешка. При динамическом сдавлении позвоночной артерии костні хрящевыми разрастаниями суставных отростков достаточк стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент путем межтелової спондилодеза, при стойкой компрессии корешков спинномозговых нерве костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков и сочетании их с стенозом позвоночного канала показаны декомпрессивные иг декомпрессивно-стабилизирующие операции.
Путем анализа ближайших и отдаленных результатов лечені/ доказана эффективность химической денервации ДС при рефлекторнь синдромах спондилоартроза.
Основные положения, выносимые на защиту. Лечебно-диагностические блокады ДС с провоцирование
болевых синдромов и их ликвидацией введением анестетика к суставным отросткам являются наиболее эффективным методом диагностики рефлекторных синдромов спондилоартроза
Применение лечебно-диагностических блокад позволило разработать закономерность локализации боли при рефлекторных синдромах спондилоартроза в зависимости от уровня патологически измененных ДС, а также доказать зависимость патобиомеханических изменений в позвоночнике и ребрах от патологической импульсации из пораженных ДС.
При наличии у больного рефлекторных синдромов
спондилоартроза, «очага спондилоартроза» показано проведение химической денервации клинически значимых ДС.
Применение обзорной и функциональной спондилографии, снимков в косой проекции необходимо сочетать с КТ и (или) МРТ, что позволяет не только эффективно диагностировать компрессионные синдромы спондилоартроза, но и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.
При сочетании деформирующего спондилоартроза с протрузиями межпозвонковых дисков и стенозом межпозвонкового отверстия необходимо не только удаление грыжи диска, но и проведение задней фораминотомии.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены и доложены на 3 съезде рохирургов России (2002г.); на симпозиуме, посвященном 75-летию окузнецкого ГИДУВа (2002г.); на заседаниях областного научного іества нейрохирургов Кузбасса (2001, 2002г). Диссертация эбирована на расширенной научно-практической конференции
кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа в феврале 2003г., н< заседании Ученого совета хирургического факультета Новокузнецкої ГИДУВа в марте 2003г.
Публикации по теме работы.
Основные положения работы освещены в 7 публикациях.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации внедрены в практи нейрохирургических отделениях №1 и №2 29-й ГКБ г. Новокузнецка, учебные программы на кафедрах неврологии и нейрохирургс Новокузнецкого ГИДУВа.
Объем и структура диссертации.
Некомпрессионные (рефлекторные) болевые синдромы артроза дугоотростчатых суставов
Еще в начале 20-го века ученые [181] связывали боль в спине со спонилоартрозом. Впервые в 1933 году Ghoimley R.K. [180] был введен термин «facet syndrome», который принят в англоязычной литературе до настоящего времени. Затем воспроизвели боль в спине и в проксимальных отделах ног введением гипертонического раствора в область ДС [189,210,211]. Аналогичные опыты, подтвердили эти данные на волонтерах [218,220], у которых введение гипертонического раствора в ДС вызывало характерную боль, а последующая инъекция анестетиков ликвидировала болевой синдром, назвали воспроизводимую из ДС боль псевдорадикулярной.
Возникновение болевого синдрома в спине Радченко В.А. связывает [123] с раздражением медиальных веточек задней порции спинномозгового нерва в области ДС, а корешковую боль - с гиперплазией суставных отростков, сопровождающейся сужением межпозвонкового канала и сдавлением корешка спинномозгового нерва. Затем, Габуния Р.И. и Колесникова Е.А. [37] по данным КТ- визуализации определили, что в норме ширина межпозвоночного отверстия составляет 12-14 мм и сужение его меньше 12-х мм является проявлением патологического процесса.
Существует и другая концепция: истончение патологически измененного суставного хряща ведет к постепенному соскальзыванию нижних суставных отростков под влиянием постоянной нагрузки назад. Вышележащий позвонок как на салазках смещается кзади, что сопровождается перерастяжением богато иннерванных связок позвоночного двигательного сегмента [86].
