Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы, методы обследования и лечения 36
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов 52
3.1. Особенности локализации ивидытелеангиэктазий 53
3.2. Особенности методов лечения в различных группах 60
3.3. Длительность заболевания и жалобы в различных группах 62
Глава 4. Результаты лечения пациентов с телеангиэктазиями и варикозной болезнью нижних конечностей 66
4.1. Результаты оценки клинической эффективности лечения 66
4.2. Оценка эффективности лечения по результатам анкетирования врача 72
4.3. Результаты оценки эффективности лечения по микрофотографии 73
4.4. Опенка эффективности лечения по результатам анкетирования пациентов 74
4.5 Анализ эффективности лечения в зависимости от области лечения и вида телеангиэктазии 76
4.6 Анализ осложнений различных видов лечения телеангиэктазий 78
Выводы 96
Практические рекомендации... 97
Список литературы 98
Список печатных работ 115
- Материалы, методы обследования и лечения
- Особенности методов лечения в различных группах
- Оценка эффективности лечения по результатам анкетирования врача
- Опенка эффективности лечения по результатам анкетирования пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Основным способом удаления телеан-гиэктазий нижних конечностей при варикозной болезни является микросклеротерапия низконцентрированными растворами склеро-зантов - 0,2%-ным фибровейном и 0,5%-ным этоксисклерол [Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., 1998]. К недостаткам этого метода относятся длительные сроки лечения и реабилитации, неполное удаление телеангиэктазий, выраженная местная крапивница, высокая вероятность появления вторичных телеангиэктазий и ги-перпигментаций.
Для удаления телеангиэктазий также применяли аргоновый лазер, лазер на красителях, КТР-лазер [Adrian R.M.,1998]. Низкая эффективность лазерной коагуляции обусловлена высоким гидростатическим давлением во внутрикожных венах нижних конечностей, что нередко приводит к рецидиву заболевания. В настоящее время наиболее перспективными являются сосудистые лазеры, излучающие длины волн в спектре поглощения гемоглобина 578 нм. К таким системам относят лазеры на парах меди и бромида меди, особенностью которых является малая эффективность при выраженных крупных те-леангиэктазиях нижних конечностей [Кубанова А.А, 2000].
Для лечения телеангиэктазий также использовали методику последовательного проведения микросклеротерапии и лазеротерапии. К недостаткам данного метода относятся неэффективная лазерная коагуляция, высокая частота побочных эффектов микросклеротерапии (пигментации, крапивница, внутрисосудистые тромбозы), длительность лечения, появление вторичных телеангиэктазий и рецидивов в отдаленные сроки [Sadick S, 2002].
Разработка новых технологических и методических приемов лазеротерапии и микросклеротерапии, а также их комбинированное применение представляются перспективным направлением лечения телеангиэктазий при варикозной болезни.
Цель - определить наиболее эффективные методики комбинированного применения микросклеротерапии и коагуляции с помощью лазера на парах меди желтого цвета в лечении телеангиэктазий нижних конечностей.
Задачи исследования:
Оценить эффективность лечения телеангиэктазий нижних конечностей различными способами комбинированного применения микросклеротерапии и лазерной коагуляции.
Определить оптимальные режимы последовательности применения данных методик и основные технические параметры лечения.
Изучить осложнения и побочные эффекты комбинированных методик лечения телеангиэктазий нижних конечностей.
Оценить результаты лечения телеангиэктазий нижних конечностей различными методами в сроки до 6 месяцев.
Научная новизна
Впервые предложена методика лечения телеангиэктазий нижних конечностей комбинированным сочетанием одномоментных микросклеротерапии и лазерной коагуляции желтым лазером. Разработаны оптимальные технические режимы и дозировки процедур.
На основании сравнения ближайших и отдаленных результатов лечения различными способами установлены преимущества предложенных методик и определены показания к различным видам лечения телеангиэктазий в зависимости от возраста, вида и распространенности на нижних конечностях.
