Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 9
1.1. Проблема ИОХВ при холецистэктомии 9
1.2. Этиология инфекции области хирургического 12 вмешательства при холецистэктомии
1.3. Факторы риска ИОХВ 15
1.4. Использование антибактериальных препаратов при холецистэктомии 20
1.5. Принципы периоперационной 24 антибиотикопрофилактики
II. Материал и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования 32
2.2. Анализ факторов риска развития раневой инфекции 39
2.3. Обработка данных 39
III. Результаты собственных исследований 41
3.1. Клиническая характеристика больных 41
3.1.1. Распределение больных по возрасту и диагнозу 41
3.1.2. Расположение желчного пузыря 45
3.1.3. Сопутствующая патология 45
3.2. Характеристика операции 47
3.2.1. Вид холецистэктомии 47
3.2.2. Продолжительность операции 55
3.2.3. Объем кровопотери 56
3.3. Использование антибактериальных препаратов 57
3.3.1. Препараты для антибиотикопрофилактики 57
3.3.2. Послеоперационная антибиотикотерапия 58
3.4. Сравнительный анализ факторов риска ИОХВ 59
3.4.1. Средняя продолжительность операции 60
3.4.2. Осложнения во время проведения операции 60
3.4.3. Факторы риска развития ИОХВ 60
3.4.4. Сопутствующая патология 62
3.4.5. Периоперационная антибиотикопрофилактика 63
3.4.6. Послеоперационная антибиотикотерапия 63
3.4.7. Койко-день 66
3.4.8. Тип операции 66
3.4.9. Бессимптомный холедохолитиаз и стриктура терминального отдела холедоха 66
3.4.10. Операции на желчевыводящих путях в анамнезе 73
3.4.11. Атипичное расположение желчных протоков 73
3.4.12. Наличие и количество сопутствующих заболеваний 73
3.5. Влияние АБП на вероятность возникновения ИОХВ 75
3.6. Анализ риска возникновения инфекции хирургического вмешательства с помощью логистического регрессионного анализа 77
3.7. Анализ минимизации затрат 90
IV. Обсуждение результатов 99
V. Выводы 107
VI. Практические рекомендации 108
VII. Литература 109
- Факторы риска ИОХВ
- Распределение больных по возрасту и диагнозу
- Вид холецистэктомии
- Анализ риска возникновения инфекции хирургического вмешательства с помощью логистического регрессионного анализа
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди всех причин хирургических вмешательств в абдоминальной хирургии острый холецистит занимает одно из ведущих мест [Галлингер, А.А., 1996, Егоров В.И. и соавт., 1997]. Доля пациентов с данной патологией составляет 20-25% от всего числа «общехирургических» больных; наиболее распространенным является острый калькулезный холецистит [Захараш М.П., 2001, Карпов О.И. и соавт., 2003]. На долю инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при остром холецистите приходится до 40% (по сравнению с общими инфекционными осложнениями); из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, 1/3 – с инфицированием органа или полости [Ярема И.В. и соавт., 1999, Карпов О.И., 2003]. Развитие ИОХВ в послеоперационном периоде - одна из основных причин повышения летальности, существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение [Ярема И..В. и соавт., 1999, Котлукова Т.В., 2003].
Одним из важнейших мероприятий, позволяющих снизить частоту ИОХВ, является периоперационная антибиотикопрофилактика (АБП) [Бекетов А.С., 2002, Митрохин С.Д., 2002]. Между тем, взгляды исследователей о необходимости использования хирургической АБП при операциях, выполняемых по поводу хронического калькулезного холецистита, весьма противоречивы. Вопрос о тактике АБП при лапароскопической и открытой холецистэктомии является одной из наименее изученных проблем в хирургии, в связи с чем при вмешательствах на желчном пузыре на сегодняшний день рекомендуется осуществлять меры профилактики ИОХВ, используемые при открытых операциях [Mangram A.J., 1999].