По мнению других авторов [28,31,32,33], дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вызывают цепь саногенетических иммунологических реакций с появлением агрессивных антител и сенсибилизированных лимфоцитов, которые реагируют с неизмененными структурами, что приводит к появлению афферентной импульсации в ноцицептивных структурах, вызывающей болевой синдром.
Другое оригинальное представление о патогенезе клинических проявлений спондилоартроза [70], основано на раздражении в области ДС специфических рецепторов. Синовиальные суставы снабжены механорецепторами трех типов и болевыми (ноцицептивными) нервными окончаниями. Механорецепторы первого типа - это тонкоинкапсулированные шаровидные образования, которые располагаются пучками по 3-8 в наружном слое суставной капсулы. Тонкомиелизированные афферентные волокна соединяют их с соответствующими суставными рецепторами дорсальных ветвей. Функция их заключается в контроле натяжения наружных слоев суставной капсулы. Механорецепторы второго типа располагаются в глубоких слоях суставной капсулы в виде толстоинкапсулированных образований и соединяются с дорсальными ветвями среднемиелизированных афферентных волокон. Механорецепторы третьего тина являются рецепторами связок и соединяются со спинальными ветвями толстомиелизированными афферентными волокнами. Основная функция всех видов механорецепторов - торможение болевой активности. Ноцицепторы представлены в виде сплетения немиелизированных нервных окончаний, равномерно рапределенных во всей толще суставной капсулы. Данная система рецепторов активизируется при нефизиологичном положении, уменьшении высоты межпозвонкового диска, патологическом смещении суставных отростков, отеке суставной капсулы, а раздражение суставной капсулы ведет к возбуждению механорецепторов второго типа с ингибированием ноцицептивных импульсов и блокированием болевого синдрома, что зачастую приводит к смазыванию клинической картины.
Описан также диффузный ноцицептивный ингибирующий контроль [137,162] когда высокая активность нейронов заднего рога, вызванная стимуляцией тонких болевых волокон, резко подавляется стимуляцией таких же болевых волокон НИ лобом другом участке тела. Этот механизм подавления клинических проявлений спондилоартроза необходимо учитьшать при его сочетании с доминирующим компрессионным синдромом остеохондроза позвоночника. В таких случаях после оперативной декомпрессии полной ликвидации болевого синдрома можно добиться только дополнительным лечебным воздействием на спондилоартроз.
Болевой синдром при спондилоартрозе может быть также обусловлен формированием функциональных блоков позвоночных двигательных сегментов, которые принято подразделять на преимущественно мышечные и преимущественно суставные. При преимущественно мышечных функциональных блоках, обусловленных патологическим спазмом сегментарных паравертебральных мышц, нарушение взаимоотношений в ДС происходят вторично в виде фиксации их в порочном положении [14,17,19,20,29,30,53,54,56,61].
При другом (преимущественно суставном) функциональном блоке первоначально изменения возникают в ДС, а рефлекторное напряжение сегментарных мышц усугубляет и дополнительно фиксирует патологическое положение суставных отростков. В основе первичных нарушений в ДС может лежать ущемление между суставными отростками дубликатуры перерастянутых капсул суставов, внутрисуставных фрагментов хряща (свободных «рисовых тел») и так называемых менискоидов [81,111,129]. Менискоиды - это выросты на внутренней поверхности синовиальной оболочки капсулы ДС, которые по аналогии с менисками коленных суставов улучшают конгруэнтность суставных поверхностей и служат регуляторами движений и положений суставных отростков. При снижении внутрисуставного давления менискоид может втянуться в суставную щель и ущемиться между суставными отростками. Поскольку менискоиды имеют богатую иннервацию, интенсивная ноцицепция вызывает спазм периартикулярных мышц и усиление блокировки ДС. Расстройство микроциркуляции в менискоиде, отек и набухание его стромы усугубляют порочный круг патологических реакций, который можно разорвать приемами мануальной терапии или лечебной блокадой ДС. Повторные блокировки ДС приводят к дополнительной деформация хряща суставных поверхностей, увеличению дистрофического процесса в суставе. В зарубежной литературе существует представление о так называемой идиопатической хронической люмбалгии, которая в течение ряда лет ставит в тупик многих исследователей. Это обусловлено недостатком сведений о клеточных и нервных механизмах, ведущих к возникновению «спондилоартралгии» [155,163,179,190,191]. После детальных исследований анатомии ДС у белых кроликов указанные авторы выделили основные факторы, которые способствуют возникновению болевого синдрома: широкая распространенность нервных окончаний в самой капсуле сустава, высокий порог возбудимости механорецепторов, расположенных в капсуле сустава, а также повышенная чувствительность и возбудимость нервных окончаний капсулы и окружающих мышц в момент раздражения, особенно при гиперэкстензии. Инъекции анестетика в область ДС резко снижают у обследуемых животных поток болевых импульсов от капсулы сустава.
