Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи [Электронный ресурс] Марьин Алексей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Механическая желтуха, осложненная острым гнойным холангитом: проблемы диагностики и лечения (обзор литературы) 7

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 23

2.1 Характеристика больных 23

2.2 Методы исследования 33

Глава 3. Влияние внутривенного введения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом 38

Глава 4. Влияние введения раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие протоки на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом 64

Глава 5. Сравнительная оценка влияния внутривенного и эндобилиарного применения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом 84

Заключение 104

Выводы 116

Практические рекомендации 117

Список литературы 118

• Характеристика больных
• Методы исследования
• Влияние введения раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие протоки на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом
• Сравнительная оценка влияния внутривенного и эндобилиарного применения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом

Характеристика больных

Острый гнойный холангит, будучи спутником нарушения проходимости желчевыводящих протоков, продолжает оставаться актуальной проблемой хирургической гепатологии [35, 104, 131].

Диагностика острого холангита базируется на клинических признаках, данных анамнеза, результатах лабораторных и инструментальных исследований, указывающих на нарушение проходимости желчевыводящих протоков [31, 41, 74, 102, 138]. Некоторые авторы отмечают невозможность рассмотрения острого холангита как самостоятельной нозологической единицы, имеющей четко очерченный и легко узнаваемый комплекс внешних проявлений и признаков, так как холангит, в подавляющем числе случаев, является осложнением самых разнообразных заболеваний желчевыводящей системы [65, 131].

Выраженность клинических проявлений у различных пациентов с острым холангитом может быть весьма несхожей и зависеть от целого ряда факторов [53, 66, 88]. Сюда относят тяжесть основного заболевания, степень билиарной гипертензии, вирулентность микрофлоры, состояние неспецифической резистентности макроорганизма. Наличие и выраженность различных симптомов может отражать различные стадии течения острого холангита, а нередко некоторые базисные признаки холангита могут попросту отсутствовать [78, 112, 146, 151].

А. С. Ермолов и соавт. [65] отмечают, что у пациентов с острым холангитом триада Шарко в ее классическом понимании была выявлена у 69,0% пациентов, а пентада Рейнольдса - лишь у 6,0%. В тоже время интраоперационно острый гнойный холангит был выявлен в 32,0% случаев.

По сообщениям разных авторов точная дооперационная диагностика острого холангита возможна у 33,0 - 80,0% пациентов, что в среднем составляет около 50,0% [35, 59, 84, 131]. Только половина больных с холангитом, пребывая в специализированных лечебных учреждениях, получает своевременное и эффективное лечение.

Патогенез, течение заболевания и клиническую картину острого холангита в целом обуславливает сочетание трёх патологических феноменов: холестаз, эндотоксикоз, полиорганная недостаточность [9, 131, 132].

В литературе описано порядка трех десятков заболеваний и состояний, течение которых характеризуется наличием синдрома механической желтухи, который в свою очередь может осложняться острым холангитом [4, 29, 50, 65, 67, 83, 188]. Этот патологический процесс чаще всего развивается на фоне деструктивного холецистита, холедохолитиаза, стриктур желчевыводящих протоков на различном уровне как доброкачественного и злокачественного генеза. Может возникать при стенозировании ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, а также в следствие дуоденобилиарного рефлюкса после холедоходуоденостомии. Среди редких причин холангита следует отметить его развитие при прорыве паразитарной кисты и абсцесса печени в желчные пути или на фоне первичного склерозирующего холангита. В конце 80-х, начале 90-х годов XX века в иностранной литературе отмечено увеличение удельного веса злокачественных образований панкреатодуоденальной зоны как причины острого холангита. По-видимому, это явилось следствием демографического старения населения и сопряженного с ним роста заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Для возникновения острого холангита ведущую патогенетическую роль играет нарушение пассажа желчи, сопровождающееся повышением внутрипротокового давления [9, 131, 132]. Особо неблагоприятное течение заболевания прогнозируется при резком повышении гидростатического давления в желчных протоках выше секреторного давления, что возникает в случае остро возникшей полной обтурации желчевыводящих протоков [35]. Холестаз приводит к изменению качественного состава желчи, выражающемуся в повышении ее вязкости и снижении секреции желчных кислот. Понижается потребление кислорода гепатоцитами, прогрессирует билирубинемия [8, 140, 171, 196, 197].

