Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 История развития хирургического способа лечения паховых грыж 13
1.2 Предбрюшинная пластика в хирургическом лечении паховых грыж 24
1.3 Протезирующая герниопластика методом Лихтенштейна в хирургическом лечении паховых грыж 32
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.1.1 Характеристика основной группы 38
2.1.2 Характеристика группы сравнения 39
2.1.3 Сравнительная характеристика больных исследуемых групп 41
2.2 Методы исследования 43
ГЛАВА 3 Результаты лечения больных
3.1 Результаты лечения больных основной группы 56
3.2 Результаты лечения больных группы сравнения 62
ГЛАВА 4 Сравнительная оценка результатов лечения 72
Обсуждение полученных результатов 86
Заключение 93
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список сокращений и условных обозначений 97
Список использованной литературы
- Предбрюшинная пластика в хирургическом лечении паховых грыж
- Протезирующая герниопластика методом Лихтенштейна в хирургическом лечении паховых грыж
- Характеристика группы сравнения
- Результаты лечения больных группы сравнения
Предбрюшинная пластика в хирургическом лечении паховых грыж
В развитии хирургического лечения паховых грыж выделяют три этапа. Первый, начальный этап прослеживается с 1871 по 1900 годы. В этот период были предложены все классические способы операций. Методика традиционных (классических) способов оперативного лечения заключается в укреплении передней или задней стенок пахового канала. Именно эти методы герниопластики получили наибольшее распространение при операциях паховых грыж [62; 78; 88]. Вначале были разработаны операции на передней стенке пахового канала, а позже – операции, укрепляющие заднюю стенку пахового канала [5]. Второй этап прослеживается с 1900 по 1940 годы. В этот период хирургами предпринимаются попытки упростить одни и совершенствовать другие классические способы герниопластики. На этом этапе зарождается принцип индивидуализации хирургического лечения грыж. Количество предложенных видов радикальных операций и их модификаций насчитывается более 600. Последний, третий, современный этап развития оперативного лечения паховых грыж характеризуется тем, что выбор способа герниопластики обосновывается особенностями патогенеза и хирургической анатомии того или иного вида грыж [100, 101, 184].
Отечественными и зарубежными хирургами, в основных требованиях к оперативному лечению паховых грыж значительное внимание уделяется оперативным доступам. В разработанных для оперативных доступов требованиях учитываются особенности этиопатогенеза паховых грыж. Данные требования обеспечивают профилактику интраоперационных осложнений и технических ошибок. Они сводятся к малотравматичности доступа, полного выделения грыжевого мешка (что позволяет высоко перевязать его у шейки), восстановления нарушенных анатомических структур паховой области, обеспечения полноценной ревизии органов брюшной полости и выполнения необходимого объёма операции при ущемлённой грыже, флегмоне или нежизнеспособности содержимого грыжевого мешка [18, 19, 20, 84, 145, 223].
В настоящее время известно, что наряду с врождённой слабостью мышечно–апоневротических структур паховой области, которая проявляется истонченностью и разволокнением этих структур, для образования паховой грыжи значение имеет слабость поперечной фасции. Именно поэтому многие хирурги, начиная с XIX столетия, предавали поперечной фасции решающую роль в формировании паховых грыж и считали одним из основных этапов герниопластики, укрепление слабой поперечной фасции. С этой целью авторы ушивали глубокое паховое кольцо, рассекали и создавали дубликатуру поперечной фасции, которую подшивали вместе с поперечной мышцей к лонной связке [135, 137, 174, 227]. По мнению Иоффе, обязательным моментом радикальной герниопластики является ушивание глубокого пахового кольца при расширении до 0,6 см. в диаметре, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала, и особенно её медиальный отдел, так как косая паховая грыжа всегда сопровождается расширением глубокого пахового кольца.