Клинико-пункционная характеристика грудного спондилоартроза
Для решения поставленных задач использовали следующие методы: клинико-неврологического нейрофизиологического, нейроофталь-мологического, отоневрологического обследований, мануального тестирования, рентгенографию (обзорную, функциональную, в косых проекциях), КТ, МРТ.
При собирании анамнеза у больных со спондилоартрозом большое внимание уделялось месту возникновения болей, их характеру и иррадиации, последовательности их появления, эффективности предыдущего консервативного лечения. Было важно установить, не связан ли данный болевой синдром с патологией межпозвонковых дисков, так как клинические проявления спондилоартроза во многом сходны с остеохондрозом.
При сборе анамнеза изучали возраст, в котором появились первые признаки заболевания, уточняли характер этих болей, периоды обострений и ремиссий, а также динамику присоединения новых болей. Уточняли факторы, предшествующие появлению болевого синдрома впервые, либо вызывающие обострение. Выясняли эпизоды нарушения трудоспособности, длительность рецидивов, максимальный путь, который может пройти больной не останавливаясь, оперирован ли был ранее по поводу заболеваний позвоночника, вид и эффективность ранее проведенного лечения, эффект иммобилизации позвоночника, время суток, когда болевой синдром наиболее интенсивен, динамику боли после «расхаживания», в покое, в горизонтальном положении; иррадиацию болей.
Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике. При осмотре больного изучали статику и динамику позвоночного столба, нарушение конфигурации позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, наличие сколиозов. При исследовании объёма движений уточняли на сколько пальцы опущенных рук не достают до пола при максимальном наклоне вперед и до нижнего края надколенника при латерофлексии. Выявляли провоцирование болевого синдрома при определенных движениях позвоночника. Больным предлагали выполнить упражнения, избирательно увеличивающие нагрузку на дугоотростчатые суставы и провоцирующие возникновение болевого синдрома: максимальное разгибание, ротацию, выход из положения переразгибания в максимальное сгибание. Мануальное тестирование проводили по стандартным методикам изложенным в соответствующих руководствах [29,58,59].
Большое значение в распознавании заболеваний позвоночника имеют лучевые методы диагностики, среди которых значительную роль продолжает играть рентгеновский, включая обзорную и функциональную спондилографию, послойную томографию. Хотя обычные рентгеновские снимки и не дают информации о мягких тканях, обследование начинали с их применения, поскольку они дают общие сведения о позвоночнике, наличии аномалий; позволяют выбрать уровень для современных методов визуализации: КТ, МРТ, а также оценить состояние паравертебральных тканей. Кроме того, рентгеновское исследование дополнялось выполнением снимков в косой проекции, для изучения состояния костных стенок межпозвонковых отверстий (шейный и поясничный отдел позвоночника). На грудном уровне снимки в косой проекции [90] позволяли выявить деформирующий спондилоартроз реберно-позвонковых суставов. При явлениях деформирующего артроза в суставах головок ребер на ренгенограммах удавалось увидеть склероз субхондральных участков кости и краевые костные разрастания, а также утолщение контура суставных отростков.