При проведении экспериментальных исследований [131] убедительно доказано, что при повышении давления в желчных протоках свыше 250 мм вод. ст. возникает рефлюкс из желчных протоков в кровеносное и лимфатическое русло. Имеются аналогичные сообщения в ряде работ отечественных авторов [8, 35, 159]. При повышении давления в холедохе до 300 - 450 мм вод. ст. в результате возникшего холангиовенозного и холангиолимфатического рефлюкса происходит проникновение бактерий и эндотоксинов в системный кровоток [8, 35, 96, 132]. Токсичные компоненты инфицированной желчи, попадая в кровь, обуславливают прогрессирование токсемии, которая приводит к нарушению функционирования ряда жизненноважных органов и систем, что формирует синдром полиорганной недостаточности [9, 37, 104, 132].

При нормальных условиях желчь принято считать стерильной. Ее угнетающее влияние на микрофлору имеет место при содержании достаточного количества желчных кислот. В то же время из многочисленных публикаций широко известно, что в желчи постоянно присутствует незначительное количество микроорганизмов, проникающих в нее вследствие ретроградного заброса содержимого двенадцатиперстной кишки при функционировании сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка [8, 13, 134, 164, 174]. Существует еще один путь проникновения микрофлоры из кишечника в желчь - через систему воротной вены. Портальная бактериемия также является нормальной ситуацией. Эти микроорганизмы улавливаются купферовскими клетками, клетками ретикулоэндотелиальной системы и экскретируются в желчь. Существует мнение, что за счет реакции фиксированных макрофагов печени и лимфоузлов кишечника поддерживается определенный тонус иммунной системы организма [ 5, 37, 83].

Методы исследования

Среди осложнений преобладали печеночная и печеночно-почечная недостаточность (22,9%) и гнойно-септические осложнения, которые также отмечены в 22,9% случаев. Весьма часто течение послеоперационного периода у пациентов основной группы осложнялось формированием наружных желчных свищей или выявлением резидуального холедохолитиаза (8,6%). В последнем случае у всех пациентов была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей экстракцией камней корзиной Дормиа.

Среди 56 пациентов группы сравнения, оперированных по поводу осложненной желчнокаменной болезни, послеоперационные осложнения развились у 30 человек, что составило 53,6%. Следует отметить, что у 12 (21,4%) пациентов в послеоперационном периоде возникло два и более осложнения.

Часто отмечалось возникновение печеночно-почечной или печеночной недостаточности (16,1%). Несколько реже встречались такие осложнения, как резидуальный холедохолитиаз и наружные желчные свищи. Среди прочих осложнений резко преобладали гнойно-септические, которые составляли чуть менее половины общего количества - 44,6%, что на 21,7%) (Р 0,05) больше, чем в основной группе.

Других статистически значимых различий структуры послеоперационных осложнений у больных с осложненной желчнокаменной болезнью в первой подгруппе основной группы и в группе сравнения не выявлено. Гнойно-септические осложнения возникли у 8 (22,9% общего количества осложнений) пациентов первой подгруппы основной группы (табл. 12). В структуре гнойно-септических осложнений преобладали инфекции области оперативного вмешательства (хирургические раневые инфекции), составившие в сумме 14,3% общего количества. Существенно реже течение послеоперационного периода отягощалось развитием осложнений воспалительного характера со стороны органов дыхания.

В группе сравнения гнойно-септические осложнения были выявлены у 25 больных (44,6% от общего количества осложнений), что на 21,7% (Р 0,05) больше, чем в основной группе. В структуре гнойно-септических осложнений также суммарно преобладали инфекции области оперативного вмешательства (33,9%).

