Содержание к диссертации
Введение
Глава I Актуальность темы исследования 12
1.1. Современное состояние патологии вен нижних конечностей 12
1.2. Роль лимфатической системы в регуляции ге-момикроциркуляции у больных с заболеванием вен нижних конечностей 25
1.3. Патогенетическое обоснование и методики лимфологической лекарственной терапии 30
1.4. Лимфатическая терапия функциональных и метаболических нарушений у больных с заболеванием вен нижних конечностей 33
Глава II Материал и методы исследования 40
2.1. Клиническая характеристика групп больных с заболеванием вен нижних конечностей 40
2.2. Методы комплексного традиционного лечения заболеваний венозных сосудов нижних конечностей в поликлинических условиях 50
2.3. Клинические и лабораторные методы исследования 56
2.4. Функциональные методы исследования 59
2.5 Лимфотропная терапия 65
2.6 Методика статистической обработки результатов исследования 66
Глава III Экспериментально-морфологическое обоснование эндолимфатической антибиотико-терапии 68
Глава IV Результаты исследования. 74
4.1. Особенности лимфооттока у больных с различными формами венозной недостаточности нижних конечностей 74
4.2 Лимфотропная терапия в лечении больных с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей 81
4.3 Лечение посттромбофлебитических трофических язв нижних конечностей 89
4.4 Лимфотропная терапия у больных варкозной болезнью, осложненной трофическими язвами 95
4.5. Сравнительная характеристика лимфотропной терапии с традиционными методами лечения больных заболеванием вен нижних конечностей 101
Заключение 109
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Современное состояние патологии вен нижних конечностей
- Клиническая характеристика групп больных с заболеванием вен нижних конечностей
- Экспериментально-морфологическое обоснование эндолимфатической антибиотико-терапии
- Особенности лимфооттока у больных с различными формами венозной недостаточности нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания венозных сосудов нижних конечностей занимают немалый удельный вес среди хирургической патологии и нередко приводят к продолжительной потере трудоспособности и даже инвалидизации, в том числе лиц молодого возраста (Луцевич Э.В. и соавт., 2003; Дибиров М.Д., 2003; Ярема И.В., 2005; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2008; Гаврин П.Ю. с соавт., 2008; Moffott CJ. at al., 2004).
Число таких больных с каждым годом не только не уменьшается, но и отмечается явная тенденция к его росту, что является актуальным не только в медицинском, но и в социальном отношении (Покровский А.В., 2003; Савельев B.C., 2004; Андрияшкин В.В., с соавт., 2008; McCuckin М., 2002; Krahke P., Bennet М. at al., 2004). Заболеванием вен страдает 5-10% населения развитых стран.
Острые тромбозы магистральных вен - тяжелое, нередко угрожающее жизни больного, заболевание. Одним из грозных осложнений является тромбоэмболия легочной артерии, сопровождающаяся высокой летальностью (Гервазиев В.Б. с соавт., 1995; Прокубовский В.И. с соавт., 2003; Haake D.A. et al., 1989; Dehring et al., 1990).
Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения заболеваний вен нижних конечностей часто объясняется тем, что изменения в венозной системе влекут за собой различные по тяжести и объему вторичные изменения в лимфатической системе. Являясь одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального транспорта, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы (Буянов В.М., 1991; Выренков Ю.Е. с соавт., 1991; Джумабаев СУ., 1993; Бородин Ю.И., 1998; Луцевич Э.В., 1997; 2003; Ярема И.В., 1999). Нарушения в лимфатической системе и неадекватность ее функций не только влияют на развитие заболевания, но нередко и предопределяют его (Выренокв Ю.Е. с соавт., 1993; Бородин Ю.И., 1994; Ярема И.В., 2001). По мере внедрения в клинику лимфографических методов исследования началось изучение состояния
6 лимфатической системы при различной патологии сосудов (Орлов Р.С. с соавт., 1993; Золотаревский В.Я., 1994; Бубнова Н.А. с соавт., 1996; Петров СВ. с соавт., 2002; McHale N.O., 1994).