Миелографию проводили при наличии компрессионных болевых синдромов спондилоартроза с целью исключения грыж межпозвонковых дисков. Дискографию с одновременной дерецепцией межпозвонковых дисков производили тем больным, у которых надо было исключить зависимость рефлекторных болевых синдромов от патологической импульсации из межпозвонковых дисков и дифференциального диагноза между болевыми синдромами остеохондроза и спондилоартроза. При наличии компрессионных синдромов стремились исключить фораминальные грыжи межпозвонковых дисков.
Впервые дискография была предложена в 1936 году. Пункция межпозвонкового диска, как метод изучения его состояния была предложена в 1948 году C.Hirsch. Для диагностики степени поражения межпозвонковых дисков этот метод исследования был разработан отечественными авторами[102,104,105,107,108]. Для поясничного отдела позвоночника пункцию дисков проводили из заднего доступа, предложенного K.Lindblom в 1948 году, в положении максимального сгибания позвоночника. А пункция шейных дисков производили из передне-бокового доступа. На грудном уровне дискография не выполнялась. Дискографию проводили с целью изучения: 1) состояния и расположения пульпозного ядра; 2) наличия трещин и разрывов фиброзного кольца; 3) наличия выпячиваний диска; 4) провоцирования болей, обусловленных патологической импульсацией их межпозвонкового диска. Результаты дискографии оценивали соответственно предложенной А.И. Осной [102] классификации. Тень контрастного вещества занимает в диске в норме не более 1/3 диаметра диска, контуры тени ровные, введение раствора в диск не вызывает болевого синдрома. При дегенеративных изменениях в диске контрастное вещество занимает почти всю толщу диска, тень контраста бесформенная, ветвистая. Контрастируются трещины фиброзного кольца. Введение в диск раствора резко болезненно, воспроизводятся характерные для больного болевые синдромы.
Стеноз поясничного отдела позвоночного канала и спондилоартроз
Как видно из таблицы №11., рефлекторно-болевые синдромы грудного спондилоартроза формировались в ранних стадиях заболевания. При диагностике данного заболевания важно обращать внимание на такие ранние рентгенологические признаки артроза ДС, как снижение высоты рентгенологической суставной щели и субхондральный склероз суставных отростков.
Больная Б. 50 лет. (ист. болезни № 834/342) находилась в нейрохирургической клинике ГКБ № 29 с 8.07.01 по 25.07.01. с диагнозом: артроз реберно-позвонковых суставов 2 стадии, обострение; синдромы хронической торакалгии, псевдоабдоминальный и межлопаточный синдромы, нейроостеофиброз.
Инженер. Считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые стали беспокоить боли в грудном отделе позвоночника. Неоднократно проходила курсы консервативного лечения по поводу грудного остеохондроза. Последнее обострение после падения на спину за 3 месяца до поступления. Прошла курс консервативного лечения по поводу остеохондроза (массаж, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие). Эффект кратковременный. В динамике -ухудшение состояния.
Поступила с жалобами на сильные боли в грудном отделе позвоночника. Боль иррадиирует в межлопаточную область. Во время наибольшей интенсивности боль иррадиирует в верхнюю область живота слева. Боль усиливается в утренние часы, уменьшается вечером и после разминки.
Отмечено болезненное напряжение паравертебральных мышц, больше слева. При пальпации болезненны точки проекции дугоотростчатых суставов с 2-х сторон в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника. Повышенная болевая чувствительность в области ДС Тн 6-7, Тн 7-8, Тн 8-9. Усиление боли в позвоночнике при максимальном разгибании и при переходе из разгибания в сгибание. Пальпируются миофасциальные трштерные узлы в межлопаточной области с 2-х сторон. Множественные функциональные блоки сгибания и латерофлексии позвонков Тн 5-6, 6-7, 7-8, 8-9, 9-Ю мышечного характера и ребер 7,8,9 (фазы вдоха) справа.