При анализе удельной доли отдельных осложнений выявлено, что у больных основной группы нагноение послеоперационной раны возникало на 15,7%о (Р 0,05) реже, чем у пациентов группы сравнения.

Других статистически значимых различий структуры послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с осложненной желчнокаменной болезнью в первой подгруппе основной группы и в группе сравнения не выявлено.

Из 27 пациентов первой подгруппы основной группы, оперированных по поводу механической желтухи, осложненной холангитом, развившейся на фоне злокачественной опухоли панкреатодуоденальной зоны, осложнения развились у 13 больных, что составило 48,1% от общего числа пациентов. При этом у 5 человек (18,5%) течение послеоперационного периода осложнилось формированием двух и более осложнений (табл. 13).

Анализ осложнений показал, что наиболее существенную долю в структуре послеоперационных осложнений составляла печеночно-почечная или печеночная недостаточность, которая развилась у 12 пациентов (44,4%). В три раза реже отмечалось возникновение гнойно-септических осложнений у 4 пациентов (14,8%). Прочие осложнения возникали в единичных случаях.

Среди 32 пациентов группы сравнения послеоперационные осложнения развились у 15 больных, что составляло 46,9%. Следует отметить, что у 4 (12,5%) пациентов в послеоперационном периоде возникло два и более осложнений. Печеночно-почечная или печеночная недостаточность возникли у 13 больных (40,6%), а гнойно-септические осложнения - у 7 (21,9%).

Статистически значимых различий структуры послеоперационных осложнений у больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом на фоне злокачественной опухоли панкреатодуоденальной зоны, в первой подгруппе основной группы и в группе сравнения не выявлено.

Гнойно-септические осложнения возникли у 4 (14,8% осложнений) пациентов первой подгруппы основной группы. В структуре гнойно-септических осложнений у данной категории больных основной группы инфекции области оперативного вмешательства равны числу осложнений воспалительного характера со стороны органов дыхания (табл. 14).

В группе сравнения гнойно-септические осложнения выявлены у 7 больных (21,9% общего количества осложнений). В структуре гнойно-септических осложнений у данной категории пациентов инфекции области оперативного вмешательства незначительно превосходили число осложнения воспалительного характера со стороны органов дыхания.

Влияние введения раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие протоки на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом

Средние показатели стимулированного НСТ-теста моноцитов и средние показатели резерва стимуляции моноцитов до операции и на 3 - 4 и на 5 - 7 сутки после операции у больных второй подгруппы основной группы статистически значимо превышали соответствующие средние показатели у больных группы сравнения.

Учитывая повышение спонтанной активности моноцитов в послеоперационном периоде у больных второй подгруппы основной группы, можно сделать вывод о положительном влиянии эндобилиарной инстилляции раствора натрия гипохлорита на кислородзависимыи метаболизм моноцитов.

Доли больных, у которых отмечено угнетение фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов до операции, на 3 - 4 сутки и на 5 - 7 сутки после операции, во второй подгруппе основной группы и в группе сравнения статистически значимо не различались (табл. 41).

Следовательно, эндобилиарное применение натрия гипохлорита не влияет на ингибирующее влияние аутоплазмы пациентов на фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов.

Таким образом, эффект эндобилиарного применения раствора натрия гипохлорита отмечается в период непосредственного введения препарата, на 3-4 сутки послеоперационого периода. На это указывает то, что у больных второй подгруппы основной группы на 3 - 4 сутки после операции средний уровень гемоглобина периферической крови был на 15,5 г/л (Р 0,02) выше, чем в группе сравнения, а средний уровень фибриногена был на 1,0 г/л (Р 0,001) больше, чем у пациентов группы сравнения. На 5 - 7 сутки после операции данные изменения нивелировались.

