Содержание к диссертации
Введение 6
Глава №1. Современные проблемы эндоскопической
папиллосфинктертомии, факторы риска развития осложнений,
показания, задачи, техника, методы профилактики осложнений.
(Обзор литературы) 13
1.1. Показания к эндоскопической папиллосфинктертомиии 13
1.2.Эндоскопическая папиллосфинктертомия, техника, задачи,
тенденции в поиске методов профилактики осложнений 19
1.3 Острый панкреатит как осложнение эндоскопической
папиллосфинктертомии 24
1.4 Острое постпапиллотомическое кровотечение 28
Глава №2. Материалы и методы исследования 34
Глава № 3. Факторы риска развития острого постпапиллотоми-
ческого панкреатита. (Результаты собственных исследований) 55
3.1.Общие факторы риска развития отрого
постпапиллотомического панкреатита 56
3.2. Топографо-анатомические и технические факторы риска
развития отрого постпапиллотомического панкреатита 67
3.2.1. Вариационная анатомия большого дуоденального сосочка 68
Глава № 4. Факторы риска развития острого
постпапиллотомического кровотечения 88
4.1.Общие факторы риска развития отрого
постпапиллотомического кровотечения 89
4.2.Местные и технические факторы риска развития
острого постпапиллотомического кровотечения 99
4.2.1.Особенности кровоснабжения БДС 100
4.2.2.Статистический анализ топографо-анатомических и
технических факторов риска 101
4.2.3 .Факторы риска кровотечения при препаровке БДС
торцевым электродом 103
4.2.4.Повышение качества диагностики злокачественых
поражений БДС как фактора риска развития ОПК 106
Глава № 5. Способы и методы профилактики острого
постпапиллотомического панкреатита 112
5.1. Изоляция дистального участка тетивы-электрода как
защитный метод от диатермотравмы ПЖ 112
5.2.Назопанкреатическое дренирование с активной
аспирацией панкреатического секрета как метод профилактики ОПП. ..115
5.3.Применение блокаторов прогонового насоса, блокаторов
Н2- рецепторов гистамина и холинолитиков в ранний
послеоперациоонный период в качестве профилактики ОПП 116
5.4. Является ли многоэтапная ЭПСТ способом профилактики ОПП?... 119 Глава № 6. Методы профилактики постпапиллотомических
кровотечений 125
6.1.Местное применение сосудосуживающих препаратов,
гидравлическая компрессия кровеносных сосудов БДС
как метод профилактики ОПК 125
6.2. Многоэтапные ЭПСТ как метод профилактики ОПК 134
6.3 .Коррекция артериального давления у пациентов перед
проведением ЭПСТ и во время проведения ЭПСТ 135
Глава № 7. Динамическое наблюдение пациентов, перенесших ЭПСТ,
в ранний послеоперационный период 141
7.1 Ранние предикторы, позволяющие диагностировать острый
постпапиллотомический панкреатит 141
7.2.Ранние предикторы, позволяющие диагностировать острое
постпапиллотомическое кровотечение 146
Заключение 151
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АлТ-аланиниаминотрансфераза
Аст-аспартатаминотрансфераза
БДС -большой дуоденальный сосочек
ГПП - главный панкреатический проток
ДІЖ -двенадцатиперстная кишка
ОЖП - общий желчный проток
ОПК - острое постпапиллотомическое кровотечение
ОПП - острый постпапиллотомический панкреатит
ПЖ -поджелудочная железа
УЗИ-ультразвуковое исследование
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктертомия
ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Введение к работе
Постпапиллотомические осложнения и по настоящий день являются актуальной проблемой хирургической гепатологии и оперативной эндоскопии. Наиболее частыми и серьезными осложнениями эндоскопической папиллосфинктертомии являются острый панкреатит и острое кровотечение (18,34,35,60,61,73,77,117,158,128,131,104,156). Данные осложнения в дальнейшем будут именоваться специфическими постпапиллотомическими осложнениями.
Развитие данных осложнений в определенном проценте случаев
приводит к тяжелым морфологическим и функциональным нарушениям,
выражающимся в деструкции ткани поджелудочной железы,
прогрессировании забрюшинной флегмоны и перитонита, интоксикации организма, нарушении водно-электролитного баланса или в кровотечении из папиллотомического разреза с последующей анемизацией и сердечнососудистыми нарушениями (86,48,47,49,61).