Традиционная классификация хирургических вмешательств, разделяющая их на чистые, условно-загрязненные, загрязненные и грязные, не всегда достаточно точно описывает риск развития инфекции при холецистэктомии, поскольку на общий риск возникновения ИОХВ влияют также состояние пациента, характер хирургического вмешательства и т.д. Значение каждого из факторов риска при холецистэктомии до конца не изучено. Несмотря на многочисленные схемы периоперационной АБП в хирургии [Яковлев С.В., 1997, Яковлев С.В., 2003, Козлов Р.С, 2009], не существует единого алгоритма, позволяющего врачу выбрать оптимальный антибактериальный препарат для АБП при холецистэктомии в соответствии с видом операции, факторами риска ИОХВ и сопутствующими заболеваниями у пациента. Кроме того, из широкого спектра антибактериальных средств необходимо выбрать те, которые, с одной стороны, обеспечивают надежную санацию очагов инфекции, а с другой – сохраняют фармакоэкономическую привлекательность. На сегодняшний день сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии не проведен.
Цель исследования – на основе анализа факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства установить оптимальный с точки зрения клинической эффективности и фармакоэкономической целесообразности режим периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее значимые факторы риска инфекционных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.
-
Установить факторы риска ИОХВ при холецистэктомии, выполненной открытым способом.
-
Оценить возможность прогнозирования ИОХВ при холецистэктомии на основе логистического регрессионного анализа.
-
На основе «твердых» конечных точек (наличие или отсутствие инфекции области операции) оценить клиническую эффективность различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.
-
Провести анализ минимизации затрат различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.
Научная новизна исследования. Впервые изучены региональные факторы риска возникновения ИОХВ при холецистэктомии, установлены наиболее значимые факторы риска развития послеоперационных осложнений с учетом регионального компонента. Проанализирована частота развития ИОХВ в зависимости от вида оперативного вмешательства (открытая или лапарпоскопическая хилецистэктомия), возраста пациента, наличия стриктуры терминального отдела холедоха, давности эпизодов обострения холецистита до операции, наличия бессимптомого холедохолитиаза, продолжительности операции.
Впервые в Приморском крае проанализирована локальная структура использования антибактериальных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии при открытой и лапароскопической холецистэктомии. Проанализировано соответствие реально существующей практики периоперационной АБП современным стандартам и рекомендациям. На основе «твердых» конечных точек (наличие или отсутствие ИОХВ) проведена сравнительная оценка клинической эффективности наиболее часто используемых схем периоперационной антибиотикопрофилактики при открытой и лапароскопической холецистэктомии. Проведен анализ минимизации затрат различных схем антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.
Практическая значимость работы. Предложен алгоритм выбора наиболее эффективной и экономически целесообразной схемы для периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии. Показано, что антибиотикопрофилактика не снижает вероятности возникновения инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии лапароскопическим методом. Установлено, что при выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика снижает вероятность возникновения инфекции хирургического вмешательства; при открытой холецистэктомии проведение пириоперационной антибиотикопрофилактики целесообразно для всех групп пациентов. Проведен анализ протоколов периоперационной АБП, выявлены случаи необоснованного применения для АБП цефалоспоринов III поколения.
Определены оптимальные режимы для периоперационной профилактики. Полученные данные используются в практической работе врачами - хирургами, анестезиологами-реаниматологами, клиническими фармакологами. Алгоритм выбора рациональных режимов периоперационной антибиотикопрофилактики рассматривается в лекционных курсах для интернов, клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедре анестезиологии и реаниматологии, кафедре хирургических болезней, кафедре общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВГМУ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Установлена диссоциация факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства при проведении открытой и лапароскопической холецистэктомии.
2. При проведении антибиотикопрофилактики необходим дифференцированный подход с учетом вида операции, наличия факторов риска и клинической эффективности схемы профилактики.
3. При выполнении лапароскопической холецистэктомии рутинное проведение периоперационной антибиотикопрофилактики является нецелесообразным.
4. Предложенные уравнения логистической регрессии могут быть использованы для прогнозирования риска инфекционных осложнений при холецистэктомии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008, 2009), на Дальневосточной конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном округе» (Хабаровск, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертационного исследования: «Тихоокеанский медицинский журнал», «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Клиническая фармакология и фармакотерапия».
Структура и объем диссертации Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация состоит из введения и 6 разделов: обзор литературы, материал и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. В список литературы включен 189 источников, в том числе 123 – отечественных и 56 - зарубежных авторов. Материал иллюстрирован 41 таблицей и 17 рисунками.