Показано снижение количества осложнений при использовании комбинированного одномоментного применения микросклеротерапии и лазерной коагуляции. Предложен оригинальный способ коррекции гиперпигментаций в результате склеротерапии лазерной коагуляцией.
Усовершенствована анкета для изучения отдаленных результатов лечения телеангиэктазий нижних конечностей.
Практическая значимость. В результате сравнительного анализа определены показания к различным вариантам лечения в зависимости от возраста и вида телеангиэктазий. В молодом возрасте при наличии линейных телеангиэктазий нижних конечностей одномоментные микросклеротерапия и лазерная коагуляция дают наиболее эффективный и быстрый результат, а при наличии древовидной телеангиэктазий предпочтение следует отдавать последовательной микросклеротерапии и лазерной коагуляции телеангиэктазий.
Определены технические режимы, последовательность и кратность процедуры одномоментных лазерной коагуляции и микросклеротерапии.
Установлено, что использование одномоментных микросклеро-терапии и лазерной коагуляции позволяет уменьшить процент ранних и поздних осложнений при лечении телеангиэктазий нижних конечностей.
Предложен новый способ устранения побочных эффектов в виде гиперпигментаций путем лазерной коагуляции.
Внедрение в практику. Практические рекомендации по лечению варикозной болезни 1-го класса и телеангиэктазий внедрены в практику работы отделения хирургии сосудов ГКБ № 4, медицинского центра «Флебоцентр» г. Перми. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» для преподавания врачам-интернам и врачам-курсантам.
Положения, выносимые на защиту:
Выбор способа лечения телеангиэктазий и варикозной болезни 1-го класса зависит от возраста пациентки, вида, локализации и распространенности заболевания.
Применение одномоментных микросклеротерапии и лазерной коагуляции сосудов нижних конечностей является наиболее эффективным методом лечения у молодых пациенток с линейными телеан-гиэктазиями по сравнению с другими способами.
Применение последовательной микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции у пациенток после 40 лет с древовидными телеангиэктазиями является наиболее эффективным.
Комбинированный одномоментный метод лечения телеангиэктазий уменьшает количество ранних и поздних осложнений, сокращает период реабилитации, а также улучшает результаты лечения через 3 и 6 месяцев.
Предложенный способ лечения позволяет добиться выздоровления у подавляющего большинства пациентов уже после трех процедур и сохранить этот эффект через 3 и 6 месяцев.
Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на заседании регионарной научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (г.Пермь, 1998), научно-практической конференции хирургов (г.Пермь, 2000), заседании хирургического обще-
ства (г.Пермь, 2006), научно-практическом семинаре «Флебология сегодня» в рамках выставки «Медицина и здоровье 2007» (г.Пермь, 2007), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине» (г.Москва, 2008).
Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной и общей хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздра-ва» ( 2 июля 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, одна из них - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК. Получен патент на способ микросклеротерапии и лазерной коагуляции (Патент на изобретение № 2317120 от 20.02.2008г.).
Личное участие автора в обработке результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял курацию всех больных до и после лечения, самостоятельно проводил обследование пациентов методом дуплексного сканирования вен и плетизмографии. Из 5000 обследованных автором лично были отобраны пациенты для данного исследования, он же самостоятельно провел процедуры микросклеротерапии и лазерной коагуляции во всех группах сравнения, а также анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 6 месяцев. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных результатов исследования.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного теста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 30 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками.
