Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1. Желудочно-кишечные кровотечения в структуре общей заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 10
1.2. Клинико-лабораторные и эндоскопические проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в период обострения и развития ЖКК 15
1.3. Факторы риска развития язвенных желудочно-кишечных кровотечений 23
ГЛАВА П. Объем и методы исследования факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью по материалам реанимационно-анестезиологического, хирургического, эндоскопического и второго терапевтического отделений муз "городская больница № 7" г. Комсомольска на Амуре за 2003 -2006 39
ГЛАВА III. Эндоскопические и клинико-лабораторные проявления язвенной болезни желудка и дпк, неосложненнои и осложненной кровотечением 49
ПІЛ. Характеристика основных эндоскопических проявлений язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного дефекта и развития ЖКК 49
Ш.2 Клинико-лабораторные проявления язвенной болезни желудка и дпк, неосложненнои и осложненной желудочно-кишечным кровотечением...57
ГЛАВА IV. Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью, неосложненнои и осложненной желудочно-кишечным кровотечением 80
IV.1. Характеристика основных показателей гемостаза крови у больных с неосложненным течением язвенной болезни желудка и дпк 80
IV.2 Характеристика основных показателей гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и дпк, осложненной жкк 87
IV.3 Сравнительная характеристика основных показателей гемостаза у больных с неосложненным и осложненным течением яб желудка и дпк..93
ГЛАВА V. Факторы риска, способствующие развитию кровотечений'из язв гастродуоденальной зоны 98
V. 1 Факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений во взаимосвязи с локализацией язвенного дефекта 100
V.2 Факторы риска, влияющие на снижение свертываемости крови у больных язвенной болезнью, и их взаимосвязь с локализацией язвенного дефекта и развитием гастродуоденальных кровотечений 106
V.3 Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью с помощью установленных факторов риска 114
ГЛАВА VI. Математическая модель прогноза риска язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе метода множественной линейной регрессии 131
Заключение 138
Выводы 148
Практические рекомендации '. 149
Приложения 150
Список используемой литературы 154
- Клинико-лабораторные и эндоскопические проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в период обострения и развития ЖКК
- Характеристика основных эндоскопических проявлений язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного дефекта и развития ЖКК
- Характеристика основных показателей гемостаза крови у больных с неосложненным течением язвенной болезни желудка и дпк
- Факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений во взаимосвязи с локализацией язвенного дефекта
Введение к работе
Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А.И. Агишев А.С.2001; Асташов В.П., Калинин А.В.2002; Королев MIL, Федотов Л.Е. 2006; Ступин В.А.2006; Bianchi Porro 1999; Arlt G.D., Leyh M. 2001). Гастродуоде-нальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич В.Н.2000; Панцырев Ю.М., Михалев А.И.2003; Комаров Б.Д.2004; Helen J Dallal 2001).
Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным'отдельных авторов смертность при язвенных кровотечениях достигает 10-14% , преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов Н.Н. 2001; Стойко Ю.М., Курыгина А.А., 2001; Калинин А.В: 2004; Евсеев М.А., Гостищев В.К. 2005; Baillie J, Baron J.H., Sonnenberg A., 2001)*-
Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов Н.Н., 2001; Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.2002; Gilbert D.A., Silverstein F.E.2000; Calam J., Baron J. H.2001).
В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В.В., Артюхов А.С. 2000; Потахин С.Н. 2001; Aabakken L 2001). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кро-
вотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В.2002; Ohman С. 2000).
Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю. В.2001; Сулейманов З.М.2001). Так, установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение её фибринолитического потенциала. Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И.В., Казюлин А.Н.2003; Yoshida М., Wakabayashi G., 1998). Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемоста-тического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения. Нестабильность гемокоагуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г.А. Пасечник И.Н.2003).
Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Исследовать, клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной-болезнью желудка и-двенадцатиперстной кишки, неосложнённой и осложненной желудочно-кишечным кровотечением.
Исследовать систему гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложнённой и осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.
Разработать математически обоснованный прогностический алгоритм яз-венных гастродуоденальных кровотечений с учётом установленных факторов риска, в их взаимосвязи с нарушениями в системе гемостаза., с целью профилактики ЖКК, ранней1 диагностики.и адекватной лечебной тактики. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Определяется тем,, что впервые; характеристика системы гемокоагуляции у
больных ЯБ применена для прогностической оценки возможного развития
кровотечений из гастродуоденальных язв. х::'"
Определены, факторы атрибутивного и относительного риска неблагопри
ятного течения ЯБс развитием ЖКК. .
Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных- кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК.
Создана математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Установлены факторы, риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ.
Прогностические критерии неблагоприятного течения-ЯБ^ полученные в результате исследования свертывающее системы у больных язвенной' болезнью, осложненной и неосложнённой ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара.
Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных
8 кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Факторами атрибутивного и относительного риска ЯГДК являются: длительность заболевания более 5 лет, наличие ЖКК в анамнезе, сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы, размер язвенного дефекта 1 см и более, уровень локального гемостаза Iab-IIabc по шкале Forrest J.A.N., гипокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови.
Клинико-лабораторные показатели у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложнённой ЖКК, характеризуются высоким уровнем эндогенной интоксикации, определяемой на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитолитическим синдромом, нарушением синтетической функции печени.
В прогнозировании ЯГДК важными являются: эндоскопическая характеристика язвенного дефекта' и состояние локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N. .
Изменения свёртывающей системы крови у больных ЯБЖ и ЯБДПК, неос-ложненной и осложнённой ЖКК, наблюдаются преимущественно в плаз-менно-коагуляционном звене гемостаза с развитием состояния гипокоагу-ляции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летию г. Комсомольска на Амуре (г. Комсомольск на Амуре 2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью".
ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 15 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.
Клинико-лабораторные и эндоскопические проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в период обострения и развития ЖКК
Целью прогностической программы язвенных гастродуоденальных кровотечений является решение трех основных задач:
1. Установить факт обострения язвенной болезни на основании жалоб, клинической картины и данных анамнеза
2. Характеристика язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке с учетом его органной локализации, размера и уровень локального гемостаза при развитии кровотечения
3. По результатам клинико-лабораторных показателей и данных специальных исследований прогнозировать риск развития кровотечений из язв га-стродуоденальной зоны.
Эти задачи решаются различными путями с использованием разнообразных диагностических средств [102,165,230]. На сегодняшний день приоритетными в диагностике язвенной болезни и прогнозировании язвенных кровотечений могут, изолировано являться клинические, эндоскопические и лабораторные методы [54,55,81,125,150,153,163,168,171,182].
Клинические проявления язвенной болезни в период обострения очень выражены, часто отражают тяжесть течения заболевания и косвенно свидетельствуют о тяжести воспалительного процесса в области язвенного дефекта. Так как в период обострения язвенной болезни высок риск развития осложнений (в первую очередь кровотечений), то должны настораживать симптомы свойственные кровопотере (слабость, головокружение, потеря сознания) в сочетании с признаками характерными для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия) [69,76,102,119,122,169,229]. Кровотечение нередко возникает на фоне обострения язвенной болезни и тогда наблюдается исчезновение болей в эпигастральной области в результате ощелачивания кислого желудочного содержимого [24,44,69,119].
Анамнез имеет важное значение в прогнозировании язвенного желудочно-кишечного кровотечения. У значительного числа больных он является типичным для язвенной болезни: боль в эпигастрии после еды и "голодные боли", ночные боли, изжога, тошнота, сезонные обострения заболевания, неоднократные кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки в прошлом.
Экстренная эндоскопия за последние 20 лет стала основным методом эффективной диагностики обострений и осложнений язвенной болезни. Данные эндоскопического исследования позволяют определить локализацию, размер язвенного дефекта, а так же состояние локального гемостаза. При продолжающемся кровотечении эндоскопическое исследование оказывается успешным у 98 % больных. Эзофагогастродуоденоскопия является методом непосредственной визуализации язвы. Её данные позволяют судить о степени опасности кровотечения, стойкости гемостаза и могут широко использоваться как важнейший компонент в комплексе критериев, определяющих показания к экстренной операции [48,56,74, 82, 102, 112, 137,185, 187, 218].
Основными показаниями к эндоскопическому исследованию верхних отделов пищеварительного тракта являются симптомы обостренного течения язвенной болезни, гастродуоденальное кровотечение либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп [74,137,195,245].