Высокая резистентность данных осложнений к проводимому оперативному и консервативному лечению, являющаяся следствием анатомической труднодоступности панкреатодуоденальной области (50,49,51,182,115,132), ограниченности пространства стенками двенадцатиперстной кишки (47,60) и невоможностью адекватно эвакуировать кровь и зафиксировать источник кровотечения при его развитии, а также высокая стоимость лечения диктует необходимость определения и исследования факторов риска данных осложнений и методов профилактики их (73,78,81,82,51,97,147,115,117,105).
В настоящее время все более широкое распростронение получает тенденция профилактики специфических постпапиллотомических осложнений с помощью медикаментозной терапии (11,12,14,19,20,21,23,31,
186,185,170,184,191), направленной в первую очередь на снижение секреции поджелудочной железы (препараты: сандостатин и ингибиторы протеаз-гордокс, контрикал, трасилол), на купирование ее отека и на стимуляцию системы гемостаза (5,8), а также на ликвидацию спазма протоковых систем, снижение желудочной секреции и антибактериальную терапию (62,79). Ряд авторов предлагают проводить профилактику постпапиллотомических панкреатитов иммуннологическими методами (46), использованием цитостатиков. Однако данные методы не нашли широкое практическое применение. Не отрицая всей важности вышеназванных мероприятий, нельзя не отметить, что как показывает вся история хирургии, именно развитие оперативной техники и инструментария, обеспечивающего прецизионность интервенции дает наиболее выраженный эффект (43,62,111,123,127). В последние 30 лет основным постулатом панкреатологии (17,37,62) является утверждение о затруднении эвакуации панкреатического секрета из протоковой системы поджелудочной железы вследствие различных причин - вклиненный в большой дуоденальный сосочек конкремент, папиллостеноз и т.д. (28,62,97,124,130,104) и сопутствующем билиарно-панкреатическом рефлюксе (79,80,62) - как пусковом факторе развития острого панкреатита. Однако после эндоскопической папиллосфинктертомии и как следствие разобщении устий общего желчного и панкреатического протоков этот пусковой механизм развития острого панкреатита в качестве основного расматриваться не может. В этой ситуации пусковыми факторами острого постпапиллотомического панкреатита могут являться: отек устья вирсунгова протока вследствии травматизации операционной области (28,30,47,73,74,90), диатермотравма ткани поджелудочной железы (48,49,55,60,61,77) , активизация проходящим через ткань поджелудочной железы при эндоскопической папиллосфинктертомии электрическим током очагов хронического воспаления с последующим их обострением
(34,28). Теоретическое обоснование и практическое подверждение данного предположения дано в работах АЛМирингофа и соав. по созданию биполярного папиллотома (28). Однако не следует преувеличивать значение этого фактора, так как в последние годы достигнуто в подавляющем большинстве клиник значительного снижения процента осложнений и летальности и без применения биполлярного папиллотома (50,49,78,81,82,51,160,131,156,183).
В настоящее время существующий инструментарий (папиллотомы Демлинга, Сома, торцевой папиллотом и т.д.) (1,23,154,98) прежде всего предназначены для выполнения эндоскопической папиллосфинктертомии при типичном строении и расположении большого дуоденального сосочка, что в определенном проценте случаев приводит к нежелательным контактам тетивы-электрода с дистальным отделом 11111 и неподлежащим вскрытию отделов общего желчного протока, разогреванию, отеку и некрозу близлежащих тканей (47).
Данные ятрогенные повреждения запускают патологический процесс в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (50,60,98,154).
Анатомические исследования большого дуоденального сосочка
(1,2,7,10) не позволяют дать чёткое представление оперирурющему
эндоскописту о топографии ампулы большого дуоденального сосочка, так
как между анатомической и эндоскопической картинами имеютя
серьезные отличия из-за деформации воспалительными и
неопластическими процессами самого большого дуоденального сосочка.
Данное обстоятельство приводит к необходимости поиска путей и
способов усовершенствования техники эндоскопической
папиллосфинктертомии (28,30). Нельзя не отметить, что
трансдуоденальная папиллосфинктертомия длительное время не являлась операцией выбора уступая билиодигестивным анастомозам именно по
причине высокого процента осложнений из-за неотработанной до деталей техники (62,79).
Если на развитие постпапиллотомических воспалительных процессов влияют в основном местные факторы, то на развитие геморрагических осложнений могут влиять как местные (6,8,11,68,143,167) — чрезмерно быстрое одномоментное вскрытие проксимального отдела крыши большого дуоденального сосочка, содержащего наиболее крупные артерии, или рассечение пораженного малигнизацией большого дуоденального сосочка, так и общие - нарушения свертываемости крови при холемии и коагулопатии потребления, повышение артериального давления (5,18,37,35,47,68).
