Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Современные аспекты дифференциальной диагностики и хирургического лечения периферических образований легких (обзор литературы).
1.1 Определение понятия периферического образования легкого стр.12
1.2 Неинвазивные методы дифференциальной диагностики периферических образований легких стр . 14
1.3 Инвазивные методы дифференциальной диагностики периферических образований легких стр. 19
1.4 Флюоресцентная спектроскопия стр. 26
1.5 Выбор метода диагностики при периферическом образовании легкого стр.28
1.6 Миниинвазивные вмешательства в лечении периферических , образований легких стр.32
1.7 Возможности профилактики осложнений хирургических вмешательств по поводу периферических образований злокачественной природы стр.35
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования .
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных стр. 40
2.2 Методы обследования больных стр.44
Глава 3. Неинвазивные методы дифференциальной диагностики периферических образований легких .
3.1. Рентгенологические методы стр.67
3.2 Ультразвуковое исследование стр.74
3.3 Магнитно-резонансная томография стр.78
Глава 4. Инвазивные методы в дифференциальной диагностике периферических образований легких .
4.1 Значение бронхоскопии в дифференциальной диагностике периферических образований легких стр.82
4.2 Трансторакальная аспирационая биопсия в дифференциальной диагностике периферических образований легких стр.87
Глава 5. Возможности лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в дифференциальной диагностике периферических образований легких .
5.1 Лазерная спектроскопия под контролем ультразвукового исследования стр. 112
5.2 Трансторакальная лазерная спектроскопия под контролем рентгенотелевидения и компьютерной томографии стр. 120
5.3 Эндоскопическая лазерная спектроскопия под контролем рентгенотелевидения стр. 125
5.4 Интраоперационная лазерная спектроскопия стр.129
Глава 6. Хирургическое лечение периферических образований легких .
6.1. Хирургические вмешательства при морфологически подтвержденных периферических образованиях легких стр. 137
6.2 Диагностическая торакотомия - завершающий этап установления окончательного диагноза стр. 138
6.3 Результаты использования ригидной торакоскопии в дифференциации периферических образований легких стр. 146
6.4 Возможности видеоторакоскопии в дифференциации и лечении периферических образований легких стр. 148
Глава 7. Низкоэнергетический лазер в профилактике послеоперационных осложнений .
7.1 Предоперационная фотодинамическая терапия стр. 158
7.2 Интраоперационное применение ультразвука для профилактики
гнойных осложнений стр. 168
7.3 Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и фотодинамической терапии для профилактики послеоперационных эмпием плевры стр. 170
Заключение стр. 174
Выводы стр.189
Практические рекомендации стр.191
Список литературы стр.193
- Неинвазивные методы дифференциальной диагностики периферических образований легких стр
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Значение бронхоскопии в дифференциальной диагностике периферических образований легких
- Лазерная спектроскопия под контролем ультразвукового исследования
Введение к работе
Среди различного рода патологических процессов в легких, проявляющихся затемнением округлой формы на фоне неизмененной легочной ткани и объединенных понятием «периферические образования легких», дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить между периферическим раком, доброкачественной опухолью и ту-беркуломой. Необходимость дифференциации этих заболеваний определяется разными подходами к их лечению.
Последние два десятилетия характеризуются широким внедрением в практику новых неинвазивных методов диагностики: компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования. Оценка информативности этих методов в дифференциальной диагностике периферических образований легких противоречива. Одни авторы [296, 331] считают, что возможности неинвазивных методов в установлении природы патологического образования в легком, особенно если оно имеет небольшой размер, весьма ограниченны и требуется морфологическое подтверждение диагноза, другие [187, 311,353] приводят данные о 100% чувствительности и 80% специфичности этих методов.
В пульмонологической практике с целью установления диагноза на морфологическом уровне применяются такие методы, как прицельная катетеризация бронхов, бронхоскопическая биопсия, трансторакальная игловая биопсия. Имеются сообщения об использовании в диагностике злокачественных заболеваний лазерной флюоресцентной спектроскопии -оптической биопсии [65, 122, 145, 166, 324]. Метод основан на возможности распознавания злокачественной ткани по индуцированной световым излучением характерной флюоресценции экзогенных или эндогенных флюорохромов. Однако в перечисленных работах не определено место лазерной флюоресцентной спектроскопии в комплексе диагностических мероприятий при периферических образованиях легких. Вопрос о необходимом минимуме методов диагностики, особенно при малых размерах патологических образований, продолжает дискутироваться.