В то же время эффект влияния на кислородзависимый метаболизм лейкоцитов сохраняется и по окончании применения раствора натрия гипохлорита. Об этом свидетельствует то, что у пациентов второй подгруппы основной группы на 3 - 4 сутки после операции средний показатель резерва стимуляции нейтрофилов был на 0,41 усл. ед. (Р 0,001) выше, чем в группе сравнения, а на 5 - 7 сутки после операции разница увеличилась до 0,42 усл. ед. (Р 0,001), при этом выраженность спонтанного НСТ-теста нейтрофилов во второй подгруппе основной группы на 3 - 4 сутки после операции была на 0,32 усл. ед. (Р 0,001) меньше, а на 5 - 7 сутки - на 0,29 усл. ед. (Р 0,001) меньше, чем в группе сравнения. Резюме

Эндобилиарное введение раствора натрия гипохлорита у больных с острым холангитом на фоне механической желтухи не приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений и не влияет на структуру осложнений.

Инсталляция раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие протоки не оказывает заметного влияния на белковосинтетическую функцию гепатоцитов и выраженность цитолитического синдрома.

Введение раствора натрия гипохлорита в желчные протоки не оказывает действия на ингибирующее влияние аутоплазмы на фагоцитоз моноцитов и нейтрофилов.

Локальное применение раствора натрия гипохлорита у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, не влияет на выраженность лихорадки и лейкоцитоза.

Непосредственно во время применения внутрипротокового введения раствора натрия гипохлорита, на 3 - 4 сутки после операции, средний уровень гемоглобина периферической крови среди больных, у которых применялась эндобилиарная инстилляция раствора натрия гипохлорита, был выше на 15,5 г/л, а средний уровень фибриногена был ниже на 1,0 г/л, чем в группе лиц, получавших традиционное лечение. На 5-7 сутки эти различия нивелировались.

Средний показатель резерва стимуляции нейтрофилов в группе пациентов, которым проводилось введение раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие пути, на 3 -4 сутки после операции был выше на 0,41 усл. ед., а на 5 - 7 сутки - на 0,42 усл. ед. выше, чем в группе лиц, которым проводилось обычное лечение. При этом средний уровень спонтанного НСТ-теста нейтрофилов был ниже на 0,32 усл. ед. и на 0,29 усл. ед соответственно.

Эндобилиарное применение раствора натрия гипохлорита приводит к повышению функциональных резервов кислородзависимого метаболизма моноцитов нейтрофилов и кратковременному снижению токсического угнетения эритроцитарного ростка красного костного мозга. Глава 5. Сравнительная оценка влияния внутривенного и эндобилиарного применения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом

Результаты хирургического лечения больных первой подгруппы основной группы были сопоставлены с аналогичными данными пациентов второй подгруппы основной группы без учета нозологии, вызвавшей механическую желтуху, острый холангит, и проведенного оперативного вмешательства.

Из 32 больных второй подгруппы основной группы послеоперационные осложнения развились у 15 человек (46,9%). Следует отметить, что у 7 (21,9%) пациентов в послеоперационном периоде возникло два и более осложнения. Статистически значимых различий общей частоты возникновения послеоперационных осложнений среди больных первой и второй подгрупп основной группы не выявлено.

В первой подгруппе гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде развились у 12 (19,4%) больных, что на 21,2% (Р 0,05) меньше, чем во второй подгруппе основной группы.

В первой подгруппе печеночная или печеночно-почечная недостаточность в послеоперационном периоде развилась у 20 больных, что составило 32,3%, а во второй подгруппе - у 8 (25,0%) больных соответственно. Прочие осложнения встречались в единичных наблюдениях. Других статистически значимых различий структуры послеоперационных осложнений у больных первой и второй подгрупп основной группы не выявлено.

Сравнительная оценка влияния внутривенного и эндобилиарного применения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом

На 3 - 4 сутки послеоперационного периода разница средних показателей спонтанного и стимулированного НСТ теста моноцитов в обеих подгруппах нивелировалась и статистически значимо не различалась, при этом резерв стимуляции моноцитов во второй группе резко увеличился и стал на 0,12 усл. ед. (Р 0,05) выше, чем у пациентов первой подгруппы.