Обследование у гастроэнтеролога, включая ФГДС: эрозивный гастрит. Сухожильные рефлексы нормальные. Сила мышц рук и ног 5 баллов. В позе Ромберга - устойчива. Чувствительность не страдает. Рентгенография грудного отдела позвоночника: деформирующий артроз реберно-позвонковых суставов Тн 6-7, Тн7-8, Тн 8-9 (снижение высоты и склерозирование контуров рентгеновской суставной щели, Тн 6-7; склерозирование и деформация суставных поверхностей Тн7-8, Тн8-9 см. рис. 3.4.1). КТ грудного отдела позвоночника на уровнях Тн5-6, Тн 6-7, Тн 7-8, Тн 8-9: деформирующий артроз реберно-позвонковых суставов Тн5-6, Тн 6-7, Тн7-8, Тн 8-9 (деструкция суставных хрящей Тн 6-7, субхондральные эрозии Тн7-8, наличие «вакуум»-феномена Тн8 9 см. рис. 3.4.2.). МРТ грудного отдела позвоночника: деформ. артроз реберно-позвонковых суставов Тн 6-7, Тн 7-8 (деформация контуров суставных отростков Тн 7-8, Тн 8-9, см. рис. 3.4.3.). Больной выполнены лечебно-диагностические блокады реберно-позвонковых суставов на максимально болезненных уровнях: Th 5-6-7-8 и Th 8-9-10 с 2-х сторон. Из реберно-позвонковых суставов Th 5-6-7 воспроизведена боль, иррадиирующая в межлопаточную область, из Th 8-9 10 - боль, иррадиирующая в левое подреберье, которую больная узнала как «свою». Больной выполнена химическая денервация вышеуказанных ДС спирт-новокаиновой смесью на уровне Th 5-6-7 и Th 8-9-10 с 2-х сторон. Болевые синдромы ликвидированы сразу после дерецепции. В течение последующих суток боль не возобновлялась, функциональные блоки вышеуказанных позвонков при повторном тестировании не диагностировались. Больной были выполнены блокады миофасциальных узлов в межлопаточной области, 5 сеансов массажа, ЛФК. Результат оценен как отличный. Катамнестичсские данные через 11 месяцев. Трудоспособность полностью восстановлена. Периодически после трудового дня жалуется на чувство тяжести в грудном отделе позвоночника. Это чувство проходит после самостоятельного массажа и упражнений, рекомендованных в клинике. Периодически рецидивируют функциональные блоки, но они значительно менее болезненны, легко снимаются приемами мануальной терапии. Отдаленный результат оценен как хороший. Таким образом, рефлекторные болевые синдромы (хронической торакалгии, псевдоабдоминальный и межлопаточный синдромы) зависели не от остеохондроза, а от артроза реберно-позвонковых суставов. Одной из характерных черт в анамнезе у больных с поясничным спондилоартрозом было то, что они неоднократно проходили курсы консервативной терапии по поводу остеохондроза позвоночника, включающие применение сакро-спинальных блокад, нестероидных противовоспалительных средств, общеукреплющей терапии, физиолечения. Эффект после таких курсов был незначительный и непродолжительный по временному промежутку. Одному больному было предложено оперативное вмешательство на межпозвонковом диске, вследствие псевдорадикулярного болевого синдрома, практически при отсутствии анатомического субстрата, компремирующего дуральный мешок, от которого он воздержался. В таблице №12 представлены признаки поясничного спондилоартроза, выявленные у 18 больных.
Хирургическое лечение поясничного спондилоартроза
Возможность сдавления костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков верхних шейных позвонков корешков, формирующих большой и малый затылочные нервы, упоминается в литературе лишь теоретически [131,158,175,176,197,198,199]. Это предположение основано на том, что суставные отростки атланто-аксиальных суставов нередко деформируют межпозвонковые отверстия, в которых расположены верхние шейные корешки. Мы также не диагностировали подобные проявления. По-видимому, это можно объяснить большими резервными пространствами верхнешейных межпозвонковых отверстий. В литературе имеются предположения о возможности сдавления костно-хрящевыми разрастаниями атланта и аксиса позвоночных артерий, которые непосредственно прилежат к атланто-аксиальным суставам, огибая их снаружи и сзади [85,86,87,107]. Указанные анатомические предпосылки для сдавления позвоночных артерий костными разрастаниями двух верхних позвонков нами подтверждены лишь у одного больного, у которого возникали эпизоды вертебральнобазилярных кризов при ротации и экстензии шеи и головы.