Материалы, методы обследования и лечения
Работа выполнена на базе клиники «Флебоцентр» (г. Пермь) в период с 1998 по 2008 г. За этот срок пролечено более 5000 пациентов с телеангиэктазиями нижних конечностей. В исследование были включены 200 женщин в возрасте от 20 до 49 лет с 1-4 типом кожи по классификации Фицпатрика, с наличием варикозной болезни вен нижних конечностей и наличием синих телеангиэктазий (венулэктазии), расположенных на коже нижних конечностей. Критерии включения в группу исследования были следующие: - женский пол; - возраст старше 20, но младше 50 лет; - наличие наследственной предрасположенности к поражению нижних конечностей варикозной болезнью; - возникновение заболевания во время беременности или в послеродовом периоде; - наличие у пациентки клинически выраженной телеангиэктазий нижних конечностей 1-го класса по классификации СЕАР; - письменное согласие пациентки на лечение; - нормальные показатели ультразвуковой диагностики сосудов нижних конечностей: отсутствие клапанной недостаточности вен, диаметр большой подкожной вены не более 7 мм, диаметр общей бедренной вены не более 12 мм, отсутствие вено-венозных сбросов; - время возвратного кровенаполнения (ВВК) по данным фотопле тизмографии не более 20 секунд. Наследственный фактор определяли по результатам сбора анамнеза. Наличие наследственной предрасположенности к поражению вен нижних конечностей считали при выявлении двух ближайших родственников, страдающих данной патологией.
Критерии исключения: - наличие избыточного веса у пациентки (ожирение П-Ш ст. по классификации ВОЗ (1997); - непереносимость препаратов, используемых для микроскле ротерапии, по данным анамнеза; - связь возникновения заболевания с другими причинами или болезнями, в том числе телеангиэктазии травматического происхож-дения, вторичные телеангиэктазии вследствие перенесенного тромбо-флебита поверхностных или глубоких вен нижних конечностей; - ранее проводившаяся склеротерапия или лазерная коагуляция варикозной болезни вен нижних конечностей; - наличие у пациента такой сопутствующей патологии, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, неопластический процесс любой локализации, наличие признаков почечно-печеночной недостаточности по данным клинических или лабораторных методов исследования, наличие системных заболеваний соединительной ткани; - состояния, требующие системного или местного применения стероидных гормональных препаратов; - заболевания или состояния, требующие системного или местного применения эстрогенов; - другие состояние, требующие проведения терапии, которая, при совместном применении со средствами для склеротерапии, может представлять риск для пациента или противоречить целям иссле-дования.
Все лица с варикозной болезнью вен нижних конечностей и венулэктазиями, обратившиеся в флебологический центр г. Перми в период проведения исследования, проходили стандартное клиническое обследование врачом-терапевтом для оценки общего состояния и выявления сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение различных методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, выявления лекарственной аллергии и непереносимости лекарственных препаратов.
При осмотре терапевт определял индекс массы тела пациентов, оценивал данные клинического и биохимического анализа крови, определял уровень артериального давления. После консультации терапевта пациентов осматривал флеболог. Врач-флеболог проводил сбор анамнеза и выявлял провоцирующие факторы в развитии заболевания; оценивал наличие наследственной предрасположенности к развитию заболеваний вен нижних конечностей. После сбора анамнеза, оценки жалоб пациентов проводилось объективное обследование для выявления, оценки размеров и локализации поражения. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен, фотоплетиз-мография и оценка клинических сосудистых нарушений нижних ко-нечностей проводились с целью выявления варикозной болезни, оп-ределения времени возвратного кровенаполнения и функционального состояния сосудов нижних конечностей, для исключения клапанной недостаточности вен, недостаточности перфорантных вен, определения венозной гемодинамики, подтверждения проходимости вен.
Особенности методов лечения в различных группах
Первая группа проходила лечение одномоментным проведением микросклеротерапии и лазерной коагуляции.
Микросклеротерапию проводили препаратом этоксисклерол 0,5% (bCreussler Co. GmbH, Германия) в крупную венулэктазию в объеме не более 0,5 мл в одну, две или три вены (1-3 инъекции) с осуществлением местной компрессии инъекции в течение 30 секунд, и затем обрабатывали прилегающие сосуды на площади кожи до 100 см2 желтым лазером «Яхрома-Мед» методом «сплошной обработки» с мощностью 0,7 Вт, длительностью экспозиции 0,4 секунды, диаметром пятна 600 мкм. После этого в течение 30 минут создавали покой конечности, место обработки 10-15 минут охлаждали льдом или гипотермическим пакетом «Снежок». После обработки накладывали бинт средней растяжимости «Пютербинт» (Пауль Хартман, Германия). Следующий сеанс терапии проводили через одну неделю после последней процедуры, всего было выполнено три сеанса.