В связи с этим в литературе в последние годы появились указания на необходимость воздействовать не только на венозное, но и на лимфатическое русло (Выренков Ю.Е. и соавт., 2001; Дрюк Н.Ф. с соавт; 2001; Ярема И.В. и соавт., 2002). Несмотря на это, работ, посвященных роли лимфатической системы в патогенезе и исходах тромбозов вен, пока небольшое количество, а возможность коррекции лимфоциркуляции при венозной патологии изучена лишь отдельными авторами (Ярема И.В. с соавт., 1989; Дрюк Н.Ф. с соавт., 2000), хотя лимфатическая терапия при других заболеваниях широко и успешно применяется (Выренков Ю.Е., 1996; 2000; Ярема И.В., 1996; 2000; 2002). При этом авторами отмечено, что лекарственные вещества, введенные в лимфатическое русло, сохраняются в достаточно высоких концентрациях на протяжении длительного времени. Указанные факты диктуют необходимость углубленных исследований лимфатической системы при венозной патологии, внедрения новых методов воздействия на лимфатическую систему при лечении таких больных.
В настоящее время остается недостаточно разработанной практика лечения больных с трофическими и воспалительными заболеваниями вен нижних конечностей в поликлинических условиях. Отсутствуют тактические подходы и эффективные методики для лечения этой группы больных. Внедрение практики поликлинического лечения больных с данной патологией позволит значительно уменьшить экономические затраты, снизить сроки лечения, повысить эффективность лечения и добиться снижения инвалидизации пациентов.
В связи с чем поиск оптимальных методов лечения с венозной патологией, а также широкое внедрение в практику новых методов в настоящее время остается актуальным. Поэтому необходимы дальнейшие иссле-
дования в направлении повышения эффективности существующих и разработки более эффективных методов лечения данной категории больных.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной воспалительными и трофическими процессами в мягких тканях, путем применения лимфотропной терапии в комплексе лечебных мер в поликлинических условиях.
Задачи исследования
Изучить особенности лимфооттока у больных с различными формами венозной недостаточности нижних конечностей.
Провести исследование концентрации антибиотиков аминоглико-зинового и цефалоспаринового рядов в регионарных лимфатических узлах и в стенке крупных сосудов бедренного треугольника при лимфотропном способе их введения.
Сопоставить общие и региональные особенности коагуляционных свойств крови и иммунного статуса у больных с венозной патологией нижних конечностей.
Определить динамику показателей свертывающей системы, иммунологического статуса, микроциркуляции и лимфооттока у больных с венозной патологией нижних конечностей на фоне лимфотропной терапии.
Проанализировать результаты и дать клиническую оценку лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной воспалительными и трофическими процессами в мягких тканях.
Научная новизна полученных результатов
Впервые разработан алгоритм комплексного поликлинического лечения больных с осложненными формами ХВН.
У больных с заболеванием вен нижних конечностей было изучено состояние лимфотока, микроциркуляции, а также гемокоагуляции и иммунный статус в условиях лифотропной терапии и без нее.
Установлено на основании клинико-биохимических исследований преимущественное нарушение региональной гемокоагуляции и иммунитета, что требовало коррекции.
Определен и представлен характер нарушений лимфотока при различной патологии вен нижних конечностей. Доказана необходимость коррекции не только венозного, но и лимфатического русла.
Впервые исследована фармакокинетика аминогликозидов в стенке крупных сосудов бедренного треугольника при лимфотропном способе их введения.
В результате проведенных исследований нами выдвинут ряд новых положений, суть которых в том, что использование лимфотропной терапии способствует более быстрой ликвидации лимфатической недостаточности, микроциркуляторных расстройств и отека, активизирует местный иммунитет, а также улучшает региональную гемокоагуляциго.
Практическая значимость работы
Применение лимфотропной терапии у больных с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей способствовало улучшению лимфооттока, восстановлению микроциркуляции, ликвидации оттека и признаков воспаления. Это позволило у больных с острым тромбофлебитом нижних конечностей снизить частоту возникновения посттромбофле-битической болезни на 12—15%. У пациентов с хронической венозной недостаточностью такое лечение обеспечивало быстрое купирование воспаления, отека и уменьшение количества осложнений (дерматиты, экземы,
рожа), а при наличии язв наблюдалась их активная эпителизация. Все это снижало риск развития псевдослоновости.