На среднем и особенно нижнем шейном уровнях компрессионные синдромы спондилоартроза имеют большее клиническое значение. Корешок спинномозгового нерва сдавливается на этих уровнях передне-медиальными краевыми костными разрастаниями деформированных суставных отростков, которые могут значительно выступать в межпозвонковые отверстия [85,158,175,176,198,201]. Мы убедились в том, что для диагностики компрессии шейных корешков костными разрастаниями суставных отростков чрезвычайно большое значение имеют спондилограммы, выполненные в косой проекции (при повороте больного на 3/4 вперед) и в положении разгибания шеи. Такое исследование несет более ценную информацию, чем современные методы визуализации (КТ, МРТ). У больных отмечались характерные признаки корешковой компрессии с локализацией боли в виде полосы вдоль всей руки, совпадением распространения боли с чувствительными расстройствами в дерматоме сдавленного корешка и с двигательным дефицитом, характерным для дисфункции данного корешка.
Во втором периоде остеохондроза шейного отдела позвоночника в связи с нарушением фиксационной способности диска формируетсяпатологическая подвижность в позвоночно-двигательных сегментах, что усиливает или провоцирует травматизацию позвоночной артерии верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка в месте выхода артерии из отверстия реберно-поперечного отростка нижележащего позвонка. В Новокузнецкой нейрохирургической клинике оперировано 86 больных по поводу синдрома позвоночной артерии, обусловленного данной патологией. Указанная компрессия позвоночной артерии возникала в 12 наших наблюдениях при разгибании шеи спондилоартрозными передними краевыми костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков. У четырех наших пациентов при наличии больших костных разрастаний суставного отростка позвоночная артерия сдавливалась стойко даже в среднем положении шеи. Синдром позвоночной артерии проявлялся эпизодами головной боли, головокружений, тошноты, зрительных и гипоталамических расстройств. У 6 больных отмечались синкопальные расстройства и приступы «drop-attak» при разгибании шеи. Преходящее нарушение вертебральнобазилярного кровообращения подтверждалось нейрофизиологическими и ангиографическими исследованиями. Клиническое наблюдение №4. Больная С, 62 лет (ист. болезни 182/193) находилась в нейрохирургической клинике ГКБ № 29 с 13.02.2000 по 02.03.2000г.г.. с диагнозом: артроз дугоотростчатых суставов на шейном уровне 2 стадии СЗ-4, С4-5, в стадии обострения; синдром позвоночной артерии, обусловленный сдавление позвоночной артерии краевыми костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков, вследствие патологической подвижности позвонков в сегментах СЗ-4, С4 5; синдром хронической цервикалгии; нейроостеофиброз. Сопутствующий диагноз: остеохондроз дисков СЗ-4, С4-5, С5-6, 2 стадия, вне обострения. Пенсионер, раньше работала шахтером, водителем. Считает себя больной более 40 лет, когда впервые стали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника. Неоднократно проходила курсы консервативного лечения по поводу шейного остеохондроза, вегето-сосудистой дистонии (массаж, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие). Эффект был неполным и кратковременныйм. Заболевание медленно прогрессирует. Поступила с жалобами на сильные головные боли (по типу «снимания шлема»), головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе («земля как ватная»), мелькание «мушек» перед глазами; на боль в шейном отделе позвоночника. Боль иррадиирует в надплечья. Симптоматика усиливается при работе с запрокидыванием головы (слабость, неустойчивость, «темнеет перед глазами», усиливается или появляется головная боль). Выявлено болезненное напряжение задней группы мьппц шеи, нижних косых мьппц головы. Болезненны при пальпации точки проекции дугоотростчатых суставов СЗ-4, С4-5, С5-6 с двух сторон. Повышенная болевая чувствительность в области ДС. Боль в области шеи усиливется при разгибании. Пальпируются миофасциальные триггерные узлы в трапециевидных мышцах с 2-х сторон.