Основной причиной в формировании паховых грыж Соореr (1804) считал слабую поперечную фасцию. L. Nyhus с соавт. (1964) считали, что причина возникновения паховой грыжи – слабость в поперечной фасции [3, 210]. К такому же заключению приходит Теренецкий А. Н. (1874) в своей диссертации [74] и Аль-Ахмад Радван Мусса (1994), исследуя поперечную фасцию и её производное – глубокое паховое кольцо пахового канала и связку Томсона, представляющие собой дополнительный структурный каркас брюшной стенки. [1, 190].
Многие хирурги в своих работах уделяют особое внимание связке Томсона. О связке Томсона Н.И. Пирогов упоминает в 1881 г. в качестве анатомической составляющей апоневротического образования, представляющего собой плотную связку и называет её «Bandelet iliopubine». Н.И. Кукуджановым, Б.Н. Шаренским и T.Polya после изучения анатомии и топографии паховой области, в частности паховой связки, дано определение связке Томсона как самой глубокой части lig. Inguinale, переходящей в поперечную фасцию и являющейся самостоятельным анатомическим образованием.
R.Е.Соndon и L. Nyhus (1978) пришли к выводу, что подвздошно – лонный тракт не имеет общего с паховой связкой. Он, представляет собой самостоятельную анатомическую структуру, расположен в глубоких слоях брюшной стенки составляя единое целое вместе с поперечной фасцией. Они считали, что при пластике паховой грыжи для пластики должен быть использован подвздошно – лонный тракт, чтобы восстановить заднюю стенку пахового канала при любом способе герниопластики.
Проблема «безрецидивного» способа операции паховых грыж на сегодняшний день не решена. Процент рецидива грыж остаётся стабильно высоким и при пластике собственными тканями колеблется от 1,3% до 42,5% в зависимости от вида, формы и сложности грыжи (при косых паховых грыжах от 1,3% до 21%, при прямых – от 11% до 37%, а при сложных формах грыж достигает 42,5%) [40, 41, 42, 44, 100, 178, 182, 221, 226].
После хирургического лечения по поводу ущемленных паховых грыж возврат грыж составляет от 7,8% до 41%, не удаётся заметно снизить и послеоперационную летальность. В течение последних 45 лет она составляет от 5,5 % до 19,7 % случаев [67, 95; 110].
Причинами осложнений и неудовлетворительных исходов лечения паховых грыж, наряду с факторами, способствующими раневым осложнениям и внезапным или систематическим длительным повышениям внутрибрюшного давления, могут быть ошибки, допущенные во время диагностики, лечебно – тактических и технических действиях, выполнении оперативных вмешательств без учёта многообразия форм, сложности и видов грыж. Неадекватный выбор способа операции может быть вызван неправильно установленным диагнозом, как до операции, так и после неё, что приводит к неудовлетворительным результатам, возникновению ложного и истинного рецидива грыжи [2, 8, 36, 53, 55].
Протезирующая герниопластика методом Лихтенштейна в хирургическом лечении паховых грыж
В 1989 году Irving Lichtenstein опубликовал метод ненатяжной пластики пахового канала при паховых грыжах. В публикации I. Lichtenstein привёл результаты 1000 проведённых по данной методике операции. Он не получил ни одного рецидива грыжи, отметил почти полное отсутствие послеоперационных болей при минимальных сроках госпитализации и ранний возврат к активной трудовой деятельности. Автор указал на отсутствие риска повреждения мочевого пузыря и мочеточника, осложнений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем, отметил экономический эффект лечения. В 1992 году был опубликован отчёт о результатах операции, проведённых по этой же методике у 3019 пациентов с паховыми грыжами в других хирургических клиниках. Согласно этому отчёту, процент рецидива составил 0,2%. Отчёт по 16 000 операции, проведённой 72 хирургами по данной методике, был опубликован в 1995 году. Процент рецидива составил 0,5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в хирургическом лечении паховых грыж.