На результатах лечения острых ЯГДК отрицательно сказывается отсутствие в широкой клинической практике четкого определения эндоскопических признаков устойчивости гемостаза. По мнению Стойко (2002), к эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относится: присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется красный, рыхлый тромб. Исследования Сацукевича (2000) указывают на дополнительные эндоскопические критерии, характеризующие неустойчивость гемостаза - это хронический характер язвы, большие размеры язвенного дефекта, пульсирующий сосуд в дне язвы, рыхлый красный сгусток крови в кратере язвы [48,74Д23]і .:,...
Для? более точной характеристики локального гемостаза используется классификация J1A.N. Forrest и соавт., в которой описаны и систематизированы эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы:
Тип I-активное кровотечение:
Га - пульсирующей струей;
ГЬ-потоком.
Тип II - признаки недавнего кровотечения:
II а-видимый (некровоточащий) сосуд;
IIЬ-фиксированный тромб-сгусток;
1Гс-плоское черное пятно (черноедно.язвы).
Тип III - язва с чистым (белым) дном [6,48,74,137,187,260].
Отказ от экстренной эндоскопической диагностики; может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза можно предположить его язвенную этиологию, а- также у больных в агональном состоянии.
Рентгенологическое исследование верхних отделов: пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики ЯРДК отошло на второй план. Он имеет ограниченные возможности, уровень диагностических ошибок составляет от 20 до 40%. Его применяют в основном после остановки кровотечения в качестве метода дополнительной оценки рентгеноанатомии ш моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта [102,118]; Преимуществами метода в диагностике неосложненных пептических язв являются его; дешевизна, доступность, отсутствие противопоказаний, возможность проведения пожилым, ослабленным больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [10].
Селективная ангиография при ЯГДК имеет ограниченное использование: её применяют в специализированных учреждениях, располагающих необходимым оборудованием [102,248]. Лабораторные методы диагностики (определение уровня гемоглобина, ге-матокритного числа, дефицита глобулярного объема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей), в сочетании с физикаль-ными данными, позволяют получить очень важные объективные данные о степени кровопотери, нарушениях функции внутренних органов, изменениях в системе гемокоагуляции [38,68,76,102,124,165].
Принято считать, что тяжесть состояния больного с язвенным кровотечением зависит от объема кровопотери. Это верно, но до определенной степени. На состояние больного большое влияние оказывает также и скорость кровопотери. Чем интенсивнее кровопотеря, тем труднее организму задействовать свои защитные механизмы. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе с ее темпом [32,34,38,165,259].
Компенсаторные возможности и сила ответной защитной реакции на кро-вопотерю сугубо индивидуальны и зависят от целого ряда факторов. Так, например, молодые здоровые пациенты обладают большими компенсаторными возможностями по сравнению с людьми пожилого и старческого возраста. Это позволяет им легче адаптироваться к кровопотере и поддерживать стабильные гемодинамические показатели даже при быстрой и значительной;потере крови. [32,34,163]
Скрытое (оккультное) кровотечение приводит лишь к той или иной степени анемии при отсутствии расстройств гемодинамики и дыхания. Поскольку анемия развивается медленно, то больной успевает адаптироваться к снижению кислородной емкости крови и при отсутствии физической нагрузки субъективно не отмечает каких-либо отклонений от привычного состояния.
Характеристика основных эндоскопических проявлений язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного дефекта и развития ЖКК
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии продолжают оставаться одной из актуальных проблем практической гастроэнтерологии. Это обусловлено их значительной частотой, трудностями своевременной диагностики, недостаточной эффективностью консервативного и хирургического лечения. Известно, что у одних больных язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки длительное время протекает без кровотечения, а у других оно быстро развивается и часто рецидивирует, угрожая жизни больного. Причины этого различия изучены недостаточно. Стремление изучить возможность прогнозирования гастродуоденальных кровотечений привело нас к необходимости исследования клинико-эндоскопических и лабораторных проявлений ЯБ в период обострения, осложненной и неосложненной ЖКК.
