Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Острый панкреатит. Патогенез органных и полиорганных дисфункций острого панкреатита 14
1.1 Современный взгляд на причины и патогенез 14
1.2. Дисфункция в печени 21
1.3. Гепато-ренальный синдром (ГРС) 23
1.4. Эндотоксикоз и SIRS (системная воспалительная реакция) 27
1.5. Респираторный дистресс-синдром 31
1.6. Волемические и трофологические нарушения 31
1.7. Синдром кишечной недостаточности (СКН) 33
1.8. Острые эрозии и язвы ЖКТ 35
1.9. Изменения центральной гемодинамики 37
1.10. Изменения микроциркуляции 39
1.11. Внутрибрюшное давление при панкреонекрозе 40
1.12. Транслокация бактерий 41
1.13. Инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный сепсис 43
1.14. Иммунодефицит 45
1.15. Прогноз 46
1.16. Значение интенсивной терапии при панкреонекроза и её влияние на исходы заболевания 53
1.17. Хирургические методы в лечении острого панкреатита 58
Глава II. Характеристики клинических наблюдений и методов исследования 62
2.1. Краткая клиническая характеристика 62
2.2. Методы обследования 66
Глава III. Анализ летальности и факторов риска (ретроспективный анализ) 81
Глава IV. Морфологические и функциональные нарушения в печени в зависимости от тяжести эндотоксикоза 92
Глава V. Нарушения функции почек при панкреонекрозе 100
Глава VI. Нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции при панкреонекрозе 106
Глава VII. Эрозивно-язвенные поражения при панкреонекрозе. Профилактика и лечение 121
Глава VIII Синдромы интрабдоминальной гипертензии и кишечной недостаточности при панкреонекрозе 133
Глава IX. Иммунный статус и иммунокоррекция 158
Глава X. Показания, выбор, методика и результаты экстракорпоральных методов детоксикации (ЭКД) при панкреонекрозе 165
Глава XI. Особенности консервативного и хирургического лечения 179
11.1. Принципы консервативного лечения острого панкреатита 179
11.2. Алгоритм хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений на основании широкого внедрения малоинвазивных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания 182
11.3. Выбор антибактериальной терапии 187
11.4. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза 195
Заключение 199
Выводы 210
Практические рекомендации 212
Литературный указатель 218
- Современный взгляд на причины и патогенез
- Хирургические методы в лечении острого панкреатита
- Нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции при панкреонекрозе
- Выбор антибактериальной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится около 10% ургентной патологии органов брюшной полости. В структуре основных нозологических форм хирургических стационаров больные с острым панкреатитом традиционно занимают третье (25%) место после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%). По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (Савельев В.С. и соавт., 2004; Ярема И.В., 2006; Пугаев А.В., 2007; Lankish P.G. et al., 2005; Neoptolemos J.P. et al., 2006).
Тяжелая эндогенная интоксикация, органные и полиорганные дисфункции являются основными звеньями патогенеза при различных формах ОП, которые определяют тяжесть течения осложнения, прогноз и особенности консервативного и хирургического лечения. Токсическое воздействие на организм оказывают активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, калликреин-кининовая система, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, активация ПОЛ. Результатом реализации воспалительного процесса и панкреатогенной токсемии являются генерализованные органные и системные нарушения, которые лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности и высокой летальности (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Филимонов М.И. 2009; Ерюхин И.А. 2009).
Многие вопросы профилактики и лечения полиорганных дисфункций при панкреонекрозе не решены и малоизучены. Недостаточно освещен выбор тактики лечения осложнений панкреонекроза и нет общепризнанного протокола диагностики и лечения стерильного и инфицированного панкреонекроза (Багненко С.Ф., 2009).
Углублённому и системному изучению нерешённых проблем профилактики и лечения органных и полиорганных дисфункций при остром деструктивном панкреатите посвящено настоящее исследование.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения панкреонекроза путем профилактики и лечения органных и полиорганных дисфункций.
Задачи исследования:
-
Определить основные факторы летальности при панкреонекрозе по аутопсийным данным.
-
Изучить морфофункциональные изменения печени и почек для определения путей профилактики и лечения их дисфункций.
-
Выявить особенности нарушений и коррекции центральной гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от тяжести течения панкреонекроза.
-
Изучить факторы риска и частоту стресс повреждений слизистых желудка и 12 п.к., и выработать схему профилактики и лечения.
-
Оценить частоту и степени внутрибрюшной гипертензии и синдрома кишечной недостаточности и определить пути коррекции.
-
Определить тяжесть иммунологических нарушений и методы их коррекции при панкреонекрозе.
-
Уточнить показания, время и длительность применения экстракорпоральных методов детоксикации при нарастающей панкреатогенной токсемии.
-
Определить наиболее оптимальную схему антибактериальной терапии.
-
Уточнить показания и определить эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств и плановых санаций в улучшении показателей лечения.
-
Определить основные принципы интенсивной терапии и составить протокол лечения.
Научная новизна
По анализу историй болезни и протоколов аутопсий установлено, что основными факторами летальности при панкреонекрозе являются панкреотогенный шок, острый гепато-ренальный синдром, нарушения центральной и периферической гемодинамики, ферментативный и инфицированный полисерозит, инфицированный целлюлит, синдром системной воспалительной реакции, панкреатогенный сепсис, кровотечения, перфорации полых органов и перитонит.
Определена прямая зависимость дисфункции органов и систем от сроков начала лечения, длительности заболевания, объема поражения поджелудочной железы, исходного состояния органов и систем, сопутствующей патологии и возраста.