Более широко стала использоваться торакоскопия. Это связано с появлением видеоторакоскопии и с усовершенствованием инструментария. Многие хирурги [116, 126, 252, 253, 300, 301, 340] выполняют атипичные резекции и лобэктомии при видеоконтролируемых оперативных вмешательствах. Но показания и противопоказания к миниинвазивным вмешательствам при периферических образованиях легких сформулированы недостаточно четко.
Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и инструментария, а также анестезиологического обеспечения, проблема профилактики осложнений после оперативных вмешательств на легких остается актуальной. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся гнойные. Широкое применение антибиотиков не решило этой проблемы, поэтому очевидна необходимость разработки новых методов профилактики гнойных послеоперационных осложнений. В литературе встречаются единичные сообщения [97, 156] об использовании с этой целью низкоэнергетического лазера. Представляется целесообразным определить возможности эндобронхиальной фотодинамической терапии в предоперационной подготовке больных с периферическими опухолями легких, а также применения интраоперационной фотодинамической терапии в сочетании с низкоэнергетическим ультразвуком для профилактики гнойных послеоперационных осложнений.
В связи со сказанным разработка новых и совершенствование существующих методов дифференциальной диагностики периферических оразований легких, определение рациональной последовательности их применения, выбор оптимального метода лечения рассматриваемого контингента больных, а также улучшение результатов хирургического вмешательства по поводу таких образований являются актуальной и важной для практики проблемой.
Цель настоящей работы - совершенствование дифференциальной диагностики и хирургического лечения периферических образований легких.
В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ диагностических возможностей неинвазивных методов исследования (компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, ультразвукового исследования) при периферических образованиях легких.
2. Изучить диагностические возможности инвазивных методов исследования (бронхоскопии, трансторакальной игловой биопсии, торакоскопии) у таких больных.
3. Оценить возможности аутофлюоресцентной лазерной спектроскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных периферических образований легких.
4. Разработать алгоритм обследования больных со впервые выявленными периферическими образованиями легких.
5. Определить показания и противопоказания к удалению опухолей из малого трансторакального доступа.
6. Определить показания и противопоказания к видеоконтролируемой резекции легкого.
7. Дать оценку применения низкочастотного ультразвука и низкоэнергетического лазера для профилактики гнойных осложнений после хирургического лечения периферических образований злокачественной природы.
Научная новизна.
В процессе обследования и лечения у 1296 больных с периферическими образованиями легких определена диагностическая ценность инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Оценены возможности лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (оптической биопсии) в дифференциальной диагностике периферических образований легких. Разработана и апробирована методика трансторакальной оптической биопсии периферического образования. Впервые применена оптическая биопсия под ультразвуковым контролем (патент РФ 2161910 С1 от 20.01.2001).
Усовершенствована методика удаления патологического образования легкого из малого трансторакального доступа (авторское свидетельство 1202101 от 1.09.85). Оценены преимущества и недостатки видеоконтролируемых операций в сравнении с операциями, выполняемыми из стандартного торакотомного доступа.
Разработана и применена на практике методика предоперационной (патент РФ 2160615 от 20.12.2000) и интраоперационной (патент РФ 2160614 от 20.12.2000) фотодинамической терапии. Для предоперационной фотодинамической терапии разработан новый способ обезболивания (патент РФ 21446160 от 23.04.96.).
Практическая значимость работы.
Показано, что применение современных методов исследования расширяет возможности дифференциации периферических образований легкого, однако морфологическое исследование остается решающим в установлении окончательного диагноза.
Установлено, что среди неинвазивных методов исследования наиболее точным является компьютерная томография, позволяя в 80% случаев установить природу периферического образования легкого. Показано, что основным методом морфологического подтверждения диагноза малого периферического рака легкого является трансторакальная аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии, а при субплевральной локализации опухоли - под контролем ультразвукового исследования. В отсутствие убедительных признаков злокачественности опухоли, при ее небольших размерах и если нет противопоказаний к операции, целесообразно удаление патологического образования с проведением его срочным гистологическим исследованием без дооперационного морфологического подтверждения диагноза.
Оптическая биопсия, являясь методом экспресс-диагностики, расширяет возможности дифференциации злокачественных и доброкачественных периферических образований, особенно во время миниинвазивных вмешательств.