Под нашим наблюдением находилось 135 пациентов в возрасте от 19 до 75 лет включительно (средний возраст 43,64±1,25 года), поступавших в хирургическое и терапевтическое отделения МУЗ "Городская больница №7" с клиникой обострения ЯБ и развитием ЯГДК. Дополнительно наблюдались пациенты, прошедшие обследование в эндоскопическом кабинете поликлиники № 5 этого же больнично-поликлинического объединения. В зависимости от развития язвенных гастродуоденальных кровотечений, пациенты были разделены на две группы. Распределение по возрасту и полу, с учетом локализации язвы представлены в таблице 1. Среди наблюдаемых больных в целом и по группам мужчины составляли большинство, городские жители превалировали над жителями сельской местности. Данные, полученные в ходе эндоскопического исследования, в основном соответствовали особенностям, выявленным при эпидемиологическом исследовании. Так, язвы, локализованные в желудке, чаще всего встречались у мужчин в возрасте до 30 и до 50 лет. Кровотечения из этих язв наблюдались в первую очередь у мужчин средней и старшей возрастных групп - от 40 до 50 лет. Для больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наиболее характерным был средний возраст - до 40 лет (мужчины составили большинство). Кровотечения из язв ДПК чаще всего наблюдались у мужчин 40-50 лет.
В большинстве случаев язва желудка локализовалась в антральном отделе (рис 1). В 20% случаев были отмечены множественные язвы желудка (2 и более язв), для которых трудно было определить точную локализацию. Поэтому множественные язвы были определены нами в отдельную группу. Следует отметить их высокую кровоточивость - 39,39±8,37% всех случаев кровотечений из язв желудка. Язвы антрального отдела составляли другую, наиболее многочисленную группу. При неосложненном течении язвенной болезни они встречались в 50% случаев. Кровоточащие язвы антрального отдела составили 36,36±8,5% всех случаев кровотечений. Дополнительно следует сказать, что в 52,38± 11,17% язвы желудка располагались на его малой кривизне. Кровотечение из язв, расположенных на малой кривизне, было отмечено в 54,55±8,6% случаев.
Язвы ДПК наиболее часто располагались на передней стенке луковицы -42,55±7,2% наблюдений (Рис 2). Кровотечения из язв этой локализации нами отмечены в 51,52±8,7% случаев. Другая, наиболее распространенная локализация язв ДПК - верхняя стенка луковицы (или малая кривизна двенадцатиперстной кишки). Неосложненные малой кривизны ДПК наблюдались нами в 19,15±5,7%. Эти язвы явились источником кровотечения в 39,39±8,39% случаев. В то же время, множественные язвы ДПК имели достаточно высокий процент наблюдений - 14,89±5,2%, но при этом ни разу не встречались в качестве источника геморрагии. Диагностика точной-локализации язвенного дефекта, с учетом пораженного органа, неразрывно связана с определением его размеров (Таблица 2). pi- статистически значимое отличие от аналогичного показателямгруппе больных с неосложненной язвой желудка рП— статистически значимое отличие от аналогичного показателя вгруппе больных с неосложненной язвой ДИК рШ- статистически значимое отличие от аналогичного показателя вгруппе больных с язвойжелудка осложненной ЖКК pIV— статистически значимое отличие от аналогичного показателя в группе больных с язвой ДПК осложненной ЖКК
Маленькие язвы (до 0,5 см) очень часто являлись причиной обострения язвенной болезни ДПК. Так же установлено, что язвы этого размера реже кровоточат. При отсутствии признаков кровотечения чаще всего встречались язвы среднего размера (от 0,5 до 1 см в диаметре). Этот размер преобладал, как при язвах желудка, так и при язвах ДПК Частота случаев кровотечений из язв среднего размера была одинаковой независимо от их органной локализации. Кровоточащие язвы больших размеров (от 1 до 1,5 см) желудка и ДГЖ, встречались достоверно чаще, чем язвы аналогичного размера без признаков кровотечения. Гигантские язвы желудка явились наиболее частой причиной развития обостре-ния и ЖКК, их количество достоверно больше количества язв локализованных в ДПК.
Неотъемлемой частью-эндоскопического исследования является определение активности кровотечения, локальный гемостаз в области язвенного дефекта. Это существенно; помогает в прогнозировании рецидивов кровотечения и выборе лечебной тактики. Для оценки гемостаза4 в области язвы, по факту состоявшегося кровотечения, используется эндоскопическая классификация по Forrest J.A.N.. Визуальная характеристика состоявшегося язвенного кровотечения имеет дополнительное значениедля оценки локального гемостаза.
При изучении данных ФЕЩ. у больных с ЯГДК, нами установлено, что у большинства пациентов локальный гемостаз был неустойчивым (Табл.3).