Выявлены наиболее информативные маркеры органных и полиорганных дисфункций, на основании которых можно своевременно проводить эффективную профилактику и лечение.
На основании большого клинического материала, опыта и анализа лечения панкреонекроза выявлено, что своевременная профилактика и лечение органных дисфункций позволяет провести больных с панкреонекрозом без развития синдрома «взаимного отягощения».
Выявлено, что для профилактики и лечения нарушений функции печени дополнительно к детоксикационным мерам необходимо проводить гепатопротекторную внутривенную ( в/в гепамерц, гептрал, аскорбиновая кислота) и антиоксидантную терапию (мексидол 1200 мг/с или эмоксипин).
Выявлено, что для профилактики нарушений центральной гемодинамики эффективны: адекватная инфузионная терапия растворов 10% крахмала, 10% альбумина и введение кардиотоников (добутамид и нифедипин).
Определено, что при панкреонекрозе нарушения микроциркуляции в основном имеет следующие типы: спастический, застойный, гиперемический и их сочетания. Для эффективного лечения этих нарушений необходимо наряду со стабилизацией центральной гемодинамики применять антикоагулянты прямого действия и антиоксиданты.
Определена роль коррекции иммунного статуса и эффективной стартовой антибактериальной терапии, которые наряду с ликвидацией воспалительного процесса позволяют значительно снизить развитие инфицированного панкреонекроза и парапанкреатита, уменьшить бактеремию портального и общего кровотока, тем самым эффективно улучшить результаты лечения панкреонекроза.
Практическая ценность работы
Полученные данные позволяют провести профилактику осложнений и эффективное лечение панкреонекроза.
Определена важнейшая роль ранних профилактических и своевременных лечебных мероприятий в профилактике органных и полиорганных дисфункций.
Доказана первоочередная необходимость проведения экстакорпоральных методов детоксикации, стартовой эффективной антибактериальной терапии, иммунокоррекции в профилактике и лечении панкреатогенной токсемии, летальности и развития системной воспалительной реакции и панкреатогенного сепсиса.
Для практического эдравоохранения определена важность проведения в комплексном лечении панкреонекроза гепатопротекторной и нефропротекторной терапии, коррекции центральной и периферической гемодинамики, респираторной поддержки, защиты слизистых.
Для профилактики инфицирования панкреонекроза крайне важно проводить мероприятия максимально раннее разрешение синдрома кишечной недостаточности, интраабдоминальной гипертензии путем проведения придуральной блокады, энтеросорбации и энтерального лаважа до полного восстановления моторики ЖКТ и ликвидации синдрома кишечной недостаточности.
Составлен современный протокол диагностики, профилактики и лечения органных и полиорганных дисфункций при панкреонекрозе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Основными факторами риска и летальности при панкреонекрозе являются ферментативный шок, инфицированный целлюлит и полисерозит, органная и полиорганная (печень, почки, сердце, легкие, мозг, кишечник) дисфункция.
-
При ферментативном шоке на фоне протезирования органной функции и антисекреторной терапии необходимо раннее подключение экстракорпоральных методов детоксикации(ЭКД) -плазмаферез, гемодиафильтрация.
-
Плазмаферез эффективен при субкомпенсированном (II ст.) эндотоксикозе по В.К. Гостищеву и при тяжести состояния по APACHE II 15-20 баллов. При более тяжелых состояниях необходимо проводить длительную (многосуточную) гемодиафильтрацию.
-
Наиболее эффективна профилактическая стартовая длительная антибактериальная терапия фторхинолонами и цефалоспоринами III поколения и карбапенемами.
-
Для профилактики и лечения интраабдоминальной гипертензии и синдрома кишечной недостаточности эффективны: перидуральный блок, энтеросорбция пектинамии и энтеральный лаваж кристаллоидами (400 мл) и пробиотиками (хилак-форте – 100 мл).
-
Для коррекции центральной гемодинамики и микроциркуляции необходимо своевременно подключать: -блокаторы, антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан) и антиоксиданты.
-
При респираторном дистресс-синдроме необходимо своевременно начинать ИВЛ и проводить небулайзерную терапию и лечебную бронхоскопию.
-
В профилактике острых стресс-повреждений слизистых желудочно-кишечного тракта наиболее эффективны: H2-блокаторы (квамател) или ингибиторы протонной помпы (лоссек, пантпропазол, контролок, нексиум и др). Вначале вводят по 80-160 мг болюсно и затем проводится длительная постоянная инфузия.
-
Лечение панкреонекроза должно быть комплексным с надежной своевременной профилактикой и лечением органных и полиорганных дисфункций с учетом факторов риска, возраста и сопутствующей патологии.
-
При ферментативном перитоните и сальниковом бурсите показана лапроскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. При ферментативном плеврите необходимы пункция или дренирование.
-
При инфицированном панкреонекрозе и паранефрите наиболее предпочтительны дренирование под УЗИ наблюдением и малотравматичные операции (через мини-доступ) - оментобурсостомия, люмбостомия, некрсеквестрэктомия и плановые санации.
-
Широкая лапаротомия показана только при распространенном гнойном пенритоните, аррозионных кровотечениях и перфорации полого органа.
Внедрение в практику и учебный процесс
Разработанные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных с панкреонекрозом в Городских клинических больницах № 50 и № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, Главном клиническом госпитале МВД РФ, Городской клинической больнице №2 г. Нальчика. Результаты диссертации включены в программу практических занятий, семинаров и лекционного курса для студентов и врачей ФПД МГМСУ им. А.И. Евдокимова и медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
Апробация работы.