Актуальность проблемы профилактики острых поспапиллотомических кровотечений связана со сложностью эндоскопического гемостаза при остром постпапиллотомическом кровотечении, что является следствием ряда факторов: ограниченностью пространства стенками Д11К, невозможностью адекватно эвакуировать поступающую из папиллотомического разреза кровь ввиду узости или закрытости инструментом рабочего канала дуоденоскопа, невозможности подвести к источнику кровотечения более одного электрода, сложностью снижения перистальтической активности.
Между тем до настоящего времени не разработаны и обоснованы мероприятия по режиму динамического наблюдения в ранний послеоперационный период, не установлены сроки вероятного развития осложнений.
Таким образом, все вышеизложенное послужило поводом для проведения данного диссертационого исследования.
Цель исследования.
Определение факторов риска развития постпапиллотомических осложнений, разработка и клиническая оценка комплекса диагностики, прогноза, профилактики и лечения постпапиллотомических острых кровотечений и острых панкреатитов. Задачи исследования.
1.На основании ретроспективного клинического анализа выявить факторы риска развития острых постпапиллотомических осложнений (кровотечений и панкреотитов).
2.Разработать комплекс запщтных мероприятий анатомических структур БДС, поджелудочной железы, общего желчного протока и оценить их эффективность в профилактике острых постпапиллотомических панкреатитов.
3.Разработать методы профилактики и лечения острых постпапиллотомических кровотечений с помощью аспирационной биопсии; местного применения сосудосуживающих препаратов. 4.С целью своевременной диагностики ранних постпапиллотомических осложнений определить комплекс оптимальных эндоскопических и лабораторных методов послеоперационного динамического наблюдения.
5.Разработать методические рекомендации по проведению ЭПСТ с учетом факторов риска и комплексного подхода к профилактике и лечению постпапиллотомических осложнений. Научная новизна.
На основании анализа клинического материала выявлены факторы риска возникновения постпапиллотомических осложнений: острого панкреатита и острого постпапиллотомического кровотечения.
Впервые разработаны новые эндохирургические приемы и методы профилактики постпапиллотомических осложнений с использованием модификации папиллотома (свидетельство на полезную модель № 17842
от 10.05.2001); назопанкреатического дренирования; инфильтрации основания БДС сосудосуживающими препаратами (удостоверение на рационализаторское предложение №7, выданное ГБСМП 23.09.2000г.). Показана возможность адекватного прогноза специфических постпапиллотомических осложнений и их эффективной операционной и постоперационной профилактики.
Разработан режим динамического наблюдения в раннем постпапиллотомическом периоде с учетом факторов риска развития специфических постпапиллотомических осложнений. Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение хирургического регионального гепатологического центра и в хирургических отделениях стационаров г. Красноярска папиллотом в авторской модификации для защиты тканей в зоне БДС от диатермодеструкции, четко определены факторы риска возникновения типичных постпапиллотомических осложнений. Предложена схема профилактики и лечения этих осложнений.
Использование методик автора для профилактики
постпапиллотомических осложнений обеспечило снижение их числа, сокращение сроков лечения больных с ЭПСТ и летальности. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Факторами риска для развития острых постпапиллотомических панкреатитов являются язвенная болезнь ДПК, холангиоэктазия без холелитиаза, гипербилирубинемия на фоне хронического воспалительного процесса в поджелудочной железы.
Факторами риска для развития острых постпапиллотомических кровотечений является длительная гипербилирубинемия, повышение активности печеночных ферментов, злокачественное поражение БДС, артериальная гипертония.
2. Использование электроизоляции дистальной части тетивы-электрода демлинговского папиллотома при проведении ЭПСТ позволяют снизить тепловую травматизацию интрапанкреатичекого отдела общего желчного протока, паренхимы поджелудочной железы, предупредить постоперационный спазм сфинктера протока поджелудочной железы и вероятность развития острого постпапиллотомического панкреатита.
3.Ранняя диагностика злокачественных поражений БДС, местное применение сосудосуживающих препаратов позволяет предупредить острые постпапиллотомические кровотечения.
4. Динамическая дуоденоскопия через 3-5 часов в сочетании с динамическим исследованием сыворотночной амилазы через 2,5 часов после проведения ЭПСТ позволяет своевременно диагностировать возникновение специфических постпапиллотомических осложнений.