Освоение данной методики врачами общей практики позволит в более ранние сроки начинать лечение у больных с острой патологией вен в амбулаторных условиях. Предлагаемый нами подход позволяет улучшить результаты лечения, вследствие чего становится возможным сокращение сроков восстановления трудоспособности и снижаются показатели инва-лидизации, что в итоге имеет большое социальное и экономическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование лимфотропной терапии в комплексном лечении острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей привело к более выраженному лечебному эффекту в сравнении с контрольной группой, где использовалась традиционная методика лечения.
Положительное влияние проводимой лимфотропной терапии на свертывающую систему, характер иммунных процессов, микроциркуляцию определяет благоприятный исход тромбоза и улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Хороший клинический эффект при применении лимфотропной терапии связан с повышением местных факторов фибринолитической активности и исчезновением фибриногена В.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод лимфотропной терапии в комплексном лечении острого тромбофлебита вен нижних конечностей внедрен в практику хирургических отделений поликлиник № 70, № 33 Департамента здравоохранения города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов медицинских вузов.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и МО. - Москва, 2004.
Научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, Красногорск, 2005.
II съезде лимфологов России в 2005 г., 23-25 мая.
VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и МО. - Москва, 2006.
XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2007.
Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 10 октября 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами 5 рисунками и 3 клиническими наблюдения-
11 ми, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 116 отечественных и 65 иностранных работ.
Работа выполнена на базе отдела сосудистой хирургии и ангиологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Л.А. Бокерия).
Современное состояние патологии вен нижних конечностей
Патология вен нижних конечностей - одна из распространенных заболеваний во всех странах мира. Число таких больных с каждым годом не только не уменьшается, но и отмечается явная тенденция к их росту (Кулаков В.И., Черная В.В., Балуда В.П., 1982; Кириенко А.И. с соавт., 2003; Богачев В.Ю., 2005; Швальб П.Г., Сучков И.А., 2008; Baker S.R., Stacey A.G., 1991; Pistorius М.А., 2003; Danielson G., Eklof В., 2006; Nelzen O., 2007).
Хронические заболевания вен нижних конечностей сопровождаются разнообразными симптомами и синдромами, среди которых наиболее наглядны варикозные вены и трофические язвы (Аскерханов Р.П., Атабиев Н.М., 1985; Алексеенко А.В., 1993; Амирасланов Ю.А., Адамян А.А., Добыт СВ., 1996; 1999; Carpenter P., Priollet Р., 1994; Dunn J.M., Cosford Е J., Kernick 1995, Takase S., Pascarella L., Bergan J.J., 2004; Bergan J.J., Schmid-Schonbein G. W., 2006; Jeanneret C, Jager K.A., 2007). Наряду с ними, могут быть обнаружены и другие признаки, свидетельствующие о нарушении венозного оттока: отек, венозная экзема, гиперпигментация кожи в области лодыжек, белая атрофия кожи, липодерматосклероз и фиброз подкожно-жировой клетчатки. В возникновении и прогрессировании хронических заболеваний вен участвуют различные патогенетические механизмы, важнейшее место среди которых занимает воспаление (Nelzen О., 2007; Eberhardt R.T., Raffetto J.D., 2005; Pascarella L., Penn A., 2005; Nicolaides A.N., 2005).
Многообразные хронические заболевания вен на основании клинических, этиологических, анатомических и патофизиологических критериев объединяют в международную классификацию СЕАР, которая в настоящее время служит фундаментом для проведения интернациональных исследований и принятия стандартов лечения. Различают семь клинических классов - с СО до Сб. При этом внешние проявления венозной патологии, определяющие клинический класс, могут сопровождаться различными жалобами (S) или протекать без симптомов (А) (Покровский А.В., Сапел-кин СВ., 2006; Bergan J.J., 2005). Симптомы, связанные с ХЗВ, обычно включают зуд, чувство тяжести, ощущение отека, раздражение кожи и др. (Чепеленко Г.В., 2006; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2008; Allegra С, Antignani P.L., 2003; Junger М., Braun S., 2003; Rutherford R.B., Padberg F.T., 2000; Eklof В., Rutherford R.B., 2004; Danielson G. et al., 2006).
