Содержание к диссертации
Стр.
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 2 7
2.1.Экспериментальные исследования 27
2.2. Клинические исследования 30
Глава 3. Взаимосвязь патофизиологических, морфологиче- 37 СКИХ И ЭНДОТОКСИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ высокой и низкой ООТКН В ДИНАМИКЕ ЕЕ РАЗВИТИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Глава 4. Клиническая, рентгенологическая и ультра- 50 звуковая симптоматика у больных ооткн на ранних (СИНДРОМ кишечной гипертензии) и ПОЗДНИХ (СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ) ЭТАПАХ ПРИ ВЫСОКОМ И НИЗКОМ УРОВНЯХ ЕЁ РАЗВИТИЯ.
Клиническая симптоматика 5 0
Рентгенологическая симптоматика 5 6
Ультразвуковая симптоматика 61 Глава 5. Эндогенная интоксикация на ранних (синдром ки- 6 7 ШЕЧНОЙ гипертензии) и поздних (синдром кишечной недостаточности) ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ ПРИ высокой и низкой ООТКН
Клинико-лабораторная диагностика эндогенной 67 интоксикации на ранних и поздних этапах при высокой ООТКН
Клинико-лабораторная диагностика эндогенной 73 интоксикации на ранних и поздних этапах при низкой ООТКН
5.3. Сравнительная оценка тяжести состояния больных 78
при высокой и низкой ООТКН
Глава 6. Лечебная тактика на ранних (синдром кишечной ги- 92
ПЕРТЕНЗИИ) И ПОЗДНИХ (СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ недостаточности)
ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ ПРИ высокой и низкой ООТКН
Предоперационная подготовка 92
Тактика во время операции 93
Послеоперационное лечение 9 5 6.4 Результаты дифференцированного лечения ООТКН 107
Заключение 116
Выводы 127
Практические рекомендации 12 9
Список литературы 131
Список условных сокращений
АД артериальное давление
ГБО гиперборическая оксигенация
ДДТ диадинамические токи
ДК диеновые коньюгаты
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
КГ кишечная гипертензия
КН кишечная недостаточность
КЩС кислотно-щелочное состояние
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
МДАмалоновый диальдегид
ОКН острая кишечная непроходимость
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ООТКН острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН острая почечная недостаточность
ПОЛ перекисное окисление липидов
ППОЛ продукты перикисного окисления липидов
ПЭМ проницаемость эритроцитарных мембран
СВДЖ синдром внутрипросветного депонирования жидкости
СМ средние молекулы
ССЭ сорбционная способность эритроцитов
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ ультразвуковое исследование
ФТЛ физиотерапевтическое лечение
ЧДД частота дыхательных движений
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭИ эндогенная интоксикация
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость (ООТКН) занимает 3-4 место в структуре экстренной абдоминальной патологии и относится к наиболее грозным заболеваниям органов брюшной полости.
Несмотря на определенный прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала консервативных методик и хирургических вмешательств послеоперационная летальность снижается медленно и сохраняется высокой, достигая 12 - 16% (Беляков Н.А., 1997; Земляной А.Г., 1997; Анисимов А.Ю., 2000; Велик Б.М., 2000; Uhew., 1998 и др.)
Основной причиной летальных исходов у каждого третьего умершего является трудная диагностика и запоздалое лечение, в результате чего развиваются необратимые изменения в кишечнике, эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность (Старосельцев К.Л., 2003 и др.).
В последние годы появились работы, в которых изучаются патоморфо-логические процессы, протекающие в кишке и в организме в целом при ООТКН, выделяются различные синдромы, стадии, фазы патологического процесса, рассматриваются вопросы тактики и различные схемы лечения (Чернов В.Н., 1997; Гельфанд Б.Р., 1997; Беляков Н.А., 1997; Раданов А.В., 2000; Попова И.С., 2001; Милюков В.Е., 2001; Красильников Д.М. с соавт., 2003 и др.)
Но большинство работ по поводу острой тонкокишечной непроходимости (Фрольнис А.В., 1998; Попова Т.С., 1991; Ханевич М.Д., 1993; Куры-гин А.А., 1993 и др.) посвящены тяжелым, запущенным её формам, развивающимся при них патологическим синдромам (синдром кишечной недостаточности, синдром избыточной колонизации микробов) и алгоритмам их лечения (селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта, внутри-кишечная детоксикационная терапия, раннее энтеральное зондовое питание).
Практический опыт хирургов-клиницистов убеждает, что хирургическое вмешательство на ранних этапах заболевания и при низкой тонкокишечной непроходимости сопровождается значительно меньшей послеоперационной летальностью.