Показано, что видеоконтролируемое вмешательство является операцией выбора при субплевральных периферических образованиях небольшого размера. Такие вмешательства отличают малая травматичность и возможность ранней реабилитации больных.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с использованием фотосенсибилизатора в предоперационном периоде, а также интраоперационное применение низкочастотного ультразвука и фотодинамической терапии улучшают течение послеоперационного периода и способствуют снижению частоты гнойных послеоперационных осложнений.
При злокачественной природе периферического образования, а также при наличии сопутствующего гнойного бронхита, целесообразно проведение в предоперационном периоде эндобронхиальной фотодинамической терапии.
Пневмонэктомию следует заканчивать обработкой плевральной полости низкочастотным ультразвуком в сочетании с проведением интраоперационной фотодинамической терапии.
Данные проведенных исследований могут быть использованы в работе хирургов-пульмонологов, онкологов, рентгенологов.
Реализация результатов работы
Основные результаты диссертационной работы внедрены в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Ее материалы используются в учебном процессе при подготовке студентов IY - YI курсов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре хирургических болезней № 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация результатов исследования
Материалы, представляющие фрагменты работы, доложены на 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), 2-й Международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва, 2003), на совместной научной конференции кафедры хирургических болезней № 1, факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко и НРШ грудной хирургии ММА им. И.М.Сеченова (26. 11. 2003 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 54 научные работы. Получены два авторских свидетельства на изобретение, три патента Российской Федерации на изобретение.
Неинвазивные методы дифференциальной диагностики периферических образований легких стр
Для уточнения характера периферического образования в легком в практической пульмонологии применяются разные методы и достоверность получаемых при этом данных различна..
Характер жалоб, данные анамнеза и физикального обследования не способны помочь в установлении правильного диагноза у конкретного больного и тем более у лиц со впервые выявленными бессимптомно протекающими периферическими образованиями небольших размеров [15, 17, 22, 45, 331]. И хотя клинические симптомы легочного заболевания имеются у большинства больных раком легкого, они не являются патогномоничными и встречаются при многих заболеваниях [15, 17, 22, 45, 143].
Кожные тесты на туберкулез, грибковые и паразитарные заболевания легких малоинформативны, и их результаты на выбор лечебной тактики, как правило, не влияют. Кроме того, при оценке данных таких исследований необходимо учитывать возможность одновременного наличия рака и туберкулеза легкого или развития рака на фоне длительно текущего туберкулеза и посттуберкулезных рубцов [143, 243, 316]. Для дифференциации периферических образований легких малоинформативно и определение опухолевых маркеров.
Рентгенологическим методам исследования и в первую очередь компьютерной томографии принадлежит центральное место в дифференциальной диагностике периферических образований легких [20, 22, 23, 43, 52, 75, 77, 80, 105, 119, 195]. При этом подчеркивается высокая диагностическая ценность рентгенологических признаков [22]. Однако, по мнению большинства авторов, убедительные рентгенологические доказательства рака можно получить лишь в его поздних стадиях. Частота ошибочных заключений при дифференциальной диагностике периферических образований легких варьирует от 10 до 48%.
Наибольшие трудности возникают при рентгенодиагностике небольших - 2-3 см в диаметре и менее периферических образований легких [121]. Установление их природы сложно и не всегда возможно [1, 4, 36, 50, 138, 217, 285]. По мнению многих авторов [140, 331] на основании одних только рентгенологических данных дифференцировать периферические образования нельзя - с определенной долей вероятности можно лишь говорить о том или ином заболевании.
Из рентгенологических характеристик периферических образований наиболее значимыми являются размеры и контуры тени, наличие в ней участков обызвествления, а также скорость ее увеличения. Известно, что чем больше образование, тем выше вероятность рака легкого [22, 313, 333]. Тем не менее, на основании размера невозможно дифференцировать небольшие периферические образования, а оценка контуров тени субъективна и существенно зависит от опыта врача. Наличие участков обызвествлений, особенно обширных, многие авторы [200, 313] расценивают как признак доброкачественности. Однако в определенных случаях (около 1%) известковые включения встречаются и при раке [75,218].