Основные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи» (Москва, 2009), на II съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии (Нальчик, 2010), Международном конгрессе хирургов-гепатологов (УФА, 2010), 8-ой конференции РАСХИ (Санкт-Петербург, 2010), X научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009), XVII съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2010), 16-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), 14-м съезде хирургов Беларусь (Витебск, 2010), Василенковских чтениях (Москва, 2010), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию член-корр. АМН СССР Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2010), Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы панкреатологии» (Бухара, 2011), 1-м съезде врачей неотложной хирургии (Москва, 2012), Пленуме ассоциации хирургов-гепатологов (Ижевск, 2012), XI съезде хирургов РФ в г. Волгограде, 2011 г., Научно-практической конференции посвященной 90-летию профессора Панченкова (Москва, 2012), научно-практической конференции. Посвященной 70-летию ГКГ МВД РФ (Москва, 2012), VII Всероссийской конференции с международным участием (Красногорск, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, факультетской хирургии №2, кафедры скорой помощи, внутренних болезней и фармакотерапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 20 января 2013 г.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на самостоятельном сборе клинического материала; про-и ретроспективном анализе историй болезни пациентов и протоколов аутопсий. Автор разработал лечебно-диагностическую программу; написал протокол диагностики и лечения панкреонекроза и его осложнений. Непосредственно выполнял или ассистировал при хирургических вмешательствах у большинства пациентов, вошедших в исследование: - Автор внедренил в клиническую практику разработанные практические рекомендации. Провел медико-статистическую обработку полученных результатов: оформил все научные статьи и активно выступал на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах, самостоятельно написал и оформил диссертационную работу. Оригинальность работы составляет 76%.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 15 оригинальных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен один патент на изобретение. Автор издал 2 методических пособия для врачей и опубликовал 2 главы в монографиях.
Объем и структура диссертации.
Современный взгляд на причины и патогенез
В начале XX столетия случаи острого панкреатита описывались как казуистические, обнаруженные во время операции или аутопсии, а лечение его было исключительно оперативным, несмотря на высокую послеоперационную летальность. С начала 50-х - 60-х годов XX века появилась тенденция к неуклонному росту заболевания [118], и взгляды на лечебную тактику с накоплением опыта начали меняться [11, 27, 29, 169, 189, 190] . В 70-х годах заболеваемость острым панкреатитом составила 5 % к числу больных с острой патологией брюшной полости [2, 23, 119, 158, 164, 189, 211, 245, 256, 264, 277, 315], в начале 90-х годов - 15 - 16% [29, 86, 197, 199, 200], а к концу 90-х - началу 2000-х годов - до 30% больных хирургического профиля [18, 22, 23, 158, 161, 163, 164]. В настоящее время острый панкреатит занимает 3-е место по частоте среди острой абдоминальной патологии, уступая лишь острому аппендициту и холециститу [11, 18, 19, 23, 27, 87, 155, 169, 189, 190, 201].
В структуре смертности от заболеваний органов брюшной полости деструктивный панкреатит находится на первом месте. Общая летальность при остром тяжёлом деструктивном панкреатите колеблется от 20 до 84% [17, 54, 126, 128, 161, 164, 196, 198]. В структуре летальности определяется 2 пика. Первый приходиться на первую неделю - 57,3% [54] и связан с панкреато-генным шоком и полиорганной недостаточностью. Второй пик летальности приходится на 3-4 неделю и позже, это обусловлено развитием гнойно-септических осложнений и системной воспалительной реакцией[18, 19, 22, 23, 54, 155, 201, 301]. Известно, что инфицирование поджелудочной железы и забрюшинного пространства происходит у 40 - 70% больных панкреонек-розом (в среднем, на 4-10 сутки заболевания), и это значительно повышает летальность [16, 17, 44, 158, 159, 163, 164, 196, 198 , 252, 317].
Известно около 40 классификаций острого панкреатита. Однако в настоящее время наиболее распространённой является морфологическая классификация с оценкой состояния ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки, принятая в Атланте в 1992 г. и на IX Всероссийском съезде хирургов [Волгоград, 2000].
Большинство авторов, пользуясь в своей работе морфологической или клинико-морфологическими классификациями, дополняют их оценкой степени тяжести либо по собственным схемам [3, 11, 19, 22, 27, 43, 7, 107, 155 169, 189, 190, 197, 199, 200, 203], либо по одной из существующих балльных систем. Наиболее известные: шкала Ranson, APACHE I, II и III (theAcutePhy-siologyAgeChronicHealthEvaluation), SAPSI и II (SimplifiedAcutePhysiologyS-core), MPM (MortalityPredictionModel) [KnausW., DouglasP., WagnerD.Etal. 1991] и др. - представляют собой свод показателей, характеризующих общее состояние пациента и степень нарушения гомеостаза. Ценность интегральных систем заключается в возможности оценить тяжесть состояния больного, прогнозировать течение и риск летального исхода при многих тяжелых заболеваниях, в том числе и при остром панкреатите. Сравнительный анализ эффективности применения различных систем в баллах у разных больных (острый панкреатит, онкологические заболевания, ишемическая болезнь сердца, инсульт) выявляет наибольшее соответствие фактической и прогнозируемой летальности.
Определение. По определению экспертов Международного симпозиума по острому панкреатиту (1992) в Атланте и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутофер-ментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и дисфункция органов и систем.
