Введение к работе
Актуальность проблемы
Рост частоты острого послеоперационного панкреатита (ОПП) обусловлен увеличением количества сложных и травматичных операций на органах верхнего этажа брюшной полости Чаще послеоперационный панкреатит развивается после вмешательств на самой поджелудочной железе (ПЖ), желчных протоках, желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) и селезенке Летальность при тяжелых формах этого осложнения составляет 45-70% (Краснорогов В Б, 2000)
Вопросы патогенеза раннего периода послеоперационного панкреатита остаются в настоящее время предметом дальнейших научных исследований Дискутабельным остается и механизм, запускающий каскад патологических реакций при этой патологии В научных работах все больше внимания уделяется гемоциркуляторным расстройствам в поджелудочной железе (Брискин Б С, 2003) и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Есть мнение, что свободные радикалы кислорода способны оказывать прямой протеолитический эффект (Шабанов В В , 2007)
Система прогнозирования и профилактики послеоперационного панкреатита разработана недостаточно Хирурги не всегда до операции оценивают опасность возникновения этого осложнения и поэтому не проводят вовремя его целенаправленную профилактику (Костюченкр А Л , Филин В И , 2000)
Несмотря на широкое внедрение лабораторных и инструментальных методов исследования панкреатит в послеоперационном периоде бывает предметом неожиданных находок при релапаротомии или аутопсии Это обусловлено разнообразием клиники послеоперационного панкреатита (Савельев В С, Гельфанд БР, Филимонов МИ. и соавт, 1999) Предложенная И П Томашуком (1972) классификация этого осложнения, в которой он предлагает разделять послеоперационный панкреатит по степени тяжести, до настоящего времени не нашла широкого применения
В имеющихся многочисленных схемах профилактики нет единого мнения о том, в какие сроки ее начинать, какими препаратами и в каких дозах проводить В связи с этим в настоящее время актуальным остается и поиск эффективных мер профилактики этого осложнения (Оноприев В И и соавт, 2000)
Цель исследования
Улучшить результаты лечения тяжелого острого послеоперационного панкреатита
Задачи исследования
1 Сравнить результаты лечения острого послеоперационного панкреатита различной степени тяжести Определить прогностические
факторы, достоверно повышающие риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита (ТОПП)
2 Изучить динамику гемоциркуляции в поджелудочной железе
методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при тяжелом
экспериментальном послеоперационном панкреатите (ТЭПП), а также при
выполнении различных этапов хирургических вмешательств на органах
брюшной полости у животных
В эксперименте изучить динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов в органах животных в первые сутки тяжелого послеоперационного панкреатита и возможность его профилактики антиоксидантным препаратом «Рексод»
Сравнить эффективность ранней профилактики тяжелого послеоперационного экспериментального панкреатита различными схемами применения антиоксидантных, антисекреторных, реотропных препаратов и ингибиторов протеаз
5 Разработать алгоритм профилактики и лечения тяжелого острого
послеоперационного панкреатита и оценить его клиническую
эффективность
Научная новизна
На основе ретроспективного анализа результатов лечения больных, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости, определены прогностические факторы, достоверно коррелирующие с риском развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита
Выявлено статистически значимое снижение флоуметрических показателей гемоциркуляции (ФПГ) в поджелудочной железе при тяжелом экспериментальном послеоперационном панкреатите Такое же снижение перфузионных показателей в железе экспериментальных животных установлено при тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с усилием более 0,3 кг, а также при последовательной перевязке сосудов во время мобилизации смежных органов верхнего этажа брюшной полости
Экспериментально обоснована и клинически подтверждена целесообразность использования антиоксидантного препарата «Рексод» для профилактики тяжелого послеоперационного панкреатита
Для больных, имеющих риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита, разработан алгоритм его профилактики и лечения, основанного на своевременном и сочетанном применении рексода, антисекреторных, реотропных средств, ингибиторов протеаз и предложенных технических приемов выполнения операции Доказано, что комплексное применение предложенных методов профилактики и лечения позволяет достигнуть статистически значимого улучшения результатов лечения
Практическая значимость
1 По результатам исследования разработан оригинальный
прогностический индекс развития тяжелых форм послеоперационного
панкреатита, что позволило научно и экономически обоснованно
проводить комплексную избирательную профилактику этого осложнения
2 Разработан эффективный алгоритм профилактики и лечения
тяжелого острого послеоперационного панкреатита, основанного на
своевременном и сочетанном применении рексода, антисекреторных,
реотропных средств, ингибиторов протеаз и технических приемов
выполнения операции
3 Комплексная медикаментозная профилактика и лечение тяжелого
послеоперационного панкреатита в сочетании с хирургическими приемами
профилактики позволили статистически значимо улучшить результаты
лечения этой паточогии
4 Результаты исследования внедрены в повседневную работу
клиник хирургам и военно-полевой хирургии Саратовского военно-
медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Вторая
городская клиническая больница им В И Разумовского» г Саратова и
хирургического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи»
г Энгельса
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1 Выделение группы больных с риском развития тяжелого острого
послеоперационного панкреатита на основании разработанного
прогностического индекса позволяет избирательно и своевременно
проводить профилактику в данной группе пациентов
2 В первые сутки тяжелого экспериментального
послеоперационного панкреатита статистически значимо снижаются
флоуметрические показатели гемоциркуляции в поджелудочной железе
Такие же изменения зафиксированы при мобилизации смежных органов с
перевязкой сосудов, тракции за желудок и поперечную ободочную кишку с
усилием более 0,3 кг Уменьшение силы тракции и числа перевязанных
сосудов, новокаиновая блокада солнечного сплетения и введение
платифиллина позволяют во время операции улучшить перфузионные
показатели в поджелудочной железе на 24-31%
3 Профилактическое применение рексода снижает концентрацию
продуктов перекисного окисления липидов в органах при тяжелом
экспериментальном послеоперационном панкреатите
4 Для ранней профилактики и лечения тяжелого острого
послеоперационного панкреатита наиболее эффективно сочетанное
применение рексода, реотропных, антисекреторных препаратов различных
фармакологических групп, ингибиторов протеаз и хирургических приемов
профилактики
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на
ежегодной 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г Саратов, 2004 г),
научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В Ф Войно-Ясенецкого, «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г Саратов, 2007 г),
научно-практической конференции хирургов «Острый живот» (г Саратов, 2007 г.),
XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика НН Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (г Пенза, 2008 г)
Внедрение результатов работы
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Вторая городская клиническая больница им В И Разумовского» г Саратова и хирургического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г Энгельса По теме диссертации внедрены 3 рационализаторских предложения
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ Две из них - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований
Объем и структура диссертации
![Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4269/192505.png "Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс] Гришина Татьяна Анатольевна")