Проблема спаечной болезни после хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости [Электронный ресурс] Карбовский Михаил Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Спаечная болезнь брюшной полости (обзор литературы) 9

1.1. Спаечная болезнь - определение, классификация, частота встречаемости 9

1.2. Этиопатогенез адгезивных изменений в брюшной полости 16

1.3. Диагностика, лечение и профилактика развития спаечного процесса 19

1.4. Отдаленные результаты оперативного лечения 36

1.5. Проблема оценки «качества жизни» при спаечной болезни 39

Глава 2. Материал и методы исследования 45

2.1. Материал исследования 45

2.2. Методы исследования 56

Глава 3. Способы и отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости 67

3.1. Традиционное оперативное лечение СКН 67

3.2. Лапароскопический адгезиолизис 76

3.3. Результаты малоинвазивного лечения СКН 82

Глава 4. Диагностические и профилактические возможности лапароскопии при кишечной непроходимости и спайках брюшной полости 88

4.1 Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости 88

4.2. Лапароскопия в диагностике спаек брюшной полости, симулирующих картину «острого живота» 92

4.3. Применение лапароскопии в раннем послеоперационном периоде 93

Глава 5. Сравнительная оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу скн традиционным и лапароскопическим способом 98

5.1. Исследование КЖ при помощи опросника SF - 36 98

5.2. Исследование КЖ по критериям, адаптированным для спаечной болезни 107

Глава 6. Иммунный статус при спаечной болезни -— 110

Общее заключение 121

Выводы 135

Практические рекомендации 137

Приложение 139

Список литературы 145

• Спаечная болезнь - определение, классификация, частота встречаемости
• Материал исследования
• Традиционное оперативное лечение СКН
• Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости

Введение к работе

Спаечная болезнь брюшной полости остается сложной и до конца не разрешенной проблемой хирургии. С каждым годом увеличивается число операций на органах живота, расширяется их объем, что влечет за собой рост больных спаечной болезнью.

Н.И.Блинов в своей монографии «Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение» (1968) писал, что послеоперационные спайки в брюшной полости - это брак хирурга. Однако в настоящее время принято считать, что в основе развития спаечного процесса в брюшной полости лежат сложные многообразные нарушения функции различных систем организма. Научные исследования по механизмам развития спаечной болезни (СБ) продолжаются и сейчас, и интерес к этой проблеме не ослабевает. Это в первую очередь связано с тем, что значительно выросла частота и расширился объем хирургических Вмешательств на органах брюшной полости.

На большом клиническом материале установлено, что образование спаек в брюшной полости происходит у 83 - 97% оперированных (В.П. Брежнев А.С. Капитанов, 1983; Р.А. Женчевский, 1989; А.А. Воробьев, А.Г. Бебури-швили, 2001).

Наиболее грозным осложнением данной патологии является острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), которая осложняет течение спаечного процесса в 30 - 70% (К.С. Симонян, 1966; П.Н. Напалков, 1977; Р.А. Женчевский, 1989; Gunter К., Taubert Е., Mehwald I., 1988).

Острая спаечная кишечная непроходимость составляет от 70 до 83 % всех видов илеуса (В.В. Плечев с соавт., 1997; В.П. Петров с соавт., 1999; В.И. Белоконев с соавт., 2000; Scott - Coombes D.M. et al., 1993; Zerega G.S., 1994). Летальность при данной патологии составляет от 6,4 до 34% (П.Н. Напалков, 1977; Л.Г. Заверный с соавт., 1992).

Steege J.F. и Stout Al. (1991) приводят данные о том, что спаечный процесс в брюшной полости является причиной постоянных болей в животе у 30 % пациентов. В Великобритании по поводу ОСКН ежегодно опериру ются 12-14 тысяч пациентов в год, что составляет 3,3% от общего числа выполняемых операций (Scott - Coombes DM., et al.5 1993). Экономические аспекты лечения спаечной болезни приводят американские ученые Zerega G. S. (1994) и Fox Ray N. с соавт. (1998). По их данным в 1988году в США по поводу спаечной болезни госпитализировано 282 тысячи человек, которые провели в стационарах 949 тысяч койко - дней, а затраты на лечение данных пациентов составили 1 миллиард 180 миллионов долларов. В 1994 суммарная стоимость лечения пациентов со спаечным процессом в брюшной полости составила 1,3 миллиарда долларов, а для лечения этих больных потребовалось 850 тысяч койко - дней.