Пациентам второй группы выполняли коагуляцию желтым лазером и через неделю проводили микросклеротерапию. При лечении пациентов 2-й группы применялась техника этапной лазерной коагуляции желтым лазером «Яхрома-Мед» мощностью 0,7 Вт, длительностью экспозиции 0,4 секунды, диаметром пятна 600 мкм. Телеангиэктазии обрабатывали лазером «Яхрома-Мед» методом «сплошной обработки» на площади кожи до 100 см2 и через неделю проводили микросклеротерапию раствором препарата этоксисклерол с концентрацией 0,5% (bCreussler Co. GmbH, Германия). Методика обработки включала введение препарата в течение 30 секунд в одну, две или три крупные венулэктазии (1-3 инъекции) в объеме не более 0,5 мл с последующим применением местной компрессии для осуществления гемостаза. После процедуры накладывали эластичный бинт средней растяжимости «Пютербинт» (ПаульХартман, Германия). Через две недели процедуры повторялись, всего было выполнено три сеанса.
В третьей группе пациенток телеангиэктазии лечили микро-склеротерапией и отсроченной лазерной коагуляцией.
Проводилась микросклеротерапия препаратом этоксисклерол 0,5%-ный (Kreussler Co. GmbH, Германия) в крупную венулэктазию в объеме не более 0,5 мл в одну, две или три вены (1-3 инъекции) с осуществлением местной компрессии инъекции в течение 30 секунд. После процедуры накладывали эластичный бинт средней растяжимости «Пютербинт» (Пауль Хартман, Германия) и через неделю после процедуры проводили коагуляцию желтым лазером «Яхрома—Мед» мощностью 0,7 Вт, длительностью экспозиции 0,4 секунды, диаметром пятна 600 мкм, методом «сплошной обработки» прилегающие телеангиэктазии на площади кожи до 100 кв.см. Через неделю процедуры последовательно повторяли. Всего было выполнено по три сеанса лечения микросклеротерапии и три сеанса лазерной коагуляции.
При лечении четвертой группы пациенток выполняли только микросклеротерапию раствором препарата этоксисклерол в концентрации 0,5% (Kreussler Co. GmbH, Германия). Методика проведения микросклеротерапии соответствовала таковой в исследуемых группах: в крупную венулэктазию вводили склерозант в суммарном объеме не более 0,5 мл. Инъекции делали в одну, две или три вены (1-3 инъекции) с осуществлением местной компрессии после нее в течение 30 секунд и наложением бинта средней растяжимости «Пютербинт» (Пауль Хартман, Германия). Повторные сеансы проводились через 1 неделю после лечения. Всего было вьшолнено три сеанса. Послеоперационное лечение во всех группах выполнялось по методике первой группы.
Оценка эффективности лечения по результатам анкетирования врача
Клиническая оценка эффективности лечения по результатам анкетирования врачом проводилась после второй и третьей про-цедуры, а таюке через 1, 3 и 6 месяцев после проведенного лечения, это позволило также выявить наличие побочных эффектов лечения. Данные анкетирования флеболога анализировали по каждой из иссле-дуемых групп, а затем проводили сравнение полученных результатов между группами.
Итоговые результаты анкетирования врача приведены в табл.4.5.
Как видно из приведенных в табл. 4.5 данных, уже ко второй процедуре отмечалось улучшение клинической картины во всех четырех исследуемых группах, после третьей процедуры результаты, становились еще лучше (еще более оптимизировались). Наиболее высокий балл был зарегистрирован при оценке через 3 месяца после завершения лечения.
В табл. 4.6 приведены средние результаты оценки фотографий первой, второй, третьей и четвертой групп после проведения сеансов лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев после его окончания.
