Введение к работе
Актуальность исследования
Пациенты с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций нередки в практике общего хирурга. Эти заболевания требуют значительных усилий для их лечения: длительная госпитализация, частая необходимость повторных санирующих вмешательств, значительные дефекты мягких тканей и кожи, необходимость последующих пластических операций, длительная потеря трудоспособности, инвалидизация в ряде случаев [Абаев Ю. К., 2006; Hachimi M. A., 2013].
Серьезной проблемой остается летальность при обширных гнойно-некротических процессах подкожной жировой клетчатки и фасций. Так, при некротизирующем фасциите летальность составляет от 9 – 30% до 50 и более процентов [Калинский Ю. В., 2000; Ерюхин И.А. и соавт. 2003], а без оперативного лечения - 100% [Гринев М.В., Гринев К.М., 2008].
После купирования гнойного процесса и отторжения нежизнеспособных тканей, хирург сталкивается с обширными дефектами кожного покрова, требующими пластического закрытия. Все это приводит к колоссальным материально-техническим затратам, как лечебного учреждения, так и всего здравоохранения в целом.
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена трудностью диагностики, отсутствием общепринятых алгоритмов лечения, большим количеством послеоперационных осложнений, потребностью сократить сроки лечения, снизить затраты на лечение, улучшить качество жизни таких пациентов после выздоровления.
Степень разработанности темы
Современные подходы к оперативному лечению гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций (особенно некротизирующего фасциита) отличаются радикальным характером [Абаев Ю. К., 2006; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Гостищев В.К. 1996; Кузин М.И. 1990]. Однако это приводит к большим дефектам кожного покрова впоследствии. Одним из наиболее перспективных направлений лечения этой патологии является сочетание нескольких методов воздействия на гнойный очаг, направленных на его радикальную санацию и закрытие раневой поверхности в ранних сроках, а в ряде случаев и первично с помощью кожной пластики [Шляпников С. А., Насер Н. Р., 2006], что дает возможность существенно сократить сроки лечения, позволяет использовать для пластики лоскуты кожи, иссекаемые над пораженными участками подкожной жировой клетчатки - «утильный» кожный лоскут.
Однако в литературе описаны единичные случаи применения этого метода лечения, нет критериев, четкого алгоритма, в каких случаях следует его использовать.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций путем использования дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов, применения радикальной санаций гнойного очага с первичной кожной пластикой.
Задачи исследования:
1. Разработать метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций.
2. Усовершенствовать способы диагностики и разработать алгоритм проведения радикальной санации гнойного очага с первичной кожной пластикой при лечении обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций.
3. Исследовать эффективность радикальной санации гнойного очага с применением первичной кожной пластики, в сравнении с другими общепринятыми санирующими операциями (вскрытие гнойного очага и некрэктомия).
Научная новизна
Установлено, что совокупная оценка изменений в тканях (выявленных в результате визуального осмотра, измерения уровня SpO2 , пробы на наличие кровотока в подкожной клетчатке, исследования чувствительности участков кожи, УЗИ подкожной клетчатки) позволяет выявить область поражения гнойно-некротическим процессом подкожной жировой клетчатки и фасций и планировать объем предстоящей операции.
Выявлено, что применение одномоментной радикальной санации гнойного очага с аутодермопластикой «утильной» кожей в сравнении с другими общепринятыми санирующими операциями улучшает результаты лечения: уменьшаются сроки лечения, оказывается положительное влияние на последствия санирующей операции - косметические дефекты, нарушение функции конечностей.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что предложен новый метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, который дает возможность выбрать наиболее целесообразный, в данном конкретном случае, вид оперативного вмешательства. Предлагаемый метод включает использование разработанного «Датчика измерения уровня оксигенированного гемоглобина модифицированного» (Патент на полезную модель №104049. Зарегестрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 мая 2011).
Кроме того, усовершенствована методика и разработан алгоритм проведения радикальной санации гнойного очага с аутодермопластикой утильной кожей. Для улучшения результатов оперативного лечения разработан «Полужесткий ограничитель операционного поля» (Патент на полезную модель № 96751. Зарегестрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 августа 2010).
На основе клинических наблюдений проанализированы результаты хирургического лечения этой категории больных и установлено, что применение радикальной санации с аутодермопластикой «утильной» кожей улучшает результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций позволяет прогнозировать объем предстоящей операции.
2. Использование радикальной санации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций с первичной кожной пластикой «утильным» лоскутом дает возможность применять для пластики «утильные» лоскуты кожи, иссекаемые над пораженными участками подкожной жировой клетчатки.
3. Применение радикальной санации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций с аутодермопластикой улучшает результаты лечения в сравнении с общепринятыми санирующими операциями: уменьшаются сроки лечения и косметические дефекты.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм выбора способа оперативного лечения гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, использования радикальной санации с ранней аутодермопластикой утильной кожей внедрен в практику работы Исилькульской центральной районной больнице, Областной клинической больницы и Клинического медико-хирургического центра г. Омска.
Предлагаемые методы диагностики и лечения, а также алгоритмы выбора способов лечения обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций могут быть использованы в общехирургических отделениях.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены: на 5 межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова в 2011г (Омск); на 6 межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова в 2012г (Омск).
Результаты работы доложены и обсуждены на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Омской государственной медицинской академии (2012 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК; получено 2 патента РФ на полезную модель.
Объем и структура работы