Факторы риска ИОХВ
Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются: «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. Основными факторами риска развития инфекции области хирургического вмешательства на органах брюшной полости со стороны больного принято считать: возраст больного старше 40 лет, женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин возникают осложнения), ожирение, беременность, гиперлипидемия, потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки), сахарный диабет, длительное голодание, полное парентеральное питание, генетические и этнические факторы, диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира, муковисцидоз, прием гиполипидемических препаратов, дискинезия желчного пузыря [8, 16, 140].
Различают системные и местные факторы риска развития послеоперационных осложнений [184]. К системным факторам относят: диабет, использование кортикостероидов, ожирение, старческий возраст, истощение, операции в анамнезе, массивные трансфузии, множественные (3 и более) сопутствующие заболевания и др. [184, 184]. К местным факторам относят: наличие инородных тел, электрических катетеров, инъекции эпинефрина, дренирование раны, предшествующее облучение этой зоны и т.д. Кроме того, в абдоминальной хирургии дополнительным фактором риска является продолжительность операции более 2ч. Наличие двух факторов риска увеличивает возможность развития послеоперационных осложнений с 2 до 8% [150].
Считается, что роль экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений представляется не такой значительной благодаря использованию современных методов асептики. Хотя следует отметить существование и другой точки зрения, основанной на том, что при снижении числа попавших на раневую поверхность бактерий число осложнений значительно снижается. Другой путь инфицирования послеоперационной раны - эндогенное инфицирование контактным, гематогенным и лимфогенным путем. Профилактика последнего заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создание адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействие на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое [49].
Инфекции кожи и других мягких тканей в области хирургического вмешательства являются достаточно частым осложнением любой операции. Микробная контаминация тканей области хирургического вмешательства неизбежна, при этом источником ее может быть как собственная микрофлора пациента, так и микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде, включая микрофлору членов операционной бригады. В то же время, в большинстве случаев развития послеоперационных инфекционных осложнений можно избежать [4].
Эпидемиологический надзор за ИОХВ с предоставлением его результатов хирургам является важным компонентом стратегии по снижению частоты ИОХВ. Эффективная программа надзора за ИОХВ включает использование стандартных определений случая ИОХВ (общепринятые критерии ИОХВ), адекватные методы наблюдения, стратификацию эпидемиологических показателей ИОХВ в соответствии с факторами риска и предоставление отчетов по полученным результатам [50, 81].
На этапе прогнозирования ИОХВ при остром холецистите во внимание принимаются вышеперечисленные факторы риска, которые распространяются на любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Однако, целесообразно выделять факторы риска ИОХВ только для острого холецистита, учитывая особенности течения, оперирования и использования антибактериальных препаратов при этом заболевании.
В целом, риск развития ИОХВ у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции.
При поступлении в стационар кожа и слизистые оболочки пациента часто контаминируются нозокомиальными штаммами микроорганизмов. Длительное пребывание в стационаре до операции является одним из факторов риска развития ИОХВ [11, 23].
Многие факторы риска развития инфекции после хирургического вмешательства связаны с самим пациентом. Развитие инфекции в ране осуществляется в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого больного и заключаются в снижении местной и общей реактивности организма.
Местная реактивность может снижаться в результате длительной операции, чрезмерной травматизации раны, излишней подкожной жировой клетчатки, грубой оперативной техники, технических трудностей во время операции, нарушений правил асептики и антисептики. Местные и общие факторы снижения реактивности воздействуют друг на друга и, таким образом, тесно взаимосвязаны [14, 63].
Сравнивать показатели частоты ИОХВ у больных, находящихся в разных отделениях, после операций, сделанных разными хирургами, имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают характер и тяжесть пациентов, и другие факторы. В случае принятия административных мер важную роль играет стратификация - расчет относительного показателя, знаменатель которого содержит информацию о факторах риска [40].
Факторы, определяющие частоту развития послеоперационных инфекций, не всегда зависят непосредственно от оперирующего хирурга, однако, для того чтобы улучшить результаты хирургических вмешательств у детей, необходимо принимать в расчет все обстоятельства, которые могут отразиться на течении послеоперационного периода [8].