Концепция грыжесечения, предложенная I. Lichtenstein ещё в начале 70х годов, заключается в ненатяжной герниопластике за счёт размещения в области задней стенки пахового канала полипропиленового сетчатого протеза [21]. Из отечественных хирургов протезированием пахового канала в СССР занимался И. Г. Туровец. Он выполнил более 150 операций, используя капроновый протез [100, 101, 193]. Данный опыт не получил поддержку среди отечественных хирургов, потому что часто возникали серомы и свищи [11]. В настоящее время метод Лихтенштейна занимает ведущее место в хирургии паховых грыж как зарубежом, особенно в Европе, так и в России. Данная методика отличается относительной простотой и доступностью для общих хирургов, возможностью свободного выбора анестезиологического пособия, низким уровнем рецидивов (не более 1%) и раневых осложнений, незначительным болевым синдромом и ранней послеоперационной реабилитацией. [87, 96, 117, 155, 156, 158, 179, 192, 194]. Отрицательные стороны методики Лихтенштейна обусловлены особенностями пластики передним доступом и непосредственным контактом сетчатого протеза с семенным канатиком. При выделении грыжевого мешка невозможно избежать травматизацию элементов семенного канатика, а имплантация протеза в паховый канал вовлекает семенной канатик в воспалительный процесс, что приводит к соответствующим отдалённым осложнениям (в том числе нарушение герминативной функции у мужчин репродуктивного возраста).
Отрицательное влияние на герминативную функцию у мужчин репродуктивного возраста операции Лихтенштейна, по сравнению с предбрюшинной герниопластикой, доказал в своей диссертации в 2011г. В. Б. Десяткин. При грыжесечении паховым доступом острая ишемия яичек развивается не часто. Причинами развития острой ишемии являются перевязка, резекция семенного канатика и тромбоз a. Testicularis. Чаще, после герниопластики паховым доступом развивается хроническая ишемия яичек. Причинами развития хронической ишемии яичек является сдавление тестикулярных артерий в послеоперационном инфильтрате, сдавление сосудов семенного канатика операционными швами, их вовлечение в послеоперационный рубец и сдавление семенного канатика мышечно – апоневротическими тканями после герниопластики [116, 127]. Нарушение кровообращения тестикул может развиться в результате чрезмерного сужения глубокого или поверхностного пахового кольца, приводящего к сдавлению семенного канатика, мобилизации и перемещения семенного канатика, а также выделения грыжевого мешка из элементов семенного канатика. Ишемические орхиты, как следствие хронической ишемии, развиваются в 3% случаев после герниопластик паховым доступом [13, 14].
Другой причиной нарушения кровообращения в системе мужской половой железы является отёк мошонки и её органов, приводящий к нарушению оттока крови и лимфы. В результате стаза развивается гипоксия семенника и как следствие нарушение функции яичек с её атрофией или фиброзом [13, 14, 131].
При пересечении кремастерной мышцы во время мобилизации семенного канатика происходит утрата кремастерного рефлекса. Из – за нарушения функции m. Cremaster возникает застой крови в венозной системе семенного канатика и, как следствие, циркуляторное расстройство кровообращения и нарушение иннервации яичка. Нарушение артериального и венозного кровообращения приводит к расстройству терморегуляции во всей мошонке, что пагубно влияет на сперматогенез и может привести к стерильности [13, 64, 116].
Герниопластика из предбрюшинного доступа позволяет минимизировать негативное влияния на показатели фертильности эякулята, на общее количество и подвижность сперматозоидов, уровень тестостерона и кровоток в яичковой артерии, в сравнений с операцией Лихтенштейна как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периодах [43, 64].