Наиболее трудно поддающимися для лечения являются осложненные формы ХВН, обусловленные воспалительными и трофическими процессами (Швальб П.Г., Грязнов СВ., Швальб А.П., 2005).
Основные факторы возникновения тромбофлебитов можно объединить в следующие группы: а) различного рода травмы, оперативное вмешательство, беременность, роды; б) у лиц с инфекционными заболеваниями, злокачественными опухолями, страдающими гнойными процессами, болезнями обмена веществ; в) проявление аллергических реакций вследствие переливания крови, применения различных медикаментов, прививок, вакцин (Ройтман Е.В., 2005). Местами первичного тромбообразова-ния в магистральных венах нижних конечностей являются вены мышц голени, откуда флеботромбоз распространяется на магистральные вены голени, бедра, подвздошные вены (восходящий тромбоз). Наряду с периферическим путем развития тромбозов существует и центральный путь. Это когда локализацией первичного тромбообразования являются вены таза с распространением тромботического процесса в вены бедра и голени (нисходящий тромбоз) (Кошкин В.М., Богачев В.Ю., 1996; Савельев B.C., Константинова Г.Д., Аннаев А.А., 1997; Кириенко А.И., Кошкин В.М. с соавт., 2000; Капранов С.А., Гаврилов С.Г., Черкашин М.А., 2002; Coleridge-Smith Philip D., 2005). В 3-19% тромбоз первично поражает вены бедра и таза, а в 81-97% случаев — глубокие вены голени. При контроле образования тромбов глубоких вен установлено, что в 1/3—1/2 случаев на протяжении 2-3 суток они подвергаются спонтанному лизису, без клинических проявлений. Около 40% флеботромбозов, диагностированных на протяжении данного периода наблюдений, стабилизируются в размерах, или проявляется тенденция к их уменьшению. В 7-20% случаев флебот-ромбоз голеней прогрессирует и распространяется в проксимальном направлении (Савельев B.C., 1998; Капранов С.А., Гаврилов С.Г., Черкашин М.А., 2002; Carter С.J., 1994).
Проведенные исследования коагулирующих свойств крови у больных с заболеванием вен нижних конечностей показали активацию свертывающих факторов и угнетение фибринолиза (Ильин В.Н., 1984; Coleridge-Smith Philip D., 2000; Burnand К., Abisi S., 2007; Bergan J.J., Schmid-Schonbein G.W., 2006; Pistorius M.A. et al., 2003).
При исследовании Аскерханова Р.П. с соавт. (1984) было выявлено, что при тромбофлебите наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается вблизи очага тромбоза. Исследования И.Ф. Ярошенко (1984) показали, что соотношение факторов свертывания и противосвертывания наступает первоначально в лимфе, оттекающей из соответствующего региона. Таким образом, в общем кровотоке выявляются весьма умеренные изменения, в то время как в пораженной вене изменения свертываемости крови выражены более отчетливо. При исследованиях функциональной активности форменных элементов крови отмечено повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, снижение их электрокинетического потенциала (Слабожанина В.А., Войтюк Е.П., 1987; 2003; Semba СР., Кее S.T., Dake M.D., 1996; Jorgensen J.O., 1999; Boisseau M.R., 2007; Raffetto J.D., 2007; Lurie R, Kistner R.L.).
Клиническая характеристика групп больных с заболеванием вен нижних конечностей
Работа выполнена в поликлинических условиях и основана на клиническом изучении 80 больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей, осложненной воспалительными и трофическими процессами. У 36 (45%) больных имелся острый тромбофлебит поверхностных вен, посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - у 32 (40%) пациентов и у 12 (15%) - варикозная болезнь, осложненная трофическими язвами. У всех 80 больных основное заболевание в виде ХВН сопровождалось выраженным воспалительным процессом в мягких тканях конечностей. Все больные были распределены на две группы: основную, которая включала 38 (47,5%) больных, которым в комплексном лечении воспалительных заболеваний вен нижних конечностей применялись лим-фотропные методы, и контрольную группу (сравнения) - 42 (52,5%) больных, пролеченных традиционно. В основной группе больных острый тромбофлебит поверхностных вен наблюдался у 17 (44,7%), ПТФС с трофической язвой - у 16 (42,1%) и варикозная болезнь, осложненная трофической язвой, - у 5 (13,1%) {табл. 2.1.1.). Больные с ПТФС и варикозной болезнью по классификации СЕФР имели С4-С6 класс клинических проявлений ХВН.