Литературные данные о зависимости частоты раневых инфекций от возраста пациентов противоречивы. У подростков и взрослых в рандомизированных исследованиях с двойным слепым контролем на 225 пациентах показано статистически достоверное влияние на частоту возникновения послеоперационных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей таких факторов, как переливание крови и гипоальбуминемия. Интересные данные получены при изучении влияния парентерального питания на развитие раневых инфекций в послеоперационном периоде. По отношению к местным инфекциям в области послеоперационных ран влияние этого фактора у детей оказалось статистически достоверным, в то же время, уровень нозокомиальных инфекций при проведении парентерального питания был статистически более высоким [173].
Принято считать, что количественные показатели развития раневых инфекций выше при операциях на передней брюшной стенке и органах ЖЕСТ, однако, как показали исследования, различия в частоте раневых инфекций в зависимости от анатомической локализации разреза недостоверны [132, 133].
Достоверно влияет на частоту развития инфекций длительность операции [133]. У взрослых больных при чистых операциях риск возникновения инфекции удваивается с каждым часом операции [128]. Многочисленные исследования показали, что только два основных фактора способны существенно снизить инфекционную заболеваемость и летальность, связанные с хирургическим лечением - это технология асептики и рациональное использование антибактериальных препаратов [6, 169, 187].
Выявление факторов риска развития тяжелой формы острого холецистита позволят использовать их в дальнейшей практике при оценке состояния пациента при поступлении в стационар и отборе пациентов, которым требуется современная лекарственная терапия и более «агрессивное» хирургическое вмешательство. Это в особенной степени относится к пожилым пациентам. Пожилые пациенты с наличием сопутствующей патологии находятся в группе риска по развитию органной дисфункции и должны включаться в рандомизированные контролируемые исследования современных лекарственных средств или новых хирургических методик.
Распределение больных по возрасту и диагнозу
Проанализированы 487 историй болезней пациентов, отвечающих критериям включения. Средний возраст больных составил 53,40 (52,25-54,56) лет при 95% доверительном интервале, стандартное отклонение 13,00. Переменная «возраст» соответствует закону нормального распределения» К-S d=0,06459, р 0,05; Lilliefors р 0,01.
Полученный средний возраст типичен для желчнокаменной болезни и отражает мировые тенденции данного заболевания.
Из них в МУЗ ГКБ № 2 г. Владивостока - 191 (39,2%), НУЗ «Отделенческая больница на станции Владивосток ОАО «РЖД» было 178 (36,5%), госпиталь МСЧ УВД по Приморскому краю - 106(21,8%) и в МСЧ 98 г. Большой Камень - 12 (2,5%) больных.
Разница в количестве больных в каждом центре исследования была вызвана тем, что МУЗ ГКБ № 2 г. Владивостока и НУЗ «Отделенческая больница на станции Владивосток ОАО «РЖД» являлись основными центрами оказания экстренной и плановой хирургической помощи при желчнокаменной болезни. В НУЗ «Отделенческая больница на станции Владивосток ОАО «РЖД», МУЗ ГКБ № 2 г. Владивостока выборка была сплошной. Принимались во внимание все случаи заболевания, отвечающие критериям включения. Распределение больных по диагнозу представлено в табл. 1.
У 30 пациентов (6,16%) с ЖКБ был выявлен бессимптомный холедохолитиаз. У части пациентов (26 человека, 5,34%) заболевание сопровождалось стенозом дистального отдела общего желчного протока (ОЖП) (рисунок 2).
До широкого внедрения в практику ЛХЭ, при ожидаемом спаечном процессе в брюшной полости после предшествующих операций, при конверсиях во время открытой ХЭ диагноз холедохолитиаза и стеноза терминального отдела ОЖП был установлен путем интраоперационной холангиографии.
С появлением ЛХЭ изменилась и тактика установления, лечения холедохолитиаза и стеноза дистального отдела ОЖП. Всем больным с желчнокаменной болезнью, поступающим на плановую лапароскопическую операцию у которых имелись в анамнезе: эпизоды даже кратковременной желтухи или панкреатита; повышение прямого билирубина в крови; расширение при УЗИ общего желчного протока или камни в нем, выполняли ЭРГГХГ. При подтверждении холедохолитиаза или стеноза дистального отдела ОЖП во время данной процедуры делается не только папиллосфинктеротомия, но и удаление конкрементов, уточняется анатомия желчных путей.
В настоящее время "золотым стандартом" лечения данной патологии является выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующей через 2-3 дня лапароскопической холецистэктомией.
