Введение к работе
Актуальность проблемы. Сочетание рака щитовидной железы (РЩЖ) с тиреотоксикозом исследователи и клиницисты отмечали давно, но сочетание этих заболеваний длительное время считалось казуистикой. Более tojto, существовало мнение, согласно которому г тиреотоксикоз является своего рода «антиканцерогенным» фактором и препятствует развитию рака щитовидной железы и других органов.
Со временем появились данные о том, что такое сочетание встречается на практике не так уж редко (Романчишен А. Ф., 1989; Mazzaf-erri Е., 1990). Внимание врача в подобных ситуациях, как правило, привлекает тиреотоксикоз, имеющий яркие клинические проявления. При этом теряется онкологическая настороженность, что увеличивает сроки консервативной терапии и приводит к поздней диагностике карциномы. Размеры карцином на фоне токсического зоба в большинстве случаев не превышают 0,2-1 см (Belfiore A. et al., 1991; Zanella Е. et al., 1998). Это объясняет сложность клинической диагностики сочетанного поражения.'
Частота сочетаний РЩЖ с токсическим зобом (ТЗ) неуклонно увеличивается (Калинин А. П. и др., 1981). В большинстве случаев рак в диффузном токсическом зобе клинически не определялся и был неожиданной находкой в ходе или после операции. В. П. Демидов и соавт. (1981), G. Csaky с соавт. (1983), D. Schroder и соавт. (1986) выявили РЩЖ на фоне тиреотоксикоза у 2,1-5,7 % больных этой опухолью. По данным А. Ф. Романчишена (1992), N. Pathwardan и соавт. (1995), РЩЖ возникает на фоне токсических форм зоба в 3-10 % наблюдений.
Актуальность исследования настоящего вопроса определяется и следующими положениями. На сегодняшний день сообщения о сочетании РЩЖ и токсического зоба ограничиваются двумя-тремя десятками наблюдений, что ле позволяет с уверенностью говорить о патогенезе этого сочетания о диагностической и лечебной тактике. В литературе имеются разноречивые сведения о частоте развития карциномы на фоне ТЗ. Мало исследованы особенности течения рака на фоне тиреотоксикоза, а также особенности гипертиреоза у этих больных. Крайне важен вопрос о тактике лечения токсических форм зоба с учетом онкологической его опасности. Имеются разногласия по вопросам лечения РЩЖ в сочетании с ТЗ.
Проблема дооперационной диагностики РЩЖ на сегодняшний день не может считаться решенной. Эффективность использования ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики
РЩЖ оценивается по-разному. Большинство исследователей во всем мире считают, что с помощью УЗИ невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования, в особенности при маленьких размерах узлов (Shulkin В. et al., 1990; Cady В., 1991: Dorsch Т., 1991; AinK., 1995; BurchH.. 1995; Singer P. et al., 1996).
Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ), ставшая на сегодняшний день главной диагностической методикой при узловых новообразованиях ЩЖ, также имеет ограниченные возможности. В частности, ТПАБ не позволяет разграничить злокачественные и доброкачественные опухоли фолликулярного строения (Дедов И. И. и др., 1999; Tyler D. et al., 1994; GasbarriA. et al., 1999; Raab S., 2000). При этом фолликулярными новообразованиями представлено большинство узлов в ЩЖ. Кроме того, даже под контролем УЗИ затруднительно получить информативный материал при узловых образованиях размером до 1 см в диаметре, составляющих значительную часть новообразований на фоне токсических форм зоба. В связи с этим по-прежнему имеет большое значение выделение групп повышенного онкологического риска среди больных с доброкачественными формами заболеваний ЩЖ.
Цель работы— улучшить результаты диагностики и лечения больных РЩЖ с синдромом тиреотоксикоза за счет выделения группы онкологического риска и совершенствования хирургической тактики.
Задачи исследования:
- определить особенности клинического течения РЩЖ на фоне
ТЗ при диффузной и аденоматозной формах гиперплазии ЩЖ;
-сформировать группу повышенного риска возникновения рака щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом;
-дать оценку диагностической ценности специальных методов исследования для раннего распознавания карцином на фоне ТЗ;
- обосновать выбор оптимального объема операций на ЩЖ при
сочетании злокачественной опухоли с диффузным токсическим зобом
иди узловым токсическим зобом;
-на основании анализа отдаленных результатов дать достоверную оценку органосберегающей методике оперативного лечения РЩЖ на фоне диффузного токсического зоба и узлового токсического зоба.
Научная новизна исследования. Установлено, что частота возникновения РЩЖ на фоне диффузного токсического зоба с узлом
высока, в связи с чем предложено отнести этих больных в группу повышенного онкологического риска.
Обоснована активная хирургическая тактика в отношении больных с диффузным токсическим зобом с узлом как мера профилактики распространенных форм рака.
На основании изучения отдаленных результатов показана возможность выполнения органосберегающих оперативных вмешательств при РЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом, обусловленным как диффузной, так и узловой гиперплазией органа.
Установлено относительно медленное прогрессирование злокачественных опухолей ЩЖ на фоне тиреотоксикоза.
Обнаружено, что наиболее частой гистологической формой рака щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом является фолликулярная аденокарцинома.
Практическая значимость работы. Показаны особенности клинического течения рака щитовидной железы в сочетании с различными формами ТЗ, заключающиеся в относительно благоприятном течении злокачественного процесса с невысокой склонностью к регионарному метастазированию.
На основании изучения отдаленных результатов доказана возможность выполнения органосберегающих хирургических вмешательств при РЩЖ, сочетающемся с тиреотоксикозом. Доля щитовидной железы должна быть удалена полностью. Указанный подход обеспечивает выздоровление абсолютного большинства пациентов.
Реализация и апробация работы. Результаты исследования применяются в лечебной практике Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ № 122. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Матери&чы диссертации доложены на:
Ш Всероссийском съезде эндокринологов (июнь 1996 г., Москва);
городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты ухлового зоба» (май 1996 г., Санкт-Петербург);
-городской научно-практической конференции эндокринологов (ноябрь 1998 г., Санкт-Петербург);
- VIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии
(сентябрь 1999 г., Казань).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, состоит из введения, обзора научной ли-
тературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 15 рисунков и 41 таблицу. Библиографический список включает 66 отечественных и 172 зарубежных источника.
Положения, выносимые на защиту
-
Высокая частота карциномы щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба с узлом определяет необходимость выделения больных с диффузным токсическим зобом с узлом в группу повышенного онкологического риска.
-
Современные специальные методы исследования у больных с диффузным токсическим зобом с узлом, токсической аденомой, по-лиаденоматозным токсическим зобом не позволяют достоверно исключить наличие злокачественной опухоли.
-
Активная хирургическая тактика у больных с диффузным токсическим зобом с узлом является эффективной мерой профилактики и лечения карцином.
-
Органосберегающие хирургические вмешательства при раке щитовидной железы на фоне тиреотоксикоза, обусловленного как диффузной, так и узловой гиперплазией органа, обеспечивают хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения при условии полного удаления доли железы, содержащей карциному.
