Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии 10
1.1. Современное представление о патофизиологии и диагностике холангита 10
1.2 Основные методики комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии: Результаты их применения
13. Характер изменений в желчевыводящих протоках и желчи при комплексном лечении холангита
1.4: Пути улучшения результатовкомплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии 35
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40^
2.1.1 Методики исследований 51
2.2.1 Методики клинического обследования больных холанитом 51
2.2.2 Методики лабораторной диагностики 52
2.2.3 Методики инструментальных исследований, проводимых до операции 52
2.2.4 Методика интраоперационных исследований. 58
2.2.5 Методика хирургических вмешательств 59
2.2.6 Методика проведения лабораторных, микробиологических исследований 63
2.2.7 Методика статистической обработки полученных данных 64
ГЛАВА III Комплексная оценка. результатов традиционого лечения. больных холашитом доброкачественной этиологии 66
3.1. Клинические результаты традиционного лечения больных холанги том доброкачественной этиологии 66
3.2. Результаты лабораторного изучения изменений в желчи и желчевыводящих путях у больных холангитом доброкачественной этиоло гии 92
ГЛАВА IV. Внутрипротоквое фотооблучение желчи в компелксном лечении больных холангитом доброкачественной этиологии. 97
4.1. Методика проведения внутрипротокового фотооблучения у больных холангитом доброкачественной этиологии
4.2 Результаты применения фотоблучения желчи больных холангитом in vitro
4.3 Результаты комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии с применением внутрипротокового фотооблучения 105
Заключение 130
Выводы 141
Пр актические рекомендации 141
Список литературы 143
Приложения 167
- Современное представление о патофизиологии и диагностике холангита
- Основные методики комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии: Результаты их применения
- Методики клинического обследования больных холанитом
- Клинические результаты традиционного лечения больных холанги том доброкачественной этиологии
Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени холангит остается нерешенной проблемой хирургии желчных путей и осложняет течение заболеваний гепатобйлиарного тракта в 15-30% случаев. Летальность при этом, по данным разных авторов, составляет от 4,7 до 68% и имеет тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов (Родионов В.В. и соавт., 1991; Ермолов А.С. и соавт., 1994; Ахаладзе Г.Г., 1994; Нечитайло М.Е. и соавт., 1999; Сахаутдинов B.F. и соавт.; 2001).
В большинстве случаев холангит имеет доброкачественную природу (Гальперин Э.И. и соавт., 1987; Антонов В.А., 1995; Кадощук Т.А. и соавт., 1999; Пострелов Н.А. и соавт, 2002). Хирурги крупных многопрофильных учреждений в отношении лечения таких больных в последнее время приходят к^ практике дифференцированного использования многообразных возможностей современной хирургии (Ахаладзе Г.Г., 1994; Майстренко Н;А., Стукалов В;В:, 2000; Мосягин В:Б., 2002; Anselmi М et al., 2001). Устранение билиарнойгипер-тензии (первого фактора в структуре причин возникновения холангита)»недос-таточно для купирования воспаления внепеченочных желчных путей; При этом декомпрессия бшшарного тракта непосредственно на инфекционный агент не влияет (Майстренко Н.А., Стукалов В.В;, 2000).
После проведения оперативного вмешательства или использования* минимально инвазивных методов декомпрессии бшшарного тракта, в целях купирования воспалительного процесса в желчных протоках и санации микробного агента, применяют антибактериальную терапию и промывание наружного дренажа антисептиками.
Предложенные методикифегионарного воздействия, связанные с применением оригинальных устройств, в настоящее время не получили широкого применения (Георгадзе А.К. и соавт., 1991; Андрющенко В.П. и соавт., 1995; Алтыев Б.К. и соавт., 1998; Сартаев Е.А. и соавт., 1999; Нартайлаков М.А. и соавт., 1999; Абдеев Р.Р., 2002; Атаян М.С., 2002; Галеев М.А. и соавт., 2002).
Внутрисосудистая фотогемотерапия обладает многими лечебными эффектами, в том числе противовоспалительным и дезинтоксикационным, и используется в комплексной терапии сепсиса, инфекционных послеоперационных осложнений (Дуткевич И.Г., Марченко А.В., 1993). Однако широкого применения в комплексной терапии у больных холангитом данная методика не получила.
Поэтому, проблема разработки и усовершенствования способов внутри-протоковои санации желчевыводящих путей в комплексном лечении больных холангитом сохраняет свою актуальность.
Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии на основе внедрения современных технологий.
Задачи исследования.
1. Изучить результаты комплексного традиционного лечения больных
холангитом и определить пути, способствующие их улучшению.
Изучить особенности бактериологических и биохимических изменений в желчи in vitro для обоснования метода внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом.
Разработать методику внутрипротокового фотооблучения желчевыводящих путей в комплексном лечении холангита доброкачественной этиологии.
4. Оценить результаты применения внутрипротокового фотооблучения
желчевьшодяших путей при комплексном лечении больных холангитом и опре
делить показания к его использованию.
Научная новизна. Проанализированы результаты комплексного обследования и традиционного лечения больных холангитом и выявлены факторы, способствующие их улучшению.
Изучены особенности бактериологических и биохимических изменений в желчи in vitro и обосновано применение метода внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом.
Установлено, что использование внутрипротокового фотооблучения оказывает бактерицидное действие, что способствует более быстрой нормализации вязкости желчи и ее клеточного состава.
Практическая значимость. Выявлены и обобщены частота и причины развития холангита при хирургической патологии билиопанкреатической зоны.
Установлено, что воспаление внепеченочных желчных путей в большинстве случаев является- осложнением желчнокаменной болезни и рубцовых стриктур билиарного тракта и встречается преимущественно у женщин старшей возрастной группы.
Разработана методика внутрипротокового* фотооблучения через наружный дренаж желчных протоков в комплексном лечении больных холангитом, определен оптимальный режим санации желчных путей в послеоперационном периоде и доказана эффективность использования данного метода.
Проанализированы ближайшие результаты оперативного лечения больных холангитом с использованием метода внутрипротокового фотооблучения на внепеченочные желчевыводящие пути и, установлено, что применение данного метода позволяет снизить количество осложнений и летальности. Положения, выносимые на защиту.
Комплексное обследование и лечение больных холангитом должно проводится в крупных многопрофильных стационарах, имеющих возможность использования высокоинформативных методов диагностики, миниинвазивных технологий лечения, в том числе и методов регионарного воздействия.
Факторами, способствующими развитию холангита, являются высокая бактериальная обсемененность желчи, высокая ее вязкость и большое скопление форменных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток).
Использование метода внутрипротокового фотооблучения позволяет снизить обсемененность желчи in vivo, улучшить ее бактериологические и физические свойства.
4. Применение внутрипротокового фотооблучения у больных холангитом позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальности и улучшить результаты их комплексного лечения.
Апробация и реализация результатов работы.
Материалы исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Городской Мариинской больнице (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); конференции молодых ученых СПбМАПО «Ак- -туальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии, СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007):
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии, последипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Городская Мариинская. больница», ГУЗ Городская больница № 26, ГУЗ Госпиталь для ветеранов войн.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 29 таблиц, 36 рисунков. Указатель литературы включает в 167 отечественных и 29 иностранных источников.
Автор искренне признателен сотрудникам: ООО «Кварцприбор» (генеральному директору В.В. Жахову, техническому директору Л.Г. Карпову), кафедры общей хирургии ГОУ ДПО «СПб Медицинская академия последиплом-
ного образования МЗ РФ» (заведующий кафедрой профессор Н.И. Глушков) за ломощь и повседневную поддержку в выполнении работы.
Современное представление о патофизиологии и диагностике холангита
Многие авторы указывают на опасность развития холангита при патологии билиопанкреатической зоны (Королев Б.А., Пиковский Д.Я., 1990. Машинский А.А., Лотов А.Н. и соавт., 2002; Гальперин ЭЖ, Котовский А.Е., и соавт., 2003; ГостищевВ.К., Кириллин А.В.И соавт., 2003).
Среди больных холангитом преобладают лица пожилого и старческого возраста, составляя по данным различных авторов от 47,7 до 62,4% (Толстокорое А.С. и соавт., 1998; ГребёнкжВїИі и соавт., 1998; БондаревВЖ, Аб-лицов Н.П. и соавт., 1998). Большинство пациентов женщинъь 66,7% (Бондарев ВЗЖ, АблицовНЛТ и соавт., 1998).
Высокая скорость развития восходящего холангита с образованием множественных внутрипеченочных микроабсцессов и развитием сепсиса, высокая частота развития печеночно-почечной недостаточности, высокий операционный риск и высокая летальность обуславливают непрерывный:по иск методов повышения эффективности лечения этого заболевания (Ахаладзе ГГ., 2003).