Так, у больных с ЯБЖ гемостаз в области язвы расценивался как неустойчивый в8Г,82±6,71% случаев. Похожее соотношение сохранялось пршэндоско-пическом обследовании больных с кровоточащими язвами ДПК. Неустойчивость локального гемостаза отмечена в 63,64±8,25% случаев, как при оценке по Forrest, так и при описании основных признаков кровоточащего язвенного дефекта. Оценка по шкале Forrest JiA.N. и данные визуальной оценки совпадали в количественном отношении. Достоверное различие было выявлено в характеристике локального гемостаза по -ІІГ типу шкалы Forrest J.A.N.. В данном случае описываются остаточные явления состоявшегося язвенного кровотечения, и гемостаз характеризовался как устойчивый.
Характеристика основных показателей гемостаза крови у больных с неосложненным течением язвенной болезни желудка и дпк
Изучение системы гемостаза было проведено у 68 пациентов с неослож-ненным течением язвенной болезни. Все больные проходили обследование в эндоскопическом кабинете, куда были направлены в период обострения язвенной болезни, с целью уточнения диагноза. Забор крови для исследования свертывающей и фибринолитической систем проводился сразу, после эндоскопического подтверждения обострения заболевания и уточнения локализации язвенного дефекта. В таблице представлена характеристика плазменно-коагуляционного гемостаза у больных с неосложненным течением язвенной болезни. По результатам проведенных исследований установлено изменение основных показателей плазменно-коагуляционного гемостаза, со сдвигом гемоста-зиограммы в сторону гипокоагуляции (Табл. 15).
Так, отмечается удлинение АПТВ у всех больных, независимо от локализации язвенного процесса. У больных с ЯБЖ наблюдалось удлинение АПТВ на 22,7% (р 0,001). В группе больных с ЯБДПК АПТВ было удлинено на 28,1% (р 0,001).
Протромбиновое время определялось на основе MHO. По сравнению с показателями контрольной группы увеличение MHO наблюдалось у всех больных язвенной болезнью независимо от локализации язвенного дефекта. У пациентов с ЯБЖ - на 19,63% (р 0,01), у пациентов с язвами дуоденальной локализации -на 24,3% (р 0,001). Корреляционный анализ показал наличие прямой слабой связи между показателями MHO и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с дуоденальными язвами (г=+0,26). Так же установлена прямая связь умеренной силы между MHO и титром антител на фоне инфицирования HP (г=+0,36) в этой исследуемой группе.
Удлинение каолинового времени с участием 3 тромбоцитарного (пластиночного) фактора в большей степени наблюдается в группе больных с ЯБДПК — на 19,84% (р 0,05). Величина коэффициента корреляции показывает наличие прямой связи умеренной силы между АПТВ и каолиновым временем с участием 3 тромбоцитарного фактора во всех исследуемых группах - у больных с ЯБЖ -г=+0,31, у больных с ЯБДПК - г=+0,52.
Уровень фибриногена оставался в пределах нормы во всех исследуемых группах больных с ЯБ и не имел достоверных отличий от показателей контрольной группы.
Активность тромбоцитарного звена гемостаза оценивалась по количеству тромбоцитов, времени агрегации тромбоцитов, ретракции кровяного сгустка (Табл. 16).
Уровень тромбоцитов в исследуемых группах больных был выше, чем в контрольной группе и имел достоверные отличия. У пациентов с локализацией язвенного дефекта в желудке, количество тромбоцитов превышало количество тромбоцитов в контрольной группе и в группе больных с ЯБДПК.
Изменение активности тромбоцитарного гемостаза характеризовалось изменением времени агрегации тромбоцитов в различных тестах. Время, агрегации тромбоцитов индуцированное адреналином было укорочено у пациентов с ЯБДПК - на 18,48 % (р 0,01). В тестах, где агрегация тромбоцитов стимулировалась универсальным индуктором, время агрегации было удлинено в обеих группах. Так у пациентов с ЯБЖ время агрегации было удлинено на 30,7% по сравнению с показателями контрольной группы (р 0,01).
