Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди образований переднего правого кардио-диафрагмального угла (ППКДУ) наиболее часто встречаются абдомино-медиастинальные липомы (АМЛ) (36,6%) и целомнческие кисты перикарда (ЦКП) (33,7%), которые способны не только вызывать клинические симптомы за счет давления на органы грудной клетки, но и приводить к жизнеугрожающим осложнениям (Кашинцев О.Н., 1970; Кулик В.И., 1973; Вишневский А.А., 1976; Ackroyd R., 2000). Описаны случаи ЦКП, протекающих с септическим и асептическим воспалением, разрывом, имеются указания на возможность их малигнизащш (Дедков И.П., 1982; Розенштраух Л.С., 1987; Davis R.D., 1987; Arthur F. 1997). Парастернальные грыжи составляют 5,7% образований ППКДУ, они часто протекают бессимптомно и в 10-15% случаев приводят к ущемлению. (Овнатанян К.Т., 1967; Худайбергенов A.M., 1985; Ketonen P., 1975; Kurt A., 2004). До настоящего времени не определены показания для оперативного лечения образований ППКДУ, в том числе больным с АМЛ хирургическое лечение рекомендуется только при клинических проявлениях или больших размерах образований (Греджев А.Ф., 1979; Вагнер Е.А., 1983; Лифшиц Р.Е.,1994). При этом не учитывается патогенетическая взаимосвязь АМЛ и грыж щели Ларрея (ГЩЛ) (Немиро Е. А., 1970).
В настоящее время основным методом диагностики патологии ППКДУ является рентгенологическое обследование, однако, оно не всегда позволяет провести дифференциальный диагноз. В качестве дополнительного диагностического метода рекомендуется использовать компьютерную томографию (Колесникова Е.К., 1995; Власов П.В., 2006; Moran С.А., 1997). Ультразвуковое исследование даже не упоминается как способ визуализации образований данной локализации. Использование ультразвукового исследования для диагностики заболеваний кардио-диафрагмальных углов приобретает особо
актуальное значение, поскольку этот радиологически безопасный метод обладает меньшей себестоимостью, являясь экономически более выгодным.
До последнего времени не определен оптимальный оперативный доступ для удаления образований правого кардио-диафрагмального угла. Как правило, с этой целью используется торакотомия, но у неё есть недостатки, в том числе технические сложности при выделении АМЛ и ГЩЛ и выполнении пластики диафрагмы (Андреев А.В.,1970; Тодуа Ф.И.,1973; Kilic D.,2001). Колесов А.П. и Избинский А.Л. (1962) предложили трансмиоректальный доступ как альтернативу торакотомии при удалении абдомино-медиастинальных липом, однако, этот доступ до сих пор не применялся для удаления целомических кист перикарда и грыж щели Ларрея, что во многом связано с недостаточно точной дооперационной диагностикой.
Создание единого лечебно-диагностического комплекса позволит оптимизировать ведение больных с патологией правого кардио-диафрагмального угла.
Цель исследования: разработать взаимосвязанную лечебно-диагностическую систему ультразвуковой диагностики и оперативного лечения образований переднего правого кардио-диафрагмального угла с использованием трансмиоректального доступа.
Задачи исследования:
Разработать методику ультразвукового исследования переднего правого кардио-диафрагмального угла.
Изучить эхосемиотику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда и разработать их дифференциальную ультразвуковую диагностику.
Определить показания к хирургическому лечению абдомино-медиастинальных липом.
Обосновать эффективность применения трансмиоректального доступа для оперативного лечения целомических кист перикарда.
5. Выявить преимущества трансмиоректального доступа в сравнении с торакотомным в хирургическом лечении патологических образований переднего правого кардио-диафрагмального угла.
Научная новизна
Впервые разработана оригинальная методика ультразвуковой диагностики абдомино-медиастинальных липом и определена их эхосемиотика.
Впервые разработан оригинальный способ ультразвуковой дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда.
Впервые использован трансмиоректальный доступ для оперативного лечения парастернальных диафрагмальных грыж и целомических кист перикарда.
Доказана эффективность трансмиоректального доступа в хирургическом лечении патологических образований правого кардио-диафрагмального угла.
Практическая значимость
Разработанная методика ультразвукового исследования правого кардио-диафрагмального угла и оригинальные способы ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда позволяют повысить качество предоперационной диагностики, уменьшить лучевую нагрузку и снизить сроки обследования пациентов.
По результатам ультразвукового сканирования правого переднего кардио-диафрагмального угла появляется возможность целенаправленно выбрать трансмиоректальный доступ для удаления патологических образований этой области средостения.
Использование трансмиоректального доступа для удаления абдомино-медиастинальных липом, целомических кист перикарда, парастернальных диафрагмальных грыж значительно снижает количество послеоперационных осложнений, длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде и время пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение в практику
Разработанные способы диагностики и оперативного лечения внедрены и используются в клинической практике в торакальном хирургическом отделении МЛПУ «Городская клиническая больница №5», хирургических отделениях МЛПУ «Городская клиническая больница №7» и ФГУЗ «МСЧ ГУВД по Нижегородской области». Основные положения диссертации включены в программу обучения на кафедре госпитальной хирургии имени Б. А. Королева и кафедре лучевой диагностики ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое исследование грудной клетки позволяет информативно диагностировать патологические образования правого переднего кардио-диафрагмального угла и уверенно дифференцировать абдомино-медиастинальные липомы и целомические кисты перикарда.
Больным с абдомино-медиастинальными липомами показано хирургическое лечение, что обусловлено риском развития грыжи щели Ларрея.
Трансмиоректальный доступ эффективен для удаления целомических кист перикарда, расположенных в правом кардио-диафрагмальном углу.
Ультразвуковая диагностика образований правого переднего кардио-диафрагмального угла в сочетании с использованием для их удаления трансмиоректального доступа повышает эффективность хирургического лечения больных с данной патологией.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы герниологии» (Нижний Новгород, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии
им. А.И. Кожевникова, кафедры хирургии ФППО, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, кафедры детской хирургии, кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии (НижГМА, г. Н.Новгород, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ. Получены Патенты РФ на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики абдомино-медиастинальных липом» №2317775 от 27.02.2008 г. и «Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда» №2317776 от 27.02.2008 г.
Структура и объем диссертации