Некоторые исследователи считают возможным дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования на основании скорости их увеличения, времени удвоения размеров, что удается сделать при наличии ранее полученных флюорограмм [44, 200, 217, 320, 358]. Быстрое удвоение тени (7-30 дней) происходит при абсцессах легкого и шаровидных пневмониях. Время удвоения свыше 300-400 дней отмечается при туберкуломах, доброкачественных опухолях. Согласно данным Л.С.Розенштрауха с соавт. [119] по скорости роста периферический рак легкого в большинстве случаев занимает промежуточное положение между воспалительными заболеваниями, доброкачественными опухолями и туберкул омами. Большинство авторов [218, 254, 313, 321] критерием доброкачественности считают отсутствие роста образования в течение 2-3 лет. И в то же время медленный рост образования в легком не всегда свидетельствует о его доброкачественности. Описаны случаи длительного развития некоторых форм высоко дифференцированного рака легкого [18]. Следует также учитывать, что необходимость ранней диагностики рака легкого исключает возможность динамического наблюдения за больными для определения времени удвоения рентгенологической тени опухоли.
В последние два десятилетия перспективы диагностики и дифференциальной диагностики периферических образований связывают с внедрением компьютерной томографии. Отечественные и зарубежные авторы отмечают высокую разрешающую способность этого метода, который позволяет выявлять в легочной ткани небольшие образования - до 2-3 мм в диаметре, часто не обнаруживаемые при обычном рентгенологическом исследовании, определять их плотность, наличие распада, размеры и взаимоотношения с другими органами и тканями, а также выявлять увеличение внутригрудных лимфатических узлов [29, 74, 77, 105, 120, 124, 171, 204, 244, 245, 303, 307, 308, 321, 322, 327, 336, 356]. Количественная оценка относительной плотности, измеряемой в единицах Хаунсфилда, оказывает значимую помощь в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей [239, 245, 294, 313, 321],. Вместе с тем многие исследователи [77, ПО, 174, 202, 207, 258] относятся к этой методике более сдержанно. Точность компьютерной томографии в диагностике периферических образований легких колеблется от 45% [296] до 100% [339].
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу настоящей работы положены данные обследования 1296 больных с одиночными периферическими образованиями легких, которые находились на обследовании и лечении в факультетской хирургической клинике им. Н.Н.Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М.Сеченова с января 1977 г. по март 2003 г. Из этих больных 1279 были оперированы. Окончательный диагноз заболевания формулировали после планового гистологического исследования удаленного патологического образования, а по показаниям - и регионарных лимфатических узлов. Не были оперированы 17 больных, у которых окончательный диагноз был уста-т новлен после цитологического исследования пунктата, полученного при трансторакальной аспирационной биопсии.
Среди всех больных с периферическими образованиями легких наиболее часто встречались злокачественные опухоли (табл. 2.1). Периферический рак легкого был у 853 (65,8%) больных, одиночный метастаз - у 30 (2,3%), другая злокачественная опухоль - у 10 (0,8%). Из 30 больных с метастатической опухолью легких у 9 это был метастаз рака толстой кишки, у 7 - рака легкого, у 7 - гипернефроидного рака, у 3 -остеогенной саркомы, у 1 - меланомы, у 1 - рака желудка, у 1 - семиномы яичка, у 1 - рака щитовидной железы. Метастазы в легочной ткани были диагностированы в сроки от 1 года до 7 лет после удаления первичной опухоли. У больного с семиномой яичка одиночный метастаз в легочную ткань был установлен одновременно с выявлением опухоли яичка. Из 10 больных с другими злокачественными опухолями легкого у 5 определена фибросаркома, у 2 - веретеноклеточная саркома, у 2 -полиморфноклеточная саркома, у 1 - хорионэпителиома легкого. Периферические образования злокачественной природы составили 68,9%.
Доброкачественные опухоли легкого имелись у 12,4% больных: у 144 гамартомы, у 12 фибромы, у 2 «склерозирующая гемангиома», у 2 тератома, у 1 ангиофиброма. На третьем месте по частоте среди периферических образований легкого оказались туберкуломы. После гистологического исследования удаленного образования они были обнаружены у 8,8% больных. Киста легкого выявлена у 37 больных - у 12 бронхогенная, у 25 эхинококковая. Опухоль грудной стенки диагностирована у 19 больных - у 11 фиброма, у 8 липома.
Таким образом, частота злокачественных и доброкачественных опухолей вместе с туберкуломами в структуре периферических образований легких составила 90,1%.