Как видно из приведенных в табл. 4.6. данных, наименее удовлетворительные результаты были получены в отношении микросклеротерапии, наилучших результатов удалось достичь при комбинированном одномоментном применении лазеротерапии и микросклеротерапии, различия между группами с монотерапией и комбинированной одномоментной терапией статистически значимы (р 0,05).
Опенка эффективности лечения по результатам анкетирования пациентов
Результаты анкетирования пациенток исследуемых групп, непосредственно после проведения третьей серии процедур и после 3-6 месяцев с момента завершения лечения, приведены в табл. 4.7. Данные таблицы свидетельствуют о том, что процедура воспринималась в большинстве случаев как достаточно болезненная, причем уровень болезненных ощущений субъективно был больше при отсроченном варианте терапии, различия между группами статистически значимы (р 0,05). Оценка результатов лечения во всех группах была высокой, хотя при изолированном использовании микросклеротерапии (различия между группами статистически значимы , р 0,05) наблюдалась несколько меньшая удовлетворенность.
При анализе результатов была выявлена зависимость между возрастом между возрастом пациенток и отдаленными результатами лечения (риск рецидива).
Таким образом у женщин старше 30 лет отмечалось более длительное течение заболевания, более распространенный характер поражений и менее удовлетворительные результаты, связанные со статистически более значимым риском рецидива заболевания (р 0,05).
Отдаленные результаты по данным анкетирования врачей и оценке микрофотографий статистически значимо зависели не только от длительности заболевания, но и от характера и количества телеангиэктазий. Наилучшие результаты были получены при лечении линейных телеангиэктазий; пятнообразные телеангиэктазии тяжелее поддавались воздействию лазерной терапии и микросклеротерапии, и улучшение состояния наблюдалось позднее (р 0,05). У женщин старше 40 лет обнаруживали преимущественно древовидные телеангиэктазии. Наиболее сложным оказалось лечение паукообразных и древовидных множественных венулэктазий. Различия между группами статистически значимы: вне зависимости от метода терапии улучшения при более распространенном поражении и/или при наличии паукообразных и древовидных телеангиэктазий наблюдались позже (р 0,05). Наиболее эффективным в данной возрастной группе явилось применение последовательной микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции (р 0,05).
Результаты анкетирования пациенток исследуемых групп в зависимости от области воздействия приведены в табл. 4.8. Данные таблицы свидетельствуют о том, что наиболее эффективное воздействие было на наружной поверхности бедра, различия между группами статистически значимы (р 0,05). Оценка результатов лечения во всех группах была высокой, хотя в группе изолированного использования микросклеротерапии, и в группе лазерной коагуляции и отсроченной микросклеротерапии (различия между группами статистически значимы , р 0,05) наблюдалась несколько меньшая удовлетворенность.
Как видно из приведенных в таблице данных, наименее удовлетворительные результаты были получены в отношении микросклеротерапии, наилучших результатов удалось достичь при комбинированном одномоментном применении лазеротерапии и микросклеротерапии, различия между группами монотерапии и комбинированной одномоментной терапии статистически значимы (р 0,05).
Результаты анкетирования пациенток исследуемых групп в зависимости от вида телеангиэктазий представлены в табл. 4.9.
Как видно из приведенных в таблице данных, у женщин процент хороших результатов был более высок при лечении линейных телеангиэктазий во всех группах сравнения, и древовидных телеангиэктазий в 1-й и 3-й группе сравнения. Худшие результаты были получены при лечении пятнообразной и паукообразной телеангиэктазий в группах моносклеротерапии, лазерной коагуляции и отсроченной микросклеротерапии. При лечении линейных телеангиэктазий наилучшие показатели были получены при одномоментном использовании лазера и микросклеротерапии. Бальная оценка достигла 5,8+0,2. В тоже время при древовидной телеангиэктазии аналогичные результаты были достигнуты при сочетании микросклеротерапии и отсроченной лазерной коагуляции.
![Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4702/202001.png "Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс] Седов Юрий Анатольевич")