Таким образом, при подозрении на наличие камней в желчных протоках в группе ОХЭ холангиографию с последующим удалением камней выполняли во время операции, а в группе ЛХЭ эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию с последующей папиллотомией и удалением камней проводили до операции.
143 (29,36%) пациентов в недавнем прошлом (за три месяца до операции) перенесли обострение заболевания.
У всех больных, которым выполнялась холецистэктомия открытым методом, не было данных о перенесенных в прошлом операциях на желчных путях. При использовании лапароскопического способа выполнения оперативного вмешательства указания о таких случаях были у трех пациентов.
Вид холецистэктомии
Преобладающей оперативной техникой было лапароскопическое выполнение вмешательства (табл. 2).
ЛХЭ выполнялась с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм Straiker, K.Storz, с инструментами для многоразового использования. Применялось 2 типа лапароскопов: с прямой (угол видения 0 градусов) и скошенной (угол бокового видения 30 градусов) оптикой.
Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с размером экрана по диагонали 50 см. При выполнении ЛХЭ использовали «американскую» методику. Для этого использовали четыре троакара, которые вводили:
Первый (10 мм) троакар под пупком и по его троакарной трубке в брюшную полость вводили лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводили остальные троакары.
Второй (10 мм) троакар устанавливливали под мечевидным отростком так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки.
Третий (5 мм) троакар вводили по среднеключичной линии на 2-3 см ниже правой реберной дуги Четвертый (5 мм) троакар - вводили по передне-подмышечной линии на уровне пупка
При данной методике хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 1 и 2 троакаров. Первый ассистент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3 го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря.
Расположение больного и хирургической бригады отображено на рисунке 5.
После введения троакаров и инструментов головной конец операционного стола приподнимаем на 20 - 25 и наклоняем стол влево. В таком положении петли кишечника и большой сальник отходят вниз, а желудок смещается влево, и желчный пузырь, если он не спаян с окружающими органами, становится более доступным осмотру.
Если при осмотре обнаруживается, что желчный пузырь чрезмерно напряжен (при водянке пузыря) и его стенку трудно захватить зажимом, то из него вначале частично эвакуируют содержимое. Для этого через брюшную стенку или 3-ий троакар вводят специальную толстую иглу, пунктируют желчный пузырь в области дна, а содержимое аспирируют шприцем. На место пункции пузыря накладываем зубчатый 5-мм зажим. Такая техника необходима для предотвращения подтекания жидкого содержимого из полости пузыря и предотвращает возможное инфицирование брюшной полости. Выполняя ЛХЭ можно выделить несколько основных этапов:
1) выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами;
2) выделение, клипирование и пересечение пузырных протока и артерии;
3) отделение желчного пузыря от печени; 4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Нередко между желчным пузырем и окружающими его органами имеются сращения. Чаще всего к желчному пузырю бывают припаяны сальник, реже -желудок, двенадцатиперстная и толстая кишки, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Для выделения желчного пузыря, захватывали его зажимом (троакар 4) в области дна и приподнимали вместе с печенью вверх. Затем другим зажимом (троакар 2) механически снимали пряди сальника с желчного пузыря. Для разделения более плотных сращений использовали электрохирургический крючок или ножницы. После освобождения желчного пузыря из спаек, зажимом (троакар 3) брали за область гартмановского кармана и подтягивали шейку пузыря вверх и вправо, после чего становилось доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии.