На 5 - 7 сутки после операции средний показатель спонтанного НСТ-теста моноцитов у пациентов второй подгруппы основной группы превысил показатель первой подгруппы на 0,21 усл. ед. (Р 0,001), а стимулированного — на 0,33 усл. ед. (Р 0,001) соответственно. Разница показателей резерва стимуляции сохранилась на прежнем уровне и составила 0,12 усл. ед. (Р 0,05).

Учитывая, что до операции средние показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста моноцитов в первой подгруппе статистически значимо превышали аналогичные данные второй подгруппы, на 3 - 4 сутки после операции различия нивелировались, а на 5 - 7 сутки после операции ситуация изменилась на прямо противоположную, мы можем сделать вывод о положительном влиянии эндобилиарного введения раствора натрия гипохлорита у больных с острым холангитом на кислородзависимый метаболизм моноцитов в сравнении с внутривенным применением.

Таким образом, различия эффектов применения внутривенного и эндобилиарного введения раствора натрия гипохлорита развиваются на 3 - 4 сутки и достигают наибольшей выраженности к концу первой недели послеоперационного периода. Об этом свидетельствует то, что на 3 - 4 сутки после операции у больных второй подгруппы уровень активности АЛТ был ниже на 0,39 ммоль/л (Р 0,02), чем у пациентов первой подгруппы, а на 5 - 7 сутки разница увеличилась до 0,46 ммоль/л (Р 0,001), тогда как средний уровень фибриногена в первой подгруппе на 3 - 4 сутки после операции был на 1,2 г/л (Р 0,001) меньше, чем во второй подгруппе, а на 5 — 7 сутки разница сократилась до 0,41 г/л (Р 0,05) соответственно. На 3-4 сутки послеоперационного периода нивелировалось статистически значимое дооперационное превосходство удельного веса больных с лейкоцитозом в первой подгруппе над аналогичными показателями у пациентов второй подгруппы,

Средний показатель спонтанного НСТ-теста нейтрофилов на 3 - 4 сутки после операции в первой подгруппе стал выше на 0,13 усл. ед. (Р 0,002), чем во второй подгруппе, а на 5 - 7 сутки разница возросла до 0,16 усл. ед. (Р 0,001), при этом средний показатель резерва стимуляции нейтрофилов в первой подгруппе на 5 - 7 сутки после операции стал на 0,15 усл. ед. ниже, чем во второй подгруппе (Р 0,05). На 3 - 4 сутки послеоперационного периода нивелировалось статистически значимое дооперационное превосходство средних показателей спонтанного и стимулированного НСТ теста и резерва стимуляции моноцитов у больных первой подгруппы над аналогичными показателями у пациентов второй подгруппы, при этом резерв стимуляции моноцитов во второй группе резко увеличился и стал на 0,12 усл. ед. (Р 0,05) выше, чем у пациентов первой подгруппы. На 5 - 7 сутки после операции средний показатель спонтанного НСТ-теста моноцитов у пациентов второй подгруппы основной группы превысил показатель первой подгруппы на 0,21 усл. ед. (Р 0,001), а стимулированного - на 0,33 усл. ед. (Р 0,001) соответственно, при этом разница средних показателей резерва стимуляции в подгруппах осталась стабильной.

Кроме того, на 5 - 7 сутки после операции доля лиц с нормальной температурой тела в первой подгруппе основной группы стала на 39,2% (Р 0,001) больше, чем во второй подгруппе, а количество пациентов, у которых сохранялся субфебрилитет, в первой подгруппе было меньше, чем во второй подгруппе на 22,1% (Р 0,05). К концу первой недели послеоперационного периода доля лиц, у которых отмечено угнетение фагоцитарной активности моноцитов, в первой подгруппе основной группы было на 22,0% (Р 0,05) меньше, чем во второй подгруппе, а нейтрофилов - на 23,5% (Р 0,05) соответственно.

У больных, которым проводилось внутривенное введение раствора натрия гипохлорита в послеоперационном периоде, гнойно-септические осложнения выявлены на 21,2% меньше, а нагноения послеоперационной раны - на 21,2%, чем у пациентов, которым проводилось эндобилиарное введение препарата.