Холангит в большинстве случаев является осложнением доброкачественных заболеваний и возникает преимущественно при обструкции магистрального желчного протока конкрементом, реже при рубцовых стриктурах гепатикохоледоха, стенозе билиодигестивных анастомозов (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Антонов В.А., 1995; Кадощук Т.А., Андросов СИ. и со-авт., 1999). Доля больных с холангитом опухолевой природы составляет 4,5-23,8% (Антонов В.А., 1995; Кондратенко П.Г., Элин А.Ф. и соавт., 1999; Трактиров В.Е., 2000; Березникова А.Е., 2000; Гращенко С.А., 2003). Поэтому, решение проблемы хирургического лечения холангита направлено преимущественно на группу больных с доброкачественной природой заболевания.
По многочисленным статистическим данным отмечается рост заболеваемости желчекаменной болезнью, в том числе и ее осложненными формами (Родионов В.В;, Прикупец JLB: и соавт., 1991;.Шалимов АА., Шалимов С.А., 1993; Полушин Ю.С., Пащенко О.В., 2003; Федоров А.Г., Давыдова СВ., 2003).
Холедохолитиаз сохраняет ведущее место среди причин развития воспалительного процесса в желчных протоках. По данным ряда авторов холангит осложняет течение холедохолитиаза в 8-40% случаях (Шалимов А.А., Шалимов С.А., 1993; Майстренко Н.А., Стукалов В.В.,2000; Гальперин Э.И., Котовский А.Е. и соавт., 2003; Kantoh Т., Tomotsu К. et al., 1992; Lai Е.С, Tarn Р.С et al., 1996). Н.А.Майстренко, ВА.Стукалов (2000) считают, что частота холангита при холедохолитиазе составляет 9%, хотя по данным ВІВ. Родионова и соавторов (1991) развитие холангита при холедохолитиазе и обту-рационной желтухе достигает 100%.
В последнее время в связи с большими трудностями в диагностике и лечении, особое внимание уделяют холангиту при атипичном холедохолитиазе. В частности отсутствие болевой синдром при выраженном холангите отсутствует в 3,7-30,9% случаев (Ахаладзе Г.Г., 1994; Мамич ВіИ. и соавт., 1999; Гринцов А.Г., Ханко В.В. и соавт., 2003).
Второе место в структуре причин холангита доброкачественной этиологии занимают стриктуры желчных протоков, частота которых, по данным различных авторов, составляет от 9,7 до 36,3% (Березникова Е.А., 2000; Са-хаутдинов-В.Г., Галимов.О.В: и соавт., 2001; Гращенко С.А., 2003).
Диагностика холангита доброкачественной этиологии основывается на данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методах исследования. Впервые проявления холангита в виде триады симптомов, состоящей из лихорадки с ознобами, желтухи и болей в правом подреберье были описаны в 1877 году J.M. Charcot. В 1959 году В.М. Reinolds к триаде добавил помутнение сознания (или летаргию), шок и выделил пентаду симптомов для определения тяжести холангита.
В клинической картине триада Шарко является главным критерием в диагностики холангита, однако, ее наблюдается лишь в 50-70% случаев (Аг-замходжаев СМ., Яругский EJS., 1990; Антонов В:А., 1995). Пентада Рей-нолдса сопровождает холангит лишь в 5-10% случаев и является индикатором крайней тяжести состояния больных (Андрюшенко В.П., 1989).
При наличии у больного фебрильной температуры тела, выраженного озноба, лейкоцитоза более 12x109/л можно диагностировать септический характер холангита (Березникова Е.А., 2000).
Выраженность клинических проявлений холангита неопухолевой этиологии зависит от целого ряда факторов: тяжести заболевания, вирулентности патогенной флоры, состояния иммунореактивности организма, степени били-арной обструкции, которая является ведущим патогенетическим звеном: Upw этом синдроме вовлекается большая (до 10 м.кв.) площадь поверхности желчных протоков, что и обусловливает синдром системной воспалительной реакции (Палиенко Р.К., 1998). Холангит необходимо считать важным фактором риска возникновения сепсиса (Бочоришвили В.Ф., Бочоришвили Т.В., 1997).
Основные методики комплексного лечения больных холангитом доброкачественной этиологии: Результаты их применения
Основным методом лечения холангита является оперативный. Однако даже при своевременно выполненных хирургических операциях сохраняется высокая послеоперационная летальность, достигающая 21—75%, что обусловлено тяжестью состояния больных, несоответствием между компенсаторными возможностями и тяжестью оперативного вмешательства (Родионов В.В:, Прикупец В.Л. и соавт., 1991; Панов В.А., Марков А.И., 1999).