Среди обследованных 1296 больных с периферическими образованиями легких мужчин было 975 (75%), женщин - 321 (25%). Соотношение мужчин и женщин с периферическим раком легкого составило 5,6:1, с туберкуломой - 2,8:1. Доброкачественные опухоли легких чаще встречались у женщин (55,9%). 92,1% больных были старше 40 лет. В подгруппе до 40 лет чаще наблюдались доброкачественные опухоли и туберкуломы. С увеличением возраста увеличивалась частота злокачественных опухолей. Правосторонняя локализация патологического образования имела место в 56% случаев. У большинства больных (64%) периферическое образование располагалось в верхней доли легкого.
Периферическое образование до 3 см в диаметре было у 48% больных, до 2 см - у 20%, т.е. у каждого пятого пациента (табл. 2.2). Среди больных с патологическим образованием до 2 см в диаметре периферический рак встречался реже, чем доброкачественные опухоли и туберкулома. Частота его при образовании такого размера составила 36%. В группе больных с патологическим образованием диаметром от 3 до 6 см он превышал по частоте в 25 раз доброкачественные опухоли и в 44 раза туберкулому. Периферическая раковая опухоль легкого до 3 см в диаметре (ТІ) была у 330 (38,7%) больных, от 3 до 6 см (Т2) - у 355 (41,6%), более 6 см (ТЗ) - у 168(19,7%).
В соответствии с международной классификацией рака легкого I стадия заболевания (T1-2N0M0) установлена у 262 больного (30,7%), П стадия (T1-2N2M0) - у 307 (36%), Ш стадия (T1-2N2M0) - у 243 (28,5%) и 1У (любое сочетание TNM при наличии МІ) - у 41 (4,8%).
У 907 (70%) из 1296 больных периферическое образование легкого было выявлено при проведении профилактической флюорографии или рентгенологического исследования по поводу других заболеваний (табл. 2.3).
Бессимптомное течение процесса определено у 20% больных (259 из 1296). Жалобы на кашель, слабость, кровохарканье, одышку, повышение температуры тела, боли в грудной клетке и суставах предъявляли 80% пациентов (988 из 1235), однако во многих случаях они были обусловлены сопутствующими заболеваниями, в основном хроническим бронхитом.
Клиническая симптоматика заболеваний, объединенных в группу периферических образований легких, многообразна и неспецифична. Бессимптомное или атипичное начало, разнообразие клинической симтоматики при отсутствии симптомов, патогномоничных для какого-либо одного заболевания, не позволяют дифференцировать периферические образования легких на основании данных только клинического обследования.
Значение бронхоскопии в дифференциальной диагностике периферических образований легких
Бронхологическое исследование при периферических образованиях легких позволяет провести визуальный осмотр бронхиального дерева и получить материал для морфологического анализа из области расположения патологического образования. Среди выявляемых при бронхоскопии изменений выделяют признаки рака легкого (прямые и косвенные) и признаки воспаления слизистой оболочки бронха. Прямым эндоскопическим признаком рака легкого является видимая в просвете бронха опухоль. Наличие таких опухолевых разрастаний свидетельствует о так называемой централизации рака - прорастании опухоли в субсегментарный или сегментарный бронх. Сужение за счет сдавления извне или деформацию просвета субсегментарного, сегментарного, редко долевого бронха, наличие ограниченной зоны гиперемии и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха считают косвенными бронхоскопическими признаками периферического рака легкого. Симптомом воспаления слизистой оболочки является эндобронхит разной степени выраженности и распространенности. Мы в своей работе при оценке возможностей бронхологического метода исследования не проводили разграничения форм эндобронхита, объединив их в одну группу.
Из 1106 больных с одиночными периферическими образованиями легких, которым проводилась бронхофиброскопия, изменения в бронхиальном дереве были выявлены у 531 (48%). Различные бронхоскопические признаки бронхита с большей или меньшей частотой обнаруживались при всех заболеваниях, определяемых при рентгенологическом исследовании как периферическое образование легкого, тогда как прямые признаки опухоли встречались в наших наблюдениях только при периферическом раке легкого. Опухоль в просвете сегментарного или субсегментарного бронха обнаружена при бронхофиброскопии у 5,42% (60 из 1106) больных с периферическим образованием легкого. Среди пациентов со злокачественной опухолью частота опухолевых разрастаний в просвете бронха составила 7,21% (60 из 832 больных).
Опухолевые разрастания в просвете бронха чаще выявляли при локализации новообразования в нижней доле, чем в верхней, и ни в одном из случаев прямые признаки рака не встретились при локализации периферического образования в средней доле легкого. По-видимому, это объясняется лучшими условиями осмотра бронхов нижней доли по сравнению с верхней, отсутствие же опухолевых разрастаний в среднедолевом бронхе при периферическом раке легкого связано с особенностью строения бронхов этой доли.