На 3-4 сутки после операции средний уровень фибриногена среди пациентов, которым использовалось системное применение, был на 1,2 г/л ниже, чем среди пациентов, которым использовалось местное применение, на 5-7 сутки разница сократилась до 0,41 г/л. На 5 - 7 сутки после операции среди пациентов, которым проводилось внутривенное введение раствора натрия гипохлорита, количество лиц, у которых отмечалась нормальная температура тела, было на 39,2% больше, чем среди пациентов, которым проводилось инстилляция раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие протоки.

На 3-4 сутки после операции статистически значимых различий долей пациентов, у которых выявлялся лейкоцитоз, в группах больных, у которых гипохлорит натрия использовался системно и местно, не было, тогда как до операции количество пациентов с лейкоцитозом среди лиц, получавших внутривенные инфузии, было на 23,1% больше, чем среди больных, получавших внутрипротоковые инсталляции.

При сопоставлении результатов внутривенного и эндобилиарного введения раствора натрия гипохлорита не выявлено существенных различий влияния на белковосинтетическую функцию гепатоцитов, купирование холестатического синдрома и токсическое угнетение эритроцитарного ростка красного костного мозга.

В конце первой недели послеоперационного периода среди пациентов, получавших внутривенные инфузии раствора натрия гипохлорита, доля лиц, у которых сохранялось угнетение фагоцитарной активности моноцитов, была на 22,0%, а угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов на 23,5% меньше, чем среди больных, которым раствор натрия гипохлорита применялся эндобилиарно.

На 3 — 4 сутки после операции у больных, получавших внутривенное введение, средний показатель спонтанного НСТ-теста нейтрофилов был на 0,13 усл. ед. выше, чем у пациентов, получавших внутрипротоковое введение, а на 5 - 7 сутки - на 0,16 усл. ед. соответственно.

На 3-4 сутки послеоперационного периода, у больных, получавших внутривенные инфузии раствора натрия гипохлорита, нивелировалось статистически значимое дооперационное превосходство показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста и резерва стимуляции моноцитов над аналогичными показателями группы пациентов, которым проводилась инстилляция препарата в желчевыводящие протоки. На 5 - 7 сутки после операции у пациентов, которым проводилось эндобилиарное введение раствора натрия гипохлорита, средние показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста моноцитов превысили аналогичные показатели пациентов, получавших внутривенные инфузии препарата, на 0,21 усл. ед. и на 0,33 усл. ед. соответственно. При этом разница средних показателей резерва стимуляции в группах пациентов, которым проводилось системное и местное использование препарата, была стабильной и составляла 0,12 усл. ед.

Различия результатов клинико-лабораторных исследований, полученных при использовании внутривенного и эндобилиарного введения раствора натрия гипохлорита, развиваются уже во время непосредственного применения и достигают максимальной выраженности к концу первой недели послеоперационного периода.

Похожие диссертации на Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи [Электронный ресурс]

Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]Койчуев Арсен Аскерович

Печеночная недостаточность при механической желтухе опухолевого генеза, основные принципы профилактики и леченияПарфенов, Игорь Павлович

Прогноз и профилактика послеоперационной печеночной недостаточности при механической желтухеМостюк, Елена Михайловна

Использование магнито-инфракрасной лазерной терапии в профилактике и лечении печеночной недостаточности при механической желтухе неопухолевого генезаМамедов Алинияз Али оглы

Способ профилактики рефлюкс-холангита при восстановлении желчеоттока у больных с механической желтухойЗахаров Антон Николаевич

Лечение и профилактика послеоперационных гастродуоденальных эрозий и язв у геронтологических больных с механической желтухойИсаев Али Исаевич

Роль бронхоскопического мониторинга в профилактике осложнений у больных после торакальных операцийПавлова, Елена Валерьевна

Профилактика осложнений после эпицистостомииТуманян Вильсон Геворкович

Профилактика осложнений после операций на кишечнике путем оптимизации инфузионной терапииМиндзаева Елена Георгиевна

Профилактика осложнений трансуретральной резекции предстательной железыЛотоцкий Михаил Михайлович