Впервые способ хирургического лечения холангита предложил L. Rogers в 1903г. Он поместил стеклянную трубку в общий желчный проток больного желчекаменной болезнью с клиникой билиарного сепсиса. Хотя больной умер вскоре после операции, L.Rogers остался сторонником раннего хирургического лечения. За 100 лет, прошедших с тех пор, в билиарной хирургии достигнуты значительные успехи, однако результаты хирургического» лечения холангита до сих пор остаются неудовлетворительными (Ермолов А.С., Удовский Е.Е. и соавт., 1994; Машинский А.А., Лотов А.Н. и соавт., 2002).
Б.А. Петров и Э.И. Гальперин указывают, что основной задачей при холангите является создание условий для свободного оттока желчи. Это положение до сих пор остается аксиомой. Первостепенное значение в леченииі холангита имеет декомпрессия желчных путей с их последующей санацией: Однако до сегодняшнего времени, нет однозначного мнения, когда и в каком объеме ее производить, не определены сроки и виды декомпрессивных вмешательств, а также методы профилактики и лечения послеоперационной пе ченочной недостаточности (Ахаладзе Г.Г., 1994; Антонов В.А., 1995): Большинство авторов придерживаются мнения Н.Н. Артемьевой о том что, больные холангитом при отсутствии общего улучшения состояния на фоне проводимого лечения в течение 12-24 часов требуют хирургической или инструментальной декомпрессии желчных протоков. Однако, судя по публикациям, сроки выполнения экстренных вмешательств нередко растягиваются до 3 суток и более, что объясняется трудностями клинической диагностики (Артемьева Н.Н.и соавт., 1988; Могучев В.М:, Плюснин Б.И., 1993; Борисов А.Е. и соавт., 1997).
Традиционно при лечении острого-холангита выполняется лапарото-мия, ревизия желчных протоков, устранение причины желчной гипертензии, холецистэктомия (по показаниям), холедохотомия и дренирование желчных путей. «Холедохотомия при остром холангите показана всегда и без всяких исключений» (пит. по Королеву Б.А., Пиковскому Я.Д., 1990). Большинство авторов отдают предпочтение наружному дренированию, так как наложение билиодигестивного анастомоза в условиях холангита опасно развитием несостоятельности последнего (Шалимов А.А., 1983; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Георгадзе А.К., Короткое В.В. и соавт., 1991).
Г.А. Клименко и соавторы (1999) рекомендуют при остром желчека-менном холангите отдавать предпочтение супрадуоденальной холедоходуо-деностомии или трансдуоденальной сфинктеропластике, так как наружное дренирование, по мнению авторов, не способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности (Клименко Г.А., Клименко Р.Г., 1999). Для профилактики несостоятельности билиодигестивных анастомозов предлагается клеевой способ их укрепления «сульфакрилатом» (Абдеев P.P., 2003). А.А. Третьяков (1998) предлагает применять микрохирургическую технику при формировании билиодигестивных анастомозов и создавать соустья с антирефлюксными и сфинктерными свойствами для предупреждения рецидивирующего холангита (Третьяков А.А., 1998).
Для извлечения конкрементов из желчных протоков предложен метод слепковои холангиолитоэктомии, который, по мнению авторов, позволяет удалить множественные мелкие конкременты и замазку вне- и внутрипече-ночных желчных ходов (Поташов Л.В., Шульга А.Ф., 1995).
Наиболее часто производится супрадуоденальная холедохотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому или Холстеду. Многие авторы отдают предпочтение использованию Т—образного дренажа, так как в послеоперационном периоде возможно проведение лечебных и диагностических мероприятий непосредственно через дренаж (Королев Б.А., Пиковский Я.Д., 1990; Георгадзе А.К., Короткое В.В; и соавт., 1991; Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер (1987) считают, что тонкий декомпрессионныи дренаж пузырного протока при гнойном воспалении в желчевыводящих протоках не обеспечивает адекватного оттока желчи. Б.А. Королев и ДЛ. Пиковский в своей монографии допускают использование тонкого дренажа при воспалении желчных протоков (внутренний диаметр 3 мм) через пузырный проток, если после промывания идет прозрачная и негустая на вид желчь.