В группе больных с дуоденальной локализацией язвы время индуцированной агрегации тромбоцитов было удлинено на 20,25% по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Проведение корреляционного анализа позволило установить наличие прямой связи между показателями ЛИИ и временем агрегации тромбоцитов с применением адреналина у больных с ЯБЖ (г=+0,21). В этой же группе установлена отрицательная связь умеренной силы межу временем агрегации тромбоцитов и титром антител к HP (г= - 0,3). Взаимосвязь элементов тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза характеризуется наличием прямой связи умеренной силы между временем агрегации тромбоцитов и каолиновым временем коагуляции с участием 3 тромбоцитарного фактора у больных с язвой ДПК (г=+0,58). Коэффициент корреляции между временем агрегации тромбоцитов и каолиновым временем без участия пластинчатого фактора указывает на наличие прямой связи умеренной силы между этими показателями (г=+0,48). У пациентов с локализацией язвенного дефекта в желудке установлена прямая связь умеренной силы между временем агрегации тромбоцитов и уровнем фибриногена (г=+0,37). Прямая связь слабой силы определена между АПТВ и временем агрегации тромбоцитов (г=+0,22).
Ретракция кровяного сгустка во всех исследуемых группах не имела достоверных отличий от показателей ретракции в контрольной группе.
Сравнительный анализ данных фибринолитической и противосвертываю-щей систем, не выявил, каких либо достоверных различий в показателях у пациентов с язвенной болезнью и в контрольной группе (Табл. 17). Корреляционный анализ позволил установить прямую связь умеренной силы между уровнем антитромбина III и- уровнем маркеров цитолитического синдрома (ACT и АЛТ), у пациентов с дуоденальной локализацией язвенного дефекта: г=+0,35 и г=+0,40 соответственно. У пациентов с ЯБЖ прямая связь умеренной силы отмечалась только межу показателями антитромбина III и ACT (г=+0,64). Это указывает на то, что развитие цитолитического синдрома способствует повышению уровня антитромбина III и снижению гемостатического потенциала крови. Взаимодействие противосвертывающей системы с активностью плазменно-тромбоцитарного гемостаза характеризуется наличием обратной связи умеренной силы между уровнем антитромбина III и временем агрегации тромбоцитов стимулированной адреналином (г= - 0,64) у пациентов с ЯБЖ. В группе пациентов с язвами ДПК эта связь была намного слабее (г= - 0,16). Т.е. удлинение времени агрегации тромбоцитов сопровождается компенсаторным снижением уровня антитромбина III (Табл. 16,17). Уровень фибринолити-ческой активности у больных с неосложненным течением язвенной болезни находится в пределах нормальных показателей. Корреляционный анализ позволил установить прямую связь, различной силы между временем фибринолиза и большинством- показателей плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза в обеих исследуемых группах. Так у пациентов с ЯБЖ коэффициент корреляции между временем фибринолиза и временем агрегации тромбоцитов указывает на наличие прямой, сильной связи между этими показателями (г=+0,72). У пациентов с ЯБДПК эта связь была немного слабее (г=+0 46). Наличие прямой связи умеренной силы между временем фибринолиза и каолиновым временем с участием 3 тромбоцитарного фактора отмечается у больных с ЯБЖ (г=+0,45). У больных с ЯБДПК этот показатель был несколько ниже -г=+0,32. В результате угнетения свертывающей системы происходит снижение фибринолитической активности, что компенсирует снижение гемокоагуляци-онной активности.
Факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений во взаимосвязи с локализацией язвенного дефекта
В процессе обследования больных нами установлено, что причины способствующие обострению ЯБ и развитию ЯГДК во многом одинаковы. Выделение ведущих факторов риска ЖКК требует тщательного, взвешенного анализа данных полученных при обследовании пациентов всех групп.
Для выявления факторов риска развития-желудочно-кишечных кровотечений было выделено; две основные группы пациентов — группа с неосложненным течением ЯБ и пациенты с ЯГДК. В зависимости от локализации язвенного дефекта больные были распределены следующим образом: ЯБЖ--21 человек без признаков ЖКК и 33. пациента с кровотечением из язв-желудка, ЯБДПК.— 47 человек без признаков кровотечения и 34 пациента с кровоточащими язвами ДОК.
Из общего числа анализируемых параметров, в результате расчета коэффициентов ОР и АР, было выделено-13 значимых (ОР 1,5 и АР 20%) факторов риска неблагоприятного течения язвенной болезни желудка; с развитием кровотечения из язвенного дефекта (Таблица 24).