Каждая операция по поводу спаечной непроходимости, как наиболее грозного проявления спаечной болезни, нередко приводит к повторному спайкообразованию. Рецидивирование достигает 30 - 70 % (Д.С. Тарбаев, 1980; В.В. Буянов с соавт., 1987).

На сегодняшний день по данным литературы отсутствуют единое понимание сущности спайкообразования, не найдены надежные меры предупреждения образования спаек, дискуссионным остается вопрос о сроках и объеме оперативного пособия при различных формах спаечной болезни, в том числе при спаечной кишечной непроходимости (СКН).

Вышеизложенные факты послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования; оптимизация лечебных и профилактических мероприятий при различных формах спаечной болезни на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

Задачи исследования;

1. Установить частоту рецидивов и особенности отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших традиционные и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2. Определить возможность применения малоинвазивных технологий в лечении и профилактике осложнений, вызванных спайками брюшной полости.

3. Установить целесообразность использования критериев «качества жизни» при оценке отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

4. Изучить иммунный статус больных с различными вариантами течения спаечной болезни.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. Впервые проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения и качества жизни пациентов, перенесших как традиционные, так и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2. Выявлена связь между травматичностью первичной операции по поводу спаечного илеуса и частотой рецидивирования спаечной кишечной непроходимости.

3. Определены возможности лапароскопических санаций в послеоперационном периоде как метода механической профилактики рецидива спайкообразования.

4. Установлена зависимость нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунного статуса от тяжести течения спаечной болезни. Основные положения, выносимые на защиту.

1. После любых видов оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости возможны рецидивы заболевания. Прогнозировать отсутствие рецидивов не представляется возможным, что требует разработки и применения направленных профилактических мероприятий.

2. После лапароскопического адгезиолизиса отмечается больший процент благоприятных результатов и более высокий уровень качества жизни пациентов, что свидетельствует о зависимости клинического эффекта в отдаленном послеоперационном периоде от степени операционной травмы.

3. У пациентов со спаечной болезнью изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета находятся в зависимости от тяжести течения заболевания.

Спаечная болезнь - определение, классификация, частота встречаемости

Развивающиеся после хирургического вмешательства рубцовые изменения в брюшной полости исследователи называют по - разному: коллаге-ноз (Я.Е. Хесин, 1949); перивисцерит (Н.И. Гуревич, 1959); брюшинный фиброз (П.Н. Напалков, 1977); спаечный синдром (Ю.Л. Шальков, 1996). Все термины обозначают симптомокомплекс проявлений спаечного процесса в брюшной полости. Наибольшее распространение получил термин «спаечная болезнь» (К.С. Симонян, 1966; Д.П. Чухриенко и соавт., 1972; Е.А. Женчевский, 1989; А.Г. Бебуришвили, 2003), а в клиническую практику его ввел Рауг еще в 1914г. Согласно данным отечественной литературы спаечная болезнь - это заболевание, которое развивается на почве спаечного процесса в брюшной полости (К.С. Симонян, 1966). Термин «спаечная болезнь» отсутствует в «Международной классификации заболеваний и причин смерти», где фигурируют следующие нозологические единицы: спайки брюшные, спайки с кишечной непроходимостью, спайки женского таза, мужского таза, желудка, кишечника и др. Таким образом, различные проявления, спаечного процесса в брюшной полости проходят под рубрикой других нозологических единиц, с похожими клиническими проявлениями. Признание спаечной болезни с учетом ее клинических форм как самостоятельной нозологической единицы внесло бы ясность в статистические данные. В настоящее время в литературе нет полных сведений о частоте, вариантах клинического течения и исходах спаечной болезни. Между тем, значительное количество больных, страдающих от проявлений спаечного процесса в брюшной полости без признаков кишечной непроходимости, становятся постоянными пациентами лечебных учреждений. Хирурги часто на- правляют таких больных к терапевту, так как при отсутствии признаков кишечной непроходимости показаний к экстренной операции нет. Терапевты, не имея возможностей для ликвидации субстрата данной патологии, отсылают их опять к хирургу для оперативного лечения. Вынужденные постоянно соблюдать строгую диету и воздерживаться от физической работы, не получая значимого эффекта от лечения, такие пациенты становятся психологически лабильными, страдают вегето- и психоневрозами, ищут облегчения от страданий в алкоголе и наркотических средствах. С течением времени развивающиеся психопатические реакции обрекают больного на инвалидность не только физического, но и психогенного характера. В настоящее время нет единых подходов и к лечению больных с купированным острым эпизодом спаечного илеуса. Их выписывают из стационара для наблюдения и консервативного лечения, которое часто не является эффективным. Актуальность данной проблемы ярко обозначил Рене Лериш своей крылатой фразой о том, что «спаечный процесс в брюшной полости является страшным бичом полостной хирургии». В литературе существует значительное число классификаций спаечной болезни: I. По этиологическому принципу R. Morris (1912) предложил разде лить сращения на врожденные и приобретенные. Последние в свою очередь могут возникнуть после операции или иметь воспалительное происхождение. II. По характеру морфологического субстрата А.О. Верещинский (1922) предложил выделить следующие формы спаек: плоскостные, перепон чатые, шнуровидные, тракционные, сальниковые. Н.Г. Гатауллин и С.Н. Хунафин (1982) дополнили классификацию А.О. Верещинского, выделив паутинные, пленчатые, плоскостные, тяжевые и смешенные спайки. III. По микроструктуре В.Н. Макарова (1967) внутрибрюшинные сра щения разделяет на три группы: 1) состоящие из рыхлой соединительной ткани; 2) состоящие из плотной соединительной ткани; 3) слоистые спайки, в которых чередуется плотная и рыхлая соединительная ткань. Н.Г. Гатауллин и С.Н. Хунафин (1982) предложили разделять спайки по прочности (консистенции) на рыхлые и прочные. Zuhke I. (1990) классифицирует микроструктуру сращений по сроку их возникновения: (наложения фибрина, начинающееся склеивание, массивная васкуляризация образовавшихся спаек, полностью сформированные сращения). IV. По топографоанатомическому признаку те же авторы различают: висцеро - париетальные и висцеро - висцеральные спайки. Р.А. Женчевский (1989) выделил в отдельную группу парието - париетальные сращения, которые встречаются относительно редко. V. По клиническому течению Ю.Т. Комаровский и И.Ю. Корчин- ский (1969) выделяли три клинические формы спаечной болезни: острая спаечная непроходимость; хроническая спаечная непроходимость и спай ки брюшной полости без нарушения кишечной проходимости с боле вым синдромом. Д.П. Чухриенко, И.С. Белый и В.А. Бондаренко (1972) предложили выделять: а) острую спаечную непроходимость; б) спаечную болезнь с явлениями хронической рецидивирующей непроходимости.