Герниопластика методом Лихтенштейна не позволяет провести полноценную ревизию и укрепить все слабые места пахово – бедренной области, возникают технические сложности при рецидивных грыжах. Диссекция тканей пахового канала сопряжены с повышенной травматичностью, а при ущемлённых грыжах и в условиях инфицирования операционной раны методика не применима [70, 194, 195]. Ненатяжной способ герниопластики с применением синтетического полипропиленового сетчатого протеза, является самым распространённым способом герниопластики при хирургическом лечении паховых грыж [9, 25, 39, 60, 121, 194]. Согласно представленному литературному обзору, ненатяжная герниопластика из предбрюшинного доступа обладает рядом преимуществ перед традиционным грыжесечением из пахового доступа, в том числе методом Лихтенштейна. При герниопластике традиционным паховым доступом невозможно избежать травмирующего воздействия на семенной канатик, что отрицательно сказывается на репродуктивную функцию мужчин. Известные на сегодняшний день модификаций предбрюшинных способов герниопластики с применением сетчатого протеза из мини-доступов, наряду с достоинствами, имеют недостатки. Они не применимы при комбинированных, скользящих, пахово – мошоночных и сочетанных грыжах, имеют ограничения в использовании: ожирение, ущемлённые и рецидивные грыжи [43, 70, 138, 160]. Преимущества полулунного параректального доступа перед другими предбрюшинными доступами обусловлены созданием наилучших пространственных условии в ране. Публикации о применении протезирующей герниопластики из предбрюшинного полулунного параректального доступа при паховых грыжах нет, не проводилась и сравнительная оценка предлагаемого метода с операцией Лихтенштейна. Изложенное определило направление данного исследования.
Характеристика группы сравнения
Изучение результатов выраженности кремастерного рефлекса на стороне операции у больных основной группы показал, что в до- и послеоперационном периоде статистически значимых различий показателей кремастерного рефлекса не выявлено (57,5 (39,5) и 57,6 (39,4) соответственно, р=0,317).
Данные орхидометрии на стороне операции, определяемое с помощью УЗИ у больных основной группы представлены в таблице 14.
Изучение результатов УЗИ яичек на стороне операции у больных ОГ показал, что в до- и послеоперационном периоде статистически значимых изменений размеров яичек на стороне операции нет (17,0 (0,8) и 17,1 (0,8) соответственно (р=0,110)). Патологического скопления жидкости в оболочках яичка на стороне операции как в ранний, так и поздний послеоперационный период не выявлено. Показатели термометрии у больных подгруппы ОГ представлены в таблице 15.
Изучение результатов температурной реакции показало, что статистически значимого повышения температуры тела утром (в 7 часов) и вечером (в 19 часов) у больных подгруппы ОГ не наблюдалось (р=0,682 и р=0,911 соответственно).
Из таблицы видно, что с I суток после операции происходило снижение интенсивности болевого синдрома и полное исчезновение к VI суткам. Доказано статистически значимое снижение болевого синдрома на протяжении первых 6 суток после операции с 5,3 (0,5) до 0,(0,2) баллов (2 =143,8; сс=5; р=0,0001).
Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови у больных подгруппы ОГ представлены в таблице 19.
Изучение динамики уровня лейкоцитов в периферической крови показало, что в I, III и VI сутки после операции статистически значимого изменения значения лейкоцитов у больных подгруппы ОГ не наблюдалось, хотя прослеживалась тенденция к снижению с III суток после операции (р=0,375).
В основной группе осложнения в отдалённом послеоперационном периоде (сроки наблюдения - от 1 года до 6 лет после операции) наблюдали у 2 (1,5%) больных, среди которых 1 (0,75%) больной с рецидивной паховой грыжей (тип IVA) и 1 (0,75%) больной с паховомошоночной грыжей (тип III B). У обоих больных через 1 год после операции (в 2007) году сохранялось чувство дискомфорта в области послеоперацинного рубца. При повторном осмотре в 2009 и 2010 годах чувство дискомфорта в области послеоперационных рубцов сохранялись, но в меньшей степени. В 2011 и 2012 годах чувство дискомфорта у этих больных полностью прошли. Других осложнений в основной группе в отдалённом послеоперационном периоде, в т.ч. рецидив грыжи, не наблюдали.
Для оценки качества жизни опрос проводили до операции и в отдалённые сроки после операции. В сроки от 1 до 2-х лет были опрошены 135 больных, от 2 до 4-х лет – 64, от 4 до 6 лет – 48 больных. Полученные результаты до операции и в отдалённом послеоперационном периоде были сравнены. Они представлены в таблице 21.