Косвенные признаки рака у больных с периферическим образованием легкого выявлялись значительно чаще, чем прямые. Сужение и деформацию бронха, наличие ограниченной зоны гиперемии . и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха мы обнаружили у 148 (13,38%) из 1106 больных с периферическим образованием. Анализ результатов бронхофиброскопии показал, что эти эндоскопические признаки встречаются, хотя и значительно реже, также при доброкачественных опухолях, туберкуломе, абсцессе легкого, поэтому, как и бронхоскопические признаки воспаления слизистой оболочки бронхов, они не могут помочь в установлении природы патологического образования.
Главной задачей бронхологического исследования при периферических образованиях легких является получение материала для цитологического или гистологического анализа из области патологического образования. Однако данные морфологического исследования материала, полученного при бронхофиброскопии, как и результаты визуального осмотра, помогает в установлении точного диагноза только злокачественной опухоли легкого: микобактерии туберкулеза, клетки Пирогова-Лангханса, хондроциты не были обнаружены ни в одном из проанализированных нами биоптатов. Клетки злокачественного новообразования были выявлены у 152 (16%) из 952 больных, клетки, подозрительные на раковые, - у 19 (2%).
При наличии прямых бронхоскопических признаков злокачественности клетки рака или подозрительные на них удается обнаружить у 92+5,39% больных. В этих случаях имеется возможность осуществить под визуальным контролем прямую биопсию опухоли, и произвести цитологическое исследование соскоба или отпечатков опухоли.
Если опухолевые разрастания в просвете бронха отсутствуют, возможности обнаружения раковых клеток в материале, полученном при бронхофиброскопии, заметно ограничивается.
Ложноположительный результат цитологического исследования материала, полученного при бронхофиброскопии, имел место у 5 больных, что составило 0,45% от общего числа обследованных с периферическими образованиями и 1,43% от числа больных с образованиями незлокачественной природы. При исследовании скарификатов слизистой оболочки бронха клетки были ошибочно расценены как раковые у одного больного с хроническим абсцессом легкого, как подозрительные на раковые у двух с абсцессом легкого при наличии косвенных бронхоскопических признаков рака, у больного с туберкуломой легкого при явлениях эндобронхита и у больной с доброкачественной опухолью легкого без изменений в бронхиальном дереве.
Среди 832 больных со злокачественными периферическими образованиями легких морфологическая верификация диагноза оказалась возможной у 189 с периферическим раком легкого и 2 с одиночным . метастазом в легочную ткань. Ни у одного из 10 больных со злокачественной неэпителиальной опухолью, которым была проведена бронхофиброскопия, не удалось морфологически подтвердить диагноз.
Частота установления морфологического диагноза рака легкого во время бронхологического исследования была наибольшей при выявлении опухолевых разрастаний в бронхе: у 53 из 60 больных (88,3%). При наличии косвенных бронхоскопических признаков рака она составила 43,91% (у 65 из 148). В случае отсутствия патологических изменений в бронхиальном дереве при исследовании скарификатов слизистой оболочки бронха раковые клетки выявлены у 66 из 624 больных (10,58%).
Морфологическая верификация диагноза рака легкого оказалась выше при исследовании материала из нижних долей легкого, чем из средней и верхней, и при центральной локализации новообразования, чем при субплевральной (в кортикальной зоне). Как уже упоминалось, более частое выявление раковых клеток при расположении периферического образования в нижних долях, скорее всего, обусловлено лучшими условиями осмотра бронхов этих долей по сравнению с верхними. Поэтому здесь чаще удается обнаружить прямые и косвенные признаки рака легкого, что значительно расширяет возможности морфологической верификации диагноза периферического рака легкого.
Лазерная спектроскопия под контролем ультразвукового исследования
Трансторакальная лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия выполнена 30 пациентам, 20 пациентам лазерная спектроскопия выполнена под контролем рентгентелевидения и 10 пациентам под контролем компьютерной томографии. Мужчин было 22 человека (73,3%) , женщин 8 человек (26,7 %). Возраст обследованных пациентов колебался от 45 до 68 лет (59,7 + 6,3). У 17 человек патологический процесс локализовался в левом лёгком, у 13 - в правом лёгком. Верхняя доля была поражена у 12 человек, нижняя - у 13, средняя доля - у 5. Максимальная глубина расположения периферического образования в лёгочной паренхиме — 2,5 см. Размеры варьировали от 1,5 см до 6,0 см в диаметре.