Материал исследования

В основе клинической части работы лежит анализ результатов обследования и лечения. 254 больных, среди которых было выделено 4 группы пациентов: 1 группа- 128 пациентов, оперированных традиционным способом по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. 2 группа - 49 человек, оперированные лапароскопически (46 - по поводу рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости и 3 больных - на высоте илеуса): 3 группа - 46 пациентов со спаечным процессом в брюшной полости, протекавшим под маской острого живота, подвергнутые диагностической лапароскопии. Обнаруженные спаечные изменения в брюшной полости провоцировали картину «острого живота», так как кроме спаек в процессе дальнейшего обследования другой патологии выявлено не было. 4 группа - 31 пациент, перенесший лапароскопию в раннем послеоперационном периоде на предмет возможных осложнений, при которой, в том числе оценивали развитие и распространенность послеоперационного спаечного процесса и ликвидировали формирующиеся адгезивные сращения. Третья и четвертая клинические группы выделены для определения возможностей использования малоинвазивных технологий в диагностике и профилактике спаечного процесса. Пациенты 1 группы (128 человек) оперированы традиционным способом по экстренным показаниям с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» в период с 1994 по 2002г. В группу включены только те пациенты, у которых представилось возможным детально изучить отдаленные результаты лечения. С учетом поставленных задач по сравнительной оценке малоинвазивных и традиционных способов хирургического лечения СКН, отбор больных 46 в группы сравнения осуществлялся по примерно одинаковым критериям. Из группы подвергнутых традиционным операциям были исключены случаи кишечной непроходимости с некрозом кишки и распространенным фибри-нозно-гнойным перитонитом. Это вызвано тем, что противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизису в настоящее время являются именно эти осложнения (В.П. Петров, И.А. Ерюхин, 1989). Среди данной категории было 72 мужчин в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 42 года± 1,8 лет) и 56 женщин в возрасте от 19 до 81 года (средний возраст 46 лет ± 2,6 лет). Согласно материалам симпозиума, посвященного номенклатуре возрастов (Ленинград, 1962) и Европейского регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963) приняты следующие возрастные периоды: 1. Люди молодого возраста - от 16 до 19 лет. 2. Люди зрелого возраста - от 20 до 44 лет. 3. Люди среднего возраста — от 45 до 59 лет. 4. Пожилые люди - от 60 до 74 лет. 5. Старые люди - от 75 до 89 лет. 6. Долгожители - 90 лет и старше. Распределение больных 1 группы по полу и возрасту представлено в табл. 4. Подавляющее большинство больных - 73% трудоспособного возраста. Впервые было госпитализировано только 21% пациентов, повторно -22,7%, а у 56.3% в анамнезе имелось от 2 до 5 госпитализаций по поводу спаечной кишечной непроходимости (табл. 5). Ранее многие больные были неоднократно оперированы на органах живота. Количество перенесенных операций составляло от 1 до 5, причем в 60,1% случаев (77 пациентов) в анамнезе имелось более 1 лапаротомии (табл.6). Таким образом, ранее 128 пациентам 1 группы было выполнено 247 операций, предшествующих последнему вмешательству по поводу адгезивных изменений. 48 Причины хирургических вмешательств у данной категории лиц были самыми различными (табл. 7). Большинство из них выполнено по экстренным показаниям - 172 операции (69,6%), причем 79 из них (32%) при осложненном перитонитом течении заболевания. Пациенты 2 клинической группы - 49 человек, оперированных лапароскопическим способом в период с 1997 по 2000г. Все пациенты госпитализированы в экстренном порядке по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. У 46 из них острый приступ кишечной непроходимости удалось купировать консервативными мероприятиями, и они были оперированы в «холодном» периоде с диагнозом «рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость». 3 пациентам лапароскопический адгезиолизис выполнен на высоте приступа кишечной непроходимости по ургентным показаниям. Термин «рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника» (РСНК) используется рядом авторов в классификации спаечной болезни (К. С. Симонян, 1966; Д. П. Чухриенко и соавт., 1972; П. Н. Напалков, 1977; Р. А. Женчевский, 1989). Рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость характеризуется повторяющимися эпизодами острой кишечной непроходимости, обусловленной спаечным процессом в брюшной полости, которые могут разрешаться после консервативных мероприятий. Прогнозировать обратимость приступов кишечной непроходимости при этой патологии не возможно.