Для выделения пузырных протока и артерии в области шейки желчного пузыря применяли ножницы, диссектор и тупфер (троакар 2). В большинстве случаев сначала выделяли пузырный проток, а затем артерию. Иногда артерия располагалась впереди протока, и тогда её выделяли первой. Если вокруг пузырного протока имелась рыхлая соединительнотканная прослойка, то ее сдвигали тупфером книзу в сторону гепатикохоледоха. Плотные тяжи и мелкие сосуды в этой зоне захватываются и пересекали электрокрючком. Для выполнения последующих манипуляций на пузырном протоке (наложения клипс и пересечения) выделяли его на протяжении 1-1,5 см. На пузырный проток с помощью клипатора (троакар 2) накладывали три клипсы и пересекали ножницами так, чтобы на культе протока оставалось две клипсы и 3-5 мм ткани. Это уменьшает вероятность смещения клипс в послеоперационном периоде. Выделение пузырной артерии производили с помощью диссектора, обходя последнюю сзади на протяжении 6-9 мм, и накладывали две клипсы. Пересечение артерии дистальнее клипс осуществляли электрохирургическим крючком, предварительно выполнив коагуляцию части артерии, располагающейся ближе к пузырю. При выделении желчного пузыря из ложа печени используем электрохирургический крючок, а иногда и марлевый тупфер, тупо выделяя пузырь. В процессе отделения пузыря от печени его тело зажимом (троакар 3) постепенно закидывали вверх, и переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени всегда отчетливо была видна. При выделении желчного пузыря, несмотря на применение электрокоагуляции, изредка возникали различной интенсивности кровотечения из области ложа, остановку которых осуществляли дополнительной коагуляцией лопаткой. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости производили через эпигастральную точку (троакар 2). С целью профилактики инфицирования брюшной стенки, а также безопасного извлечения желчного пузыря с уже имеющимся дефектом стенки, возникшим при выделении его из сращений или из ложа печени, желчный пузырь предварительно помещали в контейнер, сделанный из резиновой перчатки. В отдельных случаях использовали 30- мм троакар-экстрактор, предварительно расширив кожный разрез скальпелем. Проводили тщательную ревизию операционного поля и брюшную полость дренировали тонким дренажем через троакар 4. Дефект в апоневрозе зашивали 1-2 узловыми капроновыми швами. На кожу накладывали узловые или косметические швы.
При ЛХЭ в большинстве случаев выполнялась холецистэктомия «от шейки» с дренированием подпечёночного пространства -293 (79,62%) пациентов, без дренирования - 57 (15,49%) человек. В одном случае холецистэктомия «от шейки» была дополнена постановкой микроирригатора. У18 (4,89%) пациентов из-за технических сложностей операция была выполнена «от дня» желчного пузыря; у всех больных она сопровождалась дренированием брюшной полости.
Из-за наличия плотного инфильтрата и неясными анатомическими взаимоотношениями органов в области шейки желчного пузыря, внутрипеченочным расположением и склерозированием желчного пузыря, невозможностью исключить повреждение внепеченочных желчных протоков из-за подтекания желчи в зоне манипуляции, кровотечением из пузырной артерии у 17(4,6%) больных при выполнении ЛХЭ осуществлена конверсия. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Открытая холецистэктомия
В большинстве случаев для выполнения ОХЭ применялась верхнесрединная лапаротомия, которую мы считаем лучшим оперативным доступом для лечения желчно-каменной болезни, хронического холецистита. Она была применена у 96 (80,67%) из 119 больных, которым выполнялась традиционная холецистэктомия. У 23 (19,33%) больных использовался разрез по Федорову.
После вскрытия брюшной полости разделяли имеющиеся сращения, чтобы стали хорошо видимы желчный пузырь, печеночно-дуоденальная связка, печень, двенадцатиперстная кишки. Большой сальник освобождали от прилежащих органов главным образом тупым путем. При разделении спаек между двенадцатиперстной кишкой, печеночно-дуоденальной связкой и желчным пузырем соблюдали особую осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров, не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды. После достаточного освобождения брюшной полости от спаек производили ревизию всех ее органов.
Анализ риска возникновения инфекции хирургического вмешательства с помощью логистического регрессионного анализа
Для оценки зависимости влияния наличия или отсутствия периоперационной антибиотикопрофилактики на вероятную возможность уменьшения риска развития ИОХВ применили метод логистической регрессии. В модели определяли вероятность прогноза.
При проведении анализа переменные были закодированы. При ответе «да» программой присваивался код «О», при ответе «нет» - «1». Некоторым переменным был присвоен статус категориальных вариант. Это были переменные: наличие холедохолитиаза до операции (да или нет), выполнение антибиотикопрофилактики (да или нет), наличие недавних эпизодов обострения (за 3 месяца до операции) холецистита (да или нет), стриктура терминального отдела холедоха (да или нет).
В модель включали наиболее важные переменные. Но во всех случаях зависимой переменной была ИОХВ.
Такой фактор риска, как нетипичное расположение желчных протоков, был у двух пациентов, и обоих развилось ИОХВ. Поэтому в общую логистическую модель данный фактор не включали.
Желтуха до операции у пациентов была, но ни в одном случае не сопровождалась развитием ИОХВ. Так же операции на желчевыводящих путях в прошлом не являлись факторами риска ИОХВ. Поэтому эти факторы риска не включались в модель.
Далее мы проанализировали факторы риска ИОХВ.
В первоначальную модель были включены:
- недавние эпизоды обострения холецистита (категориальная переменная);
- наличие стриктуры терминального отдела холедоха (категориальная переменная);
- наличие бессимптомного холедохолитиаза (категориальная переменная);
-выполнение антибиотикопрофилактики (категориальная переменная).
X2 модели составил 18,12, с.с =2, р=0,000. -2 Log likelihood=l25,62, RI Нэйджелкерка был не очень высоким - 0,149. Тест Хосмера-Лемешова Х ОДБ, с.с.=2, р=0,79. Кроме того, можно отметить довольно низкий процент корректных прогнозов (табл. 20).
Не были включены программой в модель такие переменные, как возраст и наличие стриктуры терминального отдела холедоха.
При отборе случаев заболевания пациентов, имеющих вышеперечисленные факторы риска, не отмечено влияния антибиотикопрофилактики на частоту возникновения ИОХВ (табл. 22).
В данной группе пациентов в качестве препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики преобладал цефоперазон. Применение этого антибиотика не рекомендовано ни международными, ни Российскими рекомендациями в силу слабой активности в отношении основного возбудителя ИОХВ — золотистого стафилококка.
Поэтому дальнейший анализ был проведен среди группы пациентов, с исключением случаев применения цефоперазона в виде монотерапии.
Следует отметить, что и в этой ситуации нет положительного влияния антибиотикопрофилактики на снижение вероятности возникновения ИОХВ (табл. 23).
В этой выборке пациентов мы провели расчет с использованием логистического регрессионного анализа, надеясь увидеть положительное влияние антибиотикопрофилактики на вероятность снижения риска ИОХВ в условиях наличия факторов риска развития ИОХВ.
Для проведения анализа брали переменные:
-возраст (лет);
-наличие бессимптомного холедохолитиаза;
- стриктуры терминального отдела холедоха;
-наличие недавних эпизодов обострения (за З месяца до операции) холецистита;
-операции на желчевыводящих путях в прошлом (не было ни у одного пациента);
-количество сопутствующих заболеваний.
Расположение желчного пузыря у всех пациентов было типичным, поэтому данную переменную в анализ не включали.
Желтуха до операции была у 15 пациентов. Однако ни у одного из них в послеоперационном периоде не развилось ИОХВ.
В результате выполнения анализа с использованием прямого пошагового метода были установлены значимые предикторы ИОХВ:
- наличие бессимптомного холедохолитиаза и АБП.
Не вошли в полученную модель такие переменные как возраст, наличие стриктуры холедоха, недавние эпизоды обострения (за Змесяца до операции) холецистита, количество сопутствующих заболеваний. YI модели 20,48, с.с =2, р=0,000. -2 Log likelihood=81,94, увеличился RI Нэйджелкерка и составил -0,226. Увеличился и процент корректных прогнозов модели (табл. 24).
При проведении анализа переменные были закодированы. При ответе «да» программой присваивался код «0», при ответе «нет» - «1». Некоторым переменным был присвоен статус категориальных вариант. Это были переменные: наличие холедохолитиаза до операции (да или нет), выполнение антибиотикопрофилактики (да или нет), наличие недавних эпизодов обострения (за Змесяца до операции) холецистита (да или нет), стриктура холедоха (да или нет).
2 Log likelihood — величина, характеризующая модель, и показывающая, насколько хорошо она соответствует исходным данным. Данное значение говорит о том, что наша модель сформирована адекватно. При пошаговом выполнении анализа можно видеть, как уменьшается - 2 Log likelihood (табл. 26).
RI Нэйджелкерка=0,412 - приближенная значения RI, показывающая долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной.
В данном случае - достаточно большая величина. YJ модели=41,681, с.с.=6, р 0,0001. Большие значения критерия у\ говорят о том, что включенные переменные оказывают существенное влияние на зависимую переменную. Тест Хосмера-Лемешова %1 =6,360, с.с.=8, р=0,607. Мы оценили точность прогноза (табл. 26) и переменные в уравнении (табл. 27).
![Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212164.png "Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович")