Средний возраст больных основной группы составил 46±8,3 лет и незначительно отличался в основной группе (44,3±5,6) и в контрольной группе (48±4,3 лет).
Мужчин было - 32 (40%) и женщин - 48 (60%) (табл. 2.1.3).
Как видно из таблицы 2.1.3, имелось превалирование женщин в исследуемых группах, что было обусловлено особенностями этиологии и патогенеза посттромботической болезни (60% больных - женщины). Причины заболевания в первую очередь связывали с нарушениями венозного оттока от нижних конечностей во время беременности, что соответствует данным литературы, кроме того, для женщин предпочтителен именно амбулаторный характер помощи. Это связано с тем, что женщины предпочитают манипуляции, не вырывающие их из привычного жизненного ритма.
Больные с хронической венозной недостаточностью обращались в поликлинику для консультации, где им проводилось УЗИ обследование и комплексное лечение. По показаниям больные направлялись в хирургические больницы для оперативного лечения после купирования воспалительного процесса, полного или частичного заживления трофической язвы, нормализации реологических свойств и свертывающей системы крови.
Поликлинический (амбулаторный) этап лечения был необходим для подготовки пациентов для оперативного лечения и ликвидации причин, которые могли бы вызвать нежелательные осложнения. В результате обобщения клинического материала нами был разработан алгоритм поликлинического лечения и показания для направления больного в хирургические отделения для оперативного лечения {схема 1). Комплексное консервативное лечение в поликлинике являлось этапом подготовки больных к оперативному лечению или самостоятельным способом лечения для лечения трофических и воспалительных проявлений ХВН. Больные с острым восходящим тромбозом поверхностных и острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей в наше исследование не вошли, так как им необходима экстренная хирургическая операция или установка кава-фильтра. При установлении УЗИ диагноза они сразу же переводились в специализированные хирургические клиники.
Экспериментально-морфологическое обоснование эндолимфатической антибиотико-терапии
Каждый новый метод применения препаратов требует тщательного экспериментального изучения и обоснования его эффективности и влияний на организм. Обязательным этапом такого изучения является выявление особенностей распределения и циркуляции препаратов (фармакокинетики) и морфофункциональное изучение его влияния на органы и ткани организма (фармакодинамика).
Экспериментальные исследования, проводимые на лабораторных животных являются необходимыми для выявления общих закономерностей. Особенностей и тенденции взаимоотношений лекарственного препарата и макроорганизма. Применительно к антибактериальным препаратам и новым методам их введения целесообразно изучение взаимоотношение в системе «препарат-макроорганизм-микроорганизм» (Панченков Р.Т., 1984; Выренков Ю.Е., 1998). К настоящему времени, по данным литературы, проведено исследование кинетики различных антибиотиков при лимфотропном введении. Так, есть результаты, полученные при испытаниях пенициллина, гентамицина, ампициллина, клафорана, который констатирует факт создания терапевтический концентрация антибиотика в сыворотке крови, лимфе и региональных лимфатических узлах в пределах до 24-48 часов в отличие от внутривенных инфузий при однокартном лимфотропном введении средней суточной дозы, адекватной для человека (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Выренков Ю.Е., 1991; 1993; 1995; Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., 1996; Баткаев Э.А., 1991; Буянов В.М. и соавт., 1990; Джумабаев С.У., 1992). Изучение литературы показало, что к ряду антибиотиков, в частности к гентамицину, тетрациклину появилась определенная резистентность многих патогенных микроорганизмов, и для дальнейшего изучения нами был выбран перспективный препарат цефалоспорино-вого ряда - фортум.
Обоснованность лекарственного насыщения лимфатической системы при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей нижних конечностей занимает достойное место в клинической медицине, и на сегодняшний день неоспоримым фактом является повышение эффективности действия антибиотиков при направленном их введении в лимфатическую систему, особенно при помощи длительных инфузий (Выренков Ю.Е., 1996). Нами была исследована кинетика фортума - при его лимфотропном и внутривенном введении.