Традиционное оперативное лечение СКН

Оперативное лечение спаечной кишечной непроходимости выполнено пациентам 1 и 2 клинических групп. Первую группу составили 128 пациентов, которые перенесли традиционное вмешательство по экстренным показаниям через лапаротомный доступ. Вторая группа - 49 человек, оперированные лапароскопически (46 по поводу рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости и 3 - по поводу острой спаечной кишечной непроходимости).

Традиционное оперативное лечение выполнялось по экстренным показаниям пациентам с клиникой ОСКН при отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий в течение 6-8 часов. Консервативные методы заключались в инфузионной терапии с восполнением водно - электролитного баланса, дифференцированного применения спазмолитиков или средств стимулирующих кишечную моторику, декомпрессии верхних и нижних отделов желудочно - кишечного тракта, сеансах ГБО. Всем больным, для подтверждения диагноза острой спаечной кишечной непроходимости выполнялось рентгенологическое исследование с пассажем бария (проба Шварца).

Изучены результаты следующих вариантов оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости: 1. Полное разделение всех сращений в брюшной полости (тотальный ад-гезиолизис). Анализу подвергнуты отдаленные результаты 87 операций (68% наблюдений) 2. Частичное разделение сращений в брюшной полости ( частичный адге-зиолизис) - устранение причинной спайки, вызывающей кишечную непроходимость и грубых деформаций кишечника. Оценивали результаты 39 операций (30,5% наблюдений). 3. Наложение межкишечных обходных анастомозов, вокруг спаечных конгломератов - 2 случая (1,5% наблюдений).

В клинике оперативные вмешательства выполняли под интубационным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Доступ - срединная лапаротомия. При необходимости операционная рана расширялась вверх или вниз.

После выполнения лапаротомии устраняли причину кишечной-непроходимости, затем частично или полностью ликвидировали внутрибрюшные сращения. Раздутые петли кишок освобождали от содержимого через назоинте-стинальный зонд. Интубация тонкого кишечника выполнялась по возможности добаугиневой заслонки. Зонд удаляли на 3 - 4 сутки послеоперационного периода после появления перистальтики.

Анализируя методику оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости по экстренным показаниям через лапаротомный доступ выяснено, что в 87 случаях (68 % наблюдений) произведено рассечение всех сращений в брюшной полости. В 39 случаях - (30,5% наблюдений) выполнен частичный адгезиолизис с рассечением причинной- спайки или рассечением большинства спаек, в 2 случаях - (1,5% наблюдений) наложены обходные межкишечные анастомозы ввиду невозможности разделения спаечных конгломератов.