Вместе с тем, специфике патофизиологических процессов, диагностике и лечению на ранних этапах заболевания, особенно у больных с высокой острой тонкокишечной непроходимостью, в научной литературе должного внимания не уделяется.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы и необходимости дальнейшей работы по улучшению качества ранней диагностики ООТКН и результатов её лечения.
Работа выполнена согласно плану научных работ Волгоградского государственного медицинского университета по теме «Усовершенствование существующих и разработка новых методик диагностики, лечения и профилактики осложнений хирургических заболеваний и травм».
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью (ООТКН) путем ранней ее диагностики и адекватной коррекции.
Задачи
1. Исследовать в условиях эксперимента взаимосвязь патофизиологических, морфологических и эндотоксических изменений при ООТКН в сравнительном аспекте на ранних и поздних её этапах при высоком и низком уровнях обтурации;
2. Провести сравнительное изучение клинических, рентгенологических,
сонографических, эндотоксических параметров ООТКН у больных на ранних и поздних этапах при высоком и низком уровнях обтурации;
Выявить наиболее информативные признаки ООТКН у больных на ранних и поздних этапах при высоком и низком уровнях обтурации;
Разработать дифференцированные алгоритмы лечебной тактики у больных на разных этапах и уровнях ООТКН;
Проанализировать результаты дифференцированного лечения ООТКН.
Научная новизна
На основании экспериментальных и клинических исследований установлено, что ранняя диагностика как при высокой, так и при низкой ООТКН - это диагностика начального этапа патологического процесса в тонкой кишке т.е. это диагностика синдрома кишечной гипертензии.
Проведено сравнительное изучение клинических, рентгенологических, сонографических и эндотоксических параметров на ранних и поздних этапах при высокой и низкой ООТКН, на основании которого определены наиболее информативные признаки раннего этапа заболевания у больных с высокой и низкой ООТКН.
Разработаны дифференцированные алгоритмы лечебной тактики на ранних этапах у больных с высокой и низкой ООТКН.
Практическая значимость работы
Доказано, что течение начального этапа заболевания - синдрома кишечной гипертензии, протекает тяжелее у больных с высокой ООТКН по сравнению с низкой.
8 Установлена продолжительность синдрома кишечной гипертензии у
больных в зависимости от уровня ООТКН: при высокой она составляет 13-15
часов от начала заболевания, при низкой - 17-20 часов.
Разработанный новый подход к диагностике и лечению больных с
ООТКН, повышение качества ее ранней диагностики позволили уменьшить
число послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Положения, выносимые на защиту
Ранняя диагностика ООТКН - это диагностика синдрома кишечной гипертензии, являющегося начальным этапом заболевания и характеризующегося признаками острого воспалительно-дистрофического поражения клеток слизистого слоя приводящих отделов тонкой кишки и наличием компенсированных и субкомпенсированных органных нарушений, возникающих в результате метаболических расстройств;
Синдром кишечной гипертензии при высокой и низкой ООТКН имеет различную метаболическую направленность и сопровождается различной степенью тяжести состояния больных в зависимости от уровня острой обту-рации кишки;
Разграничительным этапом ранних и поздних сроков ООТКН является локальная стадия синдрома кишечной недостаточности, формирующаяся после синдрома кишечной гипертензии и характеризующаяся появлением мор-фоструктурных разрушений на клеточном уровне в слоях кишечной стенки приводящих отделов, однако, не распространяющихся за пределы тонкой кишки. Развивающаяся следом универсальная стадия синдрома кишечной недостаточности, характеризующаяся появлением очаговых тканевых некрозов в кишечной стенке, свидетельствует о генерализации патологического процесса и тождественна перитониту.
Локальная стадия синдрома кишечной недостаточности развивается за 8-16 часов до начала развития перитонита у больных с ООТКН, и именно в
этом периоде должно идти принципиальное изменение лечебной тактики ведения больных с ООТКН с целью предупреждения или лечения жизненно опасных осложнений.
Апробация работы и публикации
Результаты исследований доложены на теоретических конференциях «Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения» (Волгоград, 1997, 1998), на II конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практической конференции хирургов республики Карелия (Петрозаводск, 2000), на I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья (Волгоград, 2000), на заседаниях и конференциях Волгоградского научного общества хирургов (1998-2002). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Внедрение
Полученные результаты исследований, предложенные методы диагностики и лечения ранних этапов острой обтурационной тонкокишечной непроходимости используются в лечебной работе клинических баз кафедры госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы исследований используются в учебном и научном процессе. В процессе работы подана заявка на патент «Способ ультразвуковой диагностики острой механической тонкокишечной непроходимости на ранних этапах ее развития », получена приоритетная справка №2001106429 от 15 марта 2001 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекоменда-
ций; иллюстрирована 19 рисунками и 31 таблицей, 1 схемой, 4 клиническими
примерами. Указатель литературы содержит 192 отечественных и 86 зарубежных источников.