Для реализации экспериментальной части работы изучена концентрация фортума в сыворотке крови, лимфы животных. Исследование фортума проводилось на 12 собаках обоего пола. Из них одна собака погибла от передозировки наркотического препарата (эфир), одна особь выбракована из-за невозможности дренировать грудной лимфатический проток, т.к. при впадении его в левую подключичную вену имел место рассыпной тип.
Фортум вводили животным лимфотропно по описанной выше методике.
Для определения концентрации фортума у собак производили забор сыворотки крови, лимфы и тканей через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48, 72 часов после введения. Для получения центральной лимфы использовали метод наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее.
Дренирование грудного лимфатического протока (TJIL1)
Методика дренирования грудного протока заключалось в следующем: положение животного на спине с фиксированными конечностями. Разрезом по средней линии шее от грудины вырезки и выше на 6-7 см рассекали кожу, подкожную клетчатку. Кровоточащие сосуды тщательно легировали. После рассечения фасции частично остро, частично тупым путем выделяли из окружающих тканей яремную вену. Последнюю брали на держалку и отводили латерально. Грудной лимфатический проток находился в толще жировой клетчатки, окружающий венозный угол. Из-за того, что ГЛП по цвету совпадает с жировой клетчаткой поиски его представляют определенные технические сложности. Отделив ГЛП от окружающих тканей диссектором, выделяли его из соединительной ткани и жировой клетчатки, используя при этом микрохирургические ножницы и пинцет. Чаще всего наблюдали впадение протока в вену одним стволом, однако, в одном случае был обнаружен рассыпной дельтовидный тип впадения, катетеризация не удалась. Диаметр ГЛП колебался в пределах 1-3 мл. Проток выделяли на расстоянии 1-3 см и подводили под него 2 шелковые лигатуры, после чего вскрывали лимфатический проток в продольном направлении, затем вводили полихлорвиниловый катетер, который в зависимости от просвета сосудов был диаметром 0,8-1 мм. В этом отделе отсутствие клапанов позволяет ввести катетер на глубину до 2-х см, ось катетера совпадает с осью сосуда. Катетер вводили через рану, рану ушивали.
Исследование концентрации антибиотиков Концентрация антибиотиков фортума в биологических субстратах {табл. 3.1.1 и табл. 3.1.2) определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест микроба спор Вас subtilis ТСС 8241 (Гаузе Г.Ф., 1989; Филлисьянц С.Г., Малкова И.В., 1987). Экспериментальные исследования проводились в соответствии с приказом МЗ СССР от 12.08.77г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных». Обезболивание в процессе эксперимента осуществляли эндоплевральным введением тиопентала натрия 1% раствора 1,0 мл на 1 кг веса животного с добавлением фентанила.
Особенности лимфооттока у больных с различными формами венозной недостаточности нижних конечностей
Изучение нарушений лимфатического оттока у больных с ХВН и особенно с трофическими расстройствами и язвами дает возможность выявить патофизиологические механизмы, которые лежат в основе эффективности лимфотропной терапии у данной категории больных. РИЛСГ проводилась в отделении радиоизотопной диагностики ГКБ № 1 (зав.отд. - д.м.н., проф. А.В. Каралкин). Для этого нами использовалась РИЛСГ с количественной оценкой лимфодинамических процессов, происходящих в конечности. Из общего количества больных радиоизотопные исследования лимфатической системы проведены нами у 12 (15%) больных с клиническими проявлениями ХВН по классификации СЕАР соответствующие 4-6 классу клинических проявлений, т.