Традиционное неконтролируемое дренирование желчных протоков приводит к развитию и прогрессированию печеночной недостаточности. В последнее время некоторые авторы, рекомендуют использовать дренажи не более 3 мм, для снижения риска возникновения «быстрой желчной декомпрессии» (Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П., 1977). Проведение неконтролируемой и недозированной декомпрессии приводит к резкому падению внут-рипротокового давления, блокированию сегментарных и субсегментарных желчных протоков и дальнейшему абсцедированию. Для контроля декомпрессии предлагается проводить пролонгированную лекарственную перфузию (Ившин В.Г., 1991; Глушков Н.И., 1995; Антонов В.А., 1995), а также опускать наружный конц дренажа в течении 3-4 суток после оперативного лечения (Березникова Е.А., 2000).
Методики клинического обследования больных холанитом
Ультразвуковое исследование больных. Ультразвуковое исследование проводилось на установке фирмы "А1ока"(Япония) модель SSD-630 и SSD-500 работающей в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz. Для улучшения определения состояния желчевыводящих путей использовалось полипозиционное обследование пациентов в положении на спине, на левом боку из подреберья, а также с опущенным головным и приподнятым ножным концом тела. При этом обращали внимание на ширину гепатикохоледоха, внутрипеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие прямых и косвенных признаков холедохолитиаза.
При ультразвуковом исследовании у всех больных оценивали: наличие, количество и размеры конкрементов желчного пузыря; его размеры, характер изменений и толщину его стенки. Кроме того, обращали внимание на ширину вне- и внутрипеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие прямых и косвенных признаков холедохолитиаза, толщину стенок гепатикохоледоха, наличие выпота в подпеченочном пространстве и сальниковой сумке. Также исследовали структуру поджелудочной железы (ее однородность, наличие диффузных или очаговых изменений) и ширину Вирсунгова протока.
Особо обращали внимание на признаки острого холецистита, "отключенного" желчного пузыря, "сморщенного" желчного пузыря, широкого пузырного протока. Эти находки играли роль в определении сроков оперативного вмешательства, а также в прогнозе технических трудностей во время лапароскопической операции. Отдельно анализировались случаи выявления признаков острых или хронических процессов в паренхиме поджелудочной железы.
УЗИ желчных протоков играет важную роль в диагностике холедохолитиаза. Прямым- признаком холедохолитиаза является наличие в просвете холедоха эхогенного образования с акустической тенью. К косвенным признакам относят расширение холедоха в диаметре более 8 мм; расширение внутрипеченочных желчных протоков; эхогенные структуры без акустической тени; расширение протока поджелудочной железы более 2 мм (Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., 1989).
Основными эхографическими признаками позволяющими заподозрить холангит являются: расширение внутрипеченочных и общего желчных протоков; конкременты в просвете желчных путей; утолщение стенок желчных протоков. Метод УЗ-диагностики можно считать скриннинговым для определения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий у больных с патологией билиопанкреатикодуоденальной зоны.
Методика фиброгастродуоденоскопии.
Применяли гастроинтестинальньш фиброскопы GIF-Q20 и дуоденофиброскопы JF-20 фирмы "Olympus" (Япония).
При оценке эндоскопической картины мы придерживались, общепризнанных диагностических критериев патологии желчевыводящей системы. В процессе исследования обращали внимание на выбухание задней стенки желудка и его деформацию, на наличие и характер желчи в двенадцатиперстной кишке. При осмотре области БДС большое значение придавали виду дуоденальной продольной складки, наличию околососочковых дивертикулов, изменениям самого сосочка и его размерам, характеру устья, сосочка и возможности введения в него катетера при удобной для канюляции позиции. Признаками ущемления камня в БДС являлись отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, отек и гиперемия сосочка, резкое увеличение его в размерах, выбухание и напряжение дуоденальной складки, а также трудности канюляции устья БДС. При локализации конкремента в преампулярном отделе холедоха наблюдалось выбухание продольной складки в просвет двенадцатиперстной кишки при отсутствии или менее выраженных изменениях со стороны БДС.
У больных острым панкреатитом и острым холангитом при исследовании отмечалась гиперемия и увеличение размеров БДС без нарушения проходимости БДС. Прямым доказательством холангита является поступление из холедоха мутной или гнойной желчи после ЭПСТ.
Помимо выявления сопутствующей патологии и различных проявлений холелитиаза ФГДС позволила оценить анатомические особенности строения зоны БДС и спрогнозировать возможные технические сложности при проведении трансдуоденальных эндоскопических оперативных вмешательств. Однако применение визуальных методов эндоскопического исследования не позволяет с высокой точностью установить характер поражения общего желчного протока, что делало необходимым применение рентгенологических методов исследования.
Клинические результаты традиционного лечения больных холанги том доброкачественной этиологии
Анализ клинических наблюдений при холангите проводился с учетом особенностей клинической картины, формы заболевания, сроков и характера проведенных манипуляций и оперативных вмешательств, выраженности воспалительных изменений со стороны желчных протоков, выявленных во время операции.
В соответствии с рекомендациями Согласительной конференции американских обществ пульмонологов и специалистов интенсивной терапии (1991 г), посвященной унификации клинических представлений о сепсисе и связанных с ним-состояний, холангит является одной из форм хирургической инфекции. Синдром системной воспалительной реакции развивающийся в ответ на билиарную инфекцию, характеризовался рядом клинических признаков, а его выраженность зависела от множества факторов (степень желчной гипертензии, вирулентность микробного агента, функциональное состояние иммунной системы организма).
Как правило встречали типичные клинические проявления холангита, которые ряде случаев, включали триаду Шарко и пентаду Рейнолдса.
Наиболее частыми проявлениями воспаления общего желчного протока явились болевой синдром, механическая желтуха и повьппение температурной реакции. Однако типичные симптомы отмечались среди пациентов лишь в 77% случаев (табл. 11). Классические клинические проявления холангита в виде триады Шарко (боли в правом подреберье, желтуха, озноб) выявлены только у 40% больных.
Как следует из,таблицы 11, наиболее частым симптомом холангита были боли в области правого подреберья» (91,4% клинических наблюдений) и желтуха (в 71,4% случаев). У 26 (37,1%) пациентов выявлена лихорадка свыше 38С, у 25 (35,7%) — озноб. Субфебрильная температура встречалась почти в половине случаев (41,4%). У 20% пациентов температурной реакции не наблюдалось, в основном возраст таких пациентов превышал 75 лет. В 3 случаях наблюдалось снижение систолического давления и функциональные нервно-психические нарушения.
Основной причиной холангита доброкачественной природы являлся холедохолитиаз - 45 (64,3%) пациентов, у 6 (8,6%) больных имел место резидуальный холедохолитиаз. В 11 (15,7%) клинических наблюдений развитие холангита было обусловлено стриктурами желчных протоков, у 3 (4 3%) пациентов индуративным панкреатитом, у 1 (1,4%)» больного синдромом Мириззи. Острый холецистит в 4 клинических наблюдениях (6%) был причиной развития воспаления желчевыводящих протоков (табл. 12). У всех больных явления непроходимости желчных протоков (полной или частичной) были подтверждены при помощи рентгенологических или эндоскопических исследований, а также во время оперативных вмешательств или при аутопсии.
Холангит являлся следствием осложненного течения желчнокаменной болезни в 80% клинических наблюдениях. Основной причиной воспаления желчных протоков явился холедохолитиаз. Чаще наблюдался множественный холедохолитиаз (в 34 клинических случаях). Количество конкрементов5 в желчных протоках в отдельных наблюдениях достигало 34. Одиночный конкремент общего желчного протока выявлен в 11 случаях.
Резидуальный холедохолитиаз выявлен у 6 пациентов. В 4 клинических наблюдениях пациенты ранее перенесли холецистэктомию, у 1 пациентки в анамнезе была холецистэктомия с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха, еще в одном наблюдении ранее была выполнена холеистэктомия и трансдуоденальная папиллосфинктеропластика,
У 4 больных острый холецистит привел к развитию холангита. Во всех случаях воспаление желчного пузыря носило деструктивный характер и сопровождалось перивезикальными абсцессами.
В 1 случае синдром Мирризи был причиной развития воспаления желчных протоков. У больной с хроническим калькулезным холециститом конкремент располагался в дистальном отделе длинного пузырного протока и вызвал сдавление терминального отдела общего желчного протока.
Среди причин холангита доброкачественной этиологии удельный вес Рубцовых стриктур желчных протоков составляет 16% наблюдений (11 пациентов). В связи с, постоянным увеличением удельного веса заболеваемости населения желчнокаменной болезнью, количество таких больных возрастает. Из 11 пациентов у 4 больных ранее были проведены операции на желчевыводящих путях. В 3 случаях выполнялась холецистэктомия, холедохолитотомия, в 1 наблюдении - холецистэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.