Показатели КЖСЗ больных ОГ до операции и в отделённый послеоперационный период отличаются по всем шкалам опросника (р=0,0001). Качество жизни пациентов в послеоперационный период улучшилось. После изучения специфических для паховых грыж анкет для опроса, которых больные основной группы заполняли после операции в те же сроки что и опросники «SF-36», получили результаты отражённые в таблице 22.
Длительность нетрудоспособности больных ГС после операции в среднем составил 27,1 (1,6) суток. Местных интраоперационных осложнений, как и осложнений общего порядка у больных ГС в послеоперационном периоде не было.
В ГС осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (сроки наблюдения – две недели после операции) наблюдали у 15 больных из 165 оперированных (9,0%; р=0,001), среди которых 4 (2,4%) больных с рецидивными паховыми грыжами. Таким образом пациентов с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде меньше, чем пациентов без осложнений. Воспалительный инфильтрат семенного канатика наблюдали у 4 больных, из них двое больных били с первичными (IIIA, IIIB), и двое больных - с рецидивными паховыми грыжами (IVA и IVB типов). У 2-х больных в группе сравнения (IIIA и IVA типов) наблюдался орхоэпидидимит на стороне операции.
Нагноение послеоперационных ран в группе сравнения наблюдали у 2 больных с паховомошоночной и рецидивной паховой грыжами (IIIB и IVB).
У больных с первичными паховыми грыжами в группе сравнения наблюдали 4 серомы операционной раны (больные с грыжами II типа по Nyhus), послеоперационную невралгию паховой области (больной грыжей III A типа) и гематому послеоперационной раны (2 больных с грыжами IIIA и IIIB типов по классификации Nyhus) (табл. 23).
Результаты лечения больных группы сравнения
Преимущества «ненатяжной» герниопластики в современной герниологии уже не обсуждаются, однако, для достижения хороших результатов герниопластики (в том числе для предупреждения и исключения рецидивов) кроме доступа, большое значение имеет место расположения и способ фиксации протеза.
По мнению L.Nyhus (1988), синтетический протез необходимо помещать под поперечной фасцией [208]. Протезирование задней стенки пахового канала путём установления протеза в предбрюшинное пространство, а не в паховом канале необходимо для обеспечения неизменности натяжения поперечной фасции при повышении внутрибрюшного давления. На расположенный в предбрюшинное пространтсво протез адгезиируются фибробласты, откладываются коллаген и протеогликаны в виде гладкого слоя [22].
Многие проблемы лечения первичных, рецидивных и ущемлённых паховых грыж можно решить с применением предбрюшинных способов герниопластики, в частности с помощью предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа [38].
Полулунный параректальный доступ имеет следующие преимущества перед другими предбрюшинными доступами: 1) анатмичность доступа – все слои предней брюшной стенки хорошо выражены; 2) малотравматичность - брюшностеночные нервы при производстве полулунного параректального доступа не пересекаются, сохраняется иннервация и сосудистая трофика нижнего семента прямой мышцы живота; 3) Хорошая экспозоция задней стенки пахового канала - обеспечивается даже при относительно небольшом разрезе и наружной апертуре раны за счёт рассечения обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, приводящего к утрате точки фиксации поперечной и внутренной косой мышц живота, что обеспечивает необходимую ширину и лёгкость её разведения.