Этиология. Известны более 140 причин этого заболевания. Наиболее частые из них по литературным данным приведены в таблице 1.
По некоторым исследованиям у 2 - 3% больных причины ОП установить не удаётся, и некоторые авторы их относят к сосудистым и аутоиммунным (Ярема И.В., 2008).
Липопротеолитический (первичный) панкреатит, обусловленный у 60 70% главным образом употреблением алкоголя, возникает на фоне снижения функциональной активности ацинарной паренхимы (протеодисхилия) вследствие нарушения жирового и белкового обменов, а также снижения ресурсов ацинарных клеток из-за повреждения микроциркуляторного русла, способствующего развитию гипоксии ткани поджелудочной железы [147, 148].
Билиарный или билиарнозависимый панкреатит в среднем у 15-20% подразумевает поражение поджелудочной железы, обусловленное первичным поражением желчевыделительной системы. Такое сочетание патологии большинство учёных объясняет общностью фило- и онтогенеза органов гепа-топанкреатической области, а также особенностями их анатомо-функционального, нервного и гуморального взаимоотношения, что создает предпосылки для возникновения сочетанного поражения этих органов, при вовлечении в патологический процесс одного из них - теория общего канала (Э.И. Гальперин, 2008; Ермолов А.С., 2009).
По данным Р.В. Вашетко и соавт. [2000] билиарная природа острого панкреатита отмечается у 16 - 35% больных.
Острый панкреатит может развиться у больных с хроническим кальку-лезным холециститом даже при отсутствии достоверного воспалительного процесса в общем желчном и печёночных протоках [Edelmanl., 2002].
Морфологические исследования тканей гепатопанкреатобилиарной зоны свидетельствует о том, что при воспалительном процессе в желчном пузыре и внепечёночных желчных протоках наступает блок оттока лимфы по лимфатическим сосудам в результате поражения регионарных лимфоузлов первого порядка. При этом лимфа, содержащая микробы, желчь и ферменты по периферическим лимфатическим сосудам может переходить на поджелудочную железу с последующим патологическим воздействием на ткань железы микробов, ферментов и желчи, поступающих из лимфатического русла [16, 17, 123, 158, 159, 161, 162, 163, 174, 183, 196, 198,305].
Патогенез. По современным представлениям острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое, но монопатогенетическое [18, 19, 20, 23, 24, 86, 87, 88, 107, 183, 197, 203]. Повреждение панкреацитов любым из факторов агрессии (секреторных, механических, токсико-аллергических) - начальный момент патоморфоза ОП. Наличие первичных ультраструктурных изменений панкреацитов стало основанием для концепции о «первичном аффекте» [16, 75, 158, 159, 160, 161, 164, 196, 198]. Повреждение панкреацитов приводит к переходу во внеклеточное пространство липолитических и протеолитических ферментов, что приводит к накоплению этого фермента в интерстициальном пространстве и к расширению ареала повреждения ткани поджелудочной железы. Описана роль фосфолипазы А и эластазы в повреждении клеточных мембран интактных клеток [235, 278, 283]. Воспалительный процесс приводит к формированию панкреонекроза различной протяжённости, от минимального аффекта до тотального некроза железы [293, 301]. Возникновение некротического очага - ключевой патогенетический момент заболевания.
Сложность патогенеза ОП лежит в основе мозаичности клинической картины. Существовало мнение, что основным признаком острого панкреатита является «плюривисцеральность» клиники и тяжесть течения заболевания.
Клиника. Заболевание начинается остро. Самый тяжёлый вариант начала ОП, возникающий при максимальной воспалительной реакции («медиатор-ный взрыв») - это панкреатогенный шок - расстройство системного кровообращения на макро- и микроциркуляторном уровне, что сопровождается на первом этапе снижением сердечного выброса, компенсированного шунтированием кровотока в системе микроциркуляции и повышение тонуса рези-стивных сосудов. Декомпенсация сопровождается падением артериального давления с переполнением кровью, стазом, эритроцитарным сладжем и тромбированием в системе микроциркуляции [11, 27, 86, 87, 88, 107, 118, 156, 169, 189, 190, 197, 199, 200, 203, 305].
Кардиоваскулярные нарушения проявляются аритмией и изменением сосудистого тонуса. Возможна ишемия миокарда вплоть до острого инфаркта миокарда, нарушениями ритма, явлениями сердечной недостаточности [11, 27, 42, 51, 169, 189, 190]. Поражение лёгких при тяжелом панкреонекрозе приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома, реактивному плевриту и гидротораксу [27, 86, 87, 88 107, 118, 197, 203]. Нередко начало ОП отмечено нарушениями со стороны центральной нервной системы (беспокойство, психомоторное возбуждение, бред, разные степени нарушения сознания). Причиной нарушения функции ЦНС может быть и СВР. Может быть и гипер- и гипогликемическое состояние [91, 92]. Возможно развитие острой почечной и гепатоцеллюлярной недостаточности [19, 20, 21, 52, 61, 144, 155]. Со стороны желудочно-кишечного тракта развивается парез кишечника и га-стростаз. Часто выявляются эрозии и острые язвы желудка с кровотечением и перфорацией [11, 12, 138].
Клинические проявления заболевания и полиорганные дисфункции группируют в синдромы с целью построения оптимальной лечебной схемы. Наиболее часто выявляют синдром органной и полиорганной недостаточности, эндогенной интоксикации и синдром системной воспалительной реакции [19, 20, 22, 86, 87, 88, 107, 155, 197, 201, 204, 205].