Периферические образования лёгких по нозологиям распределились следующим образом: плоскоклеточный рак лёгкого - у 8 пациентов, аденокарцинома у - 7 , мелкоклеточный рак - у 2, туберкулома - у 5, гамартохондрома - у 4, аспаргиллома лёгкого - у 1, метастаз аденокарциномы толстой кишки - у 1, шаровидная пневмония - у 2.
Всем пациентам производили цитологическое исследование материала, полученного при трансторакальной аспирационной биопсии. Диагноз злокачественного новообразования подтверждён у 11 пациентов (61,1 %), у 7 больных материал оказался малоинформативным. У 4-х пациентов с доброкачественными новообразованиями лёгких удалось получить цитологическое подтверждение диагноза (2 туберкуломы, 2 гамартохондромы), что составило 33,3%.
После проведения лазерной спектроскопии пациентам выполняли контрольное рентгеноскопическое исследование. У 7 пациентов (23,3%) отмечено возникновение пневмоторакса, потребовавшего у 4-х больных пункции плевральной полости, у 1 дренирования плевральной полости, у 2-х пациентов инвазивных лечебных мероприятий не потребовалось. Осложнения отмечены только на этапах освоения методики и подбора соответствуюпщх проводников для оптического волокна. На ранних этапах использовался проводник внутренний диаметр, которого был больше диаметра оптического волокна. Из-за разницы давления, при дыхании пациента, происходила аспирация воздуха в плевральную полость. В данной группе пациентов оперировано 26 человек. Причинами отказа от хирургического лечения 2-м пациентам явилась распространённость процесса (отдалённое метастазирование), 2 пациента выписаны под динамическое наблюдение. Выполнено 11 атипичных резекций лёгкого , 11 лобэктомий, 3 пневмонэктомии, 1 нижняя билобэктомия. Спектральные характеристики периферических образований, полученных при проведении трансторакальной лазерной спектроскопии под контролем рентгентелевидения и компьютерной томографии, не отличались от спектральных характеристик, полученных при трансторакальной лазерной спектроскопии под контролем ультразвука. У 12 пациентов с доброкачественными образованиями лёгких были получены сигналы аутофлюоресценции одинаковой формы. Начало возбуждения аутофлюоресценции отмечали при 635-640 нм, пик интенсивности - при 689-693 нм, спад и полное прекращение аутофлюоресценции - при 760-785 нм. Каких-либо колебаний интенсивности флюоресценции в зависимости от характера заболевания отмечено не было. Среднее значение коэффициента ДК в данной группе больных колебалось от 0,6 до 1,3. Среднее значение ДК равнялось 0,98+0,034 (p 0,001). У большинства пациентов с периферическим раком лёгкого были получены характерные спектры аутофлюоресценции по своей интенсивности и форме существенно отличающиеся от спектров, полученных с межрёберных мышц. Специфической особенностью полученных спектральных характеристик являются существенные различия между интенсивностью аутофлюоресценции нормальной ткани и висцеральной плевры в точке проекции злокачественной опухоли. Кроме того, имеется ещё одно существенное отличие: смещение максимума флюоресценции злокачественных опухолей в коротковолновую часть спектра в отличие от нормальных тканей, на 8-15 нм. Величина коэффициента ДК у обследованных больных находилась в интервале от 0,9 до 3,9. Среднее значение ДК - 1,87+0,12 (р 0,001). В группе больных со злокачественными новообразованиями получено 16 достоверноположительных результатов, 2 ложноотрицательных, достоверноотрицательный результат получен у 12 пациентов, ложноположительных результатов не было. Таким образом, чувствительность метода при злокачественных новообразованиях составила 88,8%, специфичность - 100%, общая точность - 93,3%. Проиллюстрировать выявленные закономерности позволяет клиническое наблюдение. Пациент К . 73 лет. (№ ист. болезни — 33243) госпитализирован в ФХК им.Бурденко Н.Н. ММА им.Сеченова И.М в декабре 1999 г. с жалобами на боли в боковых отделах грудной клетки слева при глубоком вдохе, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, похудание на 10 кг за последние 6 мес. Анамнез заболевания около 6 месяцев. При рентгенографии в поликлинике по месту жительства выявлена опухоль нижней доли левого лёгкого.
