Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета От 40 до 70% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей связано с этим осложнением (Дедов И И, Галстян Г Р , 2003)
Большое значение в патогенезе синдрома диабетической стопы имеет диабетическая ангиопатия нижних конечностей, которая приводит к ишемии стопы и ухудшает прогноз заживления язвенных дефектов Для нормализации кровообращения стопы используется весь арсенал сосудистой хирургии, но дистальный тип поражения артерий при сахарном диабете делает невозможным реконструктивное хирургическое лечение у 50-75% больных По этой причине сохраняют свое значение консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации (Покровский А В , 2004)
Среди непрямых методов реваскуляризации наибольшее распространение получила поясничная симпатэктомия (ПСЭ) Однако целесообразность этой операции является постоянным поводом для дискуссий Некоторые ученые считают её неэффективной при сахарном диабете вследствие развивающейся, по их мнению, аутодесимпатизации (Затевахин И И, 2005) Вместе с тем, исследованиями И В Гурьевой (2005) доказано, что при синдроме диабетической стопы поражение вегетативной нервной системы носит сложный характер, поражается как парасимпатическая, так и симпатическая система, причём поражение симпатической чаще отмечается у больных с нейропатическим типом СДС в сравнении с ишемическим В то же время В Е Кохан (2000) говорит о положительном эффекте ПСЭ в 47 % случаев лечения больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета, в том числе и с язвенно-некротическим поражением стоп
Таким образом, на сегодняшний день среди исследователей нет единого мнения подтверждающего либо отвергающего эффективность ПСЭ у больных с синдромом диабетической стопы До настоящего времени окончательно не решён вопрос и о показаниях к этой операции в зависимости от стадии заболевания, уровня и распространённости процесса, возраста больных, состояния вегетативной нервной системы (ВНС) Предложено большое коли-
чество проб для прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии, но ни одна из них не является специфичной Чаще всего эти пробы позволяют только оценить степень эндотелиальной дисфункции, которая напрямую не связана с симпатическим тонусом (Иващенко В В , 1997, Казаков Ю И, 1989)
Обращает на себя внимание и тот факт, что в имеющихся исследованиях по эффективности поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы низок уровень доказательности (Флетчер Р , 2004)
Решение этих вопросов будет способствовать повышению эффективности лечения тяжёлой артериальной недостаточности при синдроме диабетической стопы, что и определило цель данного исследования
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы путём уточнения показаний к поясничной симпатэктомии
Задачи исследования
1 Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных с синдромом диабетической стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей
2. Оценить зависимость результатов поясничной симпатэктомии от различных показателей дооперационного состояния больных с синдромом диабетической стопы
Выделить наиболее значимые показатели дооперационного состояния больных с синдромом диабетической стопы, позволяющие прогнозировать эффективность поясничной симпатэктомии
Разработать алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей, позволяющий уменьшить количество не эффективных поясничных симпатэктомии
Научная новизна
Впервые установлено, что при синдроме диабетической стопы с поражением магистральных артерий нижних конечностей одинаково часто отмечается поражение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы
Впервые на основании комплексного исследования состояния нервной системы больных с синдромом диабетической стопы установлено, что наибольшее значение при определении показаний к поясничной симпатэктомии имеет состояние вегетативной нервной системы Доказано, что значительное или умеренное улучшение после операции отмечается чаще у лиц с преобладанием симпатического тонуса, не курящих, не страдающих артериальной гипертензией, с хорошо развитым коллатеральным кровотоком, с локальной оксигенацией кожи стопы в горизонтальном положении более 17 мм рт ст, и с меньшей выраженностью сенсомоторной нейропатии
Впервые для предварительной оценки эффективности поясничной симпатэктомии предложена проба с арадреноблокатором - доксазозином, позволяющая в дооперационном периоде выделить категорию больных с синдромом диабетической стопы, оперативное лечение которых способно значительно улучшить кровообращение в конечности
Впервые разработан алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей на основании метода построения прогностических моделей («Деревья классификации»)
Теоретическая и практическая значимость
Результаты работы расширяют существующие представления о характере и патогенетической значимости изменений вегетативной нервной системы у больных с синдромом диабетической стопы Установлено, что эффективность поясничной симпатэктомии зависит от исходного тонуса вегетативной нервной системы, состояния коллатерального кровотока и не зависит от возраста больных и степени поражения стопы
Разработаны и клинически апробированы практические рекомендации по определению показаний к поясничной симпатэктомии при синдроме диабетической стопы, в частности, рекомендованы оценка исходного тонуса вегетативной нервной системы и проведение пробы с аг адреноблокатором — доксазозином
Применение разработанного алгоритма выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей позволяет обоснованно определять показания к поясничной симпатэктомии и, таким образом, сократить количество неэффективных
оперативных вмешательств на симпатической нервной системе, которые не только не улучшают, но и значительно утяжеляют общее состояние больных
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с синдромом диабетической стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей одинаково часто отмечается поражение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы
Наиболее значимыми показателями дооперационного состояния больных с синдромом диабетической стопы, позволяющими прогнозировать клинический исход после выполнения поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы, являются результаты оценки состояния вегетативной нервной системы к пробы с доксазозином
Использование разработанного алгоритма выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей позволяет уменьшить количество неэффективных поясничных симпатэктомии с 48% до 13%
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2004, 2005), Первом Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005), Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), Международной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово, 2007)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ В том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Получено решение о выдаче патента на изобретение (заявка № 2005120284/14(022941))
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 9 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 257 источников, в том числе 126 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, курация больных, выполнение поясничной симпатэктомии 59 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