Хирургические методы в лечении острого панкреатита
Самым частым и эффективным методом лечения панкреатита в асептическую фазу по единодушному мнению отечественных научных школ, занимающихся панкреонекрозом, является лапароскопическое дренирование и санации при ферментативном перитоните брюшной полости и сальниковой сумки [Брискин Б.С. и соавт. (2007), Савельев B.C. и соавт. (2008), Кубыш-кин В.А. (2009), Данилов М.В. (2009), Затевахин И.И. (2010), Гальперин Э.И. (2010), ЕрмоловА.С. (2010), Шулутко A.M. (2010) и др.].
Лечение некротического поражения и инфицирования ПЖ остается актуальной проблемой современной хирургии [177, 186, 194, 382, 389]. Наиболее часто применяемым оперативным лечением панкреонекроза является вскрытие, санация и дренирование СС с последующим выполнением плановых некрэктомий [28, 53, 134, 149, 190, 282].
Главная цель хирургического лечения панкреонекроза состоит в прерывании процесса прогрессирования некротического и гнойного процесса и дальнейшего развития осложнений путем удаления некротизированнои ткани и постоянного наружного отведения токсического гнойного секрета [111, 120].
Используемые в настоящее время методы дренирующих операций её и забрюшинного пространства при панкреонекрозе условно подразделяются на закрытые, полуоткрытые и открытые [78, 207].
Принципиальным различием открытого и закрытого методов является не степень герметичности закрытия лапаротомного доступа, а обеспечение эффективности контроля за состоянием патологического очага и своевременного и полного удаления тканевого детрита, экссудата, содержащего ферменты и другие биологически активные вещества. При открытом методе эта цель достигается инструментальным или пальцевым удалением секвестров, а при закрытом - постоянным лаважем патологического очага диализирующими растворами.
Учитывая трудности выполнения адекватной некрэктомий хирургическими методами, Buchler М. (2000) использовал метод местного лаважа СС через специальные катетеры, что привело к снижению летальности до 6%. Не исключено, что столь хороший эффект объяснялся не только эффективностью проточного лаважа, но и ограниченным характером очагов деструкции ретроперитонеальной клетчатки [213].
Многими авторами дренирование забрюшинного пространства осуществляется из множественных доступов [29, 272, 317, 322]. Их число определяется в соответствии с предполагаемым объёмом поражения клетчатки забрюшинного пространства. При этом обязательно следует учитывать, что каждый разрез в последующем будет использоваться для программной санации гнойных полостей. Необходимо стремиться к созданию единой хорошо дренируемой полости, объединяющей все выявленные очага некроза и воспаления.
При обширных и глубоких некротических изменениях ПЖ показано удаление омертвевших тканей. В зависимости от их объёма могут выполняться секвестрэктомия, резекция ПЖ, панкреатэктомия. При выполнении этих вмешательств из лапаротомного доступа операция завершается дренированием СС [127, 204, 304].
Бурное развитие лапароскопической технологии не обошла стороной и проблему ОП. В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации брюшной полости и забрюшинного пространства [37, 104, 118,122, 142, 156, 175]. Опыт использования лапароскопических вмешательств при лечении ОП показал её эффективность при ограниченном пан-креонекрозе, а также с целью санации брюшной полости при ферментативном перитоните на фоне стерильного панкреонекроза [163, 201, 205].
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки под контролем УЗИ или томографии [103, 112, 123, 165,199, 329]. Обычно эта методика осуществляется с помощью специальной иглы, проведение которой контролируют КТ или УЗИ.
Малоинвазивные вмешательства легче переносятся больными, сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений и в ряде случаев являются более эффективными, чем традиционные операции. В результате проведения комбинированного лечения с использованием лапароскопических технологий послеоперационный период протекает значительно легче, быстрее стабилизируется общее состояние, нормализуются клинико-биохимические показатели крови и мочи, значительно уменьшается койко-день [32, 69, 81, 217, 333, 338, 376, 389].
Открытые и полузакрытые методы дренирования в настоящее время следует применять лишь в тех случаях, когда использование перечисленных выше закрытых методов дренирования невозможно или не привело к желаемому эффекту [273, 346].
В ряде случаев, несмотря на выполнение операции, прогрессирует воспалительно-некротический процесс, как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах и тканях. Это является показанием к повторным оперативным вмешательствам, направленным на удаление некротизирован-ных тканей и дополнительное дренирование. Повторные операции приходится также выполнять в тех случаях, когда развиваются последствия ОП в виде панкреатических свищей, ложных кист, рубцовых деформаций и сужений протоков, панкреолитиаза, инфильтратов и т.д. [207, 288, 312, 332, 359, 381].
Таким образом, обзор литературы показывает сложность патогенеза, частоту органных и полиорганных нарушений, тяжесть эндотоксикоза, локальный и системной воспалительной реакции при панкреонекрозе. Адекватный выбор консервативных и хирургических методов профилактики осложнений и современное комплексное лечение, направленное на «обрыв» воспалительно-некротического процесса при остром панкреатите, являются залогом успеха и спасения жизни.
Нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции при панкреонекрозе
Нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции при панкреонекрозе изучены и статистически обработаны у 100 пациентов различной степени тяжести.