е. с наличием трофических изменений кожи голени, зажившими или открытыми трофическими язвами. Полученные нами результаты проиллюстрированы в следующих клинических примерах. Больная Д., 41 года, обратилась в поликлинику с жалобами на отек правой нижней конечности в течение 2 лет, трофические изменения в области медиальной поверхности правой голени, гиперпигментацию, инду-рацию тканей, трофическую язву 2 см в диаметре. Разница в окружности конечности по сравнению с контралатеральной составляла на голени 4 см и в области бедра - 6 см. Больная также предъявляла жалобы на незначительные боли и быструю утомляемость правой нижней конечностью к концу дня. Кожные покровы правой нижней конечности без изменений, подкожная венозная сосудистая сеть не определяется. В первую очередь проведено ультразвуковое дуплексное сканирование, на котором выявлен пролонгированный тромбоз правой бедренной вены в стадии реканализации. По данным УЗИ дуплексного сканирования тромбоз бедренной вены распространялся до впадения глубокой вены бедра (рис. 4.1.1). Этапы нашего анализа ультразвукового дуплексного сканирования у пациентки Д., 41 года, проводились комплексно, учитывая степень тром-ботического стеноза, его длину, диаметр и состояние глубокой бедренной вены, сравнительных скоростных характеристик венозного оттока. ГБВ - глубокая бедренная вена имеет диаметр 6,2 мм, тромботиче-ских масс в ее просвете отмечено не было. Это фактор позволил нам сделать вывод о наличии хорошего пути компенсации венозного оттока из периферических отделов правой нижней конечности. Другим фактором явилось то, что реканализация тромба в бедренной вене составляет 60% при длине 6 см. Тромб в бедренной вене на 2 см не доходил до уровня впадения ГБВ. Выявлен ретроградный кровоток по бедренной вене. На основании дуплексного сканирования был выставлен диагноз ПТФС. Тромбоз правой бедренной вены в стадии реканализации. Для исследования лимфатического дренажа в конечности при различ- ных вариантах поражения у больной с ПТФС, тромбом бедренной вены в стадии реканализации произведена радиоизотопная лимфосцинтиграфия. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия выполнена для определения изменения лимфатического оттока в пораженной нижней конечности для обоснования эффективности проводимого лимфотропного лечения. Рис.4.1.2. Больная Д., 41 года. Радиоизотопная лимфография нижних конечностей. ПТФС. Тромбоз правой бедренной вены в стадии реканализации. Трофическая, открытая язва правой голени. 1 - накопление РФП в зоне трофической язвы правой голени (указано стрелкой) через 2 часа после физической нагрузки (ходьбы) Через 2 часа физической нагрузки определяется обратный кожный ток лимфы в области правого бедра и голени с максимальным накоплением РФП по медиальной поверхности в нижней трети правой голени (две сцинтиграммы внизу слева). Особенно заметный обратный ток лимфы наблюдается в зоне трофической язвы (рис. 4.1.2). Накопление РФП распределяется следующим образом: 3% в правой и 25% в левой паховой области. Визуально справа имеется лишь очень ела- бое свечение лимфатического узла около мочевого пузыря. Слева в паховой области четко определяется группа лимфатических узлов. Снижение накопления РФП в паховых лимфатических узлах обусловлено обратным кожным током лимфы в кожу голени и функциональной недостаточностью объема РФП, поступающего в паховые лимфатические узлы. Период полувыведения РФП из депо составляет справа - 115,3 мин, а слева-63,9 мин. , Заключение: Нарушение резорбционной функции в коже правой нижней конечности. Функциональная, транспортная недостаточность лимфатического оттока с образованием обратного кожного тока лимфы в коже голени и особенно в области трофической язвы голени. Другой клинический прітер характеризует вторичные изменения со стороны лимфатической системы при длительном существовании ХВН, развитии трофических изменений, которые отчетливо выявляются на лимфосцинтиграмме, представленной нарис. 4.1.3. Больной К., 54 лет, с ПТФС правой нижней конечности, существующим в течение 20 лет. Диагноз: ПТФС тибиально-подколенно-бедренного сегмента. Состояние после операции Пальма с временным наложением ABC. Зажившая трофическая язва правой голени. 5 класс клинических проявлений. Вторичный лимфатический отек левой нижней конечности. 17.12.2002 г. произведена операция Линтона с пересечением 5 перфо-рантных вен на левой голени. УЗИ дуплексное сканирование выполнено 15.12.2002 г. Сафено-феморальный аутовенозный шунт проходим. Слева: Бедренная вена проходима,диаметр 3—4 мм, стенка уплотнена, в просвете - эхогенные тромботические массы, суживающие просвет вены на 2/3, скорость = 10 см/сек.