При анализе результатов оперативного лечения использована классификация распространенности спаечного процесса по О.И.Блинникову (1988), в соответствии с которой выделяли 4 степени адгезивных изменений :

I степень - локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеопе рационного рубца или частью брюшной полости, занимающий не более 1/3 этажа при отсутствии спаек в других областях; II степень - локальный спаечный процесс в сочетании с отдельными спайка ми в других областях; III степень - спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости, этаж; IV степень - диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости и более. Распределение больных по распространенности спаечного процесса представлено в табл. 20.

Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости

Клиническая картина кишечной непроходимости может отличаться разнообразием в зависимости от формы и стадии процесса. При неясной клинической картине кишечной непроходимости лапароскопия позволяет выявить различные хирургические заболевания, требующие или не требующие неотложной операции, установить причину непроходимости, обнаружить на фоне динамической непроходимости кишечника повреждение органов брюшной полости. В данной ситуации наличие резкого вздутия живота, в особенности сочетающееся с наличием множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, придают исследованию высокую степень риска, что следует рассматривать как противопоказание к диагностической лапароскопии. Подтверждение кишечной непроходимости при визуальной оценке состояния кишечника базировалось на определении различных изменений со стороны кишечника. Так, нарушение проходимости на уровне тонкой кишки характеризуется раздутыми петлями выше места препятствия, а ниже кишечник находится обычном или несколько спавшемся состоянии. Препятствие на уровне восходящей кишки приводит к расширению всей тонкой кишки. Непроходимость на более дистальных уровнях устанавливали по наличию раздутой тонкой и части толстой кишки выше зоны обструкции. В брюшной полости, как правило, присутствует темного цвета выпот. Нередко имеются признаки распространенного перитонита. Выраженное расширение кишечных петель значительно затрудняет осмотр брюшной полости. Из 3127 больных, которым была выполнена экстренная лапароскопия, сомнительная клиника кишечной непроходимости была поводом для исследования только в 36 случаях, что составило 1,1% в структуре ургентных лапароскопии. Диагноз кишечной непроходимости подтвержден у 17 больных. Из их числа в 11 случаях диагностирована обтурационная толстокишечная непроходимость, в 6 тонкокишечная непроходимость (4 - острая спаечная кишечная непроходимость, 1 - узлообразование, 1 - обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость). Уровень препятствия при лапароскопии удалось определить в 8 случаях, в 9 случаях был лишь констатирован диагноз кишечной непроходимости. Странгуляционные формы определяются не только по резкому расширению приводящего отдела; но и по ишемическим проявлениям в кишечнике. При лапароскопии подобные случаи могут быть приняты за картину острого нарушения мезентериального кровообращения с развитием геморрагического инфаркта кишки. Чаще всего страдает тонкая кишка, приобретая темно-красный или багровый цвет, быстро появляется выпот. В сомнительных случаях, за странгуляционную непроходимость, как истинную причину ишемии, в отличие от мезентериального тромбоза, свидетельствуют вышележащие расширенные и нижележащие спавшиеся неизмененные кишечные петли. При спаечной непроходимости видны перегибы петель кишечника, могут быть обнаружены висцеро-париетальные сращения, являющиеся непосредственной причиной непроходимости. Характер спаек отличается по- 90 лиморфностью. Мы наблюдали висцеро-париетальные и висцеро-вис-церальные сращения разной степени выраженности, вплоть до сплошного конгломерата сросшихся между собой кишечных петель всей тонкой кишки, равномерно вздутых и незначительно гиперемированных.

Похожие диссертации на Проблема спаечной болезни после хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости [Электронный ресурс]

Лечение желчнокаменной болезни при хронической дуоденальной непроходимостиБорисенко, Леонид Викторович

Диагностика и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишкиДжумабаев, Худайберген Джумабаевич

Проблема диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудкаКит, Олег Николаевич

Магнитные билисдигестивные анастомозы в лечении непроходимости терминального отдел холехода у больных с высоким операционным рискомЛагунов, Михаил Владимирович

Сравнительная оценка методов хирургического лечения непроходимости терминального отдела холедоха доброкачественного генезаВакулин Георгий Владимирович

Диагностика и лечение непроходимости кишечника у больных прямой кишкиКондратьев Александр Викторович

Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишкиОюн Долаана Дамдынчаповна

Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчным протоковЗюбина Елена Николаевна

Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по ультрасонографическим даннымШамаев, Заур Мурадинович

Диагностика и тактика лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генезаКандаков Олимшо Канатшоевич