Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ . 5
Глава 1. Обзор литературы. ОСНОВНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
. 12
Основные анатомические и функциональные изменения в пожилом возрасте ... 12
Современные представления об этиологии и патогенезе послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, клиника и
диагностика. Общие принципы и методы лечения 15
1.З.. Применение естественных цитокинов в медицине..'. . 26
Использование низкоэнергетического лазерного излучения в диагностике и лечении послеоперационных осложнений 30
Применение медицинского озона в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений 35
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
'. 40
ГлаваЗ. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МИОМ МАТКИ И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
ЭНДОМЕТРИЯ....!..... : 55
3.1. Общая клиническая характеристика больных '.....55
3.2. Результаты применения инструментальных методов обследования в
диагностике миом матки и гиперпластических процессов эндометрия 73
Глава 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПГОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА 77
4.1. Применение лазерной биофотометрии для прогнозирования и ранней
диагностики нагноений послеоперационных ран 84
Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний культи шейки матки определением ИЛ-1 в раневом отделяемом из влагалища.... 87
Влияние местного послеоперационного применения "Суперлимфа" на бактериальную флору влагалища ; 91
4.4. Влияние комплекса естественных цитокинов на выраженность
воспалительной реакции и состояние репаративных процессов раны передней
брюшной стенки и влагалища 96
4.5. Влияние местного применения комплекса естественных цитокинов на
иммунологический статус пациенток пожилого
возраста 99
4.6. Лечение нагноений ран передней брюшной
стенки ... 107
4.7. Влияние медицинского озона на интенсивность перекисного окисления
липидов ПО
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 113
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 128
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
Е-РОК - Т-лимфоциты
ИЛ-1,2 - интерлейкины
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
Ig -иммуноглобулин '"
ИФ - интерферон
КЕЦ - комплекс естественных цитокинов .
КС - коэффициент сравнения
КСФ - колониестимулирующие факторы
КО - коэффициент отражения
КОЕ/мл - колониеобразующие единицы в мл
МДА - малоновый диальдегид
НЭЛИ - низкоэнергетическое лазерное илучение
НЛ - ненасыщенность липидов
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ТФЧ-РОК - Т-хелперы
ТФР-РОК - Т-супрессоры
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФИ - фагоцитарный индекс
ФНО - фактор некроза опухоли
ФЧ - фагоцитарное число
Введение к работе
Одной, из важных проблем современной гинекологии остаются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, частота которых не имеет тенденции к снижению. Особенно актуальна эта проблема у пациенток пожилого и старческого возраста [56,57,98,122,167,198]. В последние годы, наряду с увеличением средней продолжительности жизни населения, одновременно возрастает число женщин пожилого возраста, подвергающихся хирургическому лечению [122,126,133,154]. Частота послеоперационных осложнений среди этого контингента больных составляет 24-56% [49,75,85, 97,143,144]. Это во многом это связано с тем, что у больных старше 60 лет помимо основного гинекологического заболевания, по поводу которого предстоит хирургическое лечение, как правила, имеется несколько сопутствующих, значительно повышающих риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [35,56,57,70,198].
Несмотря на широкое внедрение современных аппаратных и медикаментозных средств, применяемых в анестезиологии и реаниматологии, совершенствование оперативной техники, вероятность возникновения в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений у лиц пожилого возраста остается достаточно высокой. Установлено, что у данного контингента больных значительно снижены защитные иммунные механизмы и репаративные возможности, что на фоне мультифакторных нарушений, связанных с наличием соматических заболеваний, способствуют высокому риску развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у значительного числа больных. Клиническая практика показывает, что лечение такой категории больных с применением современных антибиотиков также не всегда приводит к быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим, одной из важнейших задач у оперируемых гинекологических больных пожилого возраста является возможность еще до операции выявить группу риска по возникновению такого рода осложнений, что может позволить разрабатывать оптимальную лечебную тактику.
В процессе инфекционного заболевания, хирургического повреждения тканей организм формирует неспецифическую воспалительную реакцию, направленную на связыпание, обезвреживание и удаление из организма инфекционного агента [93, 148, 179, 180]. От адекватности данной реакции зависит исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные или естественные цитокины: интерлейкины, фактор некроза опухоли и гамма-интерферон [153, 154, 159, 180]. Определение их содержания, как инициаторов первичной воспалительной реакции, в месте внедрения и развития инфекционного процесса может быть использовано для ранней диагностики, а применение комплекса естественных цитокинов, обладающих иммунокорригирующим, антибактериальным, противовирусным действием с успехом может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [50, 51, 54, 95, 96, 100,101,102,153,154,179,180].
В последние годы значительно возрос интерес к немедикаментозным методам лечения, среди которых особого внимания заслуживает применение оптических квантовых генераторов - лазеров в лечении многих соматических заболеваний [31, 67, 68, 149, 150, 188] Их позитивный эффект подтвержден в клинических исследованиях с использованием двойного слепого метода [68,148,180]. Кроме того, накоплен значительный опыт применения медицинского озона в лечении больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями в хирургии и гинекологии [36, 37, 38, 94, 109, ПО, 111,112,139,142,143,144,155,156].
Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся сочетанного применения естественных цитокинов, лазерного излучения и медицинского озона, их оптимальной дозировке, продолжительности введения до настоящего времени
не решены у оперируемых гинекологических больных пожилого возраста. Поэтому, разработка рациональной лечебной тактики у данной категории больных является одним из приоритетных направлений в гинекологии,
7 поскольку открывает новые перспективы для профилактики и терапии гнойно-воспалительных осложнений»
В настоящее время в клиническую практику все шире внедряются физико-химические методы, позволяющие оценивать нарушения обменных процессов при различных заболеваниях с целью их диагностики. Новым перспективным методом оценки нарушений в иммунном статусе является определение уровня интерлейкина-l.B то же время, данное исследование не проводилось у оперированных гинекологических больных пожилого возраста. Не решен вопрос об оценке иммунного статуса у оперированных гинекологических больных пожилого возраста и возможной коррекции возникающих нарушений в послеоперационном периоде.
Указанные неизученные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования.,,
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать и обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии для снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста.
ЗАДАЧИ:
1. Выявить факторы риска по развитию послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений у гинекологических больных пожилого возраста.
Определить возможности прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений на основании лазерной биофотометрии тканей области раны передней брюшной стенки и изучения активности интерлейкина-1 влагалища.
Разработать и обосновать методы профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного
s излучения и медицинского озона у гинекологических больных пожилого возраста.
Оценить влияние естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения, медицинского озона на течение раневого процесса, иммунную систему и перекисное окисление липидов,
Дать сравнительную оценку эффективности применения естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения, медицинского озона и традиционной терапии при профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании лазерной биофотометрии установлены количественные критерии воспалительных изменений тканей области послеоперационной раны передней брюшной стенки у гинекологических больных пожилого возраста.
Впервые установлено, что в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений существенная роль принадлежит состоянию местного иммунитета влагалища, ответственного за формирование первичного ответа организма на развитие инфекции. Показано, что возникновение и развитие инфекции в области послеоперационной раны сопровождается однонаправленным характером изменений уровней активности эндогенных цитокинов в раневом отделяемом из влагалища.
Доказано положительное влияние комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона на течение репаративных процессов в послеоперационных ранах передней брюшной стенки и культи шейки матки, состояние перекисного окисления липидов, состояние системного и местного иммунитета у гинекологических больных пожилого возраста. Полученные данные углубляют имеющиеся представления об ответных реакциях организма пациенток пожилого возраста на местное применение естественных цитокинов, низкоэнергетическое лазерное излучение и озонотерапию.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
»
Разработан алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведению гинекологических больных пожилого возраста, основанный на выделении группы высокого риска по развитию послеоперационной инфекции и активном профилактическом и лечебном воздействии на очаг инфекции.
На основании лазерной биофотометрии и исследования содержания ИЛ-1 в раневом отделяемом из влагалища разработаны методы диагностики воспалительных изменений раны передней брюшной стенки и культи шейки матки, позволяющие своевременно и дифференцированно проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий.
Включение в комплекс профилактических мероприятий местного интраоперационного применения комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона снижает медикаментозную нагрузку на организм пациенток пожилого возраста и повышает эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Внедрение предложенных методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в гинекологической практике позволило снизить их частоту с 22% до 8,6%, избежать тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Эффективность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний определяется выделением групп высокого риска на основании лазерной биофотометрии области послеоперационной раны и содержания интерлейкина-1 влагалищного секрета, своевременной и
10 дифференцированной профилактикой с включением естественных цитокинов, низкоэнергетического лазерного излучения и медицинского озона.
2. Местное интра- и послеоперационное применение комплекса естественных цитокинов, низкоэнергетического лазера и медицинского озона оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее влияние на пациенток пожилого возраста, что проявляется активацией системного и местного иммунитета, нормализацией перекисного окисления липидов, снижением элементов воспаления, увеличением элементов репарации и нормализацией микроциркуляции в области послеоперационной раны.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ.
Материалы диссертации докладывались: на 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); на 4 Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002); на 9 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине (Москва, 2002); на 3 форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ, написано пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2003); глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» в монографии М.М.Дамирова «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии» (М., БИНОМ, 2004).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Разработанные методы внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГКБ имени С.П.Боткина (г.Москва), использованы в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Н.М.Подзолкова) и кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии. РМАПО (завкафедрой профессор, д.м.н. Р.Б.Мумладзе ) на базе ГКБ им. С.П.Боткина (главный врач профессор, д.м.н. В.Н.Яковлев).