Больные распределены по шкале APACHE - II, которая введена в программу обследования всех больных в отделении реанимации. Шкала APACHE - II является более удобной для оценки тяжести и динамики лечения нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляторных нарушений. При изучении летальности выявлена высокая корреляционная связь между баллами шкалы APACHE - II и летальностью. При количестве баллов до 9 - летальности не было, при 10-15 баллах - летальность составила 10%, 16-20 баллов - 30%, 25-30 баллов - 45%. Больные с панкреонекрозом для обследования гемодинамики разделены на 3 группы: 1-я группа лёгкая форма до 9 баллов по шкале APACHE - II, П-я группа средней тяжести - 10-15 баллов , III -я тяжелая форма панкреонекроза - 16-20 баллов. Распределение больных по степеням тяжести по шкале APACHE - II приведено в табл.30
Мужчин было 72 (72%) и 28 (28%) женщин. Возраст больных колебался от 29 до 80 лет, средний возраст 55 лет. Распределение больных по возрасту проводилось согласно классификации ВОЗ (1963). В возрасте 40 -75 лет было 40%) это наиболее трудоспособный возраст, что подчёркивает
Из таблиц видно, что самым прогностически неблагоприятным контингентом больных являются пациенты III группы, а также лица пожилого и старческого возраста с полиморбидностью.
Энцефалопатия, нарушения психики, неадекватное поведение выявлены - у 32% пациентов с тяжелым панкреонекрозом. У 97 (97%) - психические расстройства выражались токсической энцефалопатией и смешанным делирием, которые наступают на 3 - 5-е сутки от момента заболевания - пик эндотоксикоза.
Отмечено, что тяжесть течения панкреонекроза напрямую зависит от сроков госпитализации. Пациенты II и III группы госпитализировались позднее 24 часов от начала заболевания.
В 1-й группе лечение состояло: а)купирование болевого синдрома пу-темвведения спазмолитиков, анальгетиков и внутривенного введения глю-козно-новокаиновой смеси 400-800 мл; б)создание покоя поджелудочной железы:голод 1-3 суток, аспирация желудочного содержимого, лед наэпига-стрий; в) введение десенсибилизирующих препаратов: супрастин, пиполь-фен,хлористого кальция.
Во 11-й группе для улучшения микроциркуляции и кровообращения поджелудочной железы проводится реологическая терапия: трентал 10-15 мл, НМГ (фраксипарин 0,6 мг/с, клексан 40,0 мг/с) или гепарин по 5 тыс. ед в/в 4р/с, реоглюман или реополиглюкин в/в 400 мл, и витамины. Для улучшения центральной гемодинамики к базисной терапии у пациентов II и III групп дополнительно назначали антагонист кальция - нифедипин в 20 мг/с и антиоксиданты (мексидол, эмоксипин в терапевтических дозах).
Во всех группах обязательно назначались ингибиторы ферментов поджелудочной железы в течение 5 суток - Октреотид 0,1x3 раза в сутки п/к или в/в.
Кроме того при деструктивном и инфицированном панкреанекрозе II и III групп больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии и ставили цель: обеспечение оптимального кровоснабжения тканей с поддержанием фракции сердечного выброса на уровне 50-60%; своевременная коррекция гиповолемии,в/в введение трансфузии 10-20% альбумина, плазмы, клексан, пентоксифилин (трентал), коррекцию белково-энергетического баланса, в/в аминокислоты, углеводы, жировые эмульсии. Снижение внешней секреторной функции желудка: нексиум, квамател 40-80 мг в сут, снижение эндотоксикоза при легких формах - форсированный диурез, при тяжести 2-3 степени по APACHE - II- экстракорпоральные методы детоксикации (длительный плазмаферез и/или многосуточная гемодиа фильтрация).
Больным 1,11,111 групп в зависимости от тяжести назначаются антибиотики: фторхинолоны ІДІДІІ порядка, цефалоспорины II, III порядка или кар-бопенемы при крайне тяжелых ситуациях. Дополнительно целесообразно назначение метронидазола и противогрибковой терапии.
При инфицированном панкреонекрозе и наличии вторичного иммунодефицита назначали и иммунокорригирующую терапию с учётом выявленных изменений в иммунном статусе. Чаще всего назначали Т-активин, иммуноглобулин, полиоксидоний и др. в течение 5-7 дней. При гнойно-септических осложненияхосуществляли переливание гипериммунной плазмы от 1 до 3 доз. Кроме того, при наличии пареза и СКН необходимо проводить энтеральный лаваж и раннее (через 3 суток) энтеральное питание через установленный через гастродуоденоскоп назоеюнальный зонд. В начале ка-пельно вводятся глюкозо-солевые растворы с хилак форте и серно-кислой магнезией 500-1000мл для максимально быстрого восстановления функции кишечника и реального снижения внутрипросветного давления в просвете тонкой и толстой кишки. После восстановления перистальтики начинали вводить питательные смеси (пептамин, нутризон, изокал и др.).
У пациентов в зависимости от тяжести состояния по APACHE -II имеются характерные особенности течения клинической картины. В 1-й группе, так же как и в остальных группах, болевой синдром локализовался чаще всего в эпигастральной области, реже в левом подреберье, и только у 7-10% носил опоясывающий характер. В правом подреберье боль локализовалась у 5 - 7%. Рвота отмечена у половины больных, напряжение мышц у 35 - 40%, усиление пульсации брюшной аорты - у 32%. Тахикардия отмечается у всех больных с панкреатитом, гипотония у 55-60%. Гипертрофия на первые сутки отмечена у 18%.