Нами установлено; что неблагоприятного течения- язвенной болезни желудка, с развитием ЖКК следует ожидать у лиц мужского пола, 40 - 50 лет и старше; с: длительным течением язвенной болезни (в среднем более 5Т лет), наличием ЯГДК в1 анамнезе. Показатели этого комплекса отнесены к факторам наибольшего риска; (0Р 2,О; АР 30%); Риск развития: кровотечения из язв желудка усиливается при: наличии сопутствующих,, хронических заболеваний (чаще всего более 2). В первую очередь - патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), а так же некоторых инфекционных заболеваний - вирусные гепатиты В и С,.туберкулез. Эндогенная интоксикация,, характеризующая активность воспалительного процесса, является; маркером неблагоприятного течения язвенной болезни., с. возможным развитием ЯГДК. Хроническая алкогольная интоксикация, отказ от регулярного противореци-дивного лечения, прием НПВС способствуют более тяжелому течению деструктивно-воспалительных процессов в области язвенного дефекта в желудке и значительно повышают риск развития ЖКК. Дополнительными факторами риска, характеризующими тяжесть язвенного процесса и потенциальную возможность развития ЯГДК, являются данные эндоскопического исследования -количество язв; их размер, наличие эрозивных повреждений слизистой оболоч 103 ки. Риск развития кровотечений выше у больных с множественными язвами, язвами крупного и гигантского размеров в сочетании с эрозиями.
Анализ факторов риска способствующих развитию кровотечений из язв ДГЖ так же проводился на основе расчетов коэффициентов ОР и АР. Всего было выявлено 9 значимых факторов риска, наличие которых утяжеляло течение заболевания и могло привести к развитию ЖКК (Таблица 25).
Как и в случае с ЯБЖ, неблагоприятное течение язвенной болезни ДПК с развитием ЖКК следует ожидать у лиц мужского пола, старше 40 лет. Наличие в анамнезе ЯГДК, а так же длительность заболевания в значительной степени утяжеляют течение ЯБДПК и повышают риск развития кровотечений. Активность воспалительного процесса, определяемая на основе расчетов ЛИИ, служит дополнительной характеристикой неблагоприятного течения ЯБ и указывает на возможность развития ЖКК, в сочетании с другими неблагоприятными факторами. Нерациональное питание (менее 2 раз в сутки, отсутствие диетических норм в питании) способствует повышенной кислотной активности желудка, формированию патологических реакций, приводящих к усугублению воспалительно-деструктивных процессов в месте язвенного дефекта луковицы ДПК. Отказ от противорецидивного лечения также повышает риск развития ЯГДК. Этот фактор можно отнести к, группе факторов наибольшего риска (ОР 2; АР1 30%). Характеристика основных эндоскопических проявлений язвенной болезни ДПК указывает на высокую значимость местных изменений, которые наблюдаются непосредственно в области язвенного дефекта. Так, основными значимыми факторами риска эндоскопического комплекса являются - размер дефекта более 1 см, локализация язвы на малой кривизне луковицы ДПК, сочетание язвенного дефекта с эрозиями слизистой желудка и ДПК.
Таким образом, на- основании расчетов коэффициентов ОР и АР у больных ЯБ, неосложненного и осложненного течения, независимо от локализации, нами установлено 7 основных неблагоприятных факторов, каждый из которых может способствовать развитию ЖКК. Как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБДПК, факторами наибольшего риска являются - наличие ЖКК в анам 105 незе (АР -42,3%, ОР=3,8 - ЯБЖ, АР=38%, ОР=3,2 - ЯБДГЖ), высокая степень эндогенной интоксикации на фоне обострения заболевания (увеличение ЛИИ 1,5: АР=55,4%, ОР=4 -ЯБЖ, АР-36,7%, ОР=2,3 -ЯБДПК), отсутствие проти-ворецидивного лечения (АР=32,2%, ОР=2,2 и АР=31,1%, ОР=2,3 соответственно ЯБЖ и ЯБДПК), сочетание язвы с эрозиями слизистой оболочки желудка и ДПК (АР=33,6%, ОР=1,8 и АР=46,5%, ОР=3). В то же время один и тот же фактор риска может иметь различную значимость в зависимости от локализации язвенного дефекта. Так, возраст пациента (принадлежность к старшей возрастной группе) и длительность язвенного анамнеза имеют высокую значимость при развитии ЖКК у пациентов с желудочной локализацией язв. Наличие хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ЯБЖ так же повышает риск развития ЖКК. Следует отметить, что у большинства пациентов наблюдается сочетание большинства описываемых факторов риска. Это приводит к взаимному усилению их отрицательного воздействия на течение язвенной болезни и способствует развитию осложнений, в первую очередь ЖКК.
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