Преимущества предбрюшинного протезирования из полулунного параректального доступа обусловлены основными отличиями методики – это полулунный параректальный доступ и способ расположения и фиксации сетчатого протеза. Данный доступ позволяет осмотреть всю заднюю поверхность паховой области и бедренного кольца, в отличие от традиционных паховых доступов, что особенно важно при сочетанных и комбинированных грыжах, когда имеется несколько дефектов и грыжевых мешков. Это позволяет исключить ложные рецидивы грыж и улучшить результаты операции. Предбрюшинное протезирование брюшной стенки из полулулнного параректального доступа легко выполнима при рецидивных паховых грыжах, при которых вскрытие пахового канала сопряжено с техническими трудностями. Наличие «клапана» из свободной полоски протеза, который препятствует внедрению брюшины под протез, исключает возможность рецидива грыжи. При этом внутрибрюшное давление из производящей силы, которая образует грыжу, становится защитной, поскольку, чем выше внутрибрюшное давление, тем сильнее прижимается свободная полоска протеза к задней поверхности паховой области. Способ фиксации протеза отличается тем, что специальными швами к связке Купера и Томсона фиксируется только нижний край протеза, а фиксация верхнего края, расправленного под прямой мышцей, осуществляется при сшивании передней стенки влагалища прямой мышцы. Это исключает смещение протеза и вероятность рецидива грыжи.
Положительной стороной предбрюшинной протезирующей герниопластики является использование на этапе пластики глубоких апоневротичесиких структур передней брюшной стенки, а также возможность выполнения адекватного оперативного вмешательства без дополнительного разреза (лапаротомии) и расширения доступа (герниолапаротомии) при ущемленных грыжах [36; 37; 38].
Таким образом с учётом полученных данных, показывающих преимущества предлагаемой методики по сравнению с методом Лихтенштейна, и на основании нашего опыта можно утверждать, что предбрюшинное протезирование брюшной стенки из полулунного параректального доступа является методом выбора при всех видах паховых грыж.
Оперативное лечение больных с паховыми грыжами составляет 8 – 24% среди всех хирургических операций. В России выполняется ежегодно около 200000 операции по поводу паховых грыж, из них более 70% - традиционным способом. После натяжных способов герниопластики рецидивы составляют 20%, а повторные рецидивы встречаются у 35 – 40% оперированных. Проблема поиска безрецидивного способа герниопластики на сегодняшний день остается актуальной. Несмотря на популярность эндовидеохирургии, основным направлением лечения паховых грыж остаётся внебрюшинная герниопластике. Метод Лихтенштейна стала популярным за счёт технической простоты, доступности, высокой надёжности способа. Но при операции Лихтенштейна необходимо вскрыть паховый канал, провести манипуляции на семенном канатике для выделения грыжевого мешка, рассечь кремастерную мышцу, и, таким образом, травмировать семенной канатик. Кроме того, обширный контакт семенного канатика с сетчатым протезом вовлекает последний в воспалительный процесс. При рецидивных паховых грыжах возникают технические сложности при герниопластике из пахового доступа, в том числе при операции Лихтенштейна. Предбрюшинный параректальный доступ предупреждает повреждение элементов семенного канатика, предупреждает развитие интраоперационных осложнений, позволяет полностью визуализировать, контролировать грыжевой мешок и его содержимое. Предбрюшинный полулунный параректальный доступ позволяет использовать глубокие апоневротические структуры пахово – бедренной области передней брюшной стенки на этапе пластики. Простота выполнения операции при рецидивных паховых грыжах, обусловливает преимущества данного доступа перед традиционными паховыми доступами, поскольку отсутствует рубцовый процесс в этой зоне. В работе доказано, что предбрюшинное протезирование брюшной стенки из полулунного параректального доступа менее травматично, чем способ Лихтенштейна. Для этого показано статистически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома и снижение количества лейкоцитов после предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа по сравнению с операцией Лихтенштейна. Установлено статистически значимое повышение значения индекса Кальф – Калифа в I сутки после операции Лихтенштейна. Продолжительность операции предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа статистически значимо меньше операции Лихтенштейна. В работе показано снижение кремастерного рефлекса и увеличение объёма яичка на стороне операции после метода Лихтенштейна в отличии от предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа, что доказывает не травматичность предлагаемого метода для семенного канатика и яичка. Предбрюшинное протезирование брюшной стенки из полулунного параректального доступа при паховых грыжах сопровождается меньшим количеством осложнений по сравнению с методом Лихтенштейна. Отсутствие рецидива грыжи после предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа при паховых грыжах говорит о надёжности и высокой эффективности метода.