Различия в клинической картине зависят, прежде всего, от тяжести и объема панкреонекроза, времениот начала заболевания до поступления, своевременности и адекватности проводимой терапии, сопутствующей патологии возраста. Плохими прогностическими критериями являются:
1. Прогрессирующий, несмотря на адекватное лечение, эндотоксикоз;
2. Впервые манифестированное нарушение углеводного обмена;
3. Нестабильная центральная гемодинамика;
4. Тяжелые нарушения микроциркуляции;
5. Тяжесть состояния выше 15-20 баллов по APACHE -II;
6. Раннее развитие органных и полиорганных дисфункций;
7. Возраст 70 лет;
8. Тяжелая коморбидность;
9. Хроническая алкогольная поливисцеропатия;
10.Отсутствие эффекта экстракорпоральных методов детоксикации.
В 1-й группе летальности не было. Во второй группе умер один пациент (3,7%).
У пациентов Ш-й группы в среднем улучшение состояния и самочувствия отмечалось лишь к 5-7 суткам от моментагоспитализации, уменьшение болевого синдрома в первые 3 суток от начала заболевания. Болевой синдром отмечалсяв течение 4-5 суток. Длительность тахикардии примерно 14-16 суток. Приинфицированном панкреонекрозе 7 пациентам III группы выполнены миниинвазивные оперативные вмешательствав сроки от 12 до 18 суток с момента заболевания. 42 больным выполнена некросеквестрэктомия и хо-лецистэктомия.
В данной группе умерло 2 пациента из 11, что составило 18%.
Приведенные хорошие показатели лечения и исходов объясняются комплексностью подхода к лечению и включением в стандартную терапию антагониста кальция - нифедипина, антикоагулянтов и антиоксидантов. Такой комплексный подходпозволяет за счет торможения потока ионов кальция через мембрану гладких мышц сосудов, чтоприводит к уменьшению накопления кальция внутри клеток и,соответственно, расширению периферических артериальных сосудов, уменьшению общего перефирического сопротивления, уменьшению нагрузки на сердце, улучшению микроциркуляции во всех тканях и внутренних органах.
Показатели микроциркуляции
Рост заболеваемости деструктивных форм панкреатита, большое число осложнений и летальных исходов с тяжёлыми нарушениями функции внутренних органов приводят к совершенствованию методов диагностики и разработке новых схем адекватного лечения. Ведущим патогенетическим синдромом при панкреонекрозе является тканевая гипоксия, ведущая к нарушению функции органов и систем. Крайне актуально исследование особенностей микроциркуляторных нарушений при панкреонекрозе, что позволяет определить тяжесть микроциркуляторных нарушений и адекватно провести фармакологическую коррекцию с учетом выявленных изменений при различных формах и тяжести панкреонекроза.
Для изучения микроциркуляции использовался отечественный аппарат -лазерный анализатор кожного кровотока КЛАКК-01. Лазерная доплеров-ская флоуметрия у исследуемых групп показала следующие нарушения микроциркуляции (табл 33).
Выбор антибактериальной терапии
Микробиологическое обследование является одним из наиболее важных условий рациональной антибиотикотерапии. В настоящее время чувствительность возбудителя инфекции к данному антибактериальному препарату служит одним из основных показаний к его применению в комплексной терапии.
Проведён анализ посевов у 87 больных основной группы.
Материал для бактериологического исследования был взят:
- во время диагностической лапароскопии - у 36 (41,4 %) больных;
- во время чрескожного дренирования и пункции жидкостных структур под УЗИ контролем (из полости сальниковой сумки и забрюшинного пространства) - у 19 (21,8 %) больных;
- во время операции (лапаротомии) - у 32 ( 36,8 %) больных.
Целью исследования было: а) выявление микроорганизма; б) его количественное определение в патологическом материале; в) определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам (антибиотикограмма).
При бактериологическом исследовании из 87 больных ОП, у 30 (34,5 %) пациентов роста микрофлоры не отмечено, рост микрофлоры отмечен в 57 наблюдениях (65,5 %).
Из 57 больных ОП рост микроорганизмов выявлен у 42 пациентов (73,7 %) при первичном исследовании, а у 15 (26,3 %) при повторном обследовании (в более поздние сроки от начала заболевания). Из них монокультура - у 32 больных, ассоциация из двух видов возбудителя у 21, из трёх видов - у 5 больных ОП. Обобщённые данные представлены на рис. 41.
Из таблицы 57 видно, что у больных, поступивших в ранние сроки от начала заболевания, частота высеваемости микробных ассоциаций меньше, чем у поступивших в более поздние сроки. Так, у больных, поступивших в стационар до трёх суток, процент сочетанной микрофлоры составляет 26,9%, а у больных, поступивших через трое суток и позднее, он возрос до 73,1%, что составляет большую часть всех больных с сочетанной микрофлорой, которая, в свою очередь, представляет большую трудность для антибиотикоте-рапии по сравнению с монокультурой. Таким образом, по нашим данным прослеживается зависимость роста сочетанной микрофлоры от сроков поступления больных в стационар. Спектр возбудителей, полученный на основании бактериологического обследования, представлен в таблице 58.
У 28,0 % больных выделена Е. coli + Staphylococcus. Кроме кишечной палочки и стафилококков, из посева также выделены культуры вульгарного протея - Proteusvulgaris, синегнойной палочки - Pseudomonasauruginosa и других грамотрицательных палочек, относящихся к семействам Enterobacteria-сеае и Pseudomonadaceae. У одного больного обнаружены грибы рода канди-да.
Высокий уровень кишечной палочки, псевдомонадной, стафилококковой, анаэробной и грибковой инфекции, является характерным для колонизационного спектра ободочной кишки и подтверждает, что основным источником инфицирования при панкреонекрозе является желудочно-кишечный тракт.
Нами подтверждено, что в сроки от 5-7 суток инфицируется до 19,3% больных, в сроки от 10-14 суток инфицирование отмечено у 28% больных, а в сроки от 15 до 21 дней инфицируются более 52,1% пациентов.
При определении чувствительности выделенной микрофлоры к анти бактериальным препаратам получены следующие данные (таблица 59).
Анализ таблицы 59 показывает, что у выделенной микрофлоры чувствительность наиболее выражена к следующим антибактериальным препаратам: аминогликозидам 3-го поколения, фторхинолонам, ванкомицину и максимально к тиенаму. Поэтому эти антибактериальные препараты должны быть базовыми как для лечения инфицированных форм панкреонекроза, так и с целью профилактики присоединения инфекции у больных ОДП.
Однако, антибактериальная терапия, как для профилактики, так и для лечения ОП начинается, когда неизвестен возбудитель и его чувствительность к антибиотикам. Поэтому очень важно заранее знать препараты, из каких групп антибиотиков лучше использовать ОП.
В зависимости от режима антибактериальной терапии нами выделены две группы больных:
В первую вошли 25 пациентов (лёгкой степени течения ОП по шкале SAPS), которым проводили антибактериальную терапию с внутривенным введением следующих антибактериальных препаратов в качестве первоочередных: цефалоспорины 1-го поколения + аминогликозиды + метронидазол. Препаратами резерва являлись цефалоспорины II, III поколения или фторхи-нолоны (ципрофлоксацин), что позволяло по показаниям проводить динамическую смену 2 или 3 режимов антибактериальной терапии у больных пан-креонекрозом. Такая тактика антибактериальной терапии была обусловлена наличием антибактериальных препаратов в хирургической практике и легкой степенью течения заболевания.
Во вторую группу вошли 61 пациент (29 средней и 32 тяжёлой степени течения ОП, которые получали антибиотики из группы цефалоспорины II, III поколения или фторхинолоны (ципрофлоксацин) + метронидазол. При неэффективности лечения применялись (как более эффективные) карбапенемы - в частности, тиенам или меронем в дозировке по 0,5 г 4 раза внутривенно. Такая тактика обоснована с экономической точки зрения, так как карбопенемы являются дорогостоящими препаратами.
В третью группу вошли 34 (9 средней и 25 тяжёлой степени течения ОП по шкале SAPS), которые получали с первых же суток антибиотики из группы карбапенемов - тиенам или меронем в дозировке по 0,5 г х 4 раза внутривенно. Эти антибиотики создают максимальные концентрации в ПЖ, обладают идеальной эффективностью с точки зрения действия на большинство возбудителей инфекционных осложнений при панкреонекрозе. Эффективность карбапенемов при деструктивном панкреатите доказана в уже проведённых клинических исследованиях (Bassi С, 1998; Pedersoli Р., 1993).
Результаты применения различных режимов антибактериальной терапии свидетельствовали о том, что у больных I группы инфекционных осложнений и летальных исходов не было. Однако это связано не с эффективностью антибактериальных препаратов, а с тем, что в эту группу входили больные отёчной формой ОП и стерильным панкреонекрозом лёгкого течения. Интереснее сравнение более однородных по структуре II и III групп. Так, в III группе отмечено снижение уровня септических форм заболевания. На этом фоне в III группе по сравнению со второй выявлена отчётливая тенденция к преимущественному формированию локализованных форм панкреато-генной инфекции в виде панкреатогенного абсцесса.
Эффективность терапии отражается, в первую очередь, на длительности стационарного лечения. В связи с этим, основные результаты применения различных режимов антибактериальной терапии при панкреонекрозе представлены в таблице 60.
Как видно из таблицы, сроки стационарного лечения наиболее тяжёлых больных ОП II и III группы почти в 2 раза превышали суммарный койко-день больных I группы. Однако длительность стационарного лечения всех выздоровевших оперированных больных и срок пребывания в отделении реанимации были соответственно на 9 и 7 суток короче в III по сравнению со II группой больных с панкреонекрозом, что подтвердило факт адекватности выбранного режима антибактериальной терапии с применением карбапенемов в качестве стартовой терапии в условиях однотипной хирургической тактики и консервативной терапии.
Наиболее значимые различия снижения летальности выявлены в III группе по сравнению II группой, что нашло отражение в структуре послеоперационной летальности больных инфицированным панкреонекрозом. Данные представлены в таблице 61
Как видно из таблицы, применение карбапенемов (тиенама) в комплексной терапии с первых дней лечения больных ОП позволило снизить летальность до 9%, по сравнению с группой больных, получавших тиенам в поздние сроки при неэффективности лечения другими антибиотиками, имеющих летальность до 13,7%. Наши исследования совпадают с данными зарубежных исследователей (Bassi С, 1998) и свидетельствуют о том, что в случае начала лечения с неадекватной антибактериальной терапии, последующая замена препаратов на более эффективные или к которым имеется чувствительность возбудителя инфекции, уже не улучшает показатели летальности. Значит, решающее значение имеет выбор антибиотиков для стартовой терапии. Важно на начальном этапе проводить лечение препаратами широкого спектра действия, чтобы воздействовать на как можно большее число потенциальных возбудителей. После установления этиологии возбудителя и его чувствительности назначается антибиотик в соответствии с данными бактериологического исследования